EVALUACIÓN ECONÓMICA DE LA INFRAESTRUCTURA Y LAS POLÍTICAS DE TRANSPORTE Herramientas de evaluación
económica de la salud (HEAT) para los desplazamientos a pie y en bicicleta
Metodología y guía del usuario
ECONOMIC COMMISSION FOR EUROPE
UNITED NATIONS
THE PEPTransport, Health and Environment Pan-European Programme
Esta publicación surge del proyecto “PHAN”, que ha recibido financiación de la Unión Europea en el marco del Programa de Salud Pública.
En ningún caso se entenderá que las opiniones aquí expresadas reflejan el punto de vista oficial de la Unión Europea.
Issued in English by the WHO Regional Office for Europe in 2011 under the title Health economic assessment tools (HEAT) for walking and for cycling.
Methodology and user guide. Economic assessment of transport infrastructure and policies.
Herramientas de evaluación económica de la salud (HEAT) para los
desplazamientos a pie y en bicicleta
Metodología y guía del usuario
EVALUACIÓN ECONÓMICA DE LA
INFRAESTRUCTURA Y LAS POLÍTICAS DE TRANSPORTE
Sonja Kahlmeier, Universidad de Zúrich, Suiza Nick Cavill, Cavill Associates, Reino Unido
Hywell Dinsdale, Observatorio Nacional de la Obesidad de Inglaterra, Reino Unido Harry Rutter, Observatorio Nacional de la Obesidad de Inglaterra, Reino Unido Thomas Götschi, Universidad de Zúrich, Suiza
Charlie Foster, Universidad de Oxford, Reino Unido Paul Kelly, Universidad de Oxford, Reino Unido Dushy Clarke, Universidad de Oxford, Reino Unido
Pekka Oja, Instituto UKK de Investigación para la Promoción de la Salud, Finlandia Richard Fordham, Universidad de East Anglia, Reino Unido
Dave Stone, Natural England, Reino Unido
Francesca Racioppi, Oficina Regional de la OMS para Europa
Catalogación por la Biblioteca de la OMS:
Herramientas de evaluación económica de la salud (HEAT) para los desplazamientos a pie y en bicicleta:
metodología y guía del usuario: evaluación económica de la infraestructura y las políticas de transporte.
1.Ciclismo. 2.Caminata. 3.Transportes – métodos. 4.Transportes – economía. 5.Economía de la Salud. 6.Análisis Costo-Beneficio - métodos. 7.Recolección de Datos. 8.Europa.
I.Organización Mundial de la Salud. Oficina Regional para Europa.
ISBN: 978 92 4 350687 6 (Clasificación NLM: WA 810)
© Organización Mundial de la Salud, 2014
Se reservan todos los derechos. Las publicaciones de la Organización Mundial de la Salud están disponibles en el sitio web de la OMS (www.who.int) o pueden comprarse a Ediciones de la OMS, Organización Mundial de la Salud, 20 Avenue Appia, 1211 Ginebra 27, Suiza (tel.: +41 22 791 3264; fax: +41 22 791 4857; correo electrónico: bookorders@who.int). Las solicitudes de autorización para reproducir o traducir las publicaciones de la OMS - ya sea para la venta o para la distribución sin fines comerciales - deben dirigirse a Ediciones de la OMS a través del sitio web de la OMS (http://www.who.int/about/licensing/
copyright_form/en/index.html).
Las denominaciones empleadas en esta publicación y la forma en que aparecen presentados los datos que contiene no implican, por parte de la Organización Mundial de la Salud, juicio alguno sobre la condición jurídica de países, territorios, ciudades o zonas, o de sus autoridades, ni respecto del trazado de sus fronteras o límites. Las líneas discontinuas en los mapas representan de manera aproximada fronteras respecto de las cuales puede que no haya pleno acuerdo.
La mención de determinadas sociedades mercantiles o de nombres comerciales de ciertos productos no implica que la Organización Mundial de la Salud los apruebe o recomiende con preferencia a otros análogos. Salvo error u omisión, las denominaciones de productos patentados llevan letra inicial mayúscula.
La Organización Mundial de la Salud ha adoptado todas las precauciones razonables para verificar la información que figura en la presente publicación, no obstante lo cual, el material publicado se distribuye sin garantía de ningún tipo, ni explícita ni implícita. El lector es responsable de la interpretación y el uso que haga de ese material, y en ningún caso la Organización Mundial de la Salud podrá ser considerada responsable de daño alguno causado por su utilización.
Índice
Colaboradores y nota de agradecimiento ...1
1. Introducción ...4
2. Orientación metodológica sobre la evaluación económica de los efectos de la actividad de caminar y montar en bicicleta en la salud ...8
2.1. Datos sobre los desplazamientos a pie y en bicicleta ...8
2.2. Tiempo requerido para alcanzar plenamente el nivel previsto de desplazamientos a pie o en bicicleta ...8
2.3. Interacción entre la actividad física relacionada con el transporte, la contaminación del aire y los traumatismos causados por el tránsito ...9
2.4. ¿Mortalidad o morbilidad? ...9
2.5. Naturaleza de la relación entre actividad física y salud ...11
2.6. Grupos de edad ...11
2.7. Diferencias entre sexos ...12
2.8. Délai nécessaire à l’assimilation des bénéfices pour la santé ...12
2.9. Sustitución de una actividad por otra ...12
2.10. Método estático y método de las tablas de vida ...13
2.11. Costos aplicados...13
2.12. Aplicación de tasas de descuento ...14
2.13. Análisis de sensibilidad ...15
3. Examen de la documentación: resumen ...16
3.1. Publicaciones económicas ...16
3.2. Publicaciones epidemiológicas ...18
4. HEAT para los desplazamientos a pie y en bicicleta: introducción ...21
4.1. Principios generales de la herramienta ...21
4.2. ¿A quién va dirigida esta herramienta? ...22
4.3. ¿Con qué fines se puede utilizar la herramienta HEAT? ...22
4.4. ¿Para qué fines no se debería utilizar la herramienta HEAT? ...23
4.5. Funcionamiento básico de la herramienta ...24
4.6. ¿Qué datos de entrada se necesitan? ...27
4.7. Fuentes de datos ...28
4.8. ¿Qué datos generará la herramienta? ...30
5. HEAT para los desplazamientos a pie: instrucciones de uso ... 31
5.1. Cómo acceder a la herramienta ...31
5.2. Cómo utilizar la herramienta: cinco pasos sencillos ...31
5.3. Supuestos ...37
6. HEAT para los desplazamientos en bicicleta: instrucciones de uso ... 39
6.1. Cómo acceder a la herramienta ...39
6.2. Cómo utilizar la herramienta: cinco pasos sencillos ...39
6.3. Supuestos ...44
Referencias ...46
Grupo consultivo internacional del proyecto HEAT para los desplazamientos en bicicleta
z Lars Bo Andersen,* Escuela Superior de Ciencias del Deporte, Noruega
z Finn Berggren, Academia Gerlev de Educación Física y Deportes, Dinamarca
z Hana Bruhova-Foltynova, Centro para el Medio Ambiente de la Universidad Carolina, República Checa
z Fiona Bull, Universidad de Loughborough, Reino Unido
z Andy Cope,* Sustrans, Reino Unido
z Maria Hagströmer/Michael Sjöström, Instituto Karolinska, Suecia
z Eva Gleissenberger/Robert Thaler, Lebensministerium, Austria
z Brian Martin, Oficina Federal de Deportes, Suiza
z Irina Mincheva Kovacheva, Ministerio de Salud, Bulgaria
z Hanns Moshammer, Sociedad Internacional de Médicos por el Medio Ambiente (ISDE)
z Bhash Naidoo, Instituto Nacional para la Salud y la Excelencia Clínica (NICE), Reino Unido
z Åse Nossum/Knut Veisten, Instituto de Economía del Transporte, Noruega
z Kjartan Sælensminde, Dirección Nacional de Salud y Servicios Sociales, Noruega
z Peter Schantz,* Unidad de Investigación para la Actividad Física, la Salud y el Medio Ambiente, Laboratorio Åstrand, GIH
– Instituto Sueco de Deportes y Ciencias de la Salud, Suecia
z Thomas Schmid, Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, Estados Unidos
z Heini Sommer,* Ecoplan, Suiza
z Jan Sørensen,* Centro de Investigación Aplicada a los Servicios de Salud y Evaluación de Tecnologías Conexas, Universidad de Dinamarca Meridional
z Sylvia Titze, Universidad de Graz, Austria
z Ardine de Wit/Wanda Wendel Vos, Instituto Nacional de Salud y Medio Ambiente (RIVM),
z Países Bajos
z Mulugeta Yilma, Administración de Carreteras, Suecia
Nota de agradecimiento
La preparación de la herramienta HEAT para los desplazamientos en bicicleta ha contado con el apoyo del Ministerio Federal de Agricultura, Silvicultura, Medio Ambiente y Ordenación de los Recursos Hídricos de Austria (División V/5 – Transporte, Movilidad, Asentamientos Humanos y Control del Ruido) y del Fondo Sueco para el Fomento de los Conocimientos y ha sido faci- litada por el Instituto Karolinska de Suecia. El proyecto se ha beneficiado ampliamente de los análisis sistemáticos que está llevando a cabo el Instituto Nacional para la Salud y la Excelencia Clínica (NICE) del Reino Unido. La reunión de consenso sobre HEAT para los desplazamientos en bicicleta (Graz, Austria, 15 y 16 de mayo de 2007) fue facilitada por la Universidad de Graz.
Colaboradores y nota de agradecimiento
* Miembros del grupo principal ampliado
Grupo consultivo internacional del proyecto HEAT para los desplazamientos a pie
z Lars Bo Andersen, Escuela Superior de Ciencias del Deporte, Noruega
z Andy Cope, Sustrans, Reino Unido
z Mark Fenton, Universidad Tufts, Estados Unidos
z Mark Hamer, University College de Londres, Reino Unido
z Max Herry, Herry Consult, Austria
z I-Min Lee, Facultad de Salud Pública de Harvard (HSPH), Estados Unidos
z Brian Martin, Universidad de Zúrich, Suiza
z Markus Maybach/Christoph Schreyer, Infras, Suiza
z Marie Murphy, Universidad de Úlster, Reino Unido
z Gabe Rousseau, Administración Federal de Carreteras, Estados Unidos
z Candace Rutt/Tom Schmid, Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, Estados Unidos
z Elin Sandberg/Mulugeta Yilma, Administración de Carreteras, Suecia
z Daniel Sauter, Urban Mobility Research, Suiza
z Peter Schantz, Universidad de Mid Sweden y GIH – Instituto Sueco de Deportes y Ciencias de la Salud
z Peter Schnohr, The Copenhagen City Heart Study, Dinamarca
z Christian Schweizer, Oficina Regional de la OMS para Europa
z Heini Sommer, Ecoplan, Suiza
z Jan Sørensen, Centro de Investigación Aplicada a los Servicios de Salud y
Evaluación de Tecnologías Conexas, Universidad de Dinamarca Meridional
z Gregor Starc, Universidad de Liubliana, Eslovenia
z Wanda Wendel Vos, Instituto Nacional de Salud y Medio Ambiente (RIVM), Países Bajos
z Paul Wilkinson, Escuela de Higiene y Medicina Tropical de Londres, Reino Unido
Nota de agradecimiento
La preparación de la herramienta HEAT para los desplazamientos a pie ha contado con el apoyo de un consorcio de donantes del Reino Unido, dirigido por Natural England. Formaron parte del consorcio:
el Departamento de Salud de Inglaterra, la Agencia Europea del Medio Ambiente, el Consejo para el Medio Rural de Gales, el Servicio de Salud Pública de Gales, las Redes para la Actividad Física y la Nutrición de Gales, la Comisión de Silvicultura y la Dirección de Salud Pública del Gobierno de Escocia. El proyecto también ha sido respaldado por La Oficina Federal de Salud Pública de Suiza y la Oficina Regional de la OMS para Europa.
El apoyo financiero fue facilitado por la Unión Europea, en el marco de su Programa de Salud 2008–2013 (acuerdo de subvención 2009 52 02).
En ningún caso se entenderá que las opiniones aquí expresadas reflejan el punto de vista oficial de la Unión Europea.
La elaboración de la herramienta HEAT para los desplazamientos a pie se ha llevado a cabo en estrecha colaboración con HEPA Europe (Red Europea para la Promoción de la Actividad Física en pro de la Salud) y el Programa Paneuropeo de Transporte, Salud y Medio Ambiente (THE PEP).
La reunión de consenso sobre HEAT para los desplazamientos a pie (Oxford, Reino Unido, 1 y 2 de julio de 2010) fue facilitada por la Universidad de Oxford.
Pruebas piloto
z Hana Bruhova-Foltynova, Centro para el Medio Ambiente de la Universidad Carolina, República Checa
z Sean Co, Comisión Metropolitana de Transporte, Oakland, California, Estados Unidos
z Werner Hagens, Liesbeth Mathijssen, Yonne Mulder, Instituto Nacional de Salud y Medio Ambiente (RIVM), Países Bajos
z Ruth Hunter, Centro de Salud Pública, Queen’s University Belfast, Reino Unido
z Sam Margolis, LBTH y NHS Tower Hamlets, Reino Unido
z Angela Wilson, Unidad de Investigación y Monitoreo, Sustrans, Reino Unido
Examen colegiado
z Paul Curtis, Asociación Europea para el Transporte, Londres, Reino Unido
z Adrian Lord, Arup, Reino Unido
z Nanette Mutrie, Universidad de Strathclyde, Glasgow, Reino Unid
z Programación y diseño de la web de HEAT (www.heatwalkingcycling.org): Duy Dao, Suisse
z Edición: Frank Theakston, Dinamarca
z Maquetación: Lars Møller, Dinamarca
z Fotos: OMS/Nicoletta di Tanno (págs. 7, 10, 19, 34), Fotolia (págs. 3, 4, 8, 16, 21, 22, 31), Istock (pág. 39)
La inactividad física constituye en la mayoría de las regiones del mundo un importante problema de salud pública, cuya solución no parece pasar meramente por la adopción de enfoques tradicionales de promoción de la salud.
El fomento del transporte activo (en bicicleta y a pie) para la actividad física diaria es una medida que resulta beneficiosa para todos, ya que, además de promover la salud, puede tener efectos ambientales positivos, sobre todo si la práctica de montar en bicicleta o caminar se realiza en sustitución de trayectos cortos en coche. Por otra parte, la bicicleta y la marcha a pie pueden ser más fácilmente integradas en las apretadas agendas de las personas, por ejemplo a modo de ejercicio en tiempo de ocio. En Europa el transporte activo presenta un potencial especialmente grande, ya que los desplazamientos en muchos casos son cortos y se prestan a ser realizados a pie o en bicicleta. Ahora bien, para avanzar en esta esfera es necesario establecer alianzas eficaces con los sectores del transporte y el urbanismo, de cuyas políticas depende en buena medida que se creen unas condiciones propicias para la consolidación de estos cambios de hábito en la práctica. Esto ha sido reconocido en una serie de marcos de
política internacionales, como el Plan de Acción para la aplicación de la Estrategia Europea para la Prevención y el Control de las Enfermedades No Transmisibles 2012-2016, adoptado por el Comité Regional de la OMS para Europa (1). La estrategia identifica la promoción de la movilidad activa como una de las intervenciones de apoyo aprobadas por los Estados Miembros de la OMS en respuesta a este asunto de alta prioridad en la Región de Europa, al igual que otros marcos normativos internacionales, como la Carta de Toronto para la Actividad Física, dada a conocer en mayo de 2010 a modo de llamamiento mundial para la acción (2).
El transporte, además de representar un componente esencial de la vida diaria, conforma la base que posibilita el acceso a bienes y servicios.
Las distintas modalidades de transporte conllevan una serie de efectos específicos para la sociedad, por ejemplo efectos sanitarios, medioambientales y sociales. Efectuar una evaluación exhaustiva de esos efectos es imprescindible para asegurar unos procesos de formulación de políticas basados en datos documentados. La evaluación económica es una práctica ya consolidada en el ámbito de la planificación del transporte. No obstante,
1 Introducción
generalmente se ha recurrido de forma menos sistemática a las técnicas de evaluación para establecer el valor económico de los beneficios de la bicicleta y la marcha a pie para la salud que a los métodos concebidos para evaluar los costos y beneficios de otra índole asociados a la creación de infraestructuras nuevas.
Evaluar los efectos sanitarios no es tarea fácil, y los planificadores de transporte a menudo carecen del equipo requerido para analizar en profundidad las complejidades metodológicas conexas. Unos pocos países de Europa, por ejemplo Dinamarca, Finlandia, Islandia, Noruega y Suecia en el marco del Consejo Nórdico, han realizado una labor pionera al tratar de evaluar los costos y beneficios generales de las infraestructuras de transporte teniendo en cuenta los efectos sanitarios, y también se han elaborado directrices para llevar a cabo ese tipo de evaluaciones. Con todo, quedan por resolver algunas cuestiones importantes.
Se ejecutaron, bajo la coordinación de la OMS, dos proyectos centrados en la elaboración de directrices y herramientas prácticas para realizar evaluaciones económicas de los efectos sanitarios asociados, respectivamente, al uso de la bicicleta y a la práctica de caminar. Fruto de ese trabajo, se publicaron en 2007, y se dieron a conocer oficialmente en 2009, un informe con orientaciones metodológicas (3) y una herramienta de evaluación económica de la salud (HEAT) para los desplazamientos en bicicleta (4). En 2011 se editó una versión actualizada en línea de la herramienta HEAT para los desplazamientos en bicicleta, así como otra herramienta de evaluación económica de la salud (HEAT) para los desplazamientos a pie (5).
La supervisión de la labor de ejecución se encomendó a un grupo principal encargado de ambos proyectos, que trabajó en estrecha colaboración con dos grupos consultivos integrados por expertos internacionales (véanse las listas de colaboradores más arriba). Los expertos en
cuestión fueron seleccionados expresamente para representar un amplio abanico interdisciplinario de trayectorias profesionales y conocimientos especializados, por ejemplo en relación con la salud y la epidemiología, la economía de la salud, la economía del transporte, desde una perspectiva basada en la práctica o la promoción, y con énfasis en la elaboración y ejecución de políticas. También se ha trabajado en estrecha coordinación con HEPA Europe (Red Europea para la Promoción de la Actividad Física en pro de la Salud) y el Programa Paneuropeo de Transporte, Salud y Medio Ambiente (THE PEP).
El proyecto comprendió varias etapas fundamentales, en particular las que siguen:
z El grupo principal del proyecto encargó estudios sistemáticos a) de evaluaciones económicas publicadas sobre proyectos relativos al transporte que incluyesen un elemento centrado en la actividad física (6) y b) de publicaciones epidemiológicas que examinaran los efectos del uso de la bicicleta y de la práctica de caminar, en particular en lo referente a los desplazamientos cotidianos.
z Los resultados de esos estudios fueron examinados por el grupo principal y sirvieron de base para proponer opciones y orientaciones de cara a una metodología más armonizada.
z Se elaboraron una serie de orientaciones metodológicas y herramientas prácticas provisionales para el transporte en bicicleta y a pie, que tras someterse a los ensayos pertinentes, fueron aplicados de forma experimental por miembros del grupo consultivo.
z Se celebraron reuniones internacionales de consenso tanto con el grupo consultivo para los desplazamientos a pie como con el grupo consultivo para los desplazamientos en bicicleta con objeto de facilitar los debates y propiciar un consenso científico en torno a las opciones
propuestas en las orientaciones metodológicas y herramientas prácticas provisionales.
z En consonancia con las recomendaciones dimanantes de esas reuniones, y tras la celebración de consultas bilaterales complementarias con diferentes miembros de los grupos consultivos y la realización de pruebas piloto de amplio alcance a cargo de expertos adicionales, se aprobó la publicación de los siguientes productos resultantes del proyecto: un documento de orientación (3), un examen sistemático de los estudios económicos pertinentes (6), una herramienta en línea para los desplazamientos a pie y en bicicleta (5) (basada en una versión anterior, en formato Excel, dedicada exclusivamente al uso de la bicicleta (4)), una publicación sobre la herramienta HEAT y sus aplicaciones prácticas en relación con los desplazamientos en bicicleta (7) y el presente folleto.
z Sur la base des recommandations formulées lors des réunions, de nouvelles discussions bilatérales avec différents membres du groupe consultatif et d’essais pilotes approfondis conduits par d’autres experts, les éléments de projet suivants ont été approuvés pour publication : un document d’orientation (3), une revue systématique de la littérature économique (6), un outil en ligne pour mesurer les effets de la pratique du vélo et de la marche (5) (à partir d’une version précédente sous Excel limitée au vélo (4)), une publication sur l’outil HEAT pour les applications liées à la pratique du vélo (7) et la présente brochure.
Esta publicación es un compendio de todos esos productos. En el capítulo 2 se resumen las principales conclusiones en cuanto a la metodología propuesta para la evaluación económica de la infraestructura y las políticas de transporte en relación con la inclusión de los efectos de la práctica de caminar y el uso de la bicicleta en la salud. El capítulo 3 ofrece una
reseña de los principales resultados obtenidos del examen sistemático de la documentación económica y sanitaria pertinente.
Los principios esbozados en el documento de orientación se han plasmado en dos herramientas prácticas de cálculo en línea, que muestran cómo la metodología propuesta puede utilizarse para evaluar los efectos que la práctica de caminar o de montar en bicicleta, respectivamente, tienen en la salud. Los principios fundamentales se describen someramente en el capítulo 4. Las herramientas aquí reseñadas están disponibles en línea (5). Se recomienda a quienes busquen orientación para la aplicación práctica de las herramientas HEAT que comiencen directamente por el capítulo 4, para luego proseguir con el capítulo 5 y/o el capítulo 6; dichos capítulos contienen guías detalladas para el usuario, con indicaciones en relación con los desplazamientos a pie y en bicicleta, respectivamente, y describen las posibles limitaciones del enfoque propuesto.
Los conocimientos sobre los efectos de la práctica de caminar y montar en bicicleta en la salud están evolucionando rápidamente. Los proyectos aquí descritos representan un primer paso hacia una metodología armonizada y consensuada. En el proceso de elaboración de estas herramientas, el grupo consultivo ha emitido reiteradamente dictámenes de expertos basados en la mejor información y los mejores datos científicos disponibles. Los resultados de los cálculos basados en el método HEAT deberán entenderse, por tanto, en lo que a su exactitud se refiere, como estimaciones del orden de magnitud, como suele ser habitual en otras evaluaciones económicas centradas en los efectos sanitarios. Los datos se irán perfeccionando a medida que se adquieran nuevos conocimientos. Toda sugerencia sobre cómo mejorar las herramientas y maximizar su facilidad de manejo será bienvenida (sírvase remitir las sugerencias a: info@heatwalkingcycling.org).
En este capítulo se resumen las principales cuestiones metodológicas relacionadas con la evaluación económica de los efectos de la actividad de caminar y montar en bicicleta en la salud. Ya se publicó con anterioridad un informe más amplio sobre el tema, en el que se presentaban opciones y orientaciones para la adopción de una metodología más armonizada en relación con este tipo de evaluación (3). El informe en cuestión fue revisado en 2010, y las conclusiones en él recogidas se actualizaron sobre la base de las nuevas pruebas disponibles (véase también el capítulo 3).
2.1. Datos sobre los desplazamientos a pie y en bicicleta
La calidad de las evaluaciones económicas depende en buena medida de la exactitud de los datos utilizados sobre la práctica de caminar y montar en bicicleta. Muchos países no cuentan aún con estudios sistemáticos y a largo plazo sobre esta cuestión, y los estudios disponibles no suelen proporcionar datos de carácter local, a menudo necesarios para evaluar una intervención
o una infraestructura de transporte en un lugar determinado.
Cuando se utilizan datos obtenidos de estudios locales, hay que asegurarse de que estos representan fielmente a la población considerada.
Los estudios deberán haberse realizado a lo largo de un periodo de tiempo lo bastante amplio, y en un número suficiente de lugares, para poder realizar los ajustes que requieran las variaciones temporales y espaciales observadas en los desplazamientos a pie o en bicicleta.
2.2. Tiempo requerido para alcanzar plenamente el nivel previsto de desplazamientos a pie o en bicicleta
El tiempo que tardan las intervenciones de transporte en influir en un determinado tipo de comportamiento puede variar. Por ejemplo, un carril bici nuevo puede tener de inmediato gran aceptación, mientras que otro quizás tarde un año o más en registrar un aumento de los niveles de uso. En las evaluaciones de transporte es primordial barajar diversos supuestos en cuanto
2 Orientación metodológica sobre la
evaluación económica de los efectos
de la actividad de caminar y montar
en bicicleta en la salud
al ritmo o el nivel de consolidación de la actividad peatonal o ciclista tras este tipo de intervenciones.
2.3. Interacción entre la actividad física relacionada con el transporte, la contaminación del aire y los
traumatismos causados por el tránsito
Los efectos sanitarios relacionados con el transporte incluyen posibles efectos negativos, asociados a la exposición a la contaminación atmosférica del medio ambiente o al padecimiento de traumatismos causados por el tránsito. Es preciso examinar la posible interacción entre los efectos positivos del ejercicio realizado en forma de transporte activo y los citados efectos negativos. Hasta la fecha, no existe ningún estudio pormenorizado sobre transporte activo y actividad física en que se tengan en cuenta los posibles efectos negativos asociados a la contaminación atmosférica.
En lo que respecta a los traumatismos causados por el tránsito, las pruebas disponibles indican que, si el fomento del transporte activo va acompañado de medidas adecuadas de planificación y seguridad del transporte, es probable que las personas que habitualmente optan por el transporte activo se beneficien del efecto “cuantos más, menor riesgo” (8): a medida que aumentan los niveles de transporte activo, más seguro se vuelve caminar o montar en bicicleta. Al mismo tiempo, las iniciativas de promoción podrían conllevar una disminución de la exposición a la contaminación del aire si una mayor proporción de la actividad ciclista se realiza fuera de las carreteras principales.
Dos análisis de supuestos efectuados en fecha reciente han puesto de manifiesto que los efectos sanitarios positivos asociados al uso de la bicicleta probablemente superen con creces los efectos negativos de la contaminación del aire y los accidentes de tránsito sufridos por los ciclistas
(9, 10). Cabe señalar también que el empleo de estimaciones referentes a la mortalidad por todas las causas (véase también más adelante), en lugar de relativas a causas concretas, presenta la ventaja de incluir los posibles efectos perjudiciales asociados a la práctica de caminar o montar en bicicleta.
2.4. ¿Mortalidad o morbilidad?
La actividad física tiene efectos beneficiosos en muchos aspectos relacionados con enfermedades como las cardiopatías coronarias, los accidentes cerebrovasculares, la diabetes y algunos tipos de cáncer, así como en la salud osteomuscular, el equilibrio energético y diversos aspectos de salud mental (como la ansiedad y la depresión); por otra parte, contribuye también a mejorar la salud funcional de las personas mayores (11).
Desde el punto de vista de la salud pública, esos beneficios se hacen patentes más rápidamente que la reducción de las tasas de mortalidad. También pueden ser importantes para alentar a la población a caminar o montar en bicicleta, pues es más probable que una persona aumente su actividad física para mejorar su salud y bienestar inmediatos que para alargar su vida. Sin embargo, en la actualidad se dispone de menos pruebas sobre la morbilidad que sobre la mortalidad, tanto en lo referente a la práctica de caminar como al uso de la bicicleta. Tanto es así que la inclusión del impacto de la morbilidad en una evaluación económica conllevaría un mayor grado de incertidumbre. De ahí que en las reuniones de consenso se haya recomendado que, por el momento, las herramientas HEAT para los desplazamientos a pie y en bicicleta sigan centrándose únicamente en la mortalidad por todas las causas. Conviene señalar aquí que este método arrojará probablemente estimaciones conservadoras, al no tenerse en cuenta los beneficios relacionados con las enfermedades.
Se ha señalado, no obstante, que la cuestión de la morbilidad es la más importante que habrá que tratar para perfeccionar más adelante la herramienta y hacerla más atractiva (véase también la sección 3.2).
2.5. Naturaleza de la relación entre actividad física y salud
Los estudios epidemiológicos indican que existe una relación entre los distintos tipos o grados de exposición y los resultados sanitarios.
Por ejemplo, si se compara a personas de vida sedentaria con personas que realizan una actividad física más allá de un determinado límite (por ejemplo, 150 minutos de ejercicio semanales), se observa que las personas activas gozan de mejor salud. Por otra parte, hay un amplio consenso sobre el hecho de que la actividad física presenta una relación dosis- respuesta constante con respecto a la mayoría de los resultados sanitarios; dicho de otro modo: cada aumento de la actividad física está asociado a beneficios adicionales para la salud (11, 12). Esto también ha quedado demostrado en estudios centrados específicamente en la actividad de caminar o montar en bicicleta (13, 14). No obstante, sigue sin conocerse el trazado exacto de la curva para muchos de los resultados sanitarios (11).
Toda metodología para cuantificar los efectos sanitarios del transporte activo deberá incorporar una relación dosis-respuesta. Sobre la base de los mejores datos probatorios disponibles acerca de la mortalidad por todas las causas como resultado y de la práctica de caminar y montar en bicicleta como fuentes de actividad física, se parte en la herramienta HEAT del supuesto de que cualquier aumento de la actividad peatonal o ciclista entrañará una reducción del riesgo, con independencia de si se alcanza o no un nivel de actividad determinado.
Algunos datos apuntan a que existe una relación más estrecha entre la intensidad percibida (ritmo) de la actividad de caminar y los efectos sanitarios que entre estos y el volumen de actividad peatonal (14, 15). No obstante, los estudios en cuestión no incluyen ninguna corrección para tener en cuenta la forma física de los participantes ni la distancia real recorrida, por lo que sigue siendo difícil establecer la importancia relativa de esos factores. Aunque, en términos generales, el hecho de tener en cuenta el ritmo al que se camina o monta en bicicleta podría llevar a una evaluación más precisa de los efectos en la salud –por ejemplo, si se establece una diferencia entre los distintos ritmos registrados cuando se camina y se monta en bicicleta como forma de ocio o como medio para desplazarse–, lo cierto es que también entrañaría el uso de modelos más complejos y la aparición de incertidumbres adicionales. La herramienta HEAT no tiene en cuenta el ritmo (o la intensidad) de la actividad peatonal o ciclista, ni tampoco la posibilidad de que una persona menos entrenada pueda obtener mayores beneficios –y una persona más entrenada menos–, de la misma cantidad de actividad peatonal o ciclista.
2.6. Grupos de edad
Lo ideal sería que en los análisis económicos se pudieran tener en cuenta los distintos efectos de la actividad física en los niños y los adultos, y en adultos de diferentes edades. Sin embargo, la gran mayoría de los estudios epidemiológicos se han realizado en adultos, debido sobre todo a que los criterios de valoración que se estudian con más frecuencia, como las cardiopatías coronarias y defunciones conexas, son poco frecuentes en los niños; además, los estudios sobre adultos son más fáciles de llevar a cabo.
Esto hace que la base de pruebas científicas relativa a los efectos de la actividad física en
la salud de los más jóvenes no sea tan amplia como la relativa a la población adulta. El grupo consultivo llegó a la conclusión de que los datos probatorios referidos a los niños y adolescentes eran insuficientes, y dictaminó que las evaluaciones económicas debían centrarse, al menos en un primer momento, únicamente en la población adulta.
La edad también es de suma importancia en lo que respecta a las tasas de mortalidad empleadas. Las tasas de mortalidad varían considerablemente en función de este factor;
por consiguiente, la elección del grupo de edad cuyos riesgos se van a examinar en una evaluación económica puede repercutir sobremanera en el cálculo de los beneficios.
Por ese motivo es importante indicar expresamente a qué grupos de edad corresponden las tasas de mortalidad empleadas y a qué grupos de edad se pueden aplicar los resultados obtenidos. Si posteriormente se aplica algún modelo para extrapolar los datos a los niños o a adultos de edad más avanzada, también deberán indicarse los supuestos conexos.
2.7. Diferencias entre sexos
El examen de los datos epidemiológicos no reveló diferencias significativas entre hombres y mujeres en cuanto a los efectos en la mortalidad por todas las causas (véase la sección 3.2) que justifiquen el cálculo de estimaciones del riesgo relativo distintas para hombres y mujeres.
Los hábitos en materia de transporte activo pueden variar entre uno y otro sexo; así por ejemplo, las mujeres son más dadas a caminar y montar en bicicleta que los hombres. Lo ideal sería que los análisis económicos tuvieran en cuenta esas diferencias entre sexos.
2.8. Délai nécessaire à l’assimilation des bénéfices pour la santé
Los datos epidemiológicos sobre los efectos de la actividad física en la salud (11,12) sugieren que los análisis económicos deben centrarse en la actividad habitual de caminar y montar en bicicleta.
Es importante reconocer que existirá un desfase temporal entre el aumento de la actividad física y los beneficios mensurables para la salud. De acuerdo con las mejores pruebas disponibles, se ha llegado a la conclusión de que es razonable prever un plazo de cinco años para la plena consolidación de los beneficios asociados a una “actividad física propiciada por una nueva intervención” (dentro de este supuesto, los beneficios registrarán un aumento anual del 20%).
2.9. Sustitución de una actividad por otra
Este documento de orientación se centra en el efecto previsto que tendrán en la salud la creación de nuevas infraestructuras de transporte y otros tipos de intervenciones afines, de resultas de la práctica de caminar o montar en bicicleta. Sin embargo, la mayoría de los trabajos publicados sobre el riesgo de morbilidad se refieren a la actividad física total, generalmente en forma de índice compuesto que refleja el gasto global de energía (a menudo medido en kilocalorías por semana) o el tiempo de actividad física, que abarca toda una serie de actividades no relacionadas con el transporte, en particular actividades de ocio y ocupacionales. Así pues, hay que abordar la cuestión de la posible sustitución de una forma de actividad por otra, que podría darse de dos maneras.
1. Hay que preguntarse si el aumento observado en las tasas de actividad peatonal y ciclista forzosamente implican que se ha
producido un aumento de la actividad física total. Puede ocurrir, por ejemplo, que una persona deje de salir a correr al empezar a ir al trabajo en bicicleta o a pie. Aunque esto es posible en teoría, ninguno de los expertos participantes tenía conocimiento de datos que confirmaran ese patrón. No obstante, los estudios centrados en intervenciones concretas deberían tener en cuenta, por ejemplo, que la existencia de un nuevo carril bici puede hacer que el nuevo trayecto recorrido por el usuario sea más corto que el anterior.
2. Puede ocurrir también que los resultados de un estudio sobre los desplazamientos a pie o en bicicleta induzcan a confusión por la falta de discriminación entre estas prácticas y otros tipos de actividad física, como las realizadas en el tiempo de ocio. Esto puede llevar a una sobreestimación de los efectos sanitarios asociados a los desplazamientos a pie o en bicicleta, si las personas objeto de estudio en realidad presentan un nivel de actividad más elevado porque realizan otro tipo de ejercicio físico. Se recomienda que, en la medida de lo viable, la posibilidad de que una actividad se sustituya por otra se tenga debidamente en cuenta en los análisis económicos. Esto significa, por un lado, que no se dará por supuesto que todo aumento de los niveles de actividad peatonal o ciclista entrañará automáticamente un incremento similar en la actividad física total y, por otro, que se utilizarán estudios con una corrección en función de las formas de actividad física no relacionadas con el transporte.
2.10. Método estático y método de las tablas de vida
En las evaluaciones económicas se valoran los beneficios obtenidos a lo largo de un periodo
determinado, por lo que algunos parámetros pueden no permanecer constantes durante todo el tiempo que abarca el análisis. Por ejemplo, la tasa de mortalidad de la población puede variar debido a un incremento de la práctica de caminar o montar en bicicleta o a otros factores. Las poblaciones evaluadas también representan a una franja de edad amplia y los efectos en la salud pueden variar con la edad. Los cálculos de tablas de vida constituyen una metodología que permite tener en cuenta estas cuestiones.
Con todo, el grupo consultivo ha determinado que, actualmente, ni los datos disponibles ni las pruebas epidemiológicas son suficientes para aplicar ese método a la evaluación de los beneficios sanitarios asociados a la práctica de caminar o montar en bicicleta o a la actividad física en general. En una versión perfeccionada de una herramienta de evaluación, esa podría ser una opción para realizar análisis de casos hipotéticos utilizando supuestos distintos cada año. Por el momento, sin embargo, la mejora potencial del nivel de precisión que podría obtenerse mediante la utilización de cálculos de tablas de vida parece reducida si se compara con los demás elementos de incertidumbre que presentan otros parámetros distintos utilizados en esas evaluaciones.
2.11. Costos aplicados
Para realizar una evaluación económica de los desplazamientos a pie y en bicicleta, es necesario acordar un método para valorar la salud (o la vida), lo cual se puede hacer de diversas formas.
z Se puede acordar un «valor estadístico de la vida» (VEV) estándar, comúnmente utilizado en las evaluaciones de transporte.
Generalmente se utiliza para derivar ese valor
una metodología basada en el concepto de la «disposición a pagar» para evitar morir en relación con el número de años que una persona puede esperar vivir de acuerdo con la esperanza de vida estadística. La disposición a pagar indica cuánto estaría dispuesta a pagar (en términos monetarios) una muestra representativa de la población (en este caso, víctimas potenciales) para evitar un riesgo concreto, como el de padecer un accidente de tránsito. Un ejemplo común de ello es la cifra de €1,5 millones acordada en el marco del estudio UNITE (16).
z Se puede adoptar un enfoque basado en el
«costo de la enfermedad», que consistirá en aplicar costos (por ejemplo, los costos para el servicio nacional de salud o la pérdida de ingresos) a cada enfermedad específica.
z Se puede adoptar el enfoque de los «años de vida perdidos (o ganados)». Esto permitirá realizar una evaluación más exhaustiva de los efectos para la salud, ya que se tiene en cuenta la esperanza de vida de los participantes.
z Se puede adoptar un enfoque basado en los
«años de vida ajustados por calidad» (AVAC) o los «años de vida ajustados en función de la discapacidad» (AVAD). Estos valores se calculan a partir de los años de vida pasados con mala salud, multiplicados por un coeficiente de ponderación que mide la indeseabilidad relativa del estado de mala salud.
Los distintos destinatarios prefieren criterios de valoración económicos diferentes: los planificadores de los transportes se inclinan por el VEV, mientras que los expertos en salud prefieren los años de vida perdidos o los costos
de la atención sanitaria. Dado que este proyecto iba destinado principalmente a las evaluaciones de transporte, se optó por utilizar el enfoque basado en el valor estadístico de la vida (VEV), por ser este el más comúnmente empleado en este tipo de evaluación. Se podrían aplicar otros métodos, como el basado en los AVAC, si se dispusiera de datos que permitieran realizar una evaluación más amplia. Sin embargo, esto resultaría complicado, dada la dificultad que plantea evaluar los efectos de la actividad de caminar y montar en bicicleta en la morbilidad (véase también la sección 2.4).
A nivel internacional, existen grandes diferencias en el VEV (17–19); por tanto, se recomienda utilizar un VEV local reciente siempre que sea posible.
2.12. Aplicación de tasas de descuento
Los beneficios que se registran en el futuro se suelen considerar de menor valor que los que se registran en el presente, por lo que los economistas aplican la llamada “tasa de descuento” a los beneficios futuros. En muchos casos, la evaluación económica de los efectos sanitarios relacionados con los desplazamientos a pie y en bicicleta se incluirá como uno entre varios componentes dentro de un análisis costo-beneficio más amplio de intervenciones de transporte o proyectos de infraestructura. En esos casos, se aplicará un descuento al resultado final de la evaluación global para poder calcular el valor neto actual.
Cuando se estudian los efectos sanitarios por separado, es importante que la metodología empleada permita también aplicar una tasa de descuento al resultado obtenido.
2.13. Análisis de sensibilidad
Realizar evaluaciones económicas de los efectos sanitarios de los comportamientos con respecto al transporte es una tarea compleja, para la que invariablemente se utilizarán toda una serie de supuestos y opiniones de expertos, como se señala más arriba.
Se recomienda que se indiquen expresamente los elementos de incertidumbre relacionados con la evaluación que se pretende realizar;
también es conveniente efectuar los cálculos utilizando las estimaciones altas y bajas de las principales variables para así tener una idea más cabal del posible rango de los resultados finales.
3.1. Publicaciones económicas
Para fundamentar la elaboración de la primera versión de la herramienta HEAT para los desplazamientos en bicicleta, se realizó en 2007 un examen sistemático de los análisis económicos disponibles sobre proyectos relacionados con la actividad ciclista y peatonal, en colaboración con el Instituto Nacional para la Salud y la Excelencia Clínica (NICE) del Reino Unido (6,20). El examen tenía por objeto:
z identificar publicaciones pertinentes, consultando a expertos y realizando búsquedas específicas dentro de la documentación disponible;
z examinar los métodos seguidos para incluir los efectos sanitarios en análisis económicos de intervenciones y proyectos de transporte, y
z proponer recomendaciones para seguir desarrollando una metodología armonizada, sobre la base de los métodos definidos hasta la fecha.
Para ser incluidos en el examen, los estudios tenían que:
z presentar las conclusiones de la valoración económica de un aspecto de la infraestructura o política de transporte examinada;
z incluir en la valoración datos referidos a los desplazamientos a pie y/o en bicicleta;
z indicar los efectos sanitarios relacionados con la actividad física dentro de la valoración económica; y
z ser de dominio público.
De una lista inicial de 4267 títulos, se escogieron un total de 16 estudios, que abarcaban diversos enfoques con respecto al análisis económico; en su mayoría se trataba de análisis costo-beneficio de proyectos o programas relacionados con la actividad ciclista. La calidad de esos estudios variaba: de acuerdo con la escala de calidad adoptada por el NICE, solo tres de ellos fueron clasificados como de “calidad alta”, con una probabilidad
3 Examen de la documentación:
resumen
alta de que la relación observada fuera causal (2++); seis, como “bien realizados”, con una probabilidad moderada de que la relación observada fuera causal (2+), y siete, como de
“calidad baja” (2–).
En general, los análisis económicos presentaban relaciones beneficio-costo favorables: el valor de la mediana era de 5 a 1, con un intervalo de -0,4 a 32,5. Sin embargo, dado que se aplicaron diferentes métodos en los estudios, ese valor se tiene que considerar con cierta cautela. En algunos estudios, se calculó el valor atribuido a cada nuevo peatón o ciclista, que oscilaba entre
€120 y €1300.
En el examen se observó que se habían adoptado enfoques muy heterogéneos para incluir los efectos sanitarios de la actividad física en los análisis económicos de proyectos de transporte. Otra dificultad añadida era la falta de transparencia en los métodos aplicados en muchos de los estudios objeto de examen. Se habían utilizado como base para los cálculos diversas fuentes de datos. Por otro lado, no parecía haber consenso en cuanto a las enfermedades que se debían incluir en los cálculos de la mortalidad, y solo unos pocos estudios incluían una medida de la morbilidad.
Una de las principales dificultades constatadas parecía radicar en establecer la relación entre la actividad peatonal y ciclista observada y la actividad física total. Dentro de los citados estudios hubo que: elaborar modelos para formular supuestos sobre cómo podrían influir los desplazamientos en bicicleta o a pie en la actividad física total; partir de la premisa de que todos los ciclistas o peatones objeto de observación podían ser clasificados como personas suficientemente activas (y que, por ende, presentaban un riesgo reducido o costos médicos menores), o hacer algún
tipo de estimación de la escala de beneficios para obtener un dato situado entre esos dos extremos. En uno de los estudios se aplicó un método basado en el riesgo relativo de mortalidad por todas las causas en los ciclistas en comparación con los no ciclistas. Este parecía ser el que presentaba más posibilidades para un desarrollo ulterior de cara a la adopción de un enfoque más uniforme. Se propuso utilizar esa metodología como base para la elaboración de la primera versión de la herramienta HEAT para los desplazamientos en bicicleta (4).
En 2010, en el marco de la preparación de HEAT para los desplazamientos a pie y la actualización de HEAT para los desplazamientos en bicicleta, se llevó a cabo un trabajo de puesta al día de ese examen sistemático, con objeto de encontrar documentos publicados sobre el mismo tema de 2006 en adelante (21). Para esa búsqueda se siguió el mismo protocolo. De los más de 1800 documentos encontrados, se escogió un total de ocho publicaciones que reunían los criterios de inclusión.
Según se desprende de los estudios incorporados en este examen, no parecen haberse registrado avances metodológicos significativos en la evaluación de los beneficios para la salud asociados al transporte activo.
Los métodos utilizados distan mucho de ser uniformes, son poco transparentes y se basan en supuestos múltiples. Como se había observado en el examen anterior, en la mayoría de los casos, las estimaciones de los beneficios sanitarios asociados a la práctica de caminar y montar en bicicleta se basaban en estudios sobre la actividad física en general; en consecuencia, hubo que partir de supuestos que equiparaban los efectos sanitarios de la práctica de montar en bicicleta y caminar a otras formas de actividad física y que no tenían en cuenta el factor de “sustitución de la actividad”.
Aunque se excluyó del examen por motivos técnicos, ya que no incluía una evaluación económica, el método seguido por Woodcock et. al. (22) parecía ser el más sistemático y el más sólido desde el punto de vista metodológico.
También se pusieron en conocimiento del grupo principal diversos estudios en curso en los que se están aplicando métodos que tienen en cuenta los AVAC y AVAD. Si bien los métodos en cuestión presentan numerosas ventajas inherentes, no hay que perder de vista que los principales destinatarios de la herramienta HEAT para los desplazamientos a pie son los planificadores de transporte (véase la sección 4.2), más familiarizados con los cálculos basados en el VEV. Los estudios que se basan en métodos de medición utilizados principalmente en el sector de la salud, como los AVAD, no son aplicables directamente a este público destinatario.
Se concluyó que el examen de la documentación respaldaba la idea de elaborar una herramienta HEAT para los desplazamientos a pie utilizando un método similar al empleado con respecto a HEAT para los desplazamientos en bicicleta;
dicho de otro modo: se optó por estimar el valor de la reducción del riesgo entre los peatones sobre la base del VEV.
3.2. Publicaciones epidemiológicas
3.2.1. Desplazamientos en bicicleta
Las pruebas más sólidas disponibles en el momento en que se llevó a cabo el primer proyecto sobre los efectos sanitarios del uso de la bicicleta eran los datos del riesgo relativo derivados de dos estudios de cohortes combinados realizados en Copenhague (23). El estudio incluyó un total de 6954 participantes de edades comprendidas entre los 20 y los 60 años, que fueron objeto de seguimiento durante una media de 14,5 años. Se obtuvo para las personas que se desplazan habitualmente en
bicicleta un riesgo relativo de mortalidad por todas las causas de 0,72 (con un intervalo de confianza del 95%: 0,57-0,91) en comparación con las personas que no se desplazaban en bicicleta, sobre la base de 3 horas semanales de desplazamientos habituales en bicicleta.
Aunque el estudio no ofrecía estimaciones del riesgo desglosadas por sexo, sí indicaba que las tendencias eran similares para hombres y mujeres. Se realizaron ajustes con respecto a las variables socioeconómicas habituales (edad, sexo, tabaquismo, etc.), y también con respecto a la actividad física realizada en el tiempo de ocio. En consonancia con las recomendaciones pertinentes 3,6), el estudio incluyó además un ajuste para tener en cuenta la posibilidad de que la relación observada entre el uso de la bicicleta para desplazamientos habituales y la mortalidad estuviera causada (o estuviera inflada) por niveles más elevados de actividad física durante el tiempo de ocio entre los ciclistas.
En 2010 se volvieron a evaluar los datos sobre la práctica de montar en bicicleta, y nuevamente fue imposible llevar a cabo un metanálisis de varios estudios, por no existir suficientes estudios pertinentes al respecto. En un examen sistemático llevado a cabo recientemente por Oja et al. (13), se encontraron solo tres estudios poblacionales prospectivos sobre la práctica de montar en bicicleta y la mortalidad por todas las causas (23-25). El estudio de Matthews et al. (24) confirmaba en buena medida los resultados de Andersen et al. (23) sobre las mujeres que montaban habitualmente en bicicleta en Shanghai (China), con una tendencia estadísticamente significativa a la reducción de la mortalidad por todas las causas y unos riesgos relativos de significación estadística marginal. El citado estudio, incluía también ajustes para tener en cuenta las covariables más importantes, así como la actividad física realizada durante el tiempo de ocio. En el estudio de Besson et al. (25) no se encontró
una relación estadísticamente significativa en los datos del Reino Unido, aunque se señaló que el limitado rango de actividad ciclista semanal observado en ese estudio podía ser la causa por la que se había obtenido un resultado no significativo (13). Además, los propios autores señalaron que la prevalencia del uso de la bicicleta como modo de transporte era mucho menor entre la población objeto de su estudio que entre la de Copenhague o Shanghai, lo cual puede haber contribuido también a que se alcanzaran conclusiones diferentes (25).
En HEAT para los desplazamientos en bicicleta se aplica el riesgo relativo obtenido de los estudios realizados en Copenhague (23). En los trabajos futuros para seguir mejorando la herramienta, se revisará esa estimación y se tendrán en cuenta los nuevos datos que vayan apareciendo sobre el uso habitual de la bicicleta y la mortalidad; de ese modo, se derivará un riesgo relativo basado en un mayor número de estudios.
3.2.2. Desplazamientos a pie
Llevamos a cabo un examen sistemático con objeto de encontrar estudios idóneos para obtener una estimación del riesgo que se pudiera utilizar en relación con la herramienta HEAT para los desplazamientos a pie (21). Los estudios empleados para ello proceden del informe del Comité Consultivo sobre Directrices de Actividad Física (Physical Activity Guidelines Advisory Committee) de los Estados Unidos (11); se realizaron búsquedas adicionales para encontrar publicaciones más recientes.
El examen abarcó estudios que consideraban la actividad de caminar expresamente como una práctica independiente y proporcionaban el correspondiente riesgo de mortalidad. Se identificaron 15 estudios que establecían una relación entre la actividad peatonal y la reducción de la mortalidad por todas las causas.
Se identificaron en el examen nueve estudios sobre la mortalidad entre poblaciones comparables que habían introducido para el proceso de análisis un ajuste con respecto a otros tipos de actividad física, sobre todo la realizada durante el tiempo de ocio (26-34). Esos estudios fueron seleccionados para un metanálisis destinado a calcular el riesgo agregado, ponderado por el tamaño de la muestra.
La estimación del riesgo relativo resultante fue de 0,78 (intervalo de confianza de 95%: 0,64-0,98) para una exposición a la actividad peatonal de 29 minutos, 7 días a la semana. El resultado en cuestión es similar al obtenido en el marco de otro metanálisis reciente sobre los desplazamientos a pie, que incluía también estudios en los que no se habían introducido ajustes con respecto a otras formas de actividad física (14). En el metanálisis no se encontró una diferencia estadísticamente significativa en los efectos sanitarios entre hombres y mujeres que justificara el empleo de estimaciones desglosadas por sexo.
Una cuestión que se planteó a lo largo de todo el proyecto fue si convenía incluir los efectos que la actividad peatonal tiene en diversas
enfermedades; la herramienta HEAT para los desplazamientos en bicicleta no refleja esta cuestión, ya que solo se tienen en cuenta las economías derivadas del descenso de la mortalidad. Por diversas razones prácticas y metodológicas (véase también la sección 2.4), el grupo principal decidió elaborar primero una versión inicial de HEAT para los desplazamientos a pie basada únicamente en la mortalidad y abordar el tema de la morbilidad en una etapa ulterior, en el marco del perfeccionamiento de las herramientas HEAT para los desplazamientos en bicicleta y para los desplazamientos a pie. Se reconoció que sería necesario llevar a cabo un examen más exhaustivo de la documentación disponible para evaluar los efectos de la práctica de caminar en la morbilidad. Se señaló, además, que examinar los efectos para diferentes enfermedades por separado no sería tarea fácil.
En la reunión de consenso sobre HEAT para los desplazamientos a pie, se recomendó utilizar la estimación del riesgo relativo de 0,78 obtenida en el metanálisis realizado para la citada herramienta (véase también el capítulo 5).
4 HEAT para los desplazamientos a pie y en bicicleta: introducción
Los principios y orientaciones descritos en el capítulo 2 han servido de base para la elaboración de una herramienta práctica para los desplazamientos a pie y en bicicleta, denominada HEAT (5). Se trata de un instrumento que permite estimar el beneficio máximo y el beneficio medio anual que el uso de la bicicleta o la actividad de caminar pueden reportar en términos de reducción de la mortalidad. La herramienta HEAT puede aplicarse en diferentes contextos, descritos más detalladamente en la sección 4.4, por ejemplo a la hora de:
z planificar un nuevo elemento de infraestructura peatonal o ciclista, o de justificar la necesidad de crear dicho elemento;
z evaluar la reducción de la mortalidad con respecto a niveles anteriores y/o actuales de actividad ciclista o peatonal; o
z aportar datos para ejercicios de evaluación económica de mayor alcance o para evaluaciones prospectivas del impacto sanitario.
Además, ayudará a contestar la siguiente pregunta:
Si x personas montan en bicicleta o caminan durante y minutos la mayoría de los días, ¿cuál es el valor económico de los beneficios para la salud obtenidos gracias a la reducción de la mortalidad asociada a su nivel de actividad física?
4.1. Principios generales de la herramienta
Los grupos consultivos acordaron los siguientes principios fundamentales con respecto a la herramienta HEAT. Se velará por que la herramienta:
z sea robusta y esté basada en los mejores datos probatorios disponibles;
z sea plenamente transparente en lo que a los supuestos o premisas se refiere;
z se base en general en un enfoque conservador (estimaciones mínimas y valores por defecto); y
z sea lo más fácil de manejar posible.
4.2. ¿A quién va dirigida esta herramienta?
La herramienta se basa en los mejores datos probatorios disponibles y en supuestos transparentes. Se pretende que pueda ser utilizada fácilmente por una amplia variedad de profesionales, tanto a nivel nacional como local, en particular por:
z planificadores de transporte;
z ingenieros de tráfico; y
z grupos de intereses especiales activos en el ámbito del transporte, el fomento de la práctica de caminar y el uso de la bicicleta, o el medio ambiente.
También puede ser de interés para economistas de la salud, expertos en actividad física o especialistas en promoción de la salud. Es de notar, no obstante, que debido al empleo de métodos específicamente concebidos para el transporte, como los utilizados para calcular el valor estadístico de la vida (VEV), los resultados de la herramienta HEAT, en su forma actual, tal vez deban ir acompañados de información y explicaciones adicionales para ese tipo de público destinatario.
4.3. ¿Con qué fines se puede utilizar la herramienta HEAT?
Esta herramienta puede utilizarse en una serie de contextos de diversa índole.
z Puede ser de utilidad en la planificación de nuevos elementos de infraestructura para
peatones y ciclistas. HEAT otorga suma importancia al nivel estimado de uso de la bicicleta o práctica de la marcha a pie en el momento de puesta en funcionamiento de una nueva infraestructura. Esto permite hacer comparaciones con los costos asociados a la ejecución de diferentes intervenciones para así obtener una relación costo-beneficio (y también ayuda a identificar la inversión más costoeficaz).
z HEAT se puede emplear para evaluar la reducción de la mortalidad con respecto a niveles anteriores y/o actuales de actividad ciclista o peatonal, por ejemplo en relación con un lugar de trabajo específico, en una determinada ciudad o país. También sirve para ilustrar las consecuencias económicas de un cambio futuro potencial en los niveles de uso de la bicicleta o marcha a pie.
z Por último, puede aportar datos para ejercicios de evaluación económica de mayor alcance o para evaluaciones prospectivas del impacto sanitario, por ejemplo cuando se trata de estimar los beneficios en términos de mortalidad asociados al logro de objetivos consistentes en el aumento de los niveles de desplazamiento a pie o en bicicleta o a los resultados de un proyecto de intervención.
La herramienta permite estimar los beneficios económicos que reporta el hábito de caminar o de montar en bicicleta en términos de disminución de las tasas de defunción. Para asegurar una evaluación integral, lo ideal sería complementar esas estimaciones con datos sobre otros posibles resultados sanitarios relacionados con ambas prácticas (en términos de morbilidad) y combinarlas con otras variables referidas al transporte, como la mejora de la congestión, la disminución del tiempo de desplazamiento o la reducción de los traumatismos por accidentes de tránsito. En futuras versiones de HEAT, se considerará la posibilidad de incluir estos y otros elementos de refuerzo.
4.4. ¿Para qué fines no se debería utilizar la herramienta HEAT?
Antes de utilizar la herramienta HEAT, conviene considerar detenidamente las siguientes puntualizaciones, con objeto de determinar su idoneidad para el caso de que se trate.
1. HEAT ha sido concebido para evaluar el comportamiento habitual a nivel de la población, es decir, en grupos de personas y no en sujetos individuales.
La herramienta está diseñada para realizar evaluaciones centradas en la práctica regular de caminar o montar en bicicleta, por ejemplo para desplazarse al lugar de trabajo o como actividad de ocio habitual. Se desaconseja especialmente su uso para evaluaciones de eventos o competiciones de un solo día (como las jornadas de senderismo), puesto que es poco probable que reflejen un comportamiento medio correspondiente a una actividad a largo plazo.
Se hace notar asimismo que la herramienta HEAT para los desplazamientos a pie parte de un paso estándar entre moderado y ligero de unos 4,8 km/hora, que es el valor utilizado, cuando se disponía de los datos pertinentes, en los estudios incluidos en el metanálisis.
Ese valor también coincide con el ritmo mínimo necesario para alcanzar un nivel de gasto de energía considerado suficiente para tener efectos beneficiosos en la salud (11); en el caso de la práctica de la bicicleta, ese nivel normalmente se logra incluso a un ritmo lento. Cuando se desconozca la velocidad a la que se desplaza la población objeto de estudio al caminar, esto deberá tenerse presente como premisa básica.
2. HEAT ha sido diseñado para poblaciones adultas. Se recomienda aplicar la herramienta
HEAT para los desplazamientos en bicicleta a una franja de edad de aproximadamente 20 a 64 años y la herramienta HEAT para los desplazamientos a pie a un franja de entre 20 a 74 años (véase también la sección 4.5). HEAT no debe aplicarse a poblaciones de niños, adultos muy jóvenes o personas de edad avanzada, ya que los datos probatorios disponibles no son suficientes para derivar un riesgo relativo para esos grupos de edad (véase la sección 2.6).
3. HEAT no debe utilizarse en poblaciones con niveles medios elevados de actividad física.
Los estudios sobre los beneficios de la actividad física en términos de reducción de la mortalidad prematura suelen centrarse en la población general, donde no abundan niveles medios elevados de actividad física.
En consecuencia, la trayectoria exacta de la curva dosis-respuesta es incierta por encima de niveles de actividad física equivalentes a, por poner un ejemplo, 2 a 3 horas de marcha a paso ligero o 1,5 horas de bicicleta al día. Esto significa que la herramienta no es adecuada para poblaciones con altos niveles medios de actividad peatonal o ciclista (por ejemplo, atletas profesionales, carteros, o mensajeros en bicicleta), situados por encima de los niveles de actividad comunes en la población adulta media.
4. Como se mencionaba más arriba, la herramienta no ha sido concebida para producir una evaluación completa de todos los beneficios asociados a la actividad de caminar o montar en bicicleta, por lo que no deberá utilizarse en lugar de un análisis costo-beneficio integral. No obstante, los resultados de ella dimanantes podrán ser utilizados como datos de entrada (efectos beneficiosos) en el marco de análisis más exhaustivos.
4.5. Funcionamiento básico de la herramienta
Las evaluaciones puede realizarse principalmente con dos tipos de datos: a) datos correspondientes a un momento concreto; y b) datos anteriores y posteriores a un momento concreto.
La primera opción se utiliza para determinar cuál es la situación presente, por ejemplo para evaluar los niveles actuales de actividad peatonal o ciclista en una ciudad. La segunda se emplea cuando se quiere evaluar el impacto de una intervención ejecutada en la práctica o situaciones hipotéticas; en esos casos, se precisan datos anteriores y posteriores a la fecha de estudio, para así poder evaluar la diferencia en los niveles de marcha a pie y uso de la bicicleta entre esos dos parámetros temporales.
La herramienta se basa en datos de riesgo relativo extraídos de estudios publicados (véase la sección 3.2). Siguiendo las recomendaciones pertinentes (3, 6), los estudios incluidos han sido ajustados para tener en cuenta las actividades físicas realizadas en el tiempo de ocio y también en función de variables socioeconómicas habituales en estos casos (edad, sexo, tabaquismo, etc.). Esto significa que las tasas de riesgo relativo indicadas para la actividad de caminar o montar en bicicleta y las tasas de mortalidad no han sido adulteradas por otras formas de actividad física.
La herramienta utiliza estos riesgos relativos y los aplica a la cantidad introducida por el usuario con respecto a la actividad peatonal o ciclista por él indicada, partiendo de la base de que existe una relación log-lineal entre estas actividades y las tasas de mortalidad. Veamos un caso práctico: el riesgo relativo derivado del estudio de referencia utilizado en la herramienta HEAT para los desplazamientos en bicicleta es de 0,72 para una persona que se desplaza
