De quoi sera fait le futur des MICI ?

174 | La Lettre de l'Hépato-gastroentérologue • Vol. XIX - n° 4 - juillet-août 2016

ÉDITORIAL

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De quoi sera fait le futur des MICI ?

What does the future hold in IBD?

A

surveiller de façon rapprochée le patient (symptômes) et son intestin (endoscopie) afin d’obtenir une rémission complète.

La principale limite de cette stratégie est l’absence d’études contrôlées ayant démontré son efficacité, même si les preuves indirectes

de la nécessité d’obtenir une rémission complète se sont accumulées ces dernières années. Les recommandations STRIDE n’ont pas retenu les marqueurs fécaux comme cible thérapeutique, puisque le seuil à ne pas dépasser n’est pas connu (250 μg/g pour la calprotectine fécale ?) et que, là encore, des études d’intervention sont devenues

indispensables. En ce qui concerne l’utilisation des biothérapies en pratique clinique, 2 questions se posent quotidiennement : faut-il doser les anti-TNF ? Par quelle biothérapie commencer, étant donné l’enrichissement de notre arsenal thérapeutique ? Le dosage

des anti-TNF semble intéressant en cas de non-réponse primaire, de perte de réponse secondaire et avant de réduire la posologie

de l’anti-TNF. Il n’y a pas d’indication à ce jour qui justifie de réaliser un tel dosage à chaque perfusion ou à chaque injection chez un patient qui est en rémission. Cinq biothérapies (l’infliximab, l’adalimumab,

le golimumab, le védolizumab et l’ustékinumab) peuvent actuellement être utilisées en France chez les patients atteints de MICI. Comment choisir ? Il s’agit ici d’un problème de riches qui est tout à l’avantage de nos patients. En dehors des conditions de remboursement (ces 5 molécules ont ou auront la même autorisation de mise sur le marché), il faut prendre en compte la voie d’administration (sous-cutanée ou intraveineuse), qui est importante en termes

de satisfaction et de préférence des patients alors que l’observance n’est pas influencée par ce paramètre. Il faut également prendre en compte l’efficacité et la tolérance de chaque molécule. Les études comparant ces biothérapies n’étant pas encore achevées et étant donné les limites des méta-analyses, il est important de regarder le niveau de preuve dans chaque indication. Par exemple, seuls les anti-TNF ont une efficacité démontrée dans les fistules anopérinéales, et seul l’infliximab Laurent

Peyrin-Biroulet

Service d’hépato-gastroentérologie, CHU de Nancy.

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peut être utilisé en cas de poussée sévère de rectocolite hémorragique ayant conduit à une hospitalisation. Leur coût respectif, qui a été

fortement impacté par l’arrivée des biosimilaires, sera un autre paramètre à prendre en compte au moment de choisir la biothérapie

la plus adaptée à chaque patient. L’étude I-CARE, pilotée par le Groupe d’étude thérapeutique des affections inflammatoires du tube digestif et soutenue par l’European Crohn’s and Colitis Organisation, qui va inclure prospectivement près de 20 000 patients ayant une MICI à travers toute l’Europe (plus de 1 000 patients l’ont déjà été !) va nous apporter des réponses dans ce domaine en permettant une comparaison directe entre les biothérapies sur une grande base de données. Après l’étude CESAME pour les thiopurines, les résultats de l’étude I-CARE pour les biothérapies devraient également changer notre pratique. Même à l’ère des biothérapies, il ne faut pas oublier de vieux médicaments presque gratuits comme la ciclosporine ! Les données à long terme de 2 essais contrôlés (CYSIF et CONSTRUCT) n’ont pas montré de différence entre la ciclosporine et l’infliximab. Alors que faut-il faire ? En cas d’exposition préalable aux thiopurines, il faut privilégier l’infliximab. Sinon, c’est au cas par cas, sachant que le principal message à retenir pour la pratique est qu’il faut agir vite et surveiller ces patients “comme le lait sur le feu”

en prenant une décision de changement ou d’optimisation thérapeutique tous les 3 à 5 jours, si l’état général du patient le permet. En cas d’état général altéré, il faut privilégier une colectomie. La prévalence des carences nutritionnelles telles que la carence martiale est élevée chez les patients atteints de MICI. Il faut donc les dépister systématiquement, les traiter et effectuer une surveillance régulière afin de détecter une rechute précoce.

Bonne lecture !

L’auteur déclare avoir des liens d’intérêts avec MSD, Abbvie, Takeda, Janssen, Norgine, Ferring, Pfizer, Biogaran.

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