Les infections sexuellement transmissibles majeures des adolescentes : diagnostic, traitement et prévention

mai-juin 2017

ÉPIDÉMIOLOGIE

L’âge au premier rapport

Selon la dernière enquête réalisée sur le comportement sexuel en France [1], la sexualité débuterait en fin d’adolescen- ce. Il y aurait eu peu d’évolution ces trente dernières années au niveau de l’âge médian du premier rapport sexuel, situé actuellement à 17,4 ans pour les garçons et 17,6 ans pour les filles [1, 2]

alors qu’il était de 18,2 ans en 1990.

Malgré cette tendance, la part des jeunes « précoces » reste relativement importante (10 % ont un rapport sexuel avant quinze ans).

Prévalence des IST

Selon l’OMS, plus de 1 million de per- sonnes contractent une IST chaque jour. On estime que, chaque année, 357 millions de personnes contractent l’une des quatre IST suivantes : chlamy- diose, gonorrhée, syphilis ou trichomo- nase. D’autre part, plus de 500 millions

de personnes sont atteintes d’herpès gé- nital (HSV-2) et plus de 290 millions de femmes souffrent d’une infection à pa- pillomavirus humain (HPV).

En France, en 2015, selon les données du réseau de suivi des IST, on observe une augmentation de l’incidence de la syphilis (augmentation de 59 % par rapport à 2013), des infections à gono- coques (augmentation de 62 % entre 2013 et 2015), des infections urogéni- tales à Chlamydia trachomatis (aug- mentation de 10 % observée entre 2013 et 2015, les deux tiers des cas rapportés en 2015 étant des femmes, en majorité âgées de quinze à vingt-quatre ans).

On constate une poursuite de l’augmen- tation des gonococcies et des infections à Chlamydia, comparable entre les jeunes de moins de vingt-cinq ans et ceux de vingt-cinq ans et plus. Le nom - bre de cas de syphilis récente a augmen- té plus récemment, ce qui nécessite une vigilance, en sachant que les formes

GYNÉCOLOGIE Les infections sexuellement transmissibles (IST) représentent un enjeu de santé publique tant en ce qui concerne le diagnostic qu’en matière de prévention. Il existe quelques spécificités au moment de l’adolescence. En effet, les adoles- centes sont une population à risque d’IST au regard des facteurs comporte- mentaux, cognitifs et biologiques. Les IST les plus fréquentes sont d’origine bactérienne et sont curables (Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis, syphilis). Par contre, nous ne disposons pas de traitement spécifique pour les IST d’origine virale (VIH, hépatites, HPV, HSV).

Les complications peuvent être graves pour certaines IST. La prévention est donc cruciale, et il est nécessaire d’en informer les adolescentes.

Même si le taux d’utilisation des préservatifs et des moyens de contraception par les adolescents en France lors des premiers rapports est en constante augmentation, cette utilisation chez les jeunes n’est pas parfaite, et les risques d’infection et de grossesse non désirée au cours des premiers rapports sont bien identifiés. Les taux d’IST sont très certainement sous-estimés, puisque ces affections sont souvent asymptomatiques.

Rubrique dirigée par C. Bouvattier

mai-juin 2017 asymptomatiques sont fréquentes, no-

tamment chez les femmes.

Les facteurs de risque d’IST sont l’âge in- férieur à vingt-cinq ans, un nombre élevé de partenaires sexuels (> 1 partenaire lors des six derniers mois), le célibat et l’absence d’utilisation de préservatifs [3].

PARTICULARITÉS CHEZ L’ADOLESCENTE

Chez l’adolescente, la découverte d’une IST doit toujours poser la question d’un abus sexuel.

Pour des raisons physiologiques, épidé- miologiques et socio-économiques, les adolescentes sont plus vulnérables vis- à-vis des IST.

Raisons physiologiques

L’adolescente a une susceptibilité ana- tomique accrue aux IST. En effet, elle présente souvent, au niveau du col uté- rin, un ectropion (extériorisation de la zone de jonction squamocylindrique qui régresse avec l’âge), qui est une zone fragile favorisant la pénétration des agents infectieux. Les compétences im- munitaires locales seraient réduites par des tissus vulvaires et vaginaux fragiles, avec une lubrification vaginale insuffi- sante favorisant les traumatismes [4]. Lors d’une relation sexuelle, la surface muqueuse, fragile et plus facilement pé- nétrable par les germes, est nettement plus importante chez les femmes que chez les hommes. De plus, les tissus sont moins traumatisés chez les hommes, qui pénètrent, que chez la femme, qui est pénétrée [5]. En général, dans les IST, le sperme est plus riche en agents infectants que les sécrétions cer- vico-vaginales. Cela est particulière- ment démontré pour le VIH, par exemple.

Raisons épidémiologiques

Les adolescentes ont leur première fois avec des hommes plus âgés (74 %) [6], et, lorsqu’elles s’initient avec un parte- naire plus âgé, le préservatif est moins utilisé[1]. De plus, en raison du caractè- re peu symptomatique de l’infection et de l’immaturité des adolescentes, le dia- gnostic est tardif.

Raisons comportementales

A l’adolescence, le développement psycho social est associé à des compor- tements à risque. Les risques d’IST sont multifactoriels, incluant la probabilité de partenaires sexuels multiples, les rapports précoces (avant treize ans) [7]

et non protégés, le taux bas d’utilisation de préservatifs et l’abus de substances (alcool, drogues).

L’utilisation du préservatif pour le pre- mier rapport sexuel croît avec l’âge. A treize ans, seuls 69 % des garçons et 68,2 % des filles l’utilisent. C’est à partir de quatorze ans que les garçons l’utili- sent en grande majorité (83,7 %), alors que les filles ne l’intègrent en tant que pratique contraceptive qu’à partir de quinze ans (85,5 %). Ces proportions se stabilisent ensuite pour atteindre à dix- huit ans : 89,8 % pour les garçons et 84,5 % pour les filles [1].

D’autre part, la proportion des échecs de préservatifs est plus élevée chez les jeunes filles que chez les adultes : 17,8 % contre 11,5 % [8].

SYMPTÔMES

Dans la majorité des cas, les IST sont asymptomatiques ou s’accompagnent de symptômes bénins qui ne sont pas

reconnus comme ceux d’une IST. Ce qui inquiète les adolescentes, ce sont des douleurs pelviennes ou vulvaires, un prurit, des brûlures vaginales ou vul- vaires, l’apparition d’une éruption ou des pertes anormales (couleur, abon- dance, odeur).

L’interrogatoire cherchera à préciser si l’adolescente a débuté sa vie sexuelle et permettra de mettre en évidence les éventuels facteurs de risque d’IST (utili- sation de préservatifs, nombre de parte- naires). Le dépistage des principales IST sera ensuite réalisé, tout en précisant à la jeune fille que cette information entrera dans le cadre du secret professionnel.

DÉPISTAGE

La majeure partie des IST étant asympto- matique, leur dépistage régulier est forte- ment recommandé chez les adolescents sexuellement actifs. Ce dépistage consis- te en un prélèvement vaginal au cours d’un examen gynécologique au speculum ou par auto-prélèvement, un recueil du premier jet d’urine et un prélèvement sanguin pour évaluer le statut sérolo- gique pour le VIH, les hépatites virales B et C et la syphilis. Le dépistage des IST peut s’effectuer dans les centres de dépis- tages de façon anonyme et gratuite.

CAS CLINIQUE

Cette patiente de dix-huit ans est vue en consultation de suivi gynécologique pour une insuf- fisance ovarienne post-chimiothérapie dans le cadre d’une maladie de Hodgkin en rémission depuis quatre ans. Elle a débuté sa sexualité depuis quelques années, affirme toujours utiliser des préservatifs, mais celui-ci aurait rompu lors du dernier rapport. Elle constate des leucor- rhées abondantes et malodorantes. A l’examen, l’abdomen et souple, sans douleur ; à l’inspec- tion vulvaire, on trouve deux petits condylomes de 2 mm à la fourchette postérieure, qu’elle dit sentir depuis quelques jours ; au speculum, le col est sain, sans signe inflammatoire, avec des leucorrhées abondantes ; le toucher vaginal ne trouve pas de douleur à la mobilisation utérine. Un prélèvement vaginal est effectué pour la recherche de Trichomonas vaginalis, de Chlamydia trachomatis et de Neisseria gonorrhoeae. Celui-ci revient positif pour ces deux dernières bactéries, avec une vaginose associée. Le reste du bilan des IST (VIH, hépatites, sy- philis) est négatif. La patiente est alors traitée par ceftriaxone (500 mg IM), azithromycine (1 g per os) et métronidazole (500 mg x2/j x7 j), avec la nécessité d’utiliser des préservatifs jusqu’à négativation du prélèvement vaginal et traitement du partenaire. Pour les condy- lomes, un traitement local par imiquimod crème 5 % (3 applications par semaine pendant un mois) est prescrit. Une information relative à l’IST et aux lésions condylomateuses doit être fournie. La consultation de suivi consistera à contrôler la négativation du prélèvement vagi- nal et la régression complète des lésions HPV-induites.

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INFECTIONS LES PLUS FRÉQUENTES ET PRISE EN CHARGE

On connaît plus d’une trentaine de bac- téries, virus et parasites qui se transmet- tent par voie sexuelle [9]. L’incidence des IST est liée à huit de ces agents patho- gènes. Sur ces huit infections, quatre peuvent bénéficier d’un traitement : la syphilis, la gonorrhée, la chlamydiose et la trichomonase. Les quatre autres sont liées à des agents viraux et n’ont pas de traitement : l’hépatite B, le virus de l’her- pès (herpes virus simplex ou HSV), le VIH, et le papillomavirus humain (HPV).

INFECTIONS BACTÉRIENNES Trichomonas vaginalis

Sa prévalence augmente avec l’âge et le nombre de partenaires [10]. Le plus sou- vent asymptomatique (50 %), son incu- bation est de 3 à 28 jours. Les patientes symptomatiques peuvent présenter une vaginite avec des leucorrhées malodo- rantes, verdâtres et spumeuses ou mousseuses, associées à un prurit, une dysurie, une dyspareunie, des métrorra- gies postcoïtales ou des menstruations prolongées [4].

Le diagnostic positif repose sur l’écou- villonnage des leucorrhées avec examen direct à l’état frais. Le dépistage des autres IST doit être systématique.

Le traitement est recommandé sur la pré- somption clinique, que l’infection soit symptomatique ou non. Le traitement des partenaires est souhaitable. Il consis- te en une antibiothérapie par métronida- zole en une dose unique de 2 g. Le traite- ment par voie vaginale ne semble pas être aussi efficace [11]. Le taux de récur- rence est élevé, autour de 17 % (proba- blement favorisé par l’absence de traite- ment des partenaires), et il apparaît né- cessaire de contrôler la guérison à trois mois du traitement[12]. En cas de récur- rences ou chez les patientes infectées par le VIH, un traitement par métronidazole (500 mg per os x2/j x7 j) est préconisé.

Chlamydia trachomatis

C’est une des IST les plus fréquentes et c’est un facteur facilitant la transmis-

sion du VIH. Cependant, la plupart des infections sont asymptomatiques (75 %), avec une période d’incubation de 7 à 21 jours [4]. Les manifestations possibles sont des cervicites, des infec- tions génitales hautes (salpingite) ou des abcès tubo-ovariens. Elles peuvent se traduire par des leucorrhées patholo- giques et une dysurie, se manifester par une cervicite mucopurulente avec des leucorrhées abondantes ou purulentes et un col fragile où le prélèvement pro- voque des saignements [13]. L’urétrite à Chlamydia doit être évoquée devant l’association d’une dysurie ou pollakiu- rie et d’une leucocyturie aseptique à l’examen cytobactériologique des urines. Des manifestations extra-géni- tales peuvent aussi être décrites (infec- tions rectales ou pharyngées).

Le diagnostic est bactériologique sur écouvillonnage d’un prélèvement vagi- nal ou endocervical lors d’un examen gynécologique au speculum ; ce prélè- vement nécessite un milieu de transport adapté. Les prélèvements vaginaux peu- vent aussi être faits en auto-prélève- ment par la jeune fille elle-même, ce qui est mieux accepté [14]. On peut égale- ment réaliser un prélèvement du pre- mier jet d’urine, mais il y aurait 10 % de faux négatifs [15]. La détection du géno- me bactérien se fait par biologie molé- culaire avec amplification génique pour les urines, les sécrétions vaginales ou l’endocol (TAAN, test d’amplification des acides nucléiques). La recherche sé- rologique n’est plus recommandée dans ces cas [16].

En dehors des complications à type de salpingite, où le traitement est hospita- lier, la détection positive de Chlamydia trachomatis lors du dépistage conduit à la prescription d’un traitement antibio- tique par azithromycine 1 g en monodo- se ou par doxycycline 100 mg x2/j x7 j en cas d’allergie. Le traitement par doxycycline semble plus efficace, mais le traitement minute permet une meilleure observance thérapeutique[17]. En raison du risque élevé de réinfection, un contrôle bactériologique est effectué trois mois après le traitement[13]. Le dépistage des autres IST et le traite-

ment des partenaires doivent être effec- tués. L’utilisation des préservatifs est re- commandée durant les 7 jours suivant le traitement et lors de rapports sexuels à risque.

Neisseria gonorrhoeae

L’infection à gonocoque est également très fréquente ; son incubation est de 1 à 14 jours. Elle peut être localisée ou disséminée. Le plus souvent symptoma- tique chez les hommes (urétrite, épidi- dymite, prostatite), elle l’est moins chez les femmes (plus de 50 % de formes asymptomatiques selon l’OMS), s’ac- compagnant de symptômes non spéci- fiques à type de cervicite avec leucor- rhée purulente ou pas, métrorragie, irri- tation vulvaire, urétrite avec signes fonctionnels urinaires, infection génita- le haute, ou encore conjonctivite, pha- ryngite, rectite ou infection disséminée.

Elle multiplie par 5 le risque de trans- mission du VIH.

Le diagnostic repose, comme pour la détection du Chlamydia, sur la réalisa- tion d’une amplification génique (TAAN) sur un prélèvement vaginal ou endocervical lors d’un examen gynéco- logique, ou sur un auto-prélèvement va- ginal, ou sur un premier jet urinaire. Le transport du prélèvement nécessite un milieu liquide adapté.

Le traitement est compliqué par l’émer- gence d’une résistance aux antibio- tiques. Bien qu’aucune souche résistante à la ceftriaxone n’ait été isolée depuis 2011, la poursuite de la surveillance de la sensibilité du gonocoque aux antibio- tiques est indispensable. En France, le traitement recommandé en première in- tention est la ceftriaxone (500 mg en une seule injection IM ou IV) associée au traitement anti-Chlamydia par azi- thromycine (1 g en monodose). Le cé- fixime à la dose de 400 mg en prise unique orale peut être utilisé en seconde intention, uniquement en cas de refus ou d’impossibilité d’administrer un trai- tement par voie injectable. Pour les su- jets allergiques aux bêtalactamines, les alternatives sont : l’azithromycine à la dose de 2 g en dose unique, avec des risques de troubles digestifs importants ; la gentamicine en une seule injection IM

mai-juin 2017 de 240 mg ; la ciprofloxacine en une do-

se unique de 500 mg per os[14].

Les partenaires doivent également être dépistés et traités, avec un dépistage des autres IST ; l’utilisation de préserva- tifs doit être préconisée. Un contrôle cli- nique est nécessaire à 7 jours du traite- ment. En cas d’échec clinique sans réin- fection possible, un contrôle bactériolo- gique avec culture et antibiogramme est recommandé afin de rechercher une souche résistante et de permettre une adaptation du traitement antibiotique.

Syphilis ou infection au Treponema pallidum

Il s’agit d’une maladie systémique. Elle est caractérisée par différents stades de progression : chancre syphilitique au stade primaire ; rash cutané, lésions cu- tanéomuqueuses et lymphadénopathies au stade secondaire ; manifestations cardiaques, hépatiques ou neurolo-

giques au stade tertiaire. Les taux de sy- philis sont en augmentation chez les adolescents depuis 2013.

Le chancre syphilitique est unique, mu- queux, induré, indolore, superficiel à fond propre ; le délai d’apparition après le contage est de 3 semaines à 3 mois.

Le chancre d’inoculation n’est pas tou- jours vulvaire, il peut siéger dans la ré- gion péri-anale ou sur le col.

Le diagnostic est confirmé par la mise en évidence à l’examen direct du trépo- nème pallidum en microscopie à fond noir ; la sérologie ne se positive que 8 à 10 jours après le début du chancre.

Le diagnostic sérologique de la syphilis repose sur l’association d’un test non tréponémique (VDRL) et d’un test tré- ponémique (TPHA), qui est en fait une sérologie des tréponématoses, et aucun ne permet de différencier la syphilis des tréponématoses non vénériennes.

Les recommandations thérapeutiques pour la syphilis précoce (< 1 an) repo- sent sur une antibiothérapie par la ben- zylpénicilline : 1 injection IM de 2,4 millions d’UI (ou 2 injections IM de 1,2 million d’UI) en dose unique. En cas d’allergie aux bêtalactamines, un traite- ment par la doxycycline est préconisé : 100 mg per os x2/j x14 j. La surveillan- ce sérologique se fait sur le VDRL et le RPR (réagi ne plasmatique rapide, non tréponémique) à trois mois, six mois, et un an, puis tous les ans jusqu’à négati- vation. La négativation du VDRL/RPR est considérée comme le meilleur critè- re de guérison [14].

Le traitement des partenaires et le dé- pistage des autres IST doivent être réa- lisés et l’utilisation de préservatifs doit être recommandée.

Point sur les vaginoses

Les vaginoses sont une affection courante Principales infections sexuellement transmissibles d’origine bactérienne

Symptômes Asymptomatique

Symptomatique : leucorrhée pathologique, cervicite, métrorragie, signes fonctionnels urinaires

Asymptomatique

Symptomatique : leucorrhée purulente, métrorragie, irritation vulvaire, signes fonctionnels urinaires

Asymptomatique

Symptomatique : leucorrhées malodorantes, verdâtres et spumeuses ou mousseuses associées à un prurit, une dysurie, une dyspareunie, des métrorragies postcoïtales ou des menstruations prolongées

Primaire : chancre syphilitique unique, muqueux, induré, indolore, superficiel à fond propre Bactéries

Chlamydia trachomatis

Gonocoque

Trichomonas vaginalis

Syphilis

Diagnostic

Prélèvement vaginal avec technique d’amplification d’acides nucléiques (TAAN) (milieu de transport adapté)

Prélèvement vaginal avec technique d’amplification d’acides nucléiques (TAAN) (milieu de transport adapté)

Ecouvillonnage des leucorrhées avec examen direct à l’état frais

Mise en évidence à l’examen direct du tréponème pallidum en microscopie à fond noir Sérologie VDRL/TPHA pour les formes plus évoluées

Traitement

Azithromycine 1 g per os monodose

ou doxycycline 100 mg x 2/j x 7 j en cas d’allergie

Ceftriaxone 500 mg IM ou IV une seule fois

associée au traitement anti- Chlamydia

Métronidazole 2 g per os en monodose

Si récurrence : métronidazole per os 500 mg x 2/j x 7 j

Benzathine pénicilline, 1 injection intramusculaire de 2,4 MUI (ou 2 injections intramusculaire de 1,2 MUI) en une dose unique En cas d’allergie, doxycycline per os 100 mg x 2/j x 14 j

Complications Salpingite

Infection génitale haute (10 % à 1 an)

Infertilité tubaire Endométrite

Grossesse extra-utérine Infection génitale haute Localisation extra-génitale : conjonctivite, pharyngite, rectite, infection disséminée

Taux de récurrence élevé

Evolution si non traitée : – secondaire (rash cutané, lésions cutanéomuqueuses, lymphadénopathies), – tertiaire (manifestations cardiaques, hépatiques, neurologiques)

mai-juin 2017 des adolescentes ; elles sont le plus sou-

vent d’origine bactérienne et peuvent être attribuées à l’activité sexuelle sans pour autant être des IST. Elles semblent cependant être liées au nombre de parte- naires et à la non-utilisation de préserva- tifs [18]. Les symptômes sont variés, à type de prurit, brûlures, gêne ou leucorrhées pathologiques. Les symptômes urinaires sont possibles (dysurie, urgenturie ou in- continence urinaire).

La prévalence exacte des vaginoses n’est pas connue, entre 20 et 75 % selon les études [11], car les adolescentes ont souvent des difficultés à différencier les leucorrhées normales et pathologiques.

Sur le plan de la physiopathologie, la vaginose résulte d’une modification de la flore vaginale associée à une diminu- tion de la production des lactobacilles qui assurent une protection immune grâce au maintien d’un pH acide et à la production de peroxyde d’hydrogène.

La destruction des lactobacilles entraîne une augmentation des germes anaéro- bies gram négatifs comme Gardnerella vaginalis, Mycoplasma genitalium ou encore Ureaplasma.

Le diagnostic se fait par un prélèvement vaginal standard avec mise en culture.

Le traitement est recommandé pour les patientes symptomatiques. Il consiste en une antibiothérapie par métronida- zole, soit per os (500 mg x2/j x7 j), soit locale (1 ovule de 500 mg/j par voie va- ginale x 10 j). Le traitement local a la même efficacité que le traitement oral, mais son observance sera peut-être moins bonne chez l’adolescente. Le dé- pistage des IST est bien évidemment re- commandé chez ces patientes.

INFECTIONS VIRALES

Virus de l’immunodéficience humaine Actuellement, dans le monde, 40 % des personnes porteuses du VIH ne connais- sent pas leur statut. Malgré diverses stratégies de prévention, l’épidémie de VIH reste toujours active en France, avec près de 7 000 nouvelles contami- nations par an, dont environ 11 % d’adolescents [19]. Le nombre de décou- vertes de séropositivité chez les jeunes a diminué entre 2003 et 2007 (– 27 %)

puis augmenté (+ 24 %) sur la période 2007-2013 (figure 1).

Il n’y a pas de traitement contre le VIH, c’est pourquoi l’utilisation du préserva- tif doit être systématique pour tout rap- port sexuel à risque.

Le traitement post-exposition après un rapport sexuel à risque de transmission du VIH est proposé depuis 1997. Toute exposition sexuelle à risque de trans- mission du VIH est une urgence et doit faire l’objet, dans les meilleurs délais (au mieux dans les quatre heures mais toujours avant quarante-huit heures), d’une consultation médicale, soit aux urgences hospitalières, soit d’emblée auprès d’un médecin référent d’un ser- vice spécialisé. Cette consultation doit évaluer le risque de transmission du VIH. Elle permet de faire un bilan initial et de délivrer, si l’indication est posée, une trithérapie à visée prophylactique.

Elle doit mettre en place une surveillan- ce clinique, biologique et sérologique et aussi évaluer le risque de grossesse non désirée en l’absence de contraception. Il faut toujours essayer de contrôler le sta- tut sérologique du partenaire source,

mais cela ne doit pas retarder la prise en charge. Ce temps de traitement post-ex- position doit être l’occasion d’un travail de prévention et d’information-conseil avec le ou les partenaires concernés par cet accident[14].

Le traitement est délivré dans un pre- mier temps pour 3 à 5 jours, puis sera réévalué. Il repose sur une combinaison triple de deux analogues nucléosidiques et d’une antiprotéase. La durée totale du traitement est de 4 semaines.

Hépatites

Le virus de l’hépatite B (VHB) a une pé- riode d’incubation de 6 semaines à 6 mois. La contamination peut se faire par voie sexuelle, car une grande concentration de VHB est retrouvée dans le sperme et les sécrétions vagi- nales ; le virus est également très stable dans l’environnement, ce qui explique sa grande contagiosité [3]. La primo-in- fection est asymptomatique dans la moitié des cas. La maladie peut évoluer vers une guérison spontanée ou vers une forme chronique pouvant entraîner une cirrhose hépatique et un carcinome hépato-cellulaire.

Figure 1

Evolution de l’incidence de l’infection par le VIH entre 2003 et 2013 [19]

500 450 400 350 300 250 200 150 100 50

0 2003 2004 2005 2006 2007 2008

Hommes 18-24 ans Femmes 18-24 ans 15-17 ans

2009 2010 2011 2012 2013 Nombre de découvertes de séropositivité VIH

Année de diagnostic

mai-juin 2017 Le diagnostic est biologique et repose

sur la recherche de trois marqueurs : anticorps anti-HBc, antigène HBs et an- ticorps anti-HBs. L’infection par le VHB est définie par la présence d’antigène HBs. Le taux protecteur d’anticorps anti-HBs est supérieur à 10 UI/l.

La vaccination n’est pas obligatoire en France. Après un rapport à risque, si le patient n’est pas vacciné ou a un taux de réponse vaccinal insuffisant, une séro- vaccination par une injection de 500 UI d’immunoglobulines anti-HBs et une dose de vaccin anti-VHB à administrer le même jour en deux sites différents peut être proposée dans les quarante- huit heures [14].

Le virus de l’hépatite C (VHC) est rare- ment de transmission sexuelle, mais sa séroprévalence est en revanche plus éle- vée chez les consultants des centres IST ; il s’agit souvent une co-infection du VIH. Il n’existe pas de traitement prophylactique, mais un traitement pré- coce au moment de la primo-infection VHC permet la guérison dans un grand nombre de cas.

Infections à papillomavirus humain (HPV)

Les infections à HPV sont les IST les plus fréquentes dans le monde, et 5 % de la population présentera des lésions cli- niques. La moitié des primo-infections apparaissent dans la tranche d’âge des quinze à vingt-quatre ans, et 75 à 80 % des adultes sexuellement actifs rencon- treront le virus avant l’âge de cinquante ans. Les délais d’incubation sont de 3 se- maines à plusieurs années.

Il existe plus de 200 types d’HPV, dont une quarantaine à tropisme muqueux, qui infectent ainsi spécifiquement la ré- gion génitale. On distingue les types à haut risque oncogène, qui représentent un problème de santé publique, et les types à faible risque oncogène, qui sont responsables de condylomes externes n’évoluant pas en lésions cancéreuses.

Le mode de contamination des condy- lomes est le plus souvent sexuel, mais une auto-contamination ou une allo- inoculation de verrues digitales sont possibles ; une transmission non sexuel- le indirecte l’est également (objets de

toilette souillés, bain partagé, sauna, ja- cuzzi). La contamination, toujours sexuelle en cas d’atteinte intracanalaire

« haute », peut ne pas l’être en cas d’at- teinte péri-anale isolée. Les condylomes de l’enfant témoignent le plus souvent de contaminations non sexuelles [14]. Le diagnostic de condylome est cli- nique, devant un aspect le plus souvent très caractéristique. Les condylomes acuminés (« verrues génitales ») sont les plus fréquents. Ils sont le plus souvent localisés sur le vestibule, les lèvres et le clitoris, et sont associés dans un tiers des cas à des atteintes cervicales ou va- ginales. Les atteintes urétrales sont plus rares. Des atteintes péri-anales sont as- sociées chez 20 % des femmes ayant une atteinte vulvaire. Devant ces lésions caractéristiques, ni une biopsie ni un ty- page HPV ne sont nécessaires (figure 2). Le traitement a pour objectif la dispari- tion des lésions visibles. Il dépend de leur localisation et de leur étendue.

Pour des lésions limitées en taille et en nombre, on peut proposer une destruc- tion physique par cryothérapie ou un traitement local par un immunomodu- lateur, l’imiquimod. Pour les lésions nombreuses ou étendues, on proposera une destruction physique par laser ou électrocoagulation, ou une exérèse chi- rurgicale que l’on associera à l’imiqui- mod en cas de récidive. Il n’y a pas d’ar- gument formel en faveur du rôle protec-

teur du préservatif dans la prévention du cancer du col utérin, mais, les condy- lomes étant contagieux et la charge vi- rale et la contagiosité étant plus impor- tantes en cas de lésions cliniques, l’utili- sation du préservatif est recommandée durant le traitement[14]. La surveillance est ensuite clinique pendant 3 à 6 mois après disparition des lésions.

Point sur la vaccination HPV

La vaccination a pour objectif de dimi- nuer l’incidence du cancer du col de l’utérus secondaire à l’infection par des HPV oncogènes de haut risque. La po- pulation visée par la vaccination HPV est celle des jeunes filles avant les pre- miers rapports sexuels, pour induire leur immunité avant qu’elles ne soient exposées au virus. Depuis 2013, la vac- cination est recommandée en France pour les jeunes filles entre onze et qua- torze ans (2 doses espacées de 6 mois) avec un rattrapage entre quinze et dix- neuf ans révolus (troisième dose). Le recul actuel est de plus de dix ans.

Actuellement, trois vaccins sont dispo- nibles : un vaccin bivalent (Cervarix^®) contre HPV 16 et 18, un quadrivalent (Gardasil^®) contre HPV 6, 11, 16 et 18, et un 9-valent (Gardasil-9^®) contre HPV 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52 et 58. Parce qu’elle ne permet pas l’immunisation contre tous les HPV oncogènes (70 %), la vaccination ne se substitue pas au frot- tis cervico-utérin de dépistage (à débuter Figure 2

Condylomes acuminés [18]

mai-juin 2017 à partir de vingt-cinq ans et à répéter à

un an puis tous les trois ans), qui reste à ce jour le moyen de prévention du can- cer du col utérin le plus efficace.

Le virus herpès simplex (HSV)

L’herpès génital est une IST courante due au HSV, dont il existe deux types : HSV-1 et HSV-2. Avec une incidence en augmentation tout au long de la vie, HSV-1 est retrouvé chez 60 à 90 % de la population et HSV-2 chez 20-40 % de la population. Les infections par HSV sont le plus souvent asymptomatiques, mais la contagiosité est élevée. La prévalence de l’herpès génital, qui n’avait cessé d’augmenter depuis trente ans, est stable depuis quelques années[14]. HSV-1 (principalement extra-génital) et HSV-2 (principalement ano-génital) en- traînent des vésicules et des ulcérations récurrentes douloureuses (figure 3), très sévères chez les patients immunodépri- més, mais ils peuvent aussi être asymp- tomatiques avec une excrétion virale très contagieuse. L’incubation est en gé- néral de 2 à 12 jours. La primo-infec- tion, asymptomatique dans 50 à 90 % des cas, est généralement plus fréquen- te et plus sévère chez la femme, avec une vulvite aiguë œdémateuse et érosi- ve hyperalgique (fréquemment compli- quée d’une rétention aiguë d’urines).

Une atteinte cervicale est fréquente (80 % des cas) ; volontiers asymptoma- tique, elle peut également être accom- pagnée de fièvre, de malaise et de lym- phadénopathies. L’évolution des lésions herpétiques de primo-infection dure 1 à

2 semaines, puis les lésions disparais- sent spontanément en 4 à 6 semaines sans laisser de cicatrice. Il persiste un haut risque de contagiosité jusqu’à cica- trisation des lésions [14].

Il s’agit d’une infection chronique incu- rable qui peut être stigmatisante et avoir des conséquences psychologiques néfastes.

Le diagnostic biologique se fait par écouvillonnage des lésions avec tech- nique directe par culture cellulaire ou par PCR (polymerase chain reaction) nécessitant un milieu de transport spé- cifique [17]. La sérologie n’est pas adap- tée au diagnostic d’une lésion clinique.

Le traitement permet de contrôler la ré- plication virale et de diminuer les symp- tômes [17]. Le traitement des primo- infections ne prévient pas la survenue ultérieure des récurrences et repose sur l’aciclovir (200 mg x 5/j per os ou 5 mg/kg/8 h en intraveineux x7 à 10 j) ou le valaciclovir (500 mg x2/j per os x 10 j). Pour les récurrences, le traite- ment n’a d’intérêt que dans les épisodes potentiellement importants et/ou pro- longés. Son efficacité dépend de la rapi- dité de son instauration, dès l’appari- tion des prodromes. Il repose sur l’aci- clovir per os (200 mg x5/j x5 j) ou le valaciclovir per os (500 mg x2/j x5 j).

Les traitements courts n’ont pas l’AMM en France.

CONSÉQUENCES

Les IST peuvent avoir de graves consé- quences sur la santé reproductive, al- lant, telles l’infertilité ou la transmis- sion des infections de la mère à l’enfant, au-delà des conséquences immédiates.

La résistance aux médicaments, en par- ticulier à ceux contre la gonorrhée, est une menace majeure pour la réduction de l’impact des IST dans le monde.

Chlamydia et gonocoque sont les prin- cipales causes d’infertilité tubaire évi- tables grâce à une détection et à un traitement précoce de la maladie. Ces bactéries sont également impliquées dans la survenue des grossesses extra- utérines.

L’impact psychologique du diagnostic

d’IST (possibilité de syndrome dépres- sif) ne doit pas être négligé.

PRÉVENTION

L’éducation sexuelle est devenue obliga- toire pour tous et toutes dans le cadre de la loi du 4 juillet 2001 (circulaire du 17/02/2003). Au collège et au lycée, les trois séances annuelles prévues par la loi doivent être conçues et organisées en ar- ticulation avec les enseignements. La sexualité peut donc faire l’objet d’une réflexion et d’un apprentissage. A ce titre, des informations anatomiques, re- productives ou préventives peuvent être délivrées, en tenant compte des aspects psychoaffectifs et sociaux.

La prévention doit être initiée dans le milieu scolaire, mais elle peut se faire également sur internet ou par l’intermé- diaire de livrets distribués ou mis à dis- position dans des endroits fréquentés par les adolescents. Elle doit également être faite à l’occasion d’une consultation médicale (médecin généraliste, pé- diatre ou gynécologue), notamment lors d’une demande de contraception.

Il convient d’informer les adolescentes sur les IST et leurs modes de transmis- sion. Il faut également les sensibiliser à l’usage du préservatif lors de tous rap- ports sexuels à risque et bien insister sur le fait que la plupart des IST sont asymp- tomatiques mais contagieuses. Il faut in- former les adolescentes sur les centres de dépistages anonymes et gratuits.

Il a été montré que le traitement systé- matique du partenaire permettait de di- minuer le risque de réinfection [21]. Il est important d’apprendre aux adoles- centes les conduites à tenir en cas de rap- port sexuel à risque de transmission du VIH, VHB ou VHC : consulter le plus ra- pidement possible (moins de quarante- huit heures) pour évaluer le risque de transmission, contrôler la sérologie du partenaire source, décider ou non d’un traitement. Il ne faut pas oublier non plus de prendre en compte les risques de grossesse lors de rapports sexuels à risque et de proposer une contraception d’urgence au besoin.

La prévention passe également par la Figure 3

Primo-infection herpétique à apsect pustuleux [20]

mai-juin 2017 vaccination, qui concerne deux des IST

les plus fréquentes : le VHB et l’HPV.

CONCLUSION

Les IST sont fréquentes, particulière- ment au moment de l’adolescence. C’est

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donc à cette période que la prévention doit être initiée. Le médecin a un rôle important dans cette démarche : il doit poser les bonnes questions aux adoles- centes afin de dépister les IST et la re- cherche des IST doit être répétée au cours du suivi. Il faut alors oser parler

de sexualité avec les adolescentes ou les adresser au gynécologue si besoin.

La prévention des IST doit être associée à une éducation et leur prise en charge doit s’accompagner d’une réévaluation de la contraception. 첸

Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.

B U L L E T I N D ’ A B O N N E M E N T A M E D E C I N E & E N F A N C E

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