Mutuelle et Santé
LA REVUE DE LA MTRL
REVUE TRIMESTRIELLE D’INFORMATION DE LA MTRL – N°61 – MARS2009 – 1¤Mutuelle et Santé Mutuelle et Santé
« Le monde entier est plongé dans une crise économique et financière d’une ampleur exceptionnelle. La France n’y échappe pas et voit son taux de chômage monter en flèche mois après mois. Qu’est-ce que la mutualité peut avoir à exprimer dans des circonstances pareilles ? »
䉴Une des valeurs premières de la mutualité, c’est la solidarité. Avant même de parler augmentation du pouvoir d’achat, relance économique, toutes initiatives certes nécessaires, il faut pouvoir garantir à toutes les vic- times nouvelles du désastre social qui subitement les frappe qu’elles feront l’objet de mesures conservatoires – salaires, contrat de travail… – qui les maintiendront, pour le temps néces- saire, dans leurs conditions de vie antérieures. Il faut éviter à tout prix la dérive sociale que constitue un chô- mage en augmentation exponentielle qui, en premier lieu, marginalise ses victimes mais, plus généralement, plonge l’ensemble de la société dans une sorte de dépression qui ne pro- duit jamais rien de bon : individua- lisme exacerbé, réflexes identitaires, repli sur soi et noires pensées, politi- ques j’entends…
« Ne craignez-vous pas que, dans ces circonstances, les difficultés de financement de notre système de santé soient encore aggravées ? »
䉴On voit mal, en effet, comment un système que l’on peut considérer comme à bout de souffle pourrait évi- ter de souffrir encore davantage de la crise actuelle. C’est précisément la raison de la publication dans ce numéro de la revue d’un texte d’orientation que nous allons sou- mettre au vote de notre assemblée générale du 22 avril. Nous invitons expressément nos adhérents et tous nos lecteurs à lire attentivement ce texte, qui fait l’objet d’une résolution, dans l’encart Spécial assemblée géné- rale. Il contient l’analyse détaillée que nous faisons, à la MTRL, de la situa- tion et nos propositions d’action.
« Lorsque, en 2005, vous avez décidé d’adosser notre Mutuelle à un groupe aussi important que le CIC-Crédit Mutuel, il y a eu un peu d’incompréhension devant une telle union en raison de la disparité apparente des deux structures.
Aujourd’hui, cette initiative appa- raît comme une évidence : quel bilan en faites-vous ? »
䉴Effectivement, l’évidence d’au- jourd’hui n’était pas si évidente que cela, il y a quatre ans… En fait, nous, MTRL et ACM, avons dès 2005, et même un peu avant, anticipé sur des difficultés que nous voyions poindre dans notre domaine d’activité. Il fal- lait changer radicalement notre mode d’action.
Outre les contraintes financières nouvelles imposées par la loi aux mutuelles, le positionnement en général de celles-ci, figé sur une cou- verture santé un peu trop réductrice, nous paraissait devoir condamner à moyen terme nombre d’entre elles, La Revue de la MTRL
Mutuelle et Santé n° 61
La Revue de la MTRL-Mutuelle et Santé est la publication officielle de la Mutuelle de la région lyonnaise, 126-128, rue Pierre-Corneille 69421 Lyon Cedex 03
Tél. : 04 72 60 13 00. Fax : 04 72 60 13 01 N° Vert : 0 800 087 072
Site internet : www.mtrl.fr e-mail : acme6a@acm.fr
N° de CPPAP : 0412M05960.
16eannée – trimestriel – mars 2009 – n° 61 Le numéro : 1¤, dans tous les bureaux et agences de la MTRL. Abonnement annuel : 4¤.
Directeur de la publication : Romain Migliorini.
Administrateur : Thierry Thévenet.
Éditeur délégué : Les Éditions du Chaland.
ISSN : 1253-921X
Impression : IMAYE Graphic, 53000 Laval.
Entretien avec M. Romain Migliorini, président de la MTRL
2
SANTÉ PUBLIQUE
Le dépistage organisé du cancer colorectal en France
4
SOINS ET SANTÉ Le foie et ses maladies
6 BIEN-ÊTRE
Que l’exercice soit ta médecine ! 9
ÉCONOMIE DE LA SANTÉ Hôpital : un diagnostic juste,
des solutions insuffisantes ! 12
CONNAÎTRE
La chronobiologie (2epartie) 15
SAVOIR
Les douleurs cervicales 18
ENQUÊTE
Les inégalités face au cancer 18
BIEN VIVRE
Un agneau nommé pascal 19
Dans ce numéro, un supplément sur les apnées du sommeil
Entretien avec
Vie de la MTRL
petites et moyennes surtout, soit à végéter soit à disparaître. Notre but, dans cette association avec les ACM, était d’unir des forces complémentai- res ayant une même volonté d’agir auprès de l’ensemble des acteurs de santé afin de développer des actions de prévention à une échelle beaucoup plus grande que ne l’auraient permis les seuls moyens de la MTRL. Réflexe prévention santé, bilan personnalisé, fruit d’une collaboration étroite avec les syndicats de pharmaciens, confé- rences santé essaimant en toutes régions, où s’impliquent fortement de plus en plus de médecins, figurent aujourd’hui à l’actif de cette mise en commun de nos moyens respectifs.
« Il en faudrait sans doute bien davantage pour empêcher les déficits de la Sécurité sociale de s’accroître année après année ? »
䉴Assurément. Mais l’attitude des pouvoirs publics ne s’y prête guère.
Le professeur Jean Matouk, à quel- ques pages d’ici, analyse fort bien les raisons de cette dérive, en montrant que le volume de la dépense n’est pas en cause, puisque notre pays figure au 3e rang mondial, en part de PIB, pour les sommes qu’il consacre aux dépenses de santé. Et il pointe à juste raison le défaut majeur des tentatives de réformes gouvernementales depuis des lustres, à savoir l’incapacité d’une prise en compte de l’organisation glo- bale de notre système de santé.
Renoncer à intervenir sur la ques- tion des lieux d’installation des méde- cins au plan national, sur les gardes médicales, facteur d’encombrement des urgences, sur le paiement à l’acte et, plus grave, les dépassements d’ho- noraires sans cesse plus nombreux, sur le maintien en « survie » de beau- coup de petits hôpitaux, dû bien davantage à leur parrainage politique local qu’à leur efficacité, sur la struc-
ture même de l’hôpital public fondée sur ces petites baronnies quasi indé- pendantes que sont les chefferies de services, tout cela montre que les véritables décisions pour freiner l’augmentation sans fin des dépenses ne sont pas prises.
Par contre, augmenter de 136 % la taxation CMU sur les mutuelles, au prétexte qu’elles accumuleraient les bénéfices – forcément sur les cotisa- tions de leurs adhérents – ne gêne en rien le gouvernement, qui masque ainsi ses responsabilités en faisant payer à d’autres les conséquences de sa mauvaise gestion.
« Dans ce contexte actuel de pessi- misme ambiant, quel message sou- haiteriez-vous faire passer à nos adhérents ? »
䉴Sans vouloir jouer, paradoxale- ment, les optimistes à tous crins, je pense que les cavalcades financières irresponsables qui ont plongé le monde entier dans cette crise auront servi – dans la douleur – à dissiper l’illusion d’une « mondialisation heureuse », que l’on nous faisait miroiter depuis une bonne vingtaine d’années. C’est un changement de société qui est en train de s’opérer, et nombre de nos compatriotes vont le
payer au prix fort, mais souvenons- nous du contexte social dans lequel, il y a un peu plus d’un siècle, des ouvriers ont créé le mouvement mutualiste dont nous sommes aujourd’hui les héritiers : les syndi- cats n’existaient pas ou à l’état embryonnaire, la semaine de travail approchait les soixante heures et le salaire journalier d’un travailleur s’évaluait au poids du pain qu’il per- mettait d’acheter. Et pourtant, ce monde courageux du travail élaborait ses propres outils d’émancipation, dont la mutualité, en mettant au pre- mier rang le devoir de solidarité.
Les conditions sociales se sont radicalement améliorées, et nous ne serions pas capables, sur ces acquis, de trouver, à notre tour, des solutions à nos difficultés ? Je ne peux pas le croire. Revenons, comme on dit au rugby, à nos « fondamentaux », c’est- à-dire aux valeurs qui nous ont per- mis, au lendemain de la guerre, de sortir de la misère des destructions et d’élaborer le contrat social qui, cahin-caha, a rendu possible, pen- dant une bonne trentaine d’années, de générer une véritable société de progrès. Il n’y a aucune raison de penser qu’aujourd’hui nous serions incapables d’y arriver.
䊓
M. Romain Migliorini, président de la MTRL
En France, le dépistage du cancer colorectal (cancer du colon ou cancer du rectum) a été géné- ralisé en 2008 à l’ensemble du territoire national.
Il va concerner, à terme, la population des deux sexes entre 50 et 74 ans (soit près de 16 mil- lions de personnes) et consiste en la réalisation, tous les deux ans, d’un test de recherche d’un saignement occulte dans les selles (test au gaïac ou hemoccultR). Le pilotage de ce dépistage se fera au niveau des structures de gestion (départementales le plus souvent) déjà chargées du dépistage du cancer du sein par mammographies.
Pourquoi peut-on réaliser un dépistage du cancer colorectal dans la population ?
La décision des autorités de santé de généraliser le dépistage du cancer colorectal s’est appuyée sur la démonstration scientifique que le test au gaïac répété tous les deux ans après 50 ans permettait de diminuer la mortalité du cancer colorectal grâce à l’identification de cancers de petite taille (qui ont un meilleur pronostic) ou celle de lésions bénignes susceptibles de se transformer en cancer (les adénomes appelés communément polypes). Ces études ont montré qu’un décès par cancer colorectal sur trois pouvait être évité.
Par ailleurs, les enseignements tirés des 23 expériences pilotes réalisées en France ont permis de définir les modalités optimales d’organisation du dépistage du cancer colorectal dans notre pays, et en particulier l’importance d’associer les médecins généralistes à la remise du test et au suivi des tests positifs.
Pourquoi est-il important de proposer le dépistage du cancer colorectal ?
Le cancer colorectal reste un problème important de santé publique, et améliorer la prévention et la prise en charge de ce cancer est essentiel.
En effet, c’est un cancer fréquent qui se situe – avec 37 400 nouveaux cas en 2005 – à la 3eplace des cancers dans la population française (2eplace chez les femmes après le cancer du sein et 3eplace chez les hommes après le cancer de la prostate et du poumon). C’est aussi un cancer qui reste grave malgré les améliorations indiscutables de la prise en charge et la guérison d’un patient sur deux : en 2005, près de 17 000 décès étaient dus au cancer colorectal, qui se situe au 2erang des décès par cancer (après le cancer du poumon).
Agir sur les facteurs de risque de cancer colorectal reconnus est possible car ils relèvent pour l’essentiel du mode de vie et d’alimentation (surpoids, sédentarité, excès calorique, consommation insuffisante de légumes et/ou excès de graisses animales ou de charcuterie…). Cependant l’effet des actions de prévention primaire visant à réduire la fréquence de ces facteurs de risque (par exemple dans le cadre du Programme national nutrition santé – PNNS) ne sera perceptible sur la baisse d’incidence du cancer colorectal qu’à moyen voire long terme. Par contre, une approche de diagnostic précoce du cancer colorectal à travers le dépistage aura un impact plus immédiat en réduisant la mortalité.
Comment fonctionne le test de dépistage hemoccultR?
Le test au gaïac (hemoccultR) est basé sur la particularité du cancer colorectal d’être précédé d’une tumeur bénigne, l’adénome, qui grossit avec le temps et met dix ans en moyenne pour se transformer en cancer. Un adénome de taille suffisante (plus de 1 cm) ou un cancer colorectal va saigner. Au début il s’agit de saignements de faible abondance et intermittents qui passent inaperçus (ils ne sont pas visibles au niveau des selles ni extériorisés sous forme de rectorragies).
Par contre, la trace de ces saignements microscopiques est identifiable dans les selles par certaines réactions chimiques
Santé publique
Pr Thierry Philip, directeur du Centre Léon-Bérard, Lyon
Le dépistage organisé du
cancer colorectal en France
dont le test au gaïac. Ainsi, s’il est positif chez une personne en bonne santé, le test hemoccultRpermet d’indiquer la présence d’un adénome ou d’un cancer au début, qu’il conviendra de confirmer par la réalisation d’une coloscopie puis de traiter. Détecté plus tôt dans son développement, un cancer colorectal est de petite taille et est guéri par l’exérèse chirurgicale. L’ablation d’un adénome – possible le plus souvent au cours de la coloscopie – prévient la survenue du cancer. En conséquence, le dépistage par hemoccultR, s’il est répété régulièrement tous les deux ans, est bénéfique car il réduit le risque de décès par cancer colorectal et peut agir sur l’incidence.
Qui est concerné par le dépistage par hemoccultR?
Le dépistage du cancer colorectal par hemoccultRest proposé aux personnes de 50 à 74 ans, définies comme la popu- lation à risque moyen de cancer colorectal. D’autres groupes de population, numériquement peu nombreux, ont un risque de cancer colorectal plus important et doivent bénéficier de surveillances spécifiques par coloscopies régulières.
Il s’agit des personnes ayant un parent au premier degré (parent, frère ou sœur) pris en charge pour un cancer colorec- tal ou un adénome de plus de 1 cm, de celles ayant déjà eu une de ces lésions ou de celles porteuses d’une maladie inflammatoire de l’intestin (telle la rectocolite ulcéro-hémorragique ou la maladie de Crohn). D’autre part, certaines familles sont concernées par un des rares syndromes héréditaires conférant un risque très élevé de cancer colorectal – la polypose adénomateuse familiale, ou le syndrome HNPCC (syndrome de Lynch) – et doivent être suivies par coloscopie dès 20 ou 25 ans. Ces groupes à risque élevé de cancer colorectal ne sont pas concernés par le dépistage par hemoccultR. Ils doivent être identifiés, exclus du programme de dépistage et, si besoin, réorientés vers une prise en charge plus adaptée (dépistage par coloscopie ou consultation d’oncogénétique).
En quoi consiste la participation au dépistage du cancer colorectal ?
Selon le procédé adopté pour le dépistage du cancer du sein par mammographies, la structure locale de gestion trans- met par voie postale l’invitation à réaliser un test au gaïac à partir des fichiers de l’Assurance maladie. Par contre, les médecins généralistes sont au cœur du dispositif du dépistage du cancer colorectal.
En effet, pour participer, les personnes doivent se rendre chez leur médecin, qui remet le test au gaïac après avoir expli- qué l’intérêt et les modalités de réalisation pratique du test (en pratique, la personne recueille elle-même au domicile, à l’aide de spatules fournies avec le test, deux petits fragments de matière fécale sur trois selles consécutives puis renvoie les plaquettes vers un laboratoire de biologie). Le rôle des médecins est essentiel dans l’adhésion au test proposé : il a été montré que 85 % des tests remis par le médecin traitant étaient réalisés contre 15 % en cas d’envoi postal direct (le dispositif prévoit cependant un envoi postal du test après l’invitation initiale et une relance à 3 mois restées sans suite). Le médecin va aussi identifier les patients non concernés par le dépistage proposé et, si besoin, les orienter vers une prise en charge plus adaptée (prescription de coloscopie ou consultation d’oncogénétique).
Le médecin traitant a aussi un rôle majeur pour organiser la prise en charge des tests positifs et gérer les rares situa- tions qui correspondent à une erreur du test. En effet, il faut expliquer que le test de dépistage n’est qu’un indicateur de présence possible d’un cancer ou adénome colorectal quand il est positif, ou de l’absence de telles lésions quand il est négatif. Le résultat d’un test hemoccultR positif doit être vérifié par la réalisation, dans les meilleurs délais, d’une coloscopie qui va confirmer la tumeur dans un cas sur deux environ (si elle est normale, il s’agit d’un faux positif du test). D’autre part, même après un test hemoccultRnégatif, tout signe d’alerte pouvant évoquer la présence d’un can- cer colorectal (saignements digestifs, troubles du transit non expliqués, douleurs abdominales inhabituelles) doit être signalé au médecin, qui prescrira le bilan approprié (si une tumeur est alors détectée, il s’agit d’un faux négatif du test ; le plus souvent dû à une tumeur qui saigne peu). Cette attention particulière permet de « rattraper » les faux négatifs du test et le diagnostic de cancers de petite taille, de bon pronostic.
Pourquoi un dépistage organisé, géré par des structures locales ?
La réalisation du dépistage dans le cadre d’un programme organisé national s’appuyant sur des structures de gestion locales permet de solliciter le plus exhaustivement possible la population concernée et d’organiser la gratuité du test hemoccultR, afin de favoriser la participation et l’équité d’accès au dépistage.
Ce dispositif, pris en charge par l’Assurance maladie et l’Etat avec le soutien de certains partenaires (Ligue contre le cancer, mutualité, collectivités locales…), permet de garantir et vérifier la qualité de réalisation et d’interprétation du test de dépistage (laboratoires de lecture du test au gaïac centralisés et agréés, répondant à un cahier des charges détaillé) afin de limiter le nombre de résultats erronés du test. Il permet aussi de veiller, via les médecins généralistes, à la réalisation des coloscopies de confirmation et, le cas échéant, des traitements adaptés.
Cette organisation, associée à la forte mobilisation de tous les acteurs de santé pour encourager la population à participer, permettra d’atteindre les bénéfices attendus du dépistage sur la réduction de la mortalité par cancer colorectal.
Pour plus d’information : www.e-cancer.fr/sante-publique/depistage/
Santé publique
D
e forme conique, d’un poids moyen d’un kilo et demi chez l’adulte, le foie est une véritable usine chimique très sophistiquée qui fabrique de nombreuses substances d’une extrême importance : l’albu- mine du sang, les protéines immuni- taires de défense de l’organisme, les facteurs de coagulation indispensa- bles pour juguler les hémorragies.Il fabrique aussi le cholestérol, au dés- espoir de certains patients, mais pourtant indispensable à la formation et à la constitution des cellules. Il se comporte comme une puissante cen- trale énergétique qui stocke le sucre et le libère au fur et à mesure des besoins. Il a également une fonction de voirie puisqu’il neutralise puis éva- cue les substances toxiques et les médicaments dont l’accumulation pourrait être nocive pour l’orga- nisme. Il est enfin capable de se régé- nérer… mais dans certaines limites.
Près de 150 médicaments sont censés le soulager, le purger ou le détoxifier.
Chaque minute, un litre et demi de sang traverse cet organe. Du fait de sa place en « première ligne » vis-à-vis de substances éventuellement toxiques d’origine alimentaire, il est le premier exposé à cette toxicité. Son bon fonc- tionnement est indispensable à la vie.
Cet organe majeur est couplé à la vési- cule biliaire. Ils sont indissociables selon la médecine chinoise.
Rôle de la vésicule biliaire De forme ovale, située sous le foie, la vésicule a pour fonction de concentrer la bile et de la libérer au fur et à mesure par le canal cholédoque, conduit qui la transporte du foie vers l’intestin.
Un litre de bile est fabriqué chaque jour pour charrier les acides biliaires et les déchets fabriqués par le foie, aider à la digestion des graisses alimen- taires qui arrivent dans l’intestin.
Si la concentration de bile est exces- sive, des calculs de cholestérol durci peuvent se former. Cette fabrication de petits cailloux est fréquente, n’en- traîne aucun symptôme tant que ceux-ci restent tranquillement dans la vésicule, ce qu’ils peuvent faire pen- dant de longues périodes. La décou- verte de leur existence sur une écho- graphie n’impose absolument pas leur ablation immédiate. C’est en fait leur « désir de migrer » dans le cholé- doque qui déclenche la douleur intense de colique hépatique et impose le traitement.
Les hépatites
Ce sont des maladies inflammatoires du foie, dues le plus souvent à un virus, parfois à des médicaments ou des produits toxiques, principalement l’alcool. Actuellement sont dénombrés au moins cinq agents pathogènes, les virus A, B, C, D et E, à l’origine de cinq hépatites qui se différencient par leur mode de contamination, leur évo- lution et leur prévention.
䊉L’hépatite A est contagieuse par le contact direct des mains ou de l’eau sale. Elle s’attrape volontiers dans les pays où les conditions d’hygiène sont précaires, mais également dans les col- lectivités ou l’été sur les lieux de vacances. Les malades atteints sont uniquement contagieux pendant la période d’incubation, qui dure de quinze à soixante jours. En France, compte tenu de l’amélioration des conditions d’hygiène, on trouve
Soins et santé
Le foie et ses maladies
UN ORGANE AUX RÔLES MULTIPLES
Ses multiples fonctions font du foie un organe essentiel au bon fonctionnement de l’organisme. Il peut être soumis à de nombreuses agressions et être le siège d’un grand nombre d’affections
Pancréas
Canal cholédoque Ligament rond Canal cystique
Canal hépatique droit Lobe droit du foie
Canal hépatique gauche
Vésicule biliaire
Canal hépatique commun Lobe gauche du foie
moins de virus en circulation, mais la population française est de plus en plus réceptive au virus de l’hépatite A.
䊉L’hépatite B se transmet par le sang (transfusion sanguine, seringues mal stérilisées…) ou par voie sexuelle, comme les hépatites C et D. Cette affection touche, dans 60 % des cas, des jeunes entre 15 et 30 ans. Le virus persiste dans le sang et le sperme pen- dant très longtemps. Il existe, en France, environ 300 000 porteurs chroniques du virus, qui constituent un réservoir pour la contamination de la collectivité ; 10 % d’entre eux vont développer des complications.
䊉L’hépatite C se transmet principale- ment par le sang ou du matériel souillé. Elle est essentiellement post- transfusionnelle ou contractée par les toxicomanes. Environ 800 000 per- sonnes sont infectées par le virus en France.
䊉L’hépatite D ne peut survenir que chez des sujets déjà infectés par le virus B.
䊉L’hépatite E est peu présente en France. Elle est très sévère chez la femme enceinte surtout en Inde, au Népal, dans le Maghreb…
Quant aux hépatites médicamen- teuses, elles sont de plus en plus nombreuses ! Antibiotiques, antidé- presseurs, anti-inflammatoires, anti- hypertenseurs, contraceptifs oraux, anesthésiques… nombre d’entre eux sont hépatotoxiques.
Les symptômes de la maladie Les signes de début de l’hépatite sont le plus souvent peu évocateurs : fièvre, courbatures, maux de tête, qui peuvent tout aussi bien faire penser à un épisode grippal, d’au- tant que les troubles digestifs (nau- sées, vomissements…) ne sont pas spécifiques eux non plus. Le diag- nostic est fortement suspecté lorsqu’apparaît la jaunisse, accompa- gnée d’urines foncées et d’une déco- loration des selles. Elle est toutefois absente dans 90 % des cas, ce qui fait que la maladie passe inaperçue la plupart du temps. Le diagnostic est en fait bien souvent posé à l’occasion d’une prise de sang systématique ; il repose sur le dosage des transamina- ses, qui sont élevées. L’évolution se fait en règle générale vers la guérison avec disparition des symptômes et normalisation des examens biologi- ques. Les complications sont fort heureusement assez rares. L’hépatite A guérit quasiment toujours sans séquelles ; les hépatites B et C pas- sent parfois à la chronicité, elles peu- vent même évoluer vers une cirrhose ou un cancer. Les traitements classi- ques à base d’interféron sont néces- saires dans certains cas pour stabili- ser l’évolution, mais ils ne font pas disparaître le virus.
La cirrhose
C’est une maladie chronique caractérisée par la fibrose évolutive du parenchyme hépatique. Le foie cirrhoti- que est roux, dur, bosselé, comme « clouté ». Les prin- cipales causes en sont l’alcool (80 % des cas en France), une hépatite virale, les causes métaboliques (hémochroma- tose, maladie de Wilson).
Elle peut être sans signes cli- niques pendant plusieurs
années, sinon le tableau clinique est fait d’asthénie, d’amaigrissement, et d’hémorragie digestive. Les examens paracliniques montrent principale- ment un abaissement du taux de pro- thrombine et du taux d’albumine.
On note également assez souvent une augmentation modérée des transami- nases et, proportionnellement plus importante, des gamma GT. Les complications possibles sont les vari- ces œsophagiennes (dues à 1’hyper- tension portale) et l’hépatocarcinome (cancer).
Quand on parle de cirrhose, on pense tout de suite à l’alcool. Mais il existe bien d’autres raisons à cette maladie. C’est quelquefois une intoxication, qui peut être médica- menteuse ou non. Il existe aussi des cirrhoses qui se déclenchent sans qu’on n’en connaisse jamais l’origine.
L’insuffisance hépatique Classique en France, l’insuffisance hépatique est discutée à l’étranger, où l’on dit souvent qu’elle constitue une sorte de « fourre-tout », auquel on attribue un grand nombre de symptômes.
En fait, il semble bien que l’on puisse définir l’insuffisance hépatique comme se manifestant par :
䉴des troubles digestifs : nausées, alternance d’une constipation opiniâ- tre avec quelques crises de diarrhée, troubles dyspeptiques ;
䉴une intolérance à certains aliments qui déterminent des réactions de type allergique (urticaire, prurit, asthme) ;
䉴des céphalées fréquentes, parfois accompagnées de sensations vertigineuses.
Soins et santé
Toxicomanie : important vecteur des hépatites B et C.
Virus de l’hépatite B.
Rappelons la classique triade de Caroli, que l’on doit toujours recher- cher dans les antécédents récents d’un ictère : céphalées, urticaire, arthralgies.
La crise de foie
L’expression « crise de foie » est typi- quement française, elle ne se retrouve nulle part à l’étranger. Ce terme per- met d’excuser certains excès alimentai- res de bonne chère et désigner ainsi un coupable. Les explications sont multi- ples : mauvais fonctionnement de l’es- tomac qui se vidangerait mal, vésicule paresseuse, côlon qui se distendrait, épisode hormonal comme le syn- drome prémenstruel, la migraine…
Quoi qu’il en soit, elle touche de pré- férence des jeunes femmes entre 30 et 40 ans, volontiers anxieuses, méticu- leuses, migraineuses, travaillant beau- coup, de tempérament pessimiste…
La crise débute dès le réveil par une sensation de malaise, accompagnée de nausées, de douleurs au niveau du foie ou dans la région du plexus, de pâleur, de sueurs ou d’une impression de froid. Elle se termine généralement par des vomissements bilieux. Si la crise de foie n’existe peut-être pas…
il semble toutefois difficile de nier les douleurs de la région hépatique ou vésiculaire et les troubles digestifs dont se plaignent les patient(e)s. De nom- breux médicaments qui agissent sur le spasme sont utiles, voire indispen- sables pour soulager les symptômes.
Les examens biologiques maté- rialisent :
䉴la cytolyse hépatique, que l’on peut suivre par l’évolution du taux des transaminases SGOT et SGPT (supérieur à 40 unités) ;
䉴le syndrome de cholostase, qui se manifeste par une augmentation de la bilirubinémie (50 à 200 mg/l) ;
䉴le syndrome inflammatoire : vitesse de sédimentation accélérée, perturbation des tests de floculation, augmentation des gammaglobulines (gamma GT) ;
䉴les phosphatases alcalines ;
䉴les amylases.
Traitements
La médecine officielle a peu de remè- des pour soigner le foie en dehors des antispasmodiques, des cholérétiques et cholagogues destinés à traiter les problèmes vésiculaires (colique hépa- tique, migraine…). La médecine complémentaire dispose d’une vaste panoplie.
䊉La plante la plus connue est le des- modium (Desmodium adscendens), une plante sauvage récoltée en Afri- que équatoriale. Elle présente un effet hépatoprotecteur. On observe une réduction significative des transami- nases lors d’hépatites aiguës. Elle pré- sente aussi un effet antiallergique et anticonvulsivant (épilepsie).
Absorber 5 ml d’extrait fluide.
䊉Les Coréens ont mis au point un remède exceptionnel qui répare les cellules hépatiques (stéatose, cir- rhose). C’est le seul dans ce genre. Ce complexe actif est une concentration de micronutriments (bioflavonoïdes, polyphénols, flavones) issue de fruits, légumes, tubercules, graines germées et de plantes aromatiques (kaki, estragon, thé vert).
Il fait chuter en moins de trois mois les transaminases et les gamma GT.
䊉Les huiles essentiellesont elles aussi un pouvoir hépatoréparateur et détoxifiant (carotte cultivée, ledon du Groenland, myrte verte, romarin et thym à thujanol)
On en trouve sous forme de gélules en pharmacie.
Certaines HE sont de véritables cholagogues et cholérétiques (sécré- tion de bile) : camomille noble, céleri cultivé, fenouil doux, menthe poivrée.
䊉L’homéopathie présente des remè- des exceptionnels.
Le Phosphorus en 15 CH norma- lise les transaminases (hépatites vira- les, cirrhose, polynévrites éthyliques, pancréatites).
䊉On peut également recourir à la gemmothérapie (macérat de bour- geons en dilution 1D). Exemple de prescription :
䉴le matin, 50 gouttes de genévrier (Juniperus communis),
䉴le midi, 50 gouttes de seigle (Secale cereale),
䉴le soir, 50 gouttes de romarin (Rosmarinus officinalis).
Acheter 3 flacons de 250 ml en pharmacie.
La prise de ces médicaments natu- rels ne peut que changer votre vie.
Au diable les hépatites, la stéatose, la cirrhose, les migraines, le mal vivre !
䊓
Dr J.-P. WillemSoins et santé
Myr tever
te
Dr Jean-Pierre Willem, 100 maladies du XXIesiècle, Editions Testez, 2008.
Desmodium adscendens
N
ous sommes le produit d’une évolution et d’une sélection naturelle qui se sont faites sans la présence de voitures, fauteuils confortables et bureaux climatisés.Cela veut dire que le corps, formida- ble appareil adaptatif, ne fait que tra- duire dans sa forme et ses fonctions les demandes imposées par la survie dans le milieu naturel il y a quelques dizaines de milliers d’années.
Cette époque n’est pas si lointaine du point de vue de l’évolution de notre patrimoine génétique. La survie dépendait avant tout de la capacité à trouver de la nourriture, en la cueil- lant ou en la chassant, en la poursui-
vant à la course, en lançant des pro- jectiles, en migrant à pied, en créant des outils et en réfléchissant aux meil- leures façons d’assurer l’approvision- nement. Si votre corps n’était pas capable de l’assumer, vous aviez peu de chances de survivre longtemps ! Il est alors aisé de comprendre qu’au fil des générations tous les systèmes du corps humain se soient centrés sur la capacité à se mouvoir, à produire du travail.
Stimulation et adaptation Ce qu’il faut comprendre, c’est que le corps humain fonctionne sur le mode de la stimulation et de l’adaptation.
Le patrimoine génétique est vaste et adaptatif afin de pouvoir répondre à une demande qui peut varier de façon extrême. Le stimu- lus provoque des réactions qui se tra- duisent par des fonctions organi- ques et des change- ments structurels (jusqu’à l’intérieur des gènes eux- mêmes). Donc sou- mis à l’exercice
physique (le stimulus), le corps va répondre de façon à pouvoir effectuer la tâche (la demande) plus aisément la fois suivante. De même, lorsque, cha- que jour, nous sommes successive- ment allongés dans notre lit, assis dans notre voiture, assis à notre bureau puis de nouveau assis dans notre voiture, avant de nous coucher de nouveau… notre corps s’adapte simplement à l’inactivité en se séden- tarisant. Nous perdons notre capacité à bouger, nos organes, ne recevant plus de forte stimulation pour méta- boliser une grande quantité d’énergie, connaissent un état de stase. Notre cerveau et notre système nerveux, très gourmands en énergie, ne tardent pas à en pâtir. Ainsi, la valeur de préven- tion de l’exercice est dans la stimula- tion vigoureuse de tous les systèmes du corps afin de préserver leur utilité et donc leur pleine fonction.
Avec l’âge, vous savez…
Il est un de ces fatalismes sociétaux qui veut que le nombre d’années qui nous séparent de notre naissance détermine l’état de nos capacités
Bien-être
Que l’exercice
soit ta médecine !
Il est difficile aujourd’hui d’ignorer l’impact positif de l’exercice physique sur la santé et la prévention des maladies tant les résultats des études le montrant sont devenus des lieux communs. Cependant,
la notion d’exercice reste souvent vague et réductrice
UN REMÈDE SIMPLE À DES MAUX MULTIPLES
physiques et celui de notre santé.
Même si l’âge, certes, est un facteur incontournable, ce n’est pas tant lui qui détermine notre état de santé que tous les abus que nous avons pu com- mettre tout au long de notre existence.
Ces dommages que nous nous sommes infligés sont la mauvaise nutrition, les blessures, des chocs émotionnels négatifs et le manque d’exercice physique. La bonne nou- velle est que l’exercice physique peut diminuer les effets délétères d’une nutrition moins qu’optimale, nous garder de blessures invalidantes et avoir un effet bénéfique sur nos états émotionnels.
La recherche médicale connaît aujourd’hui les bienfaits de l’exercice physique sur la plupart des patholo- gies. La dépression, les maladies car- dio-vasculaires, l’obésité (sans être une pathologie vraiment, elle est la source de nombre d’entre elles), le diabète de type II et même les syn- dromes de fatigue chronique dimi- nuent de gravité ou sont prévenus par la pratique d’exercices physiques réguliers. De plus, il n’est jamais trop tard pour recommencer à s’entraîner.
Les études faites avec des septuagé- naires voire des octogénaires mon- trent que ceux-ci s’adaptent positive- ment au stimulus d’entraînement, que leur force, leur mobilité augmen- tent, ainsi que leur longévité.
Quel type d’exercice ?
N’importe quel type d’exercice vaut mieux, a priori, que l’absence d’exer- cice. Dans notre centre d’entraîne- ment, nous avons affaire à deux types
de populations. Les sportifs concer- nés par la compétition, et donc une spécialisation en une recherche bien précise, et les gens qui viennent sim- plement trouver un mode efficace et peu coûteux en temps de se garder des méfaits de la sédentarisation que génère leur mode de vie. Les premiers doivent faire particulièrement atten- tion aux demandes métaboliques que leur entraînement leur impose afin de se garder des effets négatifs d’une spé- cialisation pouvant nuire à leurs per- formances. Les seconds, par contre, doivent pratiquer des modes d’exerci- ces variés afin de stimuler tous leurs systèmes et organes et, ainsi que nous l’avons vu plus haut, en assurer la pérennité par leur utilité.
Si la nécessité d’un programme d’exercice sportif est bien établie, encore faut-il s’y retrouver dans la myriade de possibilités et de contraintes qui s’offrent à la personne de bonne volonté.
Que la force soit avec toi ! La pratique physique à but préventif, contrairement à la pratique sportive à visée de compétition, doit être variée dans ses modalités. Cela mérite que l’on s’y attarde. Depuis une trentaine d’années, l’exercice est en grande partie synonyme d’exer- cice aérobie, peu ou prou d’effort d’endurance. La mode du jogging est passée par là. La science s’est en grande partie consacrée à l’étude de l’exercice aérobie et de ses modalités.
La plupart des sédentaires décidant de se « remettre » au sport choisissent donc bien souvent de commencer par courir, entendons par là courir doucement pendant longtemps, ce qui devient souvent leur seul mode d’activité.
Cependant, nous pensons que les exercices développant les qualités de force sont de grande importance. En effet, les études montrent que sarco- pénie (perte de masse musculaire) et mortalité sont reliées. Cela se com- prend, car la perte de masse muscu- laire signifie la perte de capacité de production de force, donc la perte de mobilité, donc la perte d’autonomie.
C’est le début de la fin en quelque sorte car, si l’on se réfère à la réflexion développée au début de cet article, la perte de la capacité à se mouvoir de façon énergique entraîne la perte de stimulation, donc le corps ne s’adapte plus dans le sens d’une plus grande mobilité, et la spirale est enclenchée.
Les organes perdent peu à peu leur vitalité, et l’on meurt emporté par une infection ou une autre qui n’est en fait qu’opportuniste. Ce processus est plus lent de nos jours qu’à l’épo- que où rien ne protégeait l’individu devenu vulnérable… Le message à retenir est que, dans un but préventif d’allongement de la vie et de la qua- lité de celle-ci, des formes d’exercices variés doivent être pratiquées.
L’intensité préférable à la durée
Un autre point important à noter est que récemment la recherche, ne se contentant plus de simplement mesurer les effets de l’exercice de façon générale, s’est posé la question
Bien-être
de son intensité. Il en ressort que c’est un facteur déterminant et que l’intensité se révèle presque plus importante que la quantité. C’est une bonne nouvelle pour tous ceux dont le temps manque. Il faut faire de l’exercice de façon vigoureuse, donc d’une durée réduite. Car, si l’on peut maintenir un effort pen- dant des heures, c’est que l’effort n’en est pas vraiment un. Cela cadre bien avec le modèle de stimulation/adaptation. Le système nerveux ne commandera adaptation que si le stimulus court le risque de dépasser sa capacité métabolique.
Il faut donc transpirer et être un peu à court de souffle.
Sport et blessures
Les médecins du sport sont loin de ne compter dans leurs cabinets que des sportifs de haut niveau. La plupart
des patients qui souffrent de blessures liées à une pratique sportive sont des gens plutôt sédentaires, qui, paradoxe, pra- tiquent pour se « tenir en forme ». Les sources de blessu- res sont multiples, mais elles sont avant tout la résultante d’une demande inadaptée, soit par son intensité, soit par sa quantité ou encore par sa nature.
Comment concilier cela avec le fait énoncé plus haut que l’exercice se doit d’être vigou- reux et stimulant pour être effi- cace ? L’exercice doit être vigoureux, mais il faut comprendre ce terme de façon relative. Après une période d’inactivité, la reprise doit s’inscrire dans une progression, le corps s’adapte à tout si on lui donne assez de temps pour cela. Les sportifs de notre centre n’ont pas débuté par les charges de travail qu’ils s’imposent aujourd’hui pour pouvoir participer aux Jeux olympiques. Cette capacité de travail est le résultat d’un proces- sus progressif de développement. Le cadre ou l’employé de bureau n’est différent en aucun point du cham- pion. Combien de quadragénaires, gardant en tête les entraînements qu’ils effectuaient dix ans plus tôt,
se blessent après quelques séances de reprise dans l’espoir d’effacer une décennie d’inactivité et d’abus nutri- tionnels ? Ils en concluent qu’ils sont
trop vieux. Pourquoi s’imposer une demande relativement plus forte que celle à laquelle un athlète de haut niveau se soumettrait !
Un encadrement indispensable
Moins que les Anglo-Saxons, nous Français ne sollicitons guère l’aide de professionnels afin de nous guider dans ce domaine. C’est un tort. Si la visite chez un médecin est nécessaire
avant d’entreprendre un programme d’exercice physique afin de parer aux grands risques éventuels, elle n’est en aucun cas un passeport pour se lancer sans cap ni direction dans du sport tous azimuts. Un professionnel du sport, un entraîneur, connaîtra le dosage, le rythme et la progression dans l’effort qui s’adapteront le mieux à vos buts. C’est probablement l’investissement que l’on pense le moins à faire mais qui, lorsque la prestation est de qualité, a le plus grand impact sur tous les comparti- ments de notre santé et de notre vie.
Si votre mode de vie est, par obliga- tion, sédentaire, vous vous devez d’avoir une pratique sportive régu- lière et suffisamment intense. Cette pratique améliorera votre capacité de travail générale, renforcera les gran- des fonctions de votre corps. Souve- nez-vous qu’il n’est jamais trop tard, que l’on ait trente ou quatre-vingts ans, un programme bien guidé est
toujours bénéfique.
䊓
Jérôme Simian
Bien-être
Q
uand Nicolas Sarkozy déclare que le problème de l’hôpital n’est pas un pro- blème de moyens mais d’organisation, il a raison pour l’ensemble des hôpi- taux, d’autant que tous les hôpitaux ne sont pas en déficit, mais le diagnos- tic est différent pour chaque établisse- ment. Il a raison aussi d’inclure ses solutions dans la réorganisation de l’ensemble du système de santé à tra- vers des Agences régionales de santé (ARS) et des Communautés hospita- lières de territoires (CHT). Mais ces solutions ne sont pas suffisantes.La France dépense 11,1 % de son PIB en dépenses de santé, ce qui la place au troisième rang mondial, der- rière les États-Unis et la Suisse. Elle dépense plus que les autres pays d’Eu- rope, où, que l’on sache, l’espérance de vie et la santé moyenne des gens sont comparables. En ce qui concerne l’hôpital, nous y employons autant de personnels que l’Allemagne qui, pourtant, compte 20 millions d’habitants de plus que nous, avec une durée du travail voisine de la nôtre. Les 35 heures ont bon dos ! Se pose donc bien un problème d’orga- nisation globale du système de santé.
Les médecins libéraux oublient qu’ils sont
rémunérés sur deniers publics Nos médecins « libéraux », qui sont si attachés à cet adjectif, sont en fait des quasi-fonctionnaires puisque payés, en partie, sur le produit du prélève-
ment obligatoire que sont les cotisa- tions sociales. En partie, car nombre d’entre eux facturent des dépasse- ments d’honoraires qui ne cessent d’augmenter. Mais ces dépassements, comme les rémunérations de tous les professionnels de santé, ne sont pos- sibles qu’à partir de la rémunération de base d’origine parafiscale. Il est donc tout à fait normal que la collec- tivité, qui paie cette base, impose à tout ce beau monde les contraintes qu’elle juge nécessaires.
Parmi celles-ci, pour les généralistes, figurent les gardes, qu’ils sont de plus en plus réticents à assumer. Or la quasi-impossibilité de trouver un médecin de garde le soir et durant les fins de semaines pousse évidemment les citoyens à recourir aux urgences
hospitalières, pour des pathologies bénignes qui, autrefois, relevaient du seul généraliste. Urgences hyper- encombrées en permanence, surcoût pour l’hôpital public, risques, premier élément de désorganisation pour lui.
L’État doit donc s’imposer à eux et à tous les
professionnels de santé Restons avec les généralistes. Com- ment est-il possible que l’État, en charge du contrôle des dépenses publiques de santé et de la formation – gratuite – des médecins, ait renoncé, devant une simple manifes- tation d’internes, à imposer des lieux d’installation ! La liberté totale d’ins- tallation a créé les déserts médicaux, lesquels ne font qu’augmenter la fré-
Économie de la santé
Hôpital : un diagnostic juste, des solutions insuffisantes !
Nous avons été extrêmement intéressés par cet article sur le projet de réforme de l’hôpital, publié le 11 janvier sur le site Rue89. Son auteur, le professeur Jean Matouk,
a bien voulu nous autoriser à le reproduire. Qu’il en soit ici remercié
Des urgences qui devraient traiter de vraies urgences.
quentation des urgences. Et pourquoi nos médecins libéraux remplissent-ils des ordonnances deux fois plus lon- gues, en moyenne, que les médecins étrangers ? Parce que les patients l’exi- gent ? Mais ceux-ci, assurés par la col- lectivité, n’ont, pas plus que les méde- cins, un « droit de tirage illimité » sur la bourse commune. Les médecins doivent accepter un contrôle quanti- tatif sur ce qu’ils prescrivent.
La réunion sous la seule autorité de l’ARS serait évidemment de nature à mieux organiser les gardes, donc à soulager l’hôpital. Encore faut-il que le gouvernement ait le courage d’im- poser sa volonté aux praticiens ! On le voit, actuellement, si hésitant pour imposer une couverture minimale de tout le territoire, soit par installation, soit par création de cabinets annexes, éventuellement de groupes, dans les zones « désertifiées ». La réforme aurait d’ailleurs plus de chances de freiner les dépenses si le paiement à l’acte faisait place à la capitation, c’est-à-dire l’abonnement libre d’un malade chez un médecin, qui perce- vrait, pour le maintenir en bonne santé, une somme mensuelle ou tri- mestrielle fixe. Le paiement à l’acte ne devrait subsister que pour les spé- cialistes effectuant une prestation unique, et les chirurgiens. La capita- tion s’impose aussi pour les consulta- tions des malades en « longue durée » chez les spécialistes. Le paiement à l’acte est une machine à creuser les déficits. Quand cesseront les essais ? Quand l’imposera-t-on ? Sans oublier les abus multiples des trans- ports de malades !
Moins d’hôpitaux mais mieux gérés, avec une tarification à l’activité justement calibrée Revenons à l’hôpital ! Au-delà des fausses urgences, quelles sont donc les autres causes du déficit quasi général des CHU, environ 500 millions d’eu- ros l’an dernier ? Il y a certainement trop d’établissements hospitaliers en France : un pour 22 000 habitants contre un pour 44 000 dans le reste de l’Europe. Des regroupements sont donc nécessaires, avec spécialisation, à travers les Communautés hospita-
lières de territoires. Le point le plus sensible est évidemment celui de l’obstétrique, où une forte densité d’établissements reste nécessaire, la durée du transport étant décisive. Par ailleurs, nos hôpitaux sont amenés trop souvent à garder hospitalisés des patients qui ne sont pas, chez eux – quand ils ont un « chez eux » –, en condition de poursuivre le traite- ment ; toute réorganisation qui ignore ce problème, et ne compense pas cette dépense pour les hôpitaux, est incomplète.
La tarification à l’activité, qui sou- met apparemment hôpitaux et clini- ques au même traitement tarifaire, peut recéler le pire comme le meilleur pour l’hôpital public. Globalement, il pratique les mêmes actes que les hôpi- taux privés, mais évidemment pas dans les mêmes proportions. Tout dépend donc du tarif, du « groupe homogène de séjour » dans le jargon administratif, appliqué à chaque acte.
Ceux qui dominent dans la pratique publique sont-ils concrètement, et relativement, bien tarifés ? Cela reste à démontrer sur une large étude, après un an d’application. Mais on sait déjà fort bien que la tarification à l’acte est favorable pour les actes de haute tech- nicité, mais défavorable pour les consultations sur les maladies de lon- gue durée. Par exemple, elle est favo- rable pour une ablation partielle du foie par cœlioscopie et défavorable pour la consultation de 30/40 minu- tes d’un malade séropositif.
Mais cette tarification à l’activité, même bien équilibrée, ne garantit pas pour autant que les hôpitaux publics seront bien gérés. Les cliniques le sont dans l’intérêt de leurs actionnaires.
Ceux-ci s’imposent aux praticiens.
Dans les hôpitaux publics, l’abus du principe de précaution amène, dans nombre de cas – car on ne souligne, bien sûr, que les cas inverses –, à exa- gérer les effectifs nécessaires pour une prestation : ainsi une infirmière peut parfaitement surveiller quatre à cinq dialyses ; dans nombre d’hôpitaux, elle est assistée d’une aide-soignante.
Bien souvent, les élus locaux impo- sent plus ou moins des embauches superflues (brancardiers, personnels administratifs…). Bref, il est légitime de permettre au directeur de gérer véritablement son établissement et d’alléger la tutelle de fait des chefs de service et des élus.
Pour résumer, la réforme proposée du système de santé comporte des points positifs, mais son financement ne pourra pas être équilibré tant que l’État ne se sera pas vraiment imposé à tous les professionnels de santé, qui ont une tendance naturelle à oublier qui les paie et à fonctionner dans leur seul intérêt. Malheureusement, ils consti- tuent, dans leur majorité, la clientèle électorale… de l’actuelle majorité.
䊓
Jean Matouk agrégé de sciences économiques, professeur des universitésÉconomie de la santé
Médecin de campagne : une espèce en voie de disparition…
L
es organismes soumis à des conditions constantes (tempéra- ture, lumière, humidité, apports énergétiques…) montrent que les rythmes circadiens persistent sans amortissement, que ces rythmes ne reflètent plus exactement 24 heures, et que les relations entre les différents rythmes demeurent. L’absence de synchronisateurs ne les abolit pas.Cette biopériodicité recense trois domaines de rythmes :
– les rythmes circadiens, dont les périodes sont d’environ 24 heures, – les rythmes ultradiens, de périodes plus courtes que 24 heures,
– les rythmes infradiens, de périodes variant entre plusieurs jours, mois ou années.
Hiérarchie chronobiologique L’activité sécrétoire des glandes surré- nales fabriquant le cortisol se manifeste selon un rythme ultradien de 45 à 90 minutes. Mais aussi selon un rythme circadien de période d'environ 24 heures, et selon un rythme circan- nuel dont la période est d’environ 1 an.
Cela veut dire que les cellules surréna- les élaborent des hormones toutes les 45 à 90 minutes, que la sécrétion de celles-ci est maximale le matin vers 8 heures et décroît tout au long de la journée, et que le niveau moyen d’acti- vité varie tout au long de l’année (véri- fiable par les prises de sang).
Mais, pour que les surrénales fabri- quent le cortisol, il leur faut un signal : celui de l’hormone ACTH,
élaborée par l’hypophyse. L’activité maximale de celle-ci est donc anté- rieure nécessairement par rapport au moment de la synthèse du cortisol ! Le cortisol répercute ses effets sur ses nombreuses cibles : le degré de dilata- tion bronchique, l’excrétion urinaire de potassium, etc. et, à chaque fois, il existe un décalage des pics d‘activité, chaque signal précédant l’observation de l’effet suivant. Ainsi les effets d’une substance dépendent-ils du moment où celle-ci apparaît et du moment où l’organe cible possède son optimum de sensibilité. Pour envoyer un colis, vous (la substance) devez vous rendre au bureau de poste (l’organe), mais aux heures d’ouver- ture (sensibilité) !
Au jour le jour
des cycles biologiques
Chez le nouveau-né, le synchronisa- teur social majeur est l’alternance de la présence maternelle – ou de la per- sonne qui en tient lieu. Chez le sujet âgé (environ 80 ans), on observe dans le sang une chute nocturne des protéi- nes plasmatiques par rapport au sujet jeune. Il en résulte que les médica- ments ou les hormones qui se lient aux protéines peuvent avoir, chez le vieil- lard et la nuit, une fraction active (non liée) supérieure à celle de l’adulte, donc risque accru de surdosage (15 000 accidents iatrogènes par an en France). Chez l’adulte, l’homme sain s’endort plus facilement lorsque sa température corporelle décroît que
lorsqu’elle croît ; et inversement pour son éveil. Ainsi, pour mieux dormir pendant la chaleur de l’été, vous pre- nez une douche froide avant d’aller au lit, et le matin vous prenez une douche chaude pour vous réveiller ! Vous voyez qu’à travers ces exemples les syn- chronisateurs sont couplés : l’alter- nance lumineuse et l’alternance de température corporelle.
Incontournable génétique De nombreuses expériences ont été réalisées pour montrer que, de façon générale, la structure temporelle des organismes a un caractère héréditaire.
Les biopériodes se transmettent sui- vant les règles prédictives de la géné- tique classique. Chez la drosophile (mouche du vinaigre) ont été mises en évidence trois mutations sur le chromosome X : le gène per (pour période) se décline sous forme per0 (arythmique), perS (pour short,
Connaître
Si Hippocrate est incontestablement le père de la chronopathologie, Aristote et Pline, comme bien d’autres, avaient déjà observé l’existence de rythmes chez les animaux marins.
Poursuivons notre périple dans ce monde si imprégné des cycles biologiques
La chronobiologie
LE TEMPS APPRIVOISÉ
La chronobiologie La chronobiologie
(2 e partie)
Des risques accrus de surdosage pour les médicaments pris le soir.
période courte) et perL (pour long).
Il existe des mouches possédant un gène maternel perS et perL paternel.
Toutes les combinaisons sont possi- bles, avec en conséquence des mou- ches au comportement individualisé.
Les drosophiles portant l’un ou l’au- tre gène per ont ainsi des rythmes d’éclosion et d’activité locomotrice différents ! Il existe de même un gène clock(horloge)… et un certain nom- bre d’autres qui influent sur les ryth- mes biologiques.
La chronobiologie au service du rendement Les plantes nous fournissent une énorme quantité de renseignements.
Par exemple, le tabac Maryland Mammouth a besoin de 10 heures de lumière et de 14 heures d’obscurité pour donner une floraison maximale et rapide (d’où gain de production).
Les plants de tabac soumis à une condition inverse (14 heu- res de lumière
et 10 heures d’obscurité) restent végé- tatifs ! En fait, l’induction florale des plantes dépend non pas tant de la durée de lumière que du rapport lumière/obscurité (que l'on appelle photopériode).
On peut donc diviser les plantes selon leur floraison en plantes à jour long (iris, épinard), à jour court (chrysanthème, topinambour), ou bien à jour « neutre ». Puisque la flo- raison met en cause directement l’organe reproducteur de la plante, il est facile de passer au règne animal : les animaux étant sensibles à la photopériode eux aussi, on peut optimiser le rendement des naissan- ces dans le cheptel !
Des chercheurs ont réussi à faire pousser deux fois par an des bois chez les daims japonais (alors que le rythme de croissance est circannuel) en manipulant les photopériodes (ce qui influe sur l’activité testiculaire responsable de la croissance des bois).
On a pu même obtenir par ce moyen jusqu’à trois pousses annuelles ! Mais au-delà il existe un échappement : l’animal retourne spontanément à un rythme de croissance des bois circan- nuel. Chez l’Homme également, il existe des relations de rythmes entre la photopériode, les hormones sexuelles, la maturation des organes reproducteurs et l’activité sexuelle…
Rythmes et psychisme
L’anxiété se manifeste aussi de manière cyclique : on angoisse plus volontiers le soir. Les troubles du sommeil arrivent, la dépression peut éclore. On se lève à midi, on se couche très tard. Le désynchronisme par rapport à l’alternance jour/nuit est évident. Nous sommes alors en décalage de phase ! Le maximum de cortisol se met à être sécrété le
soir et même l a n u i t . Comme c’est l ’ h o r m o n e de l’alerte, pas étonnant q u’ o n n e dorme pas ! Le cycle de température corporelle est profondément modifié, en avance de phase et avec réduction de l’amplitude thermique. Il est donc important dans ces états d’appliquer le bon sens de la chronobiologie : se coucher vers 18-19 heures (si on le peut évidemment), se lever vers 2-3 heures du matin. Le but est de se forcer à recoller aux rythmes naturels et de s’y tenir. Il faut une certaine force mentale, mais les expériences sont couronnées de succès.
Les dépressions saisonnières (même a minima, si nombreuses) liées à une perte de luminosité en automne et en hiver disparaissent au printemps.
Cette forme de dépression est liée à une modification progressive de la
sensibilité à la photopériode. Dans cette optique a été développée la pho- tothérapie, illumination du sujet le matin en général par une forte lampe spéciale, délivrant 2 500 lux (pièce normalement éclairée, 500 lux ; jour- née d’été, 100 000 lux). Les effets thérapeutiques sont observés de façon très précoce, en trois jours, au plus tard le huitième jour. Le mieux pour ces personnes est de faire quel- ques séances d’entretien pendant l’hi- ver. Enfin, d’une manière plus géné- rale, les antidépresseurs restructurent la sensibilité du système biologique à la lumière.
Chronobiologie et métaphysique…
Pour terminer sur une note amusante mais très actuelle, la recherche d’une théorie unifiée de l’univers par les physiciens fait envisager que le temps n’existe plus. C’est le temps imagi- naire qui est réel alors que le temps réel n’existerait pas… Pour les Occi- dentaux et les biologistes, le temps est linéaire mais, pour les Orientaux, il est cyclique et symbolisé par un mou- vement hélicoïdal.
Ainsi, dans la cuisine, vous mesurez le temps à l’aide d’un sablier. Quand tout le sable s’est écoulé, vous le retournez. Je vous propose de poser le sablier à plat…. Serait-il donc impos- sible de se faire cuire un œuf ?…
䊓
Philippe Fiévet Médecin nutritionniste Maître en sciences et biologie médicalesConnaître
Plus de repos, même la nuit !
Les douleurs cervicales
LE COU, AUTRE AXE DU MAL
Cette portion de colonne vertébrale, particulièrement mobile et riche en terminaisons nerveuses, est fortement sollicitée dans la vie quotidienne.
Des incidents de fonctionnement sont la cause de douleurs parfois très vives.
Il est utile de les connaître si l’on veut les soulager
Savoir
L
e cou est un édifice complexe d’une assez grande fragilité : non seulement il travaille en permanence, lorsqu’on incline la tête pour lire ou travailler, qu’on la tourne pour regarder en l’air ou autour de soi, mais il est très peu protégé et le moindre choc peut l’affecter, soit de manière directe, soit par répercussion sur les vertèbres cervicales d’un mou- vement brutal de la tête – le fameux« coup du lapin ». De sa musculature, plus ou moins forte, dépendra alors l’ampleur des dégâts.
Les douleurs chroniques Le plus souvent les douleurs survien- nent avec l’âge et résultent de la dété- rioration d’une vertèbre (tassement), d’un disque (hernie ou pincement discal), d’une articulation (arthrose) ou, à tout moment de l’existence, suite à un problème ligamentaire (luxation) ou musculaire (torticolis).
䉴 L’arthrose cervicale. Après la qua- rantaine, les cervicalgies sont le plus souvent liées à l’arthrose : un ou plu- sieurs disques sont pincés, certaines petites articulations du cou sont alté-
rées. La compression des racines ner- veuses à la sortie des trous de conju- gaison des vertèbres cervicales se tra- duit par différents signes dont le plus important est la douleur et la limita- tion des mouvements du cou. Cette douleur peut irradier dans le bras, l’avant-bras et jusque dans les doigts, équivalent, au membre supérieur, de la sciatique.
Parfois, des céphalées, des vertiges, des bourdonnements d’oreille, des fourmillements désagréables peuvent se manifester, troubles associés qui
Savoir
dépendent souvent de la position de la tête, aussi bien debout que couché.
䉴La névralgie cervico-brachiale.
C’est une violente douleur du cou et de l’épaule qui descend dans le bras jusqu’au coude et parfois jusqu’aux doigts, à survenance plutôt nocturne.
Elle est due à la compression d’une racine nerveuse au niveau de la colonne vertébrale, consécutive à une hernie discale. Lorsque cette dernière n’est pas manifeste, l’inflammation de la racine nerveuse irritée, correcte- ment traitée, peut se résorber en quelques semaines.
䉴Le torticolis. Les cervicalgies peu- vent être aussi d’origine musculaire.
Des muscles contracturés ou faibles au niveau cervical suffisent à faire souffrir. Une position figée, une ten- sion nerveuse exacerbée devant un écran d’ordinateur, par exemple, une mauvaise position du cou pendant le sommeil, un « coup d’air » lors d’une
sortie, et c’est le torticolis, avec impossibilité de tenir sa tête dans une position normale ou de la tourner sans devoir tourner tout son corps solidairement.
Lorsque la cause est ponctuelle, le rétablissement est rapide, mais des torticolis à répétition indiquent sou-
vent une cause rhumatismale ou des lésions arthrosiques de la colonne cervicale.
Le traitement des douleurs Examen clinique, radiographies et éventuellement examen sanguin – pour rechercher une inflammation – suffisent pour comprendre l’origine de la cervicalgie. Le scanner ou l’IRM sont utilisés en cas de doute diagnos- tique ou si, exceptionnellement, un traitement chirurgical est envisagé – dans le cas d’une hernie discale inva- lidante, par exemple.
Le traitement des cervicalgies asso- cie des médicaments antidouleur et anti-inflammatoires, de la rééduca- tion et de bonnes habitudes pour ne pas surmener inutilement son cou.
On peut avoir recours, éventuelle- ment, à une immobilisation de quel- ques jours par un collier cervical plus ou moins rigide qui soulagera tout en donnant une plus grande sensation de sécurité au patient, en même temps qu’un maintien au chaud très utile. Le port de ce col- lier, voire d’une minerve lorsque le traumatisme est important, sera limité à la stricte durée nécessaire car une accoutumance à cette protec- tion peut, paradoxalement, se révé- ler fragilisante.
La manipulation vertébrale est le traitement de choix des douleurs cer- vicales. Elle doit être irréprochable car un mouvement forcé et mal effec- tué peut provoquer davantage d’en- nuis au lieu de les résoudre. La mani- pulation est à réserver pour les crises
et ne peut être confiée qu’à des prati- ciens expérimentés.
Le traitement de fond, lui, repose sur des étirements, des tractions verti- cales et des massages, voire des séan- ces de relaxation, en kinésithérapie.
La rééducation doit également viser à renforcer la musculature du cou, en dehors des périodes douloureuses bien sûr, car c’est la meilleure façon de protéger au quotidien cette partie si fragile du corps. Outre les séances de kinésithérapie, il faut poursuivre ces exercices à domicile, en travail de fond, comme un entraînement spor- tif paisible mais de longue haleine.
On peut également envisager des cures thermales dans les stations qui traitent les problèmes rhumatismaux (Aix, Bourbonne, Dax, Eugénie,
Le Mont-Dore…)
䊓
DES PRÉCAUTIONS AU QUOTIDIEN
䊔Au travail, réglez l’écran de l’ordinateur au niveau de vos yeux
䊔Pour ranger en hauteur, ne basculez pas la tête en arrière mais montez sur un tabouret 䊔Pour lire, prenez un appuie-livre et évitez de pencher la tête
䊔Dormez avec un oreiller assez mou qui épouse la courbure de votre cou ou procurez- vous un oreiller cervical
䊔En voyage, en train notamment, pour éviter un douloureux réveil en cas de petit somme, un coussin cervical de voyage, discret et peu encombrant, empêchera que votre tête s’affaisse en étirant vos vertèbres
䊔Entrecoupez de pause et d’exercices de détente les longs trajets en voiture où rigidité du cou et tension nerveuse sont facteurs d’ankylose
Une “minerve” traditionnelle, facteur de dégâts irréversibles…
C
haque année, 150 000 per- sonnes meurent des suites d’un cancer en France même si, grâce aux efforts de prévention, aux diagnostics plus précoces et aux nouveaux traitements, le risque de décéder diminue sur l’ensemble du territoire. Cette diminution masque en fait une amélioration progressive de l’espérance de vie des personnes atteintes de cancer. L’augmentation des décès en valeur absolue, lié, lui, à l’accroissement de la population en trente-cinq ans, s’explique surtout par le vieillissement de la population.Une étude très complète met en évi- dence les inégalités entre Français quant au risque de décès. Les raisons de ces inégalités tiennent essentiellement aux conditions socio-économiques, aux habitudes alimentaires et aux facteurs de risque, comme fumer et boire.
La géographie
Globalement, le Nord-Est et le Nord- Ouest sont les zones où l’on décède le plus par cancer. Le Sud-Ouest, le grand Centre et le pourtour du bassin méditerranéen sont en revanche plus épargnés. L’étude montre qu’à un ensemble nord-ouest caractérisé par des taux de mortalité élevés pour les
cancers de l’appareil digestif s’oppose un ensemble nord-est marqué, lui, par des taux élevés pour les décès par cancers de l’appareil respiratoire et de la vessie. Autre constat : les habitants des grandes villes, en particulier de Paris, meurent moins du cancer que ceux des banlieues ou des campagnes.
Le sexe
Le taux de mortalité par cancer est de 371,7 pour 100 000 chez les hommes et de 169,9 pour 100 000 chez les femmes. La progression du nombre de décès par cancers touchant les femmes (près de 60 000 en 2004 contre 50 000 en 1970) est assez lente mais régulière. Aujourd’hui, 25 % des femmes meurent d’un can- cer contre 35 % des hommes (90 000). Même si les écarts homme/femme tendent à se réduire, les hommes connaissent des morts plus précoces que les femmes en rai- son de leur propension à boire et fumer, de leur exposition à des ris- ques professionnels et d’une moindre
prévention. Autre différence : les hommes sont six fois plus nombreux que les femmes à mourir de cancer de la bouche, cinq fois plus nombreux pour celui de l’œsophage, quatre fois plus pour le poumon.
Le type de cancer
Le cancer du poumon tue chaque année 21 000 hommes et 5 000 femmes.
Depuis 1995, le taux de mortalité baisse chez les hommes alors qu’il progresse chez les femmes. La cause ? Elles sont de plus en plus nombreuses à fumer.
Le cancer du colon est responsable du décès de 8 600 hommes et 7 600 femmes. Mais, en raison des traitements, on en meurt plus âgé.
Le cancer du foie constitue une spé- cificité française : on décède davan- tage de cette affection que dans les autres pays européens (7 000 morts par an). Le nombre de femmes touchées augmente plus vite que celui des hommes.
Les cancers du sang (hémopathie, lymphoïde) connaissent une légère décroissance après une forte progres- sion jusqu’en 2000. Enfin, les décès par cancers de la bouche, du larynx et du pharynx, qui étaient typiquement masculins, touchent tout autant les femmes désormais en raison du taba- gisme féminin qui tend à rejoindre
celui des hommes.
䊓
Patrick Coquidé
Enquête
PREMIÈRE CAUSE DE MORTALITÉ EN FRANCE
Selon l’appartenance géographique, le sexe des individus et le type de cancer, les risques de mourir de cette maladie varient considérablement
Les inégalités face au cancer
LES CANCERS QUI TUENT LE PLUS
Hommes
broncho-pulmonaires...(21 000) prostate... (9 000) colorectal... (8 800)
Femmes
sein...(11 200)
colorectal... (7 700) ovaires... (3 200)
