Assurance complémentaire Incapacité de travail (liée à l activité professionnelle) Conditions Générales

(liée à l’activité professionnelle) Conditions Générales

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Votre sécurité nous tient à cœur.

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1. Introduction 3

2. Les garanties 3

2.1 La couverture 2.2 Différentes formules 2.3 Délai de carence

3. Prestation assurée 4

3.1 La prestation assurée

3.2 Commentaire du tarif de la garantie Rente d’incapacité de travail Plus/Rente d’incapacité de travail

3.3 Droit au versement

3.4 Types de rente d’incapacité de travail 3.5 Extension RG+5

4. Prise d’effet et fin de l’assurance

complémentaire 5

5. Les limites de garantie 6

5.1 Risques exclus 5.2 Couverture limitée 5.3 Risques particuliers

6. Les dommages causés par le terrorisme 8 7. Formalités lors de la déclaration

d’un sinistre 8

8. Constatation et modification du degré

d’incapacité de travail 8

9. Contrôle médical 9

10. Contestation médicale 9

11. Modification du risque 9

12. Abandon de recours 9

13. Adaptation des conditions et des primes 9

14. Communications 10

15. Droit à la poursuite à titre personnel d’une assurance liée à l’activité professionnelle 10

15.2. Procédure en cas de perte de l’avantage de la présente assurance complémentaire 15.3. Préfinancement de la poursuite à titre

personnel de la présente Assurance complémentaire

16. Droit applicable 10

Contenu

Votre police se compose des présentes Conditions Générales, des Conditions Générales de votre assurance Vie et des Conditions Particulières, où vous trouverez des renseignements à propos des garanties souscrites. Ces documents forment un tout et doivent être lus conjointement.

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1. Introduction

L’Assurance complémentaire Incapacité de travail est une assurance complémentaire pour une assurance Vie. Les Condi- tions Générales de l’assurance Vie sont aussi d’application à la présente Assurance complémentaire, pour autant que les dispositions ci-après n’y dérogent pas.

Il faut entendre dans les présentes Conditions Générales par:

Le preneur d’assurance: la personne physique ou la personne morale qui souscrit l’assurance, aussi désignée par “vous”

dans les présentes Conditions Générales.

L’assuré: la personne physique sur la tête de laquelle repose l’assurance; son risque d’incapacité de travail est assuré. Dans une Assurance complémentaire Incapacité de travail qui est liée à l’activité professionnelle, plusieurs assurés peuvent être affiliés.

Le bénéficiaire: la personne physique à laquelle les prestations convenues seront rendues.

La compagnie, nous, nos: Baloise Belgium SA, City Link, Posthofbrug 16, 2600 Antwerpen, Belgique ayant pour numéro d’entreprise RPM Antwerpen 0400.048.883, portant le nom commercial Baloise Insurance.

Assurance liée à l’activité professionnelle: les présentes Conditions Générales concernent une assurance liée à l’activité professionnelle, c’est-à-dire que l’assurance est conclue par un preneur d’assurance au bénéfice d’une ou plusieurs per- sonnes qui, au moment de la souscription de l’assurance, sont professionnellement liées au preneur d’assurance. En cas d’assurance non liée à l’activité professionnelle, ce lien professionnel entre le preneur d’assurance et celui au bénéfice duquel est souscrite l’assurance n’est pas présent.

Conditions Particulières: la Convention de pension ou le Règlement de l’assurance de groupe.

2. Les garanties 2.1. La couverture

La présente Assurance complémentaire a pour objectif d’indemniser la perte de revenu professionnel et est par voie de conséquence un engagement individuel ou collectif au sens de l’art. 52, 3°, b, 4e tiret du Code des Impôts sur les revenus; elle complète en outre les allocations légales versées en cas d’incapacité de travail résultant d’un accident du travail, d’accident ou de maladie (professionnelle).

La couverture implique que lorsque l’assuré encourt une incapacité de travail à la suite d’un risque couvert, nous nous enga- geons, selon les modalités fixées dans les présentes Conditions Générales, les Conditions Générales de l’assurance Vie et les Conditions Particulières, à verser les prestations assurées au bénéficiaire, après l’expiration du délai de carence.

L’incapacité de travail est définie comme une diminution de l’intégrité physique ou psychique résultant d’une maladie ou d’un accident, laquelle a pour effet de réduire l’aptitude de l’assuré à exercer ses activités professionnelles.

La diminution de l’intégrité physique ou psychique induit une invalidité physiologique dont le niveau est déterminé sur décision médicale, sur la base du “Barème Officiel belge des Invalidités”. L’invalidité physiologique est prise comme base pour la déter- mination du degré d’incapacité de travail. Pour le calcul de notre prestation, le taux de l’incapacité de travail est au minimum égal au degré d’invalidité physiologique. Cela ne porte pas préjudice au fait que la présente Assurance complémentaire vise à indemniser la perte de revenu qui est causée par l’incapacité de travail de l’assuré.

Lors de la constatation du taux d’incapacité de travail, il convient de tenir compte, outre de l’impossibilité partielle ou totale dans laquelle l’assuré se trouve, à titre permanent ou temporaire, d’exercer sa profession, de ses possibilités de réadaptation professionnelle et de ses possibilités d’adaptation à une autre profession, en tenant compte en l’espèce de ses connaissances, de ses aptitudes et de sa situation sociale, mais à l’exclusion d’autres critères économiques.

2.2. Différentes formules

En fonction des dispositions des Conditions Particulières, la garantie est accordée suivant l’une des formules suivantes:

– couverture en cas d’incapacité de travail provoquée par une maladie ou un accident;

– couverture en cas d’incapacité de travail provoquée par une maladie ou un accident dans la vie privée;

– couverture en cas d’incapacité de travail provoquée par une maladie.

Qu’entend-on par accident?

Un accident est un événement soudain dont la cause ou une des causes se trouve en dehors de l’organisme de l’assuré et entraîne une lésion corporelle.

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Sont assimilés à un accident:

– les affections qui sont la conséquence directe et exclusive d’un accident couvert;

– l’inhalation involontaire de gaz et de vapeurs, l’absorption involontaire de substances toxiques ou corrosives non destinées à cet effet;

– la noyade involontaire;

– les luxations, torsions, foulures ou déchirures musculaires, causées par un effort brusque;

– les coups de soleil, gelures ou la congestion lorsque ceux-ci sont la conséquence d’un accident couvert;

– la foudre;

– les piqûres d’insectes et morsures d’animaux;

– une septicémie qui est la conséquence directe d’une lésion externe.

Un accident vie privée est un accident qui ne se produit pas pendant ou par l’activité professionnelle de l’assuré et qui ne relève pas de l’application de la législation sur les accidents du travail. Les accidents survenus sur le chemin du travail relèvent de l’application de la loi sur les accidents du travail.

Qu’entend-on par maladie?

Une maladie est une atteinte à la santé de l’assuré qui est constatée par un médecin et qui est imputable à une cause autre qu’un accident. Sont aussi assimilées à la maladie les complications pathologiques résultant de la grossesse et de l’accou- chement. La période de repos de maternité légal ou réglementaire n’est pas assimilée à une période d’incapacité de travail découlant d’une maladie.

2.3. Délai de carence

Le délai de carence est le délai prévu aux Conditions Particulières dans lequel, après apparition de l’incapacité de travail, aucun versement n’est prévu.

Si le degré de l’incapacité de travail s’élève à 25 % ou plus, le délai de carence prend cours à la date qui est déclarée comme date de prise d’effet de l’incapacité de travail par le médecin de l’assuré et qui est également confirmée comme date de prise d’effet par notre médecin-conseil.

Si un “délai de carence avec rachat” est prévu, dans le cas d’une incapacité de travail assurée, la prestation à verser sera allouée rétroactivement à compter de la date de prise d’effet de l’incapacité de travail, après expiration du délai de carence.

Si le délai de carence stipulé est inférieur à 12 mois, celui-ci sera porté à 12 mois à partir de l’âge de 60 ans pour l’incapacité de travail causée par une maladie.

Aucun nouveau délai de carence ne doit être appliqué si l’assuré est victime, dans les 3 mois qui suivent la fin d’une incapa- cité de travail garantie par cette assurance, d’une rechute, constatée par un médecin, qui est causée par la même maladie ou le même accident que la précédente incapacité de travail et qui implique un degré d’incapacité de travail d’au moins 25 %.

3. Prestation assurée 3.1. La prestation assurée

La prestation assurée se compose de:

– La garantie Remboursement de prime: le remboursement de la prime de l’assurance Vie et des Assurances complémentaires.

S’il y est dérogé, les assurances pour lesquelles la garantie Remboursement de prime est prévue seront énumérées dans les Conditions Particulières. Il faut entendre par prime la prime payée, déduction faite de l’éventuelle taxe sur la prime;

– La garantie Rente d’incapacité de travail Plus/Rente d’incapacité de travail: l’octroi d’une rente annuelle qui est déterminée dans les Conditions Particulières.

3.2. Commentaire du tarif de la garantie Rente d’incapacité de travail Plus/Rente d’incapacité de travail Polices où la rente annuelle assurée est indiquée en tant que “Rente d’incapacité de travail”:

Dans les Conditions Particulières, la rente annuelle assurée est indiquée sous la garantie Rente d’incapacité de travail.

La prime y afférente est calculée au tarif standard réduit.

Polices où la rente annuelle assurée est indiquée en tant que “Rente d’incapacité de travail Plus/Rente d’incapacité de travail”:

Dans les Conditions Particulières, la rente assurée totale est éventuellement indiquée séparément sous les deux garanties Rente d’incapacité de travail Plus et Rente d’incapacité de travail.

Cela s’explique par le fait que lors du calcul de la prime de la rente assurée, une remise sur le tarif standard est octroyée jusqu’à un certain niveau. Ce tarif standard avec remise est utilisé jusqu’à ce que la prime totale de vos Assurances complémentaires dans la police d’assurance Vie soit égale à la prime de l’assurance Vie. Si une rente supérieure est assurée, portant ainsi la

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prime totale des Assurances complémentaires à la police d’assurance Vie au-delà de la prime de l’assurance Vie, cet excédent sera tarifié au tarif standard. Cela signifie que si la rente assurée pour de telles garanties scindées n’est pas modifiée et si la prime de l’assurance Vie augmente, la prime de votre rente assurée totale diminuera et vice versa.

La quote-part de la rente assurée calculée au tarif standard avec remise est indiquée sous la garantie Rente d’incapacité de travail Plus. L’éventuel excédent de la quote-part de la rente assurée calculée au tarif standard est indiquée sous la garantie Rente d’incapacité de travail.

3.3. Droit au versement

Le droit au versement des prestations assurées survient si un degré d’incapacité de travail de 25 % au moins est constaté chez l’assuré et si le délai de carence est expiré.

L’incapacité de travail est totale si le degré d’incapacité de travail est égal ou supérieur à 67 %. Pour la garantie Remboursement de prime, le remboursement des primes couvertes dans cette garantie constitue la prestation convenue. Pour la garantie Rente d’incapacité de travail Plus/Rente d’incapacité de travail, le montant de la prestation à verser est égal à la rente annuelle assurée.

Si le degré d’incapacité de travail est inférieur à 67 % et s’élève au moins à 25 %, nous parlons d’incapacité de travail partielle.

Pour la garantie Remboursement de prime, le montant de la prestation à verser est alors obtenu en appliquant le pourcentage du degré d’incapacité de travail aux primes couvertes dans cette garantie. Pour Rente d’incapacité de travail Plus/Rente d’inca- pacité de travail, le montant de la prestation à verser est alors obtenu en appliquant le pourcentage du degré d’incapacité de travail à la rente annuelle assurée.

La prestation à verser est allouée sous la forme de versements mensuels, en fonction du nombre de jours d’incapacité de travail et du degré d’incapacité de travail. Le premier versement est dû à la fin du mois qui suit l’expiration du délai de carence.

Le droit au versement cesse:

– lorsque le degré d’incapacité de travail retombe à moins de 25 %;

– au décès de l’assuré;

– à l’âge terme ou à l’échéance finale mentionnés aux Conditions Particulières.

3.4. Types de rente d’incapacité de travail

Les Conditions Particulières reprennent le type de rente que vous avez choisi. Vous pouvez souscrire une rente constante, une rente progressive ou une rente progressive optimale.

Rente constante

Pendant toute la période de dédommagement, la rente assurée reste égale au montant de la rente pour laquelle la prime est comptabilisée au moment de la constatation du degré d’incapacité de travail.

Rente progressive

Au cours de la période de dédommagement, la rente annuelle à verser augmente d’un pourcentage fixé dans les Conditions Particulières suivant une progression géométrique, et pour la première fois, un an après le début de l’incapacité de travail qui donne droit à l’indemnité. Au terme de la période d’incapacité de travail, après la cessation de la prestation, le montant de la rente assurée est reporté au montant de la rente contractuellement prévue.

Rente progressive optimale

Tant la rente assurée que la prime due augmentent chaque année, à l’échéance de la police, d’un pourcentage fixé dans les Conditions Particulières suivant une progression géométrique, et ce pendant toute la durée de la présente Assurance complé- mentaire, indépendamment de la survenance éventuelle d’une incapacité de travail.

3.5. Extension RG+5

Si “l’Extension RG+5” a été souscrite, le droit au versement de la rente annuelle est prolongé, pour les assurances vie dont la date d’échéance tombe entre le 55e et le 60e anniversaire, jusqu’à 5 ans après la date d’échéance de l’assurance Vie pour les sinistres reconnus par la compagnie qui se produisent avant cette date finale, ainsi que pour ceux qui sont déclarés auprès de la compagnie avant cette date.

4. Prise d’effet et fin de l’assurance complémentaire

Les garanties prennent cours à partir de la date mentionnée aux Conditions Particulières, mais pas avant que la première prime de l’assurance Vie et celle de la présente Assurance complémentaire soient payées. Les garanties sont valables dans le monde entier, dans la mesure où l’assuré a sa résidence habituelle en Belgique et nous permet un contrôle médical sans que nous devions, à cette fin, débourser des frais supplémentaires.

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La durée de la présente Assurance complémentaire est égale à celle de l’assurance Vie à laquelle elle est liée, sauf disposition autre dans les Conditions Particulières.

Le preneur d’assurance a le droit, à tout moment et indépendamment de l’évolution de l’assurance Vie, de cesser le paiement de la prime de la présente Assurance complémentaire.

En cas de non-paiement d’une prime, nous pouvons suspendre les garanties ou résilier l’assurance. Nous mettrons à cet effet le preneur d’assurance en demeure par courrier recommandé. Dans cette lettre, nous lui rappellerons la date d’échéance de la prime et l’informerons des conséquences du non-paiement de la prime. La suspension des garanties ou la résiliation de l’assurance prend immédiatement effet si la prime n’est pas payée dans un délai de 15 jours à compter de la date d’envoi de la lettre recommandée. Les nouveaux sinistres ne seront plus couverts.

La suspension des garanties pourra être annulée si le preneur d’assurance verse les arriérés de prime, majorés des éventuels intérêts moratoires.

Au cours de la période de suspension, nous avons le droit de résilier l’assurance. Si nous nous sommes réservé ce droit dans la mise en demeure, la résiliation prendra effet au plus tôt après l’expiration d’un délai de 15 jours à compter du premier jour de la suspension. Si nous ne nous sommes pas réservé ce droit dans la mise en demeure, la résiliation éventuelle s’effectuera via un nouveau courrier recommandé.

La présente Assurance complémentaire sera annulée si vous ou l’assuré nous avez induits en erreur lors de l’appréciation du risque en taisant sciemment certaines informations ou en nous communiquant intentionnellement des données erronées.

Toutes les primes échues jusqu’au moment où nous avons connaissance de l’omission frauduleuse nous reviennent. De même, les éventuelles prestations versées à tort au cours de cette période à la suite d’un sinistre devront être remboursées.

L’Assurance complémentaire reste contestable pendant tout son terme en cas d’omission ou d’inexactitude non intentionnelle dans la déclaration de données. Cela signifie que dans le mois qui suit le moment où nous avons eu connaissance de l’omission ou de l’inexactitude non intentionnelle de données, nous proposerons de modifier l’Assurance complémentaire, avec prise d’effet le jour où nous avons eu connaissance de l’omission ou de l’inexactitude dans la déclaration.

Si la proposition de modification de la police est refusée ou si cette proposition n’est pas acceptée dans le mois qui suit la réception de ladite proposition, nous pourrons résilier l’Assurance complémentaire dans un délai de 15 jours.

Si, en ayant eu connaissance des renseignements exacts, nous n’aurions jamais assuré le risque, nous pourrons résilier l’Assurance complémentaire dans le mois qui suit le moment où nous avons eu connaissance de l’omission volontaire ou de la communication intentionnelle de données erronées.

En cas de pluralité des assurés, l’Assurance complémentaire ne sera pas résiliée; seule la couverture pour les assurés concer- nés sera résiliée.

La présente Assurance complémentaire prend fin:

– à la date d’échéance de l’assurance Vie à laquelle elle est liée;

– à la date d’échéance de la présente Assurance complémentaire précisée dans les Conditions Particulières, si elle diffère de la date d’échéance de l’assurance Vie;

– après résiliation par le preneur d’assurance;

– après résiliation par nos soins pour cause de non-paiement de la prime;

– au décès de l’assuré s’il n’y a qu’un assuré;

– en cas de rachat, réduction, résiliation, rupture ou suppression de l’assurance Vie à laquelle elle est liée;

– en cas de dol ou de tentative de dol du preneur d’assurance.

La cessation de la présente Assurance complémentaire, avant la date d’échéance de l’assurance Vie ou avant la date d’échéance fixée dans les Conditions Particulières, si elle diffère de la date d’échéance de l’assurance Vie, n’a pas d’influence sur le traite- ment des sinistres déclarés avant la date de cessation et reconnus par nos soins. Le règlement des prestations en cours est poursuivi en tenant compte des dispositions des présentes Conditions Générales, des Conditions Générales de l’assurance Vie et des Conditions Particulières.

Même si aucune date d’échéance de l’assurance Vie n’est prévue, le régime décrit au paragraphe précédent sera appliqué au terme de la présente Assurance complémentaire.

5. Les limites de garantie

Nous n’octroyons pas notre couverture lors d’une incapacité de travail qui est la conséquence:

– d’une situation préexistante, c’est-à-dire une diminution de l’intégrité physique ou psychique résultant d’un acci- dent, d’une maladie ou d’une affection qui s’est produit avant la date de prise d’effet de la présente Assurance

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complémentaire ou dont la cause précède cette date et/ou dont les premiers symptômes sont apparus avant cette date et que l’assuré a omis de mentionner sur les formulaires habituels lors de la souscription. Pour une éventuelle majoration ou extension des garanties, la garantie n’est pas acquise lorsqu’une incapacité de travail est la consé- quence d’une maladie, d’un accident ou d’une affection qui s’est produit avant la date de prise d’effet de cette majoration ou extension de garantie ou dont la cause précède cette date et/ou dont les premiers symptômes sont apparus avant cette date et que l’assuré a omis de mentionner, lors de cette majoration ou extension de garantie, sur les formulaires habituels qui sont utilisés pour procéder aux majorations ou extensions des garanties à la police.

Nous dérogeons à ce principe pour une Assurance complémentaire qui est liée à une assurance de groupe. Si, dans une telle Assurance complémentaire, la rente assurée lors de l’affiliation de l’assuré excède le plafond des frais médicaux ou l’excède à la suite d’une majoration, les situations préexistantes définies ci-dessus ne seront pas couvertes, en ce qui concerne la partie de la rente excédant ce plafond des frais médicaux, pendant 2 années après l’affiliation de l’assuré ou pendant 2 années à compter de la majoration de la rente. Le plafond des frais médicaux est le montant maximal de la rente qui peut être assuré sans acceptation médicale;

– d’une tentative de suicide de l’assuré;

– d’un acte intentionnel de l’assuré, sauf en cas de sauvetage de personnes ou de biens;

– d’un pari ou un défi;

– de la participation volontaire de l’assuré à un délit, un crime ou une rixe, sauf en cas de légitime défense;

– de conflits du travail, grèves, lock-out ou émeutes, sauf si l’assuré prouve qu’il n’y a aucun lien entre ces événements et l’incapacité ou si l’assuré prouve qu’il n’y a pas activement participé ou qu’il n’y a participé qu’en tant que membre des forces de maintien de l’ordre ou pour protéger son intégrité ou ses biens;

– d’une guerre (ou des faits analogues) et une guerre civile. Ces risques sont cependant couverts lors du séjour de l’assuré à l’étranger si:

• un conflit éclate lors du séjour de l’assuré et s’il apporte la preuve qu’il n’y a pas activement participé;

• l’assuré se rend dans un pays en état de guerre ou de guerre civile, dont nous avons été informés avant le départ et pour lequel nous avons donné notre accord écrit avant le départ et si l’assuré apporte la preuve qu’il n’y a pas activement participé;

– de l’alcoolisme, la toxicomanie, l’usage abusif de médicaments ou de toute autre drogue, de stupéfiants ou de substances psychoactives qui n’ont pas été prescrits pour des raisons médicales;

– d’accidents survenus en état d’intoxication à l’alcool de l’assuré de plus de 1,5 pour mille dans le sang ou dans une situation similaire qui est la conséquence de la consommation de produits autres que des boissons alcoolisées, sauf lorsque l’assuré apporte la preuve qu’il n’y a pas de lien de causalité entre l’état ou la situation décrit ci-dessus et l’accident ou la maladie;

– de réactions nucléaires, de la radioactivité et de radiations ionisantes, à l’exception des irradiations médicales nécessaires;

– de dommages causés par des armes ou engins qui sont destinés à exploser par la modification structurelle du noyau ato- mique;

– de maladies mentales, de troubles mentaux ou d’affections psychiques et de leurs conséquences;

– de traitements pour la fécondité, traitements contraceptifs, stérilisation ou insémination artificielle;

– de traitements ou opérations de chirurgie esthétique, sauf s’il s’agit d’une chirurgie de reconstruction d’une lésion occa- sionnée lors d’un sinistre couvert.

5.2. Couverture limitée

Est assurée, l’incapacité qui est la conséquence:

– d’un burn-out;

– d’une fibromyalgie et des affections qui l’accompagnent;

– du syndrome de fatigue chronique;

– de complications psychiatriques de maladies somatiques;

– de troubles psychiques fonctionnels et de leurs conséquences qui ne peuvent être directement objectivées par le biais de répercussions organiques.

La prestation assurée pour l’incapacité de travail causée par une de ces affections susmentionnées est allouée après l’expi- ration d’un délai de carence d’un an. La période totale de versement est limitée pour l’ensemble de ces affections à 2 ans au maximum pendant toute la durée de l’Assurance complémentaire.

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5.3. Risques particuliers

Les activités et sports mentionnés ci-dessous sont des risques exclus:

– descente dans des puits, mines et carrières;

– travaux sous-marins;

– travaux à une installation haute tension;

– travaux à une hauteur de plus de 4 m;

– fabrication, utilisation et manipulation d’explosifs;

– activités professionnelles de la navigation aérienne et maritime;

– acrobatie et domptage d’animaux;

– utilisation de et exposition à des rayons X ou radio-isotopes;

– pompiers;

– utilisation, en tant que conducteur ou passager, de quads et de véhicules motorisés à deux ou trois roues, ayant une cylin- drée de plus de 49 cc;

– participation à ou entraînement pour des concours et épreuves de vitesse, également lors de paris et de défis;

– pratique de sport, en professionnel ou semi-professionnel;

– sports motorisés sur terre, sur mer et dans l’air;

– tout sport pratiqué en compétition avec des animaux et bateaux;

– saut à ski, bobsleigh, skeleton, alpinisme, spéléologie, sport subaquatique, rafting, vol à voile, deltaplane, para chutisme, parasailing, sports de combat et de défense, saut à l’élastique, sports d’hiver en compétition, chasse.

Nous accordons toutefois notre couverture pour ces risques particuliers pendant l’exercice de ceux-ci si cela est explicitement mentionné aux Conditions Particulières.

6. Les dommages causés par le terrorisme

Les dommages causés par le terrorisme sont couverts conformément à la loi du 1er avril 2007. Nous nous sommes à cet effet affiliés à l’ASBL TRIP (Terrorism Reinsurance and Insurance Pool). Dans le cadre de cette loi, un Comité chargé de la reconnais- sance des sinistres et de la constatation des dédommagements à verser a été institué.

Pour l’ensemble de nos engagements souscrits à l’égard de tous nos assurés, nous couvrons, conformément aux dispositions de cette loi, avec toutes les autres compagnies qui sont membres de l’ASBL TRIP et avec l’Etat belge, les sinistres reconnus par le Comité à concurrence d’un montant d’un milliard d’euros par année civile. Ce montant est adapté le 1er janvier de chaque année à l’indice des prix à la consommation, l’indice de décembre 2005 étant l’indice de base.

7. Formalités lors de la déclaration d’un sinistre

Un sinistre de nature à occasionner une incapacité de travail faisant naître le droit à des indemnités doit nous être déclaré, par écrit et via le formulaire de déclaration que nous mettons à cet effet à disposition, dans les 15 jours à compter de la date de l’accident ou de la date à laquelle la maladie a été constatée. S’il ne peut être démontré, en cas de déclaration tardive, que la déclaration a été introduite aussi rapidement que cela pouvait raisonnablement se faire, cette déclaration sera refusée ou nous adapterons nos prestations à cette fin, en fonction du préjudice que nous aurons subi.

La déclaration doit être accompagnée d’un certificat médical mentionnant:

– la date de début et la cause de l’incapacité de travail;

– la nature de l’affection;

– la durée et le degré probables de l’incapacité de travail;

– le cas échéant, les circonstances de l’accident.

8. Constatation et modification du degré d’incapacité de travail

Le degré d’incapacité de travail sera déterminé par notre médecin-conseil sur la base des documents fournis, ainsi que sur la base des dispositions des présentes Conditions Générales, des Conditions Générales de l’assurance Vie et des Conditions Particulières et, si nécessaire, après examen médical. Le degré d’incapacité de travail obtenu sera diminué du degré d’inca- pacité de travail résultant d’un risque exclu.

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L’assuré doit signaler à la compagnie, dans les 15 jours, toute modification de l’état de santé qui a ou pourrait avoir pour conséquence un changement de l’incapacité de travail. Si des modifications de l’état de santé, qui entraînent une diminution de l’incapacité de travail, ne sont pas déclarées ou le sont tardivement, la compagnie pourra réclamer ou retenir sur des ver- sements ultérieurs tout montant indûment versé, majoré des intérêts légaux.

Si l’assuré n’accepte pas la décision de notre médecin-conseil, il devra nous le signaler dans les 30 jours qui suivent la noti- fication de la décision relative au degré d’incapacité de travail.

9. Contrôle médical

Pendant une période d’incapacité de travail, nous avons le droit de contrôler, à tout moment, l’état de santé de l’assuré. Si ce contrôle est rendu impossible par l’assuré, nous pouvons refuser notre garantie. L’assuré autorise chaque médecin qui lui admi- nistre ou lui a administré des soins à communiquer à notre médecin-conseil tous les renseignements que ce dernier juge utiles.

Toutes les mesures qui sont indispensables pour accélérer la guérison doivent être prises le plus rapidement possible et chaque traitement médical prescrit doit être suivi rigoureusement. Si l’assuré ne suit pas un traitement imposé par son médecin et reconnu et qualifié d’approprié par la science médicale, nous pourrons refuser ou cesser totalement ou partiellement notre intervention.

Si de fausses déclarations sont faites ou de fausses attestations sont présentées ou si certains faits et circonstances sont intentionnellement omis pour la compagnie, celle-ci peut refuser ou mettre fin à son intervention et récupérer les montants indûment versés, majorés des intérêts légaux.

10. Contestation médicale

En cas de conflits de nature médicale, les parties peuvent décider de commun accord de régler ce conflit par le biais d’une expertise médicale à l’amiable, menée par deux médecins. Chaque partie désignera son propre médecin.

Si les deux médecins ne parviennent pas à s’entendre, ils désigneront un troisième médecin ou s’adresseront pour ce choix au président du tribunal de première instance compétent, et ce, à la demande de la partie la plus diligente.

Les conclusions communes des deux médecins ou, à défaut d’accord, les conclusions du troisième médecin, sont définitive- ment contraignantes pour toutes les parties.

Chaque partie paie les honoraires de son médecin et la moitié des honoraires du troisième.

11. Modification du risque

Pendant la durée de la présente Assurance complémentaire, vous devez nous informer, dans le mois, du déplacement de la résidence habituelle de l’assuré vers l’étranger, de tout changement de profession ou de modification survenant dans la profes- sion de l’assuré, de toute modification survenant dans l’exercice d’une activité ou d’un sport repris sous la rubrique “Limites de garantie”, de toute modification dans le statut social de l’assuré et d’une éventuelle cessation de son activité professionnelle.

Nous pourrons ensuite, dans le mois de la prise de connaissance de cette modification et en fonction de la modification indi- quée, adapter les conditions, le montant de la rente assurée et les primes.

Si vous n’êtes pas d’accord avec cette adaptation, vous devez le signaler dans les 14 jours de la réception de notre proposi- tion d’adaptation. Nous pourrons ensuite résilier la présente Assurance complémentaire, si l’un des assurés figure dans la présente Assurance complémentaire. Si plusieurs assurés sont repris dans l’Assurance complémentaire, la couverture sera résiliée pour l’assuré concerné. La résiliation prend effet 30 jours après la date d’envoi de la lettre recommandée dans laquelle nous avons communiqué la résiliation.

Si nous estimons que nous ne pouvons pas couvrir le risque modifié, nous résilierons l’Assurance complémentaire dans un délai d’un mois qui suit la prise de connaissance de la modification. Cette résiliation prendra effet 30 jours après la date d’envoi de la lettre recommandée dans laquelle la résiliation a été communiquée. En cas de pluralité des assurés, la police ne sera pas résiliée; seule la couverture pour les assurés concernés sera résiliée.

12. Abandon de recours

Nous renonçons à tout recours à l’encontre de tiers, au profit de l’assuré.

13. Adaptation des conditions et des primes

Nous pouvons modifier les conditions ou le tarif conformément aux dispositions et conditions prévues dans la Loi sur le contrat d’assurance terrestre et dans d’autres législations applicables.

0096-0919L0000.01-01082011

Si nous adaptons nos conditions ou notre tarif, nous vous en informerons par écrit à tout le moins 4 mois avant la date d’échéance annuelle. Nous appliquerons ensuite les conditions modifiées ou le tarif modifié à partir de la prochaine échéance annuelle qui suit l’avis de notification.

Si vous n’êtes pas d’accord avec ces adaptations, vous pourrez résilier l’Assurance complémentaire à la date d’échéance. Vous devrez cependant respecter un délai de résiliation de 3 mois.

Si nous vous informons de la modification moins de 4 mois avant l’échéance annuelle, vous aurez, durant une période de 3 mois après cette notification, le temps de prendre une décision:

– si vous pouvez respecter un délai de résiliation d’un mois au moins, vous pourrez résilier l’Assurance complémentaire à l’échéance;

– dans tous les autres cas, vous pourrez résilier moyennant un délai de résiliation d’un mois. Pour la période après l’échéance, nous comptabilisons une prime calculée pro rata temporis à l’ancien tarif et vous conservez les anciennes conditions pour cette période.

14. Communications

Veuillez nous communiquer sans délai tout changement d’adresse de l’assuré et du bénéficiaire. Les communications qui vous sont destinées sont valablement faites à la dernière adresse que nous connaissons.

15. Droit à la poursuite à titre personnel d’une assurance liée à l’activité professionnelle

L’assuré a le droit de poursuivre individuellement tout ou partie de la présente Assurance complémentaire dans une assurance analogue lorsqu’il en perd l’avantage, l’échéance de l’assurance poursuivie à titre personnel ne pouvant pas excéder celle de la présente Assurance complémentaire. Il ne pourra pas être refusé en raison de son âge et ne devra en outre pas compléter un nouveau questionnaire médical ni se soumettre à de nouveaux examens médicaux.

Lors du calcul de la prime de l’assurance poursuivie à titre personnel, il est tenu compte de l’âge de l’assuré au moment de la poursuite, du régime et du statut en matière de sécurité sociale de l’assuré au moment de la poursuite, ainsi que de la profes- sion et des revenus professionnels de l’assuré au moment de la poursuite. Si l’assuré, au moment de la perte de la présente Assurance complémentaire, n’a pas de revenu professionnel, une assurance poursuivie à titre personnel sera proposée s’il obtient, dans les 140 jours qui suivent la perte de l’Assurance complémentaire, un nouveau revenu professionnel.

L’assuré devra cependant, pendant les deux années au moins qui précèdent la perte de la présente Assurance complémen- taire, avoir été affilié de manière ininterrompue à une ou plusieurs assurances incapacité de travail consécutives auprès d’un ou de plusieurs assureurs.

Ce droit à la poursuite cesse cependant si l’assuré perd l’avantage de la présente Assurance complémentaire en raison du dol ou pour les raisons visées aux articles 6, 7, 14, 16 et 24 de la Loi sur le contrat d’assurance terrestre.

15.2. Procédure en cas de perte de l’avantage de la présente Assurance complémentaire

Le preneur d’assurance informe l’assuré par écrit, au plus tard 30 jours après la perte de l’avantage de la présente Assurance complémentaire, du moment de la perte de la présente Assurance complémentaire et de la possibilité offerte de poursuivre individuellement l’Assurance complémentaire.

Le preneur d’assurance informera en outre l’assuré du délai dans lequel il pourra exercer le droit à la poursuite individuelle, ainsi que de nos coordonnées de contact.

15.3. Préfinancement de la poursuite à titre personnel de la présente Assurance complémentaire

L’assuré a la possibilité de verser une prime supplémentaire qui pourra servir de préfinancement à l’éventuelle poursuite indi- viduelle de la présente Assurance complémentaire. En tant que preneur d’assurance, vous êtes tenu d’informer tout assuré de cette possibilité immédiatement lors de son affiliation à l’Assurance complémentaire.

16. Droit applicable

Le droit belge, dont les dispositions contraignantes de la Loi sur le contrat d’assurance terrestre et des divers arrêtés d’exécution, s’appliquent à la présente Assurance complémentaire. Les autres dispositions non contraignantes sont également applicables, sauf lorsque les présentes Conditions Générales, les Conditions Générales de l’assurance Vie ou les Conditions Particulières y dérogent. Les tribunaux belges sont compétents pour connaître des litiges afférents à la présente Assurance complémentaire.

-0919L0000.01-01082011 − B0919.LEV Baloise Belgium SA – Entreprise d’assurances agréée sous le n° de code 0096 avec n° FSMA 24.941 A

Siège social: City Link, Posthofbrug 16, 2600 Antwerpen, Belgique – Tél.: +32 3 247 21 11 Siège: Rue du Champ de Mars 23, 1050 Bruxelles, Belgique – Tél.: +32 2 773 03 11

Tél. 02 547 58 71 - Fax 02 547 59 75 - info@ombudsman.as

Il vous est bien évidemment loisible de porter l’affaire devant le tribunal.