Reprise graduelle des activités
intellectuelles, physiques et sportives à la suite d’un traumatisme
craniocérébral léger
Document méthodologique en appui à la mise à jour du dépliant Traumatisme craniocérébral léger : Conseils pour la reprise graduelle des activités
intellectuelles, physiques et sportives
AOÛT 2018
Une production de l’Institut national d’excellence en santé
et en services sociaux (INESSS)
Direction des services de santé et de l’évaluation des technologies
Reprise graduelle des activités
intellectuelles, physiques et sportives à la suite d’un traumatisme
craniocérébral léger
Document méthodologique en appui à la mise à jour du dépliant Traumatisme craniocérébral léger : Conseils pour la reprise graduelle des activités
intellectuelles, physiques et sportives
Rédigé par
Catherine Truchon Anabèle Brière
Avec la collaboration de Nathalie Trudelle
Pierre Frémont
Coordination scientifique Catherine Truchon Sous la direction de Michèle de Guise
Le contenu de cette publication a été rédigé et édité par l’INESSS.
Ce document et ses annexes sont accessibles en ligne dans la section Publications de notre site Web.
Membres de l’équipe projet
Auteures principales
Catherine Truchon, Ph. D., M. Sc. Adm.
Anabèle Brière, Ph. D., pht.
Collaboratrice interne Jocelyne Guillot, B.A.
Carole-Line Nadeau, M.A.
Nathalie Trudelle, B. Sc, M. Sc. Adm.
Collaborateur externe
Pierre Frémont, M. D., Ph. D., FCMF Coordonnatrice scientifique
Catherine Truchon, Ph. D., M. Sc. Adm.
Directrice
Michèle de Guise, M.D., FRCPC
Repérage d’information scientifique et soutien documentaire
Caroline Dion, M.B.S.I., bibl. prof.
Mathieu Plamondon, M.S.I.
Lysane St-Amour, M.B.S.I.
Julien Chevrier, M.S.I.
Flavie Jouandon, tech. doc.
Soutien administratif Jacinthe Clusiau
Équipe de l’édition Patricia Labelle Denis Santerre Hélène St-Hilaire
Sous la coordination de Renée Latulippe, M.A.
Avec la collaboration de Révision Littera Plus Josée DeAngelis, traduction
Dépôt légal
Bibliothèque et Archives nationales du Québec, 2018 Bibliothèque et Archives Canada, 2018
ISSN 1915-3104 INESSS (PDF) ISBN 978-2-550-82235-6 (PDF)
© Gouvernement du Québec, 2018
La reproduction totale ou partielle de ce document est autorisée à condition que la source soit mentionnée.
Pour citer ce document : Institut national d’excellence en santé et en services sociaux (INESSS). Reprise graduelle des activités intellectuelles, physiques et sportives à la suite d’un traumatisme craniocérébral léger. Rapport rédigé par Catherine Truchon et Anabèle Brière. Québec, Qc : INESSS; 51 p.
L’Institut remercie les membres de son personnel qui ont contribué à l’élaboration du présent document.
Panel d’experts
Pour ce rapport, les membres du panel d’experts sont :
M. Pierre-Célestin Bigwaneza, conseiller aux programmes, pilote d'orientation du SIRTQ, Direction générale des services hospitaliers, de la médecine spécialisée et universitaire, ministère de la Santé et des Services sociaux (MSSS)
Mme Mariève Blais, coordonnatrice technique, Hockey Québec
M. Joël Brodeur, infirmier, directeur du développement et soutien professionnel, représentant de l’Ordre des infirmières et infirmiers du Québec (OIIQ)
Dre Alexandra Bwenge, médecin du sport et de l’exercice, responsable du dossier sur les commotions cérébrales, représentante de l’Association québécoise des médecins du sport et de l’exercice (AQMSE)
Mme Marie-Carole Cayer, infirmière auxiliaire, directrice du service du développement de la pratique professionnelle et des relations externes, représentante de l’Ordre des
infirmières et infirmiers auxiliaires du Québec (OIIAQ)
Dr Jean-Marc Chauny, spécialiste en médecine d’urgence et professeur agrégé de clinique, Faculté de médecine, Université de Montréal; clinicien chercheur, Département d’urgence, Hôpital du Sacré-Cœur de Montréal du CIUSSS du Nord-de-l’Île-de-Montréal M. Louis De Beaumont, neuropsychologue, chercheur régulier, Centre de recherche de l’Hôpital du Sacré-Cœur de Montréal; professeur adjoint, Département de chirurgie, Université de Montréal, et représentant de l’Association québécoise des
neuropsychologues (AQNP)
Mme Tina Del Duca, gestionnaire clinico-administrative de trajectoire, Centre hospitalier universitaire Sainte-Justine
Me Patrice Deslauriers, professeur titulaire, Faculté de droit, Université de Montréal M. Dave Ellemberg, neuropsychologue, professeur titulaire, Département de
kinésiologie et directeur, laboratoire de la neuropsychologie du sport et du développement, Université de Montréal
M. Philippe Fait, thérapeute du sport agréé, directeur du comité de programme en thérapie du sport, Université de Québec à Trois-Rivières, et membre du conseil d’administration de la Corporation des thérapeutes du sport du Québec (CTSQ) Dr Pierre Frémont, médecin du sport, CIUSSS de la Capitale-Nationale; professeur titulaire, Faculté de médecine, Université Laval
Mme Debbie Friedman, directrice de la traumatologie, Hôpital de Montréal pour enfants du Centre universitaire de santé McGill (CUSM); professeure adjointe, Département de pédiatrie et chirurgie pédiatrique, Faculté de médecine, Université McGill
Dr Marc Girard, neurologue, Centre hospitalier de l’Université de Montréal (CHUM) et représentant de la Fédération des médecins spécialistes du Québec (FMSQ)
Dre Nathalie Girouard, psychologue, conseillère à la qualité et au développement de la pratique, représentante de l’Ordre des psychologues du Québec
Mme Hélène Laflamme, professionnelle-conseil en déficience physique, Direction des services sociaux, Institut national d'excellence en santé et en services sociaux (INESSS) Mme Marjolaine Lajoie, physiothérapeute, chargée de projets, Direction du
développement et de la qualité de l’exercice, représentante de l’Ordre professionnel de la physiothérapie du Québec (OPPQ)
Dr Stéphane Ledoux, neurologue, Cité-de-la-Santé de Laval, représentant de l’Association des neurologues du Québec (ANQ)
Mme Nancy Lemieux, infirmière de liaison, Hôpital de l’Enfant-Jésus du CHU de Québec - Université Laval
Dre Natalie Le Sage, médecin spécialiste en médecine d'urgence, Hôpital de l’Enfant- Jésus du CHU de Québec - Université Laval; clinicienne chercheuse, Centre de recherche du CHU de Québec - Université Laval
M. Brian Morin, conseiller en sécurité, Direction de la promotion de la sécurité (secteur du loisir et du sport), ministère de l’Éducation et de l’Enseignement supérieur (MEES) Dr Hugo Paquin, spécialiste en médecine d’urgence pédiatrique, médecin du sport et de l’exercice, responsable de la Clinique TCC, Centre hospitalier universitaire Sainte-Justine M. Pierre Patry, agent de recherche, Direction de la prévention des maladies chroniques et des traumatismes, ministère de la Santé et des Services sociaux (MSSS)
Dr Louis-Philippe Pelletier, médecin spécialiste en médecine d'urgence, Hôpital de Saint-Eustache du CISSS des Laurentides, et représentant de l’Association des spécialistes en médecine d’urgence du Québec (ASMUQ)
Mme Marie-Andrée Plourde, chef en réadaptation, Programmes de traumatologie, milieux de vie, clinique des maladies neuromusculaires et PACECAA du CIUSSS du Saguenay–Lac-Saint-Jean
Mme Catherine Proulx, travailleuse sociale, équipe de traumatologie et dépistage TCCL, Centre de réadaptation en déficience physique de Rimouski-Neigette du CISSS du Bas- Saint-Laurent
Dr Yves Robert, directeur général et secrétaire, Collège des médecins du Québec (CMQ)
M. Martin Roy, coordonnateur au développement, Football Québec
Dr Rajeet Singh Saluja, neurochirurgien, Hôpital général de Montréal du Centre universitaire de santé McGill (CUSM); professeur adjoint, Université McGill, et représentant de l’Association de neurochirurgie du Québec (ANCQ)
Dr Simon Tinawi, médecine physique et réadaptation, Hôpital général de Montréal du Centre universitaire de santé McGill (CUSM); professeur adjoint, Département de médecine du CUSM et représentant de l’Association des physiatres du Québec (APQ)
Usagers du réseau de la santé et des services sociaux : Mme Nathalie Caissy
M. François Marcotte
Autres collaborateurs
Mme Christine Beaulieu, Hôpital de Montréal pour enfants du CUSM Mme Émilie Belley-Ranger, MEES
Dre Arline-Aude Bérubé, Association des neurologues du Québec (ANQ)
Dr Gilbert Boucher, Association des spécialistes en médecine d’urgence du Québec (ASMUQ)
Mme France Dumont, MSSS
Mme Isabelle Gagnon, Hôpital de Montréal pour enfants du CUSM M. Daniel Garneau, MSSS
Mme Lisa Grilli, Hôpital de Montréal pour enfants du CUSM
Dr Claude Guimond, Fédération des médecins omnipraticiens du Québec (FMOQ) Mme Danie Lavoie, MSSS
Dre Judith Marcoux, Association de neurochirurgie du Québec (ANCQ) Mme Nancy Plamondon, MEES
Mme France Potvin, CIUSSS du Saguenay–Lac-Saint-Jean M. Simon Poulin, Le Bouclier Prévention
M. Jean-François Quirion, MEES
Mme Christine Rizzo, CHU de Québec - Université Laval M. Mathieu Roy, MEES
Comité consultatif utilisateurs
Nous tenons à remercier toutes les personnes (patients, citoyens, parents,
professionnels de la santé, enseignants, entraîneurs et autres collaborateurs du réseau) qui ont participé, de façon anonyme, à la phase de validation du dépliant produit à la suite des énoncés formulés dans le présent document.
Lecteurs externes
Pour ce rapport, les lecteurs externes sont :
Dr Patrick Archambault, urgentologue, clinicien-chercheur, CISSS de Chaudière- Appalaches et Université Laval
Mme Elaine de Guise, neuropsychologue, professeure adjointe, Université de Montréal
Autres contributions
L’Institut tient aussi à remercier les personnes suivantes qui ont contribué au recrutement des patients et intervenants pour la phase de validation du dépliant : Mme Hélène Audrit, Université de Montréal
Mme Véronique Bernard-Laliberté, MSSS Mme Christine Côté, Groupe Physio-Santé Mme Tina Del Duca, CHU Sainte-Justine
Dr Pierre Frémont, CIUSSS de la Capitale-Nationale et Université Laval Mme Nancy Lemieux, CHU de Québec - Université Laval
M. Brian Morin, MEES
Mme Marie-Andrée Plourde, CIUSSS du Saguenay–Lac-Saint-Jean Mme Catherine Proulx, CISSS du Bas-Saint-Laurent
Déclaration de conflits d’intérêts
Les personnes suivantes déclarent pour elles-mêmes, les membres de leur famille, de proches amis, de proches collaborateurs ou organisations auxquelles elles sont rattachées avoir des intérêts, rôles ou activités professionnelles qui entrent, paraissent entrer ou pourraient entrer en conflit avec le mandat confié concernant le mode
d’intervention visé par les travaux de l’INESSS.
La section 1.3 de la partie Méthodologie énumère les dispositions prises dans le but de réduire l’incidence possible des conflits d’intérêts divulgués.
M. Dave Ellemberg est professeur à l'Université de Montréal et un aspect de son programme de recherche, pour lequel il est subventionné par des agences
gouvernementales provinciales et fédérales, porte sur les commotions cérébrales.
Il est actionnaire et directeur de l'Institut des commotions cérébrales, clinique privée multidisciplinaire spécialisée dans la prise en charge de personnes aux prises avec des symptômes de commotion cérébrale. Il a contribué à la rédaction du rapport sur les commotions cérébrales pour le Gouvernement du Québec et au protocole de gestion des commotions cérébrales. Il agit comme consultant pour la Direction de la promotion de la sécurité dans le sport (Gouvernement du Québec) et pour la Fédération de hockey sur glace du Québec (Hockey Québec). Il rédige des blogues sur les commotions
cérébrales sur le site de l'Institut des commotions cérébrales et donne régulièrement des entrevues aux médias sur la problématique des commotions cérébrales.
Le Dr Pierre Frémont reçoit des honoraires de Janssen inc. à titre de conférencier sur le thème « Commotions cérébrales en pédiatrie : évolution des recommandations et implication du TDAH ».
Le Dr Simon Tinawi a été nommé comme médecin-conseil en neurotraumatologie à la Société de l’assurance automobile du Québec (SAAQ). L’évaluation des patients TCCL en phase aiguë est un acte rémunéré par la SAAQ.
Mme Elaine de Guise est chercheuse et professeure à l'Université de Montréal. Elle publie des articles scientifiques sur le thème des commotions cérébrales et le TCC et présente ces travaux dans les congrès et conférences. De plus, elle dirige les travaux de développement d'une application mobile sur la gestion des commotions cérébrales à l'urgence, projet financé par le FRQS.
Dr Patrick Archambault est urgentologue-intensiviste, clinicien-chercheur et professeur à l'Université Laval. Il publie des articles scientifiques sur le thème des commotions cérébrales et TCC et présente ces travaux dans les congrès et conférences. De plus, il dirige des travaux de développement d'un outil d'aide à la décision partagée pour impliquer les patients dans la décision de faire une tomodensitométrie chez les patients adultes et pédiatriques avec TCC léger à l'urgence, projet financé par le FRQS et par le Consortium canadien en recherche en traumatisme craniocérébral.
Responsabilité
L’Institut assume l’entière responsabilité de la forme et du contenu définitifs du présent document. Les conclusions et énoncés finaux ne reflètent pas forcément les opinions des lecteurs externes ou celles des autres personnes consultées aux fins du présent dossier.
TABLE DES MATIÈRES
RÉSUMÉ ... I SUMMARY ... III SIGLES ET ACRONYMES ... V
INTRODUCTION ... 1
1 MÉTHODOLOGIE ... 5
1.1 Revue de la littérature ... 5
1.2 Synthèse de l’information et élaboration d’une première ébauche d’énoncés ... 7
1.3 Démarche de consultation et de délibération auprès des membres du panel d’experts et autres parties prenantes ... 7
1.4 Finalisation des énoncés et attribution du niveau de preuve ... 9
1.5 Production d’un dépliant à l’intention de la clientèle et de toutes autres personnes concernées ... 9
2 RÉSULTATS ... 11
2.1 Quels sont les symptômes observés fréquemment ou rapportés à la suite d’un TCCL/CC ? ... 11
2.2 Quels sont les principaux signaux d’alerte ou drapeaux rouges à surveiller à la suite d’un TCCL/CC ? ... 12
2.3 Quelles sont les balises temporelles de récupération à la suite d’un TCCL/CC ? En fonction de ces balises temporelles, quand devrait-il y avoir consultation médicale ? ... 14
2.4 Comment devrait être gérée la reprise des activités à la suite d’un TCCL/CC ? ... 15
2.5 Comment devrait s’effectuer le repos initial à la suite d’un TCCL/CC ? ... 16
2.6 Comment devrait s’effectuer la reprise graduelle des activités intellectuelles, physiques et sportives à la suite d’un TCCL/CC ?... 19
2.7 Comment devrait s’effectuer le retour au sport impliquant des risques de collision, chute ou contact après un TCCL/CC ? ... 25
2.8 Y a-t-il d’autres éléments à considérer dans la formulation des énoncés ? ... 27
3 PRODUCTION D’UN DÉPLIANT ET DIFFUSION ... 28
4 CONCLUSION ... 29
RÉFÉRENCES ... 30
LISTE DU TABLEAU ET DE LA FIGURE
Tableau 1 Niveaux de preuve ... 9RÉSUMÉ
Mise en contexte
Le traumatisme craniocérébral (TCC) est une altération des fonctions cérébrales, ou toute autre preuve de pathologie cérébrale, causée par une force externe. Basé sur des critères bien précis, le TCC se décline en différentes catégories selon le niveau de sévérité. La forme la plus légère, le traumatisme craniocérébral léger (TCCL), aussi appelé « commotion cérébrale », est la plus commune et celle qui engendre le plus grand nombre de visites à l’hôpital et dans les cabinets privés. Les principales causes des TCCL sont les chutes, les accidents de la circulation et les coups directs portés à la tête. Le contexte récréatif et sportif est propice au TCCL, particulièrement chez les enfants.
Le TCCL peut provoquer divers symptômes pouvant affecter le fonctionnement d’une personne au quotidien. La prise en charge précoce et adéquate de cette condition, qui comprend une démarche progressive et graduelle de reprise des activités, pourrait faciliter la récupération et diminuer les effets à long terme. Afin de soutenir ce processus, l’Institut national d’excellence en santé et en services sociaux (INESSS) a produit, en 2014, des dépliants d’information afin de guider les professionnels de la santé et les individus qui ont subi un TCCL dans la reprise de leurs activités intellectuelles (école, travail), physiques et sportives à la suite de l’événement. La présente démarche visait la mise à jour de ces dépliants d’information en fonction des nouvelles connaissances disponibles et des positions prises par diverses organisations. Cette révision a ciblé plus précisément les composantes liées aux symptômes fréquemment observés, aux signaux d’alerte nécessitant une consultation plus urgente, aux balises temporelles de
récupération, à la période de repos initial ainsi qu’aux principes et modalités de reprise des activités intellectuelles, physiques et sportives.
Méthode
Une revue de la littérature a d’abord été effectuée – en se référant particulièrement aux guides de pratique, lignes directrices, orientations, déclarations de consensus ou prises de position par diverses sociétés savantes. Une partie importante de la littérature relevée a été extraite d’un état des connaissances plus large sur le TCCL produit par l’INESSS (INESSS, 2018). Cette information a été synthétisée et comparée à la version originale des dépliants, ce qui a permis la formulation d’une première ébauche de conseils ou énoncés à inclure dans les dépliants. Ce contenu a été soumis pour consultation et délibération à un panel diversifié composé d’experts cliniques, scientifiques, de
personnes ayant subi un TCCL ainsi que de divers autres acteurs concernés par cette problématique. Trois phases de consultation ont été réalisées au moyen d’un sondage écrit, suivi de rencontres en présentiel et finalement d’un processus de vote électronique.
L’INESSS a complété la démarche avec certaines validations et consultations ad hoc internes et externes.
II
Le contenu définitif a été résumé et transposé dans un dépliant d’information. Celui-ci a fait l’objet d’une consultation sur la perception, la compréhension et l’acceptabilité de cet outil auprès d’utilisateurs potentiels, de personnes qui n’ont jamais subi de TCCL, de personnes qui ont subi un TCCL, de parents, de professionnels de la santé,
d’enseignants et d’entraîneurs sportifs.
Résultats
La démarche a permis de formuler dix-neuf énoncés pouvant être transposés, dans un dépliant, en éléments d’information ou conseils visant à soutenir le processus de reprise graduelle des activités intellectuelles, physiques et sportives à la suite d’un TCC léger.
Ces énoncés s’appuient en partie sur certaines données de la littérature, souvent encore préliminaires, mais encore plus sur les positions prises par d’autres organisations ou sociétés savantes ainsi que sur les connaissances contextuelles et expérientielles d’un large panel d’experts, aux travaux duquel participaient également des personnes ayant subi un TCCL. Afin de favoriser la compréhension et l’adhésion des utilisateurs, un maximum d’efforts a été consenti pour la formulation des énoncés afin d’assurer la cohérence avec d’autres documents existants – tout en maintenant une adéquation optimale avec la réalité et les besoins associés au contexte québécois. Ces dix-neuf énoncés ont été intégrés dans un dépliant d’information à l’intention de toutes personnes qui ont subi un TCCL, incluant les enfants d’âge scolaire, les adolescents et les adultes, ses proches, de même que les différents professionnels et intervenants du réseau de la santé, des milieux scolaires et sportifs qui accompagnent celles-ci dans leur processus de récupération. L’information contenue dans ce dépliant vise à informer et conseiller leurs utilisateurs et ne revêt aucun caractère prescriptif ou obligatoire. Ce dépliant devra faire l’objet d’une démarche structurée et concertée de diffusion auprès de ces différents publics cibles.
SUMMARY
Gradual return to intellectual, physical and sporting activities following a mild traumatic brain injury
Context
Traumatic brain injury (“TBI”) is an impairment of brain function, or any other evidence of brain pathology, caused by an external force. Based on very precise criteria, TBI is broken down in different categories depending on the degree of severity. The milder form, mild traumatic brain injury (MTBI), also called “concussion” is the most common, generating the highest number of hospital and private clinic visits. The principal causes of MTBI are falls, traffic accidents and blows to the head. The recreational and sports- related context is conducive to MTBI, particularly in children.
MTBI can cause various symptoms that can affect a person’s day-to-day functions. An early and adequate treatment of this condition, including a progressive and gradual return to activities, may facilitate recovery and decrease its long-term impact. In order to guide this process, INESSS produced, in 2014, information booklets to guide healthcare professionals and individuals having suffered a MTBI in returning to intellectual (school, work), physical and sports activities following this event. The current process aimed to update these booklets to reflect new knowledge that has become available and the positions taken by different organisations, by specifically focusing on components linked to symptoms commonly encountered, warning signs that may require immediate
consultation, recovery time indicators, the initial rest period as well as principles and methods of return to intellectual, physical and sports activities.
Method
A review of the literature was performed – particularly focussing on guidelines,
orientations, consensus statements or positions taken by various learned societies. An important segment of the reviewed literature was extracted from a broader knowledge synthesis on MTBI produced by INESSS (INESSS, 2018). This information was summarized and compared to the original version of the pamphlets, which allowed a drafting of revised advices or statements. This material was submitted for consultation and deliberation to a diversified panel consisting of clinical experts, scientists, people who have suffered from MTBI as well as various other stakeholders concerned with this problematic. Three consultation phases were conducted through a written survey, followed by face-to-face meetings and finally an electronic voting survey. INESSS finalized the process with internal and external ad hoc validations and consultations.
The finalized material was summarized and transposed into an information booklet, which was submitted for consultation on the perception, understanding and acceptability of this tool by potential users, some having never suffered from a MTBI, people having suffered a MTBI, parents, healthcare professionals, teachers and sports coaches.
IV
Results
This work resulted in 19 statements aimed at guiding the process of gradual return to intellectual, physical and sports activities following a MTBI. These statements are based in part on certain data from the literature, often still preliminary, but more so on the positions taken by other organisations or learned societies as well as on contextual and experiential knowledge of a large panel of Québec experts, which also included people having suffered a MTBI. In order to promote users’ understanding and uptake, maximum effort was made in the wording of the statements to ensure consistency with other existing documents – while maintaining optimal fit with the realities and needs of the Québec context. These 19 statements were included in an information booklet intended for all individuals who sustained a MTBI, including school-aged children, adolescents and adults, their family as well as the various professionals and stakeholders from the
healthcare system, school and sports networks that accompany these people in their recovery process. The information contained in this booklet aims at providing information and advice to their users without being prescriptive or mandatory. This information booklet will require a structured and concerted dissemination process to these different target audiences.
SIGLES ET ACRONYMES
CC Commotion cérébrale
ChildSCAT5 Child-Sport concussion Assessment Tool 5th Edition CHU Centre hospitalier universitaire
CISSS Centre intégré de santé et de services sociaux
CIUSSS Centre intégré universitaire de santé et de services sociaux CMQ Collège des médecins du Québec
CRT5 Concussion recognition tool 5
INESSS Institut national d’excellence en santé et en services sociaux MEES Ministère de l’Éducation et de l’Enseignement supérieur MSSS Ministère de la Santé et des Services sociaux
SCAT5 Sport concussion Assessment Tool 5th Edition
SIRTQ Système d’information du Registre des traumatismes du Québec TCC Traumatisme craniocérébral
TCCL Traumatisme craniocérébral léger
INTRODUCTION
Le traumatisme craniocérébral (TCC) est généralement défini comme une altération des fonctions cérébrales, ou toute autre preuve de pathologie cérébrale causée par une force externe (Menon et al., 2010). En se basant sur la présence de critères bien précis, le TCC se décline en différentes catégories selon le niveau de sévérité. La forme la plus légère, le traumatisme craniocérébral léger (TCCL), est la plus commune et celle qui engendre le plus grand nombre de visites à la salle d’urgence en milieu hospitalier ainsi que dans les cabinets privés (Levin et Diaz-Arrastia, 2015; Coronado et al., 2012; Faul et al., 2010). Les causes des TCCL sont multiples, les principales étant les chutes, les accidents de la circulation (auto, vélo, etc.) et les coups directs portés à la tête par un objet contondant (p. ex. branches d’arbre, balle de golf). Le contexte récréatif et sportif est propice au TCCL, particulièrement chez les enfants, à la suite de chutes ou d’impacts avec des pièces d’équipement, des coéquipiers ou des adversaires (Macpherson et al., 2014; Giza et al., 2013; Harmon et al., 2013).
Bien que le terme « traumatisme craniocérébral léger » soit privilégié dans le milieu médical, le terme « commotion cérébrale (CC) » est fréquemment utilisé pour définir cette condition médicale, notamment dans les milieux de loisirs, de sport et dans le domaine de l’éducation (Barbosa et al., 2012). Selon plusieurs auteurs et sociétés savantes, les conceptions de TCCL et de CC présentent un important recoupement et décrivent fort probablement une même entité sur le plan neuropathologique. Selon cette perspective, le TCCL et la CC se situeraient sur un seul et même continuum, la CC étant possiblement une forme relativement moins grave que le TCCL (Mayer et al., 2017;
Harmon et al., 2013; McCrory et al., 2013). Pour certains, le TCCL et la CC se
chevauchent passablement et les deux termes peuvent être interchangeables (VA/DoD, 2016; Levin et Diaz-Arrastia, 2015; Broglio et al., 2014; ONF, 2014; ONF, 2013). D’autres positionnent la CC comme un sous-groupe (moins grave) du TCCL et suggèrent de ne pas utiliser les termes de façon interchangeable (Harmon et al., 2013; Giza et al., 2013).
Dans ce même esprit, une synthèse des connaissances exhaustive effectuée par le International Initiative for Traumatic Brain Injury Research (inTBIR), qui compte plus de 70 auteurs et plus de 220 collaborateurs dans le domaine du TCC se positionne
également à l’effet que les CC sont incluses dans la catégorie des TCCL (Maas et al., 2017). Certains présentent plutôt le TCCL et la CC comme un seul et même phénomène, mais précisent que c’est plutôt la CC associée au sport, soit la CCAS, qui est un sous- groupe particulier du TCCL (Levin et Diaz-Arrastia, 2015). L’âge moins élevé des victimes, la condition physique prémorbide, mais surtout l’exposition au risque de
blessures répétées au cerveau amènent certaines particularités de prise en charge chez cette sous-population, particulièrement dans le sport de niveau élite (Mayer et al., 2017 ; Levin et Diaz-Arrastia, 2015).
Bien qu’il y ait très peu d’études qui se sont penchées sur la question, plusieurs
organisations et auteurs postulent que la prise en charge précoce et adéquate de cette condition par tous les acteurs concernés, qui comprend une démarche progressive et
2
graduelle de reprise des activités intellectuelles (p. ex. école, travail) et des activités physiques et sportives, permettrait de favoriser la récupération et de diminuer les impacts à long terme (McCrory et al., 2017; CDC, 2016; Levin et Diaz-Arrastia, 2015; NICE, 2014; Broglio et al., 2014; Giza et al., 2013; Harmon et al., 2013; ONF, 2014; ONF, 2013).
CONTEXTE
L’Unité d’évaluation en traumatologie de l’Institut national d’excellence en santé et en services sociaux a produit, en 2014, des dépliants d’information afin de guider les professionnels de la santé et les individus qui avaient subi un TCCL dans la reprise de leurs activités intellectuelles, physiques et sportives à la suite de l’événement. Ce matériel, disponible en version pour adultes (voir annexe A) et en version pour enfants (voir annexe B), est basé sur les recommandations issues d’un rapport produit par Mme Isabelle Gagnon (2013), à la demande de l’INESSS, ainsi que sur les travaux et recommandations du Groupe sur les commotions cérébrales dans le sport dont les membres se sont réunis pour une conférence de consensus à Zurich en 2012 (McCrory et al., 2013). Comme de nombreuses études ont été publiées sur le sujet du retour aux activités à la suite d’un TCCL/CC au cours des dernières années et que les membres du Groupe sur les commotions cérébrales dans le sport se sont de nouveau réunis en 2016 à Berlin pour mettre à jour ses recommandations (McCrory et al., 2017), l’INESSS a convenu avec le ministère de la Santé et des Services sociaux (MSSS) d’effectuer une révision de ses dépliants d’information en fonction des nouvelles connaissances disponibles et des positions prises par certaines organisations québécoises, canadiennes et internationales.
Cette mise à jour s’avère particulièrement importante dans le contexte où on constate depuis quelques années une augmentation importante de la sensibilisation faite sur le TCCL et particulièrement les CC dans les milieux sportifs. De nombreux documents d’information et outils de dépistage et de suivi ont été publiés et circulent dans les différents milieux scientifiques, cliniques, éducatifs et sportifs (p. ex. Parachute, 2017 ; Hockey Canada; Concussions Ontario). Différentes organisations proposent par ailleurs des ateliers et formations à l’intention de ces publics variés. Les messages, balises et recommandations mis de l’avant par ces organisations diffèrent parfois selon la
perspective retenue et peuvent engendrer une certaine confusion chez les utilisateurs.
On note entre autres certaines divergences entre une position médicale parfois plus conservatrice, qui voit le TCCL comme une affectation plus bénigne ne nécessitant pas une prise en charge soutenue, et celle plus interventionniste des milieux éducatifs et sportifs qui souhaitent enrayer la banalisation de cette condition par une intervention plus précoce et systématique.
Dans cette perspective de rehaussement de la sensibilisation et de la prise en charge, le ministère de l’Éducation et de l’Enseignement supérieur (MEES) a déployé, en
juillet 2017, un protocole de gestion des CC à l’intention des milieux sportifs et scolaires (MEES, 2017). Ce protocole se base sur le contenu des dépliants produits par l’INESSS
en 2014, mais aussi sur les dernières recommandations issues de la rencontre de consensus des membres du Groupe sur les commotions cérébrales dans le sport à Berlin en 2016. Soucieux d’assurer une cohérence parmi l’ensemble des outils et
documents mis à la disposition du public et des intervenants des milieux scolaire, sportif et de la santé, il a été convenu avec le MSSS et le MEES que le protocole du MEES serait révisé en fonction de la mise à jour des dépliants de l’INESSS présentée dans le présent rapport.
Le présent document résume le processus utilisé pour effectuer la mise à jour des dépliants d’information concernant la reprise des activités
intellectuelles, physiques et sportives à la suite d’un TCCL/CC, en s’appuyant sur les nouvelles connaissances disponibles, les prises de position de divers organismes québécois, canadiens et internationaux ainsi que sur l’expertise des professionnels de la santé et autres acteurs
québécois des réseaux de la santé, de l’éducation et du sport.
Le but principal derrière la formulation de ces énoncés est d’identifier les informations, conseils ou principes de gestion à communiquer aux
personnes venant de subir un TCCL afin qu’elles puissent être rassurées, qu’elles puissent récupérer de façon optimale et reprendre le plus
rapidement possible leurs activités antérieures sans difficulté. Cette
démarche s’inscrit dans une perspective selon laquelle la vaste majorité des personnes qui ont subi un TCCL récupère normalement sans avoir recours à des services de santé importants.
La démarche cible plus précisément les composantes liées aux symptômes fréquemment observés et relativement normaux à la suite d’un TCCL, aux signaux d’alerte qui nécessitent une investigation médicale rapide, aux balises temporelles de récupération qui guident les besoins de recourir ou non à des soins médicaux ou autres services plus spécialisés, à la période de repos initial ainsi qu’aux principes et modalités de reprise des activités intellectuelles, physiques et sportives.
Les éléments de littérature qui ont servi à contextualiser et guider le processus de formulation des énoncés sont principalement constitués d’information extraite d’un état des connaissances plus large sur le TCCL (INESSS, 2018), qui servira à guider les travaux de révision des
orientations ministérielles sur le TCCL.
OBJECTIFS
La démarche décrite dans le présent document vise deux objectifs, soit :
1. Formuler des énoncés d’information ou de conseils permettant de soutenir le
processus de reprise graduelle des activités intellectuelles, physiques et sportives à la suite d’un TCC léger.
2. Transposer ces énoncés, sous forme d’éléments d’information et de conseils, dans un dépliant d’information à l’intention de toute personne qui a subi un TCCL (enfant d’âge scolaire, adolescent ou adulte), de ses proches ainsi que des professionnels
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de la santé, des entraîneurs, des enseignants et d’autres acteurs concernés par cette problématique.
UTILISATEURS CIBLÉS
Le dépliant d’information doit d’abord et avant tout servir à informer et guider la personne qui a subi un TCCL (enfant d’âge scolaire, adolescent et adulte) ainsi que ses proches dans le processus de récupération et de reprise graduelle des activités intellectuelles, physiques et sportives. Il sert également à outiller les professionnels de la santé et les autres intervenants du réseau de la santé, des milieux scolaires ou sportifs qui
accompagnent ces personnes dans leur cheminement.
Les éléments d’information et conseils consignés dans le dépliant s’adressent à tous les contextes de survenue d’un TCCL (p. ex. chutes, accident de la route, accident de loisirs ou de sport). Les athlètes de haut niveau devraient toutefois se référer à la
documentation produite par leurs associations et organisations sportives respectives en ce qui concerne la reprise du sport de niveau élite.
LIMITES RELATIVES À LA PORTÉE DES ÉNONCÉS
Bien que les termes « recommandation » ou « recommander » soient utilisés dans certains énoncés et à différents endroits dans le présent rapport, le contenu formulé par les membres du panel représente un ensemble d’informations et de conseils jugés pertinents à inclure dans le dépliant d’information.
Ce matériel vise à informer et conseiller les utilisateurs et n’ont aucun caractère prescriptif ou obligatoire, tant pour la personne qui a subi un TCCL et ses proches, que pour les intervenants du réseau et autres acteurs des milieux scolaires, sportifs, professionnels, etc. (voir cependant la note 1 concernant l’énoncé 19 à la page 26).
L’information et les conseils inclus dans le dépliant ne constituent pas un avis médical. Les besoins et circonstances peuvent varier d’une personne à l’autre. En cas de doute, il est toujours préférable de consulter un médecin.
Les énoncés formulés dans le cadre de cette démarche ne servent pas à diagnostiquer un TCCL, mais bien à soutenir le processus de récupération lorsque le diagnostic initial a été posé.
1 MÉTHODOLOGIE
La démarche d’élaboration des énoncés et de production du dépliant sur la reprise des activités intellectuelles, physiques et sportives s’est déroulée en plusieurs étapes, soit : 1. Une revue de la littérature pertinente aux questions ciblées (voir 1.1.1) – en se
référant particulièrement aux guides de pratique, lignes directrices, orientations, déclarations de consensus ou prises de position par diverses sociétés savantes.
2. Une synthèse de l’information et la formulation d’une première ébauche d’énoncés.
3. Une démarche de consultation, et de délibération, auprès d’un panel composé d’experts cliniques et scientifiques, de personnes ayant subi un TCCL ainsi que de divers autres acteurs concernés par cette problématique.
4. La finalisation des énoncés et l’attribution du niveau de preuve.
5. La production d’un dépliant à l’intention des utilisateurs ciblés (voir ci-haut).
Chacune de ces étapes est décrite de façon plus détaillée dans les prochaines sections.
1.1 Revue de la littérature
1.1.1 Questions clés de recherche
Huit questions clés ont guidé le processus de revue de la littérature visant à soutenir l’élaboration des énoncés devant être transposés en conseils à l’intention des personnes qui ont subi un TCCL/CC. Ces questions ont été établies en fonction du contenu des dépliants de 2014, qui doit être mis à jour :
1. Quels sont les symptômes observés fréquemment ou rapportés à la suite d’un TCCL/CC ?
2. Quels sont les principaux signaux d’alerte ou drapeaux rouges à surveiller à la suite d’un TCCL/CC ?
3. Quelles sont les balises temporelles de récupération à la suite d’un TCCL/CC ? En fonction de ces balises temporelles, quand devrait-il y avoir consultation médicale ? 4. Comment devrait être gérée la reprise des activités à la suite d’un TCCL/CC ? 5. Comment devrait s’effectuer le repos initial à la suite d’un TCCL/CC ?
6. Comment devrait s’effectuer la reprise graduelle des activités intellectuelles, physiques et sportives à la suite d’un TCCL/CC ?
7. Comment devrait s’effectuer le retour au sport impliquant des risques de collision, chute ou contact après un TCCL/CC ?
8. Y a-t-il d’autres éléments à considérer dans la formulation des énoncés et conseils ?
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L’ensemble des énoncés formulés ont comme prémisse que le diagnostic de TCCL/CC a déjà été posé par un médecin (p. ex. à l’occasion d’une consultation à l’urgence ou par le médecin de famille) ou qu’une forte suspicion de TCCL/CC a été formulée par des professionnels de la santé compétents. Les différentes questions et enjeux relatifs au diagnostic initial (p. ex. critères diagnostiques) ne sont pas traités dans le présent
document, car ces aspects font l’objet de discussions et de décisions dans le cadre de la révision plus globale des orientations ministérielles sur le TCCL. Les dimensions
économiques ainsi que les aspects liés à la prévention n’ont pas été abordés dans la présente démarche, mais elles pourraient faire l’objet d’une analyse ultérieure. La perspective des patients et de leurs proches a été prise en considération par l’intermédiaire de la démarche de consultation auprès des experts – à laquelle participaient des citoyens ayant subi un TCCL – de même que dans le cadre de la consultation auprès d’utilisateurs potentiels du dépliant d’information.
1.1.2 Stratégie de recherche d’information
Tel que mentionné plus haut, la revue de la littérature utilisée dans le cadre de la présente démarche s’appuie en très grande partie sur la démarche de revue de
littérature qui a été faite pour l’élaboration d’un état des connaissances plus large produit dans le but de guider la révision prochaine des orientations ministérielles 2005-2010 sur le traumatisme craniocérébral léger (INESSS, 2018).
Considérant la finalité visée par ce document source, soit la révision des paramètres d’organisation de services et des balises de prise en charge clinique, la revue de la littérature a été effectuée en suivant une méthode de « revue rapide » développée à l’INESSS qui permet de répondre à des questions et soutenir le processus de décision de façon plus rapide sans compromettre la rigueur du processus de recherche
documentaire. Dans cette méthode, le repérage d’information scientifique se fait dans des bases de données bibliographiques, la littérature grise, les tables des matières récentes de périodiques clés ainsi que les bibliographies des publications pertinentes et à l’aide de la fonction similar articles de PubMed.
Suivant cette approche méthodologique, le repérage de l’information scientifique s’est effectué en collaboration avec une bibliothécaire du service de l’information de l’INESSS en ciblant spécifiquement les lignes directrices, les guides de pratique, les déclarations de consensus et les déclarations de position d’associations professionnelles ou autres sociétés savantes au Canada et ailleurs. Les documents sélectionnés s’appuient sur des synthèses d’études primaires ainsi que, pour plusieurs, sur un processus de consensus auprès d’experts cliniques et scientifiques. Des références à des études primaires sont faites à différents endroits dans le présent document afin de répondre à des sous-
questions plus pointues et en utilisant les bases de données bibliographiques MEDLINE, CINAHL, PsycINFO, EBM Reviews et EMBASE. De plus, divers sites Web de sociétés savantes, d’associations professionnelles de gouvernements et d’organismes spécialisés en évaluation des technologies et des modes d’intervention en santé ont été mis à
contribution. Les bibliographies des publications pertinentes ont aussi été examinées.
Seuls les documents en anglais ou en français, qui portaient sur les humains, qui
comportaient un processus de consultation et de décision consensuelle par des experts et qui ont été publiés de 2010 à 2017 (août) ont été considérés. Les stratégies de recherche appliquées sont détaillées dans l’état des connaissances publié récemment (INESSS, 2018).
L’extraction de l’information pertinente issue des publications sélectionnées a été faite par deux évaluateurs de manière indépendante et à l’aide d’une grille structurée conçue spécialement à cet effet. L’état des connaissances (INESSS, 2018) a fait l’objet d’un processus de consultation et de validation par des experts, tous engagés en pratique clinique et dans la recherche auprès de la clientèle TCCL. Cette validation a permis d’enrichir l’analyse de la littérature et la formulation des constats.
1.2 Synthèse de l’information et élaboration d’une première ébauche d’énoncés
Pour chacune des questions clés indiquées à la section 1.1.1, une première ébauche de dix-huit énoncés a été préparée par l’équipe de l’INESSS, en collaboration avec un membre du panel d’experts appelé à collaborer plus étroitement au processus de
révision [PF]. Cette ébauche (voir annexe C) s’appuyait en grande partie sur l’information contenue dans la version antérieure des dépliants produits par l’INESSS en 2014
(version adulte et version enfant-adolescent), modulée toutefois en fonction de l’information extraite de la revue de la littérature, ainsi que les recommandations proposées par d’autres organisations ou sociétés savantes.
1.3 Démarche de consultation et de délibération auprès des membres du panel d’experts et autres parties prenantes
Une démarche de consultation et de délibération a été entreprise auprès d’un panel composé de 32 personnes (voir en pages liminaires) représentant diverses expertises et perspectives au regard du TCCL. Parmi celles-ci, on trouve des chercheurs
universitaires, chercheurs cliniciens experts en TCCL, omnipraticiens, médecins spécialistes, gestionnaires et professionnels de la santé qui gèrent des programmes cliniques ou exercent auprès de la clientèle TCCL, divers représentants d’ordres professionnels ou d’associations médicales concernées, représentants du MSSS, du MEES, des milieux sportifs, des citoyens qui ont subi récemment un TCCL de même qu'un juriste qui a joué un rôle-conseil dans le processus de consultation. Le terme
« panel » utilisé dans ce document désigne ainsi cette composition d’expertises et de perspectives variées.
Afin de garantir l’intégrité du processus de délibération, l’ensemble des membres du panel ont déclaré leurs intérêts personnels ainsi que les différentes fonctions ou activités professionnelles qui pouvaient les placer dans des situations propices aux conflits d’intérêts ou de rôles. Les conflits d’intérêts ont été évalués et ils sont précisés dans les pages liminaires de ce rapport. Trois membres du panel ont déclaré des conflits
d’intérêts. Étant donné la présence d’une large majorité de membres qui n’en avaient pas déclaré (91 %), le contexte de pratique auquel s’applique ce projet ainsi que le processus
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de délibération par courriel et sondage électronique qui respecte l’égalité des chances de participation, les conflits déclarés n’ont mené à l’exclusion d’aucun membre du panel.
Le processus de consultation et de délibération des membres du panel, inspiré de la méthode Delphi (Okoli et Pawlowski, 2004; Hsu et Sandford, 2007; Muhammad
Imran, 2007), a été complété entre novembre 2017 et mars 2018. Deux premiers cycles ont été menés par des communications écrites, suivies d’une troisième phase de
délibération en présentiel. Compte tenu du nombre important de personnes au sein du panel, cette dernière phase de consultation a été réalisée en deux rencontres distinctes.
Le tout a été complété par un tour de vote final à l’aide d’un sondage électronique. À chacune des étapes, les membres du panel étaient invités à voter en faveur (« oui » ou
« non ») de chacun des énoncés proposés en fonction des données probantes disponibles et de leur expérience respective et de soumettre, le cas échéant, des commentaires et suggestions de modification. L’ensemble de cette rétroaction était colligée et partagée avec tous les membres du panel. Ces propositions servaient de base à l’itération des énoncés. Le taux de réponse des membres du panel a atteint respectivement 88 % et 69 % lors des deux premières rondes de consultation par
courriel et 78 % lors des rencontres en présentiel. Une démarche de vote – par sondage électronique – a complété le processus de consultation avec le panel. 81 % des
personnes consultées (soit 26 personnes) ont participé à cette dernière étape qui s’est déroulée sur une période de trois semaines après les rencontres en présentiel. Trois personnes ont explicitement préféré ne pas compléter le sondage de vote puisqu’elles jugeaient ne pas avoir l’expertise clinique nécessaire pour voter sur plusieurs énoncés.
Ceux qui ont complété le sondage ont donné leur appui aux énoncés dans une
proportion variant entre 77 % et 96 %, la moyenne étant de 88 % (les résultats détaillés sont présentés à l’annexe D. Le niveau de preuve attribué en soutien à chacun des énoncés selon la méthode décrite à la section 1.4 a été présenté avec chaque énoncé.
Il n’a toutefois pas été demandé aux membres du panel de voter précisément sur ce point (puisque la presque totalité des énoncés repose sur l’opinion des membres du panel).
Sur les 18 énoncés proposés initialement, un seul (énoncé 17) a été retiré puisque jugé non nécessaire par les membres du panel dans le contexte d’utilisation du dépliant suite à une visite médicale. L’énoncé 14 a été scindé en deux pour la gestion des symptômes à travers les étapes de reprise des activités intellectuelles d’un côté (énoncé 10) et la progression des activités physiques/sportives de l’autre (énoncé 14). Un seul nouvel énoncé a été ajouté au terme du processus, soit l’énoncé 18 qui porte sur l’évaluation des capacités à retourner au travail. Bien que le corpus principal des énoncés originaux ait été maintenu à l’issue du processus de consultation, le contenu précis de chacun des énoncés a fait l’objet de modifications parfois importantes par rapport aux formulations originales comme en témoignera la section 2 portant sur les résultats.
1.4 Finalisation des énoncés et attribution du niveau de preuve
Il est important de mentionner ici que l’INESSS a procédé à certaines validations des énoncés retenus par le panel, notamment au regard des implications potentielles au plan médico-légal, mais aussi en lien avec la finalité visée du processus. En effet, comme l’objectif de la démarche est de mettre à jour un dépliant d’information et de conseils à l’intention des personnes qui ont subi un TCCL, lesquels peuvent dans certains cas avoir des implications médico-légales (pour les travailleurs notamment), il a été jugé pertinent de revoir certains énoncés proposés par le panel pour diminuer la connotation très directive ou même prescriptive de certaines consignes. Il y a donc à certains endroits une différence entre l’énoncé sur lequel s’est penché le panel lors du vote électronique (annexe D), et la formulation finale présentée dans la prochaine section. Pour les énoncés 3 à 9 ainsi que 12, des verbes comme « suggérer » « conseiller » sont maintenant utilisés au lieu du verbe « recommander » qui prend un autre sens dans le cadre des mandats habituels de l’INESSS. Ces changements, visibles dans le présent rapport, affectent très peu le contenu du dépliant final qui privilégiait déjà l’utilisation de termes moins prescriptifs.
L’attribution du niveau de preuve a été faite par l’équipe de l’INESSS en se basant sur les données probantes en appui à chacun des énoncés. Les énoncés issus de la
présente démarche sont soutenus par un niveau de preuve selon la classification définie au tableau 1 et utilisée dans des travaux antérieurs (INESSS, 2016). Seuls deux
énoncés sont de niveau B, le reste de niveau C, soit principalement soutenus par l’opinion du panel par des études de qualité plus faible.
Tableau 1 Niveaux de preuve
NIVEAUX DE PREUVE
A
L’énoncé est appuyé par au moins une méta-analyse, une revue systématique ou un essai clinique randomisé réalisé auprès d’un échantillon approprié avec un groupe témoin pertinent.
B
L’énoncé est appuyé par des études de cohorte qui comportent au moins un groupe de comparaison, des devis expérimentaux sur sujets uniques bien conçus ou des essais contrôlés randomisés auprès de petits échantillons.
C
L’énoncé est principalement appuyé par l’opinion d’experts en fonction de leur expérience. Par contre, les études de séries de cas sans groupe témoin qui appuient les énoncés sont aussi incluses dans cette
catégorie.
1.5 Production d’un dépliant à l’intention de la clientèle et de toutes autres personnes concernées
Les énoncés finaux ont été transposés dans un dépliant à l’intention de la population en général et des intervenants qui pourraient être appelés à bénéficier de cette information à la suite d’un TCC léger, de leurs proches, des professionnels de la santé, des
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enseignants et entraîneurs ou de toute autre personne concernée par cette
problématique. Une démarche de consultation a été menée auprès d’un échantillon de dix-sept personnes représentant les différents groupes ciblés afin de recueillir les
suggestions et commentaires d’utilisateurs potentiels sur la compréhensibilité, la lisibilité, la quantité d’information et la pertinence de ce nouveau dépliant. La version définitive du dépliant fera l’objet d’un processus de diffusion établi conjointement avec le MSSS et le MEES.
2 RÉSULTATS
Les sections qui suivent présentent, pour chacune des questions cibles posées, les principaux éléments de la littérature qui ont soutenu le processus de délibération et de formulation des énoncés.
Les principaux enjeux ou argumentaires considérés dans le processus de délibération et dans la formulation des énoncés sont ensuite résumés dans le texte précédé d’une icône vert et rouge. Les énoncés finaux pertinents à chacune des questions sont présentés dans les encadrés.
2.1 Quels sont les symptômes observés fréquemment ou rapportés à la suite d’un TCCL/CC ?
Nourrie par différentes études prospectives portant sur des individus qui ont subi un TCCL (ou une CC, selon les auteurs), la littérature récente propose un très vaste éventail de symptômes qui peuvent être observés dans les jours et les semaines qui suivent l’événement. Les maux de tête, les nausées, les étourdissements, la fatigue, les troubles de concentration et de mémoire, les problèmes de sommeil, la sensibilité à la lumière et aux bruits sont des manifestations fréquentes rapportées à la suite d’un TCCL/CC (Hiploylee et al., 2016; Levin et Diaz-Arrastia, 2015; ONF, 2014; ONF, 2013). On
reconnaît également comme des symptômes pouvant se manifester après un TCCL/CC les troubles de l’équilibre, les acouphènes, les troubles de l’audition, les problèmes de jugement, les troubles des fonctions exécutives (p. ex. jugement, planification), les troubles de l’humeur, l’anxiété, l’impulsivité et l’agressivité (VA/DoD, 2016; ONF, 2014;
ONF, 2013; Harmon et al., 2013). Les études sur ce sujet sont nombreuses, et elles portent particulièrement sur les athlètes. Il semble que les symptômes les plus fréquemment rapportés soient, par ordre de fréquence : les maux de tête, les
étourdissements, les difficultés de concentration, la confusion et la désorientation, la vision floue et la sensibilité à la lumière (Guskiewicz et al., 2000; Castile et al., 2012;
Delaney et al., 2002). Le nombre de symptômes que rapportent les athlètes varie cependant beaucoup, tout comme la durée et la gravité de ceux-ci, ce qui rend très difficile la description d’un profil type.
Afin de permettre le repérage rapide et le suivi clinique des individus qui ont subi un TCCL/CC ou chez qui on suspecte un TCCL ou une CC, certains outils ont été
développés pour documenter la présence ou l’absence de différents symptômes. Parmi les plus communs, on trouve des outils qui s’adressent aux professionnels de la santé comme le Rivermead Post-concussion Symptoms Questionnaire (King et al., 1995), le MACE – Military Assessment Concussion Evaluation (French et al., 2008), les questions de Maddocks (Maddocks et al., 1995), le SAC – Standardized Assessment of
Concussion (McCrea et al., 1997), le modified BESS – Balance Error Scoring System (Guskiewicz, 2003), le ACE – Acute Concussion Evaluation (Gioia et Collins, 2006) et le tout récent SCAT5 – Sport Concussion Assessment Tool 5th Edition (Echemendia et al., 2017a) qui intègre plusieurs des outils indiqués précédemment. Seul le ChildSCAT5
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(Davis et al., 2017a) propose une version spécifiquement adaptée à la clientèle pédiatrique. Faisant aujourd’hui figure d’autorité comme outils de repérage pour les commotions cérébrales, le SCAT5 (Echemendia et al., 2017a) et le ChildSCAT5 (Davis et al., 2017a) proposent une liste très précise des symptômes qui se manifestent fréquemment à la suite d’une CC. Une version simplifiée et légèrement raccourcie de la liste complète incluse dans le SCAT5 est présentée dans un outil adapté aux
intervenants (scolaires, entraîneurs, athlètes, etc.) qui ne possèdent pas de formation clinique, le CRT5 – Concussion recognition tool 5 (Echemendia et al., 2017b).
La proposition d’une liste de symptômes fréquemment rencontrés à la suite d’un TCCL a fait l’objet d’un consensus très fort au sein du panel. Différentes discussions ont eu lieu sur le choix précis des symptômes et des termes utilisés, en gardant en tête la contrainte d’espace imposée par le format du dépliant, et également le besoin d’assurer une cohérence avec d’autres outils existants. La liste finale retenue s’appuie essentiellement sur la liste proposée par les outils SCAT5, ChildSCAT5 et CRT5, en évitant toutefois de confondre, d’une façon qui pourrait induire en erreur, des « symptômes fréquents » avec des symptômes plus inquiétants (c.-à-d. « signaux d’alerte ») qui pourraient requérir une intervention médicale plus urgente.
ÉNONCÉ 1 – Symptômes fréquents à la suite d’un TCCL
Il est recommandé d’informer la personne ou ses proches qu’un ou plusieurs des symptômes suivants pourraient être observés dans les jours suivant un TCCL :
Maux de tête
Fatigue – Troubles du sommeil
Nausées
Étourdissements – Vertiges
Sensation d’être au ralenti
Problèmes de concentration ou de mémoire
Vision embrouillée
Sensibilité à la lumière ou aux bruits
Émotivité inhabituelle (p. ex. anxiété – irritabilité)
Notez que cette liste n’est pas exhaustive – d’autres symptômes pourraient être observés.
Niveau de preuve : B Références : Emery et al., 2016; Carroll et al., 2014; Cassidy et al., 2014; Hung et al., 2014
2.2 Quels sont les principaux signaux d’alerte ou drapeaux rouges à surveiller à la suite d’un TCCL/CC ?
La prise en charge d’un cas de TCCL/CC en phase aiguë repose principalement sur la gestion des risques de complications neurologiques graves, voire de mortalité, pouvant résulter d’une fracture ou d’une hémorragie intracrânienne, et pouvant nécessiter dans certains cas une intervention chirurgicale d’urgence (Babl et al., 2017; Levin et Diaz- Arrastia, 2015). La détection de telles situations à risque est faite à l’aide d’un examen
médical et, au besoin, d’examens d’imagerie cérébrale; le patient doit être dirigé très rapidement vers un service d’urgence. Les signaux d’alerte pouvant laisser suspecter la présence d’une complication neurologique potentiellement grave font généralement consensus dans les différents guides de pratique et outils cliniques actuellement disponibles dans la littérature (Echemendia et al., 2017a; Echemendia et al., 2017b;
Davis et al., 2017a; CDC, 2016; ONF, 2014; NICE, 2014). Ces facteurs d’alerte, qu’on trouve encore une fois bien synthétisés dans les outils SCAT5, ChildSCAT5 et CRT5, sont la perte de conscience ou la détérioration de l’état de conscience, les maux de tête importants ou qui augmentent en intensité, les crises d’épilepsie ou de convulsions, les douleurs au cou, les vomissements répétés, la vision double, les faiblesses, les
picotements ou la sensation de brûlure aux bras ou aux jambes, l’agitation importante ou, chez les enfants, les réactions combatives croissantes. À cette liste peuvent s’ajouter certains symptômes potentiellement évocateurs d’une altération plus importante de la fonction neurologique et qui peuvent se développer plus progressivement dans les heures et jours qui suivent l’événement traumatique, comme un état de somnolence important, de la difficulté à reconnaître les personnes ou les endroits, de la confusion, de la difficulté à marcher ainsi que de la difficulté à comprendre les gens ou à s’exprimer.
Certains de ces facteurs de risque font partie intégrante d’outils ou règles cliniques (p. ex. Canadian CT Head Rule, CATCH, PECARN) développés et validés précisément pour guider le processus de décision relatif à l’utilisation ou non de l’imagerie médicale en contexte aigu, puisqu’une association a été démontrée entre la présence de ces facteurs et l’augmentation du risque de complication neurologique (Stiell et al., 2001;
Bouida et al., 2013; Osmond et al., 2010; Kupperman et al., 2009; Babl et al., 2017).
La liste des signaux d’alerte retenus est basée sur l’intégration de la plupart des éléments fréquemment rapportés dans la littérature, qui sont résumés ci- dessus. Considérant toutefois le contexte d’application des conseils de l’INESSS, soit après que la personne eut reçu un diagnostic de TCCL (p. ex. à l’urgence ou dans un cabinet de médecin), les membres du panel ont convenu d’exclure de la liste les éléments associés au « repérage initial » d’un TCCL potentiel (p. ex. douleurs au cou, faiblesse musculaire, picotements ou
sensation de brûlure) puisque ces éléments ont normalement déjà été évalués sur le plan médical et risquent donc peu d’apparaître dans les jours qui suivent la consultation initiale. L’énoncé insiste par ailleurs sur la notion
d’« apparition » de symptômes plutôt que simplement sur la présence de ceux- ci. Rappelons que la surveillance des drapeaux rouges ou signaux d’alerte se fait par la personne qui a subi un TCCL et ses proches, mais aussi par les différents intervenants œuvrant dans l’entourage de la personne (entraîneurs, médecin de famille, etc.).
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ÉNONCÉ 2 – Drapeaux rouges ou signaux d’alerte à la suite d’un TCCL
À la suite d’un TCCL, il est recommandé de se rendre immédiatement à l’urgence s’il y a apparition de l’un ou l’autre de ces symptômes :
Perte ou détérioration de l’état de conscience
Confusion
Vomissements répétés
Convulsions
Maux de tête qui augmentent
Somnolence importante
Difficulté à marcher, à parler ou à reconnaître les gens ou les lieux
Vision double
Agitation importante, pleurs excessifs
Niveau de preuve : B Références : Babl et al., 2017; NICE, 2014; Bouida et al., 2013; Osmond et al., 2010;
Kupperman et al., 2009; Stiell et al., 2001
2.3 Quelles sont les balises temporelles de récupération à la suite d’un TCCL/CC ? En fonction de ces balises temporelles, quand devrait-il y avoir consultation médicale ?
Bien que la méthodologie employée et la durée de temps observée varient selon les études, on rapporte généralement qu’entre 80 et 90 % des personnes qui ont subi un TCCL/CC ne présentent plus de symptômes après quelques jours ou quelques semaines suivant l’événement traumatique (Levin et Diaz-Arrastia, 2015; Harmon et al., 2013;
ONF, 2013; ONF, 2017). La période de temps de récupération dite « normale » varie légèrement selon les auteurs, mais le chiffre de quatre semaines revient assez régulièrement dans les principaux ouvrages consultés, tant chez l’adulte que chez l’enfant (Broglio et al., 2014; Levin et Diaz-Arrastia, 2015; Harmon et al., 2013; ONF, 2014; ONF, 2013; Zemek et al., 2016). Le Groupe sur les commotions cérébrales dans le sport (McCrory et al., 2017) parle de symptômes « persistants » lorsqu’il y a absence de récupération clinique normale après 10 à 14 jours pour les adultes et après 4 semaines pour les enfants. Les standards publiés très récemment par le groupe Concussion Ontario piloté par l’Ontario Neurotrauma Foundation (ONF, 2017) ainsi que les lignes directrices canadiennes produites par Parachute (2017) retiennent également des
balises de deux semaines pour les adultes et quatre semaines pour les enfants. Il est fort important ici de souligner toutefois que les études montrent que les personnes qui ont subi une commotion cérébrale dans un contexte sportif semblent récupérer plus rapidement que les personnes dont le traumatisme s’est produit dans un contexte non sportif (Levin et Diaz-Arrastia, 2015), ce qui peut ainsi réduire l’applicabilité des recommandations sportives au contexte plus large du TCCL.
