LA GANGRENE DE FOURNIER : PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE

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DOYENS HONORAIRES :

1962 - 1969 : Professeur_Abdelmalek FARAJ 1969 - 1974 : Professeur Abdellatif BERBICH 1974 - 1981 : Professeur Bachir LAZRAK 1981 - 1989 : Professeur Taieb CHKILI

1989 - 1997 : Professeur Mohamed Tahar ALAOUI 1997 - 2003 : Professeur Abdelmajid BELMAHI 2003 - 2013 : Professeur Najia HAJJAJ - HASSOUNI ADMINISTRATION :

Doyen

Professeur Mohamed ADNAOUI

Vice Doyen chargé des Affaires Académiques et estudiantines

Professeur Brahim LEKEHAL

Vice Doyen charge de la Recherche et de la Coopé ration

Professeur Toufiq DAKKA

Vice-Doyen chargé des Affaires Spécifiques à la Pharmacie

Professeur Younes RAHALI

Secrétaire Général : Mr. Mohamed KARRA

UNIVERSITE MOHAMMED V

FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE RABAT

1 - ENSEIGNANTS-CHERCHEURS MEDECINS ET PHARMACIENS PROFESSEURS DE L'ENSEIGNEMENT SUPERIEUR :

Décembre 1984

Pr. MAAOUNI Abdelaziz Médecine Interne - Clinique Royale

Pr. MAAZOUZI Ahmed Wajdi Anesthésie –Réanimation Pr. SETTAF Abdellatif Pathologie Chirurgicale

Janvier, Février et Décembre 1987

Pr. LACHKAR Hassan Médecine Interne

Décembre 1988

Pr. DAFIRI Rachida Radiologie

Décembre 1989

Pr. ADNAOUI Mohamed Médecine Interne -Doyen de la FMPR

Pr. OUAZZANI Taibi Mohamed Réda Neurologie

Janvier et Novembre 1990

Pr. KHARBACH Aicha Gynécologie Obstétrique Pr. TAZI Saoud Anas Anesthésie Réanimation

Février Avril Juillet et Décembre 1991

Pr. AZZOUZI Abderrahim Anesthésie Réanimation- Doyen de FMPO

Pr. BAYAHIA Rabéa Néphrologie

Pr. BELKOUCHI Abdelkader Chirurgie Générale Pr. BENCHEKROUN Belabbes Abdellatif Chirurgie Générale Pr. BENSOUDA Yahia Pharmacie galénique

Pr. BERRAHO Amina Ophtalmologie

Pr. BEZAD Rachid Gynécologie Obstétrique Méd. Chef Maternité des Orangers

Pr. CHERRAH Yahia Pharmacologie

Pr. CHOKAIRI Omar Histologie Embryologie

Pr. KHATTAB Mohamed Pédiatrie

Pr. SOULAYMANI Rachida Pharmacologie- Dir. du Centre National PV Rabat

Pr. TAOUFIK Jamal Chimie thérapeutique

Décembre 1992

Pr. AHALLAT Mohamed Chirurgie Générale Doyen de FMPT

Pr. BENSOUDA Adil Anesthésie Réanimation Pr. CHAHED OUAZZANI Laaziza Gastro-Entérologie

Mars 1994

Pr. BENJAAFAR Noureddine Radiothérapie

Pr. BEN RAIS Nozha Biophysique

Pr. CAOUI Malika Biophysique

Pr. CHRAIBI Abdelmjid Endocrinologie et Maladies Métaboliques Doyen de la FMPA

Pr. EL AMRANI Sabah Gynécologie Obstétrique Pr. EL BARDOUNI Ahmed Traumato-Orthopédie Pr. EL HASSANI My Rachid Radiologie

Pr. ERROUGANI Abdelkader Chirurgie Générale - Directeur du CHIS

Pr. ESSAKALI Malika Immunologie

Pr. ETTAYEBI Fouad Chirurgie Pédiatrique

Pr. IFRINE Lahssan Chirurgie Générale

Pr. MAHFOUD Mustapha Traumatologie - Orthopédie

Pr. RHRAB Brahim Gynécologie -Obstétrique

Pr. ŞENOUCI Karima Dermatologie

Mars 1994

Pr. ABBAR Mohamed* Urologie Inspecteur du SSM

Pr. BENTAHILA Abdelali Pédiatrie

Pr. BERRADA Mohamed Saleh Traumatologie - Orthopédie Pr. CHERKAOUI Lalla Ouafae Ophtalmologie

Pr. LAKHDAR Amina Gynécologie Obstétrique

Pr. MOUANE Nezha Pédiatrie

Mars 1995

Pr. ABOUQUAL Redouane Réanimation Médicale Pr. AMRAOUI Mohamed Chirurgie Générale Pr. BAIDADA Abdelaziz Gynécologie Obstétrique Pr. BARGACH Samir Gynécologie Obstétrique Pr. EL MESNAOUI Abbes Chirurgie Générale Pr. ESSAKALI HOUSSYNI Leila Oto-Rhino-Laryngologie Pr. IBEN ATTYA ANDALOUSSI Ahmed Urologie

Pr. OUAZZANI CHAHDI Bahia Ophtalmologie

Pr. SEFIANI Abdelaziz Génétique

Pr. ZEGGWAGH Amine Ali Réanimation Médicale

Décembre 1996

Pr. BELKACEM Rachid Chirurgie Pédiatrie Pr. BOULANOUAR Abdelkrim Ophtalmologie Pr. EL ALAMI EL FARICHA EL Hassan Chirurgie Générale

Pr. GAOUZI Ahmed Pédiatrie

Pr. OUZEDDOUN Naima Néphrologie

Pr. ZBIR EL Mehdi* Cardiologie Directeur HMI Mohammed V Novembre 1997

Pr. ALAMI Mohamed Hassan Gynécologie-Obstétrique

Pr. BEN SLIMANE Lounis Urologie

Pr. BIROUK Nazha Neurologie

Pr. ERREIMI Naima Pédiatrie

Pr. LAHLOU Mohamed Khalid Chirurgie Générale

Pr. MAHRAOUI CHAFIQ Pédiatrie

Pr. TOUFIQ Jallal Psychiatrie Directeur Hôp.Arrazi Salé Pr. YOUSFI MALKI Mounia Gynécologie Obstétrique

Novembre 1998

Pr. BENOMAR ALI Neurologie Doyen de la FMP Abulcassis

Pr. BOUGTAB Abdesslam Chirurgie Générale Pr. ER RIHANI Hassan Oncologie Médicale

Pr. BENKIRANE Majid* Hématologie

Janvier 2000

Pr. ABID Ahmed* Pneumo-phtisiologie

Pr. AIT OUAMAR Hassan Pédiatrie

Pr. BENJELLOUN Dakhama Badr.Sououd Pédiatrie

Pr. BOURKADI Jamal-Eddine Pneumo-phtisiologie Directeur Hộp. My Youssef

Pr. CHARIF CHEFCHAOUNI Al Montacer Chirurgie Générale Pr. ECHARRAB El Mahjoub Chirurgie Générale Pr. EL FTOUH Mustapha Pneumophtisiologie Pr. EL MOSTARCHID Brahim* Neurochirurgie

Pr. TACHINANTE Rajae Anesthésie-Réanimation Pr. TAZI MEZALEK Zoubida Médecine Interne

Novembre 2000

Pr. AIDI Saadia Neurologie

Pr, AJANA Fatima Zohra Gastro-Entérologie

Pr. BENAMR Said Chirurgie Générale

Pr. CHERTI Mohammed Cardiologie

Pr. ECH-CHERIF EL KETTANI Selma Anesthésie Réanimation

Pr. EL HASSANI Amine Pédiatrie - Directeur Hôp.Cheikh Zaid

Pr. EL KHADER Khalid Urologie

Pr. GHARBI Mohamed El Hassan Endocrinologie et Maladies Métaboliques Pr. MDAGHRI ALAOUI Asmae Pédiatrie

Décembre 2001

Pr. BALKHI Hicham* Anesthésie-Réanimation Pr. BENABDELJLIL Maria Neurologie

Pr. BENAMAR Loubna Néphrologie

Pr. BENAMOR Jouda Pneumo-phtisiologie Pr. BENELBARHDADI Imane Gastro-Entérologie

Pr. BENNANI Rajae Cardiologie

Pr. BENOUACHANE Thami Pédiatrie

Pr. ETTAIR Said Pédiatrie - Directeur Hôp. d'Enfants Rabat

Pr. GAZZAZ Miloudi* Neuro-Chirurgie

Pr. HRORA Abdelmalek Chirurgie Générale Directeur Hôpital Ibn Sina Pr. KABIRI EL Hassane* Chirurgie Thoracique

Pr. LAMRANI Moulay Omar Traumatologie Orthopédie

Pr. LEKEHAL Brahim Chirurgie Vasculaire Périphérique V-D chargé Aff Acad. Est.

Pr. MEDARHRI Jalil Chirurgie Générale Pr. MIKDAME Mohammed* Hématologie Clinique Pr. MOHSINE Raouf Chirurgie Générale

Pr. NOUINI Yassine Urologie

Pr. SABBAH Farid Chirurgie Générale

Pr. SEFIANI Yasser Chirurgie Vasculaire Périphérique Pr. TAOUFIQ BENCHEKROUN Soumia Pédiatrie

Décembre 2002

Pr. AL BOUZIDI Abderrahmane* Anatomie Pathologique

Pr. AMEUR Ahmed * Urologie

Pr. AMRI Rachida Cardiologie

Pr. AOURARH Aziz* Gastro-Entérologie

Pr. BAMOU Youssef * Biochimie-Chimie

Pr. BELMEJDOUB Ghizlene* Endocrinologie et Maladies Métaboliques

Pr. BENZEKRI Laila Dermatologie

Pr. BENZZOUBEIR Nadia Gastro-Entérologie Pr. BERNOUSSI Zakiya Anatomie Pathologique Pr. CHOHO Abdelkrim * Chirurgie Générale

Pr. CHKIRATE Bouchra Pédiatrie

Pr. EL ALAMI EL Fellous Sidi Zouhair Chirurgie Pédiatrique Pr. EL HAQURI Mohamed * Dermatologie

Pr. FILALI ADIB Abdelhai Gynécologie Obstétrique

Pr. HAJJI Zakia Ophtalmologie

Pr. JAAFAR Abdeloihab* Traumatologie Orthopédie

Pr. KRIOUILE Yamina Pédiatrie

Pr. MOUSSAOUI RAHALI Driss* Gynécologie Obstétrique Pr. OUJILAL Abdelilah Oto-Rhino-Laryngologie Pr. RAISS Mohamed Chirurgie Générale

Pr. SIAH Samir * Anesthésie Réanimation

Pr. THIMOU Amal Pédiatrie

Pr. ZENTAR Aziz* Chirurgie Générale

Janvier 2004

Pr. ABDELLAH El Hassan Ophtalmologie

Pr. AMRANI Mariam Anatomie Pathologique Pr. BENBOUZID Mohammed Anas Oto-Rhino-Laryngologie Pr. BENKIRANE Ahmed* Gastro-Entérologie

Pr. BOULAADAS Malik Stomatologie et Chirurgie Maxillo-faciale

Pr. BOURAZZA Ahmed* Neurologie

Pr. CHAGAR Belkacem* Traumatologie Orthopédie Pr. CHERRADI Nadia Anatomie Pathologique

Pr. HACHI Hafid Chirurgie Générale

Pr. JABOUIRIK Fatima Pédiatrie

Pr. KHARMAZ Mohamed Traumatologie Orthopédie Pr. MOUGHIL Said Chirurgie Cardio-Vasculaire Pr. OUBAAZ Abdelbarre * Ophtalmologie

Pr. TARIB Abdelilah* Pharmacie Clinique

Pr. TIJAMI Fouad Chirurgie Générale

Pr. ZARZUR Jamila Cardiologie

Janvier 2005

Pr. ABBASSI Abdellah Chirurgie Réparatrice et Plastique Pr. AL KANDRY Sif Eddine* Chirurgie Générale

Pr. ALLALI Fadoua Rhumatologie

Pr. AMAZOUZI Abdellah Ophtalmologie

Pr. BAHIRI Rachid Rhumatologie Directeur Hôp. Al Ayachi Salé

Pr. BARKAT Amina Pédiatrie

Pr. BENYASS Aatif Cardiologie

Pr. DOUDOUH Abderrahim* Biophysique

Pr. HAJJI Leila Cardiologie (mise en disponibilité)

Pr. HESSISSEN Leila Pédiatrie

Pr. JIDAL Mohamed* Radiologie

Pr. LAAROUSSI Mohamed Chirurgie Cardio-vasculaire Pr. LYAGOUBI Mohammed Parasitologie

Pr. SBIHI Souad Histo-Embryologie Cytogénétique Pr. ZERAIDI Najia Gynécologie Obstétrique

AVRIL 2006

Pr. ACHEMLAL Lahsen* Rhumatologie

Pr. BELMEKKI Abdelkader* Hématologie

Pr. BENCHEIKH Razika O.R.L

Pr. BIYI Abdelhamid* Biophysique

Pr. BOUHAFS Mohamed El Amine Chirurgie - Pédiatrique

Pr. BOULAHYA Abdellatif* Chirurgie Cardio - Vasculaire. Directeur Hôpital Ibn Sina Mé

Pr. CHENGUETI ANSARI Anas Gynécologie Obstétrique

Pr. DOGHMI Nawal Cardiologie

Pr. FELLAT Ibtissam Cardiologie

Pr. FAROUDY Mamoun Anesthésie Réanimation

Pr. HARMOUCHE Hicham Médecine Interne Pr. IDRISS LAHLOU Amine* Microbiologie

Pr. JROUNDI Laila Radiologie

Pr. KARMOUNI Tariq Urologie

Pr. SOUALHI Mouna Pneumo - Phtisiologie

Pr. TELLAL Saida* Biochimie

Pr. ZAHRAOUI Rachida Pneumo - Phtisiologie

Octobre 2007

Pr. ABIDI Khalid Réanimation médicale

Pr. ACHACHI Leila Pneumo phtisiologie

Pr, ACHOUR Abdessamad* Chirurgie générale

Pr. AIT HOUSSA Mahdi * Chirurgie cardio vasculaire Pr. AMHAJJI Larbi * Traumatologie orthopédie

Pr. AOUFI Sarra Parasitologie

Pr. BAITE Abdelouahed * Anesthésie réanimation Pr. BALOUCH Lhousaine * Biochimie-chimie Pr. BENZIANE Hamid * Pharmacie clinique Pr. BOUTIMZINE Nourdine Ophtalmologie Pr. CHERKAOUI Naoual * Pharmacie galénique Pr. EHIRCHIOU Abdelkader * Chirurgie générale

Pr. EL BEKKALI Youssef * Chirurgie cardio-vasculaire Pr. EL ABSI Mohamed Chirurgie générale

Pr. EL MOUSSAOUI Rachid Anesthésie réanimation

Pr. EL OMARI Fatima Psychiatrie

Pr. GHARIB Noureddine Chirurgie plastique et réparatrice Pr. HADADI Khalid * Radiothérapie

Pr. ICHOU Mohamed * Oncologie médicale

Pr. ISMAILI Nadia Dermatologie

Pr. KEBDANI Tayeb Radiothérapie

Pr. LOUZI Lhoussain * Microbiologie

Pr. MADANI Naoufel Réanimation médicale

Pr. MAHI Mohamed * Radiologie

Pr. MARC Karima Pneumo phtisiologie

Pr. MASRAR Azlarab Hématologie biologique

Pr. MRANI Saad * Virologie

Pr. OUZZIF Ez zohra Biochimie chimie Pr. RABHI Monsef* Médecine interne Pr. RADOUANE Bouchaib* Radiologie

Pr. SEFFAR Myriame Microbiologie

Pr. SEKHSOKH Yessine * Microbiologie

Pr. SIFAT Hassan * Radiothérapie

Pr. TABERKANET Mustafa * Chirurgie vasculaire périphérique

Pr. TACHFOUTI Samira Ophtalmologie

Pr. TAJDINE Mohammed Tariq* Chirurgie générale Pr. TANANE Mansour * Traumatologie-orthopédie Pr. TLIGUI Houssain Parasitologie

Pr. TOUATI Zakia Cardiologie

Mars 2009

Pr. ABOUZAHIR Ali * Médecine interne

Pr. AKHADDAR Ali * Neuro-chirurgie

Pr. ALLALI Nazik Radiologie

Pr. AMINE Bouchra Rhumatologie

Pr. ARKHA Yassir Neuro-chirurgie Directeur Hôp.des Spécialités

Pr. BELYAMANI Lahcen Anesthésie Réanimation

Pr. BJIJOU Younes Anatomie

Pr. BOUHSAIN Sanae * Biochimie-chimie

Pr. BOUI Mohammed * Dermatologie

Pr. BOUNAIM Ahmed * Chirurgie Générale Pr. BOUSSOUGA Mostapha * Traumatologie-orthopédie

Pr. CHTATA Hassan Toufik * Chirurgie Vasculaire Périphérique Pr. DOGHMI Kamal * Hématologie clinique

Pr. EL MALKI Hadj Omar Chirurgie Générale Pr. EL OUENNASS Mostapha* Microbiologie Pr. ENNIBI Khalid * Médecine interne

Pr. FATHI Khalid Gynécologie obstétrique

Pr. HASSIKOU Hasna * Rhumatologie

Pr. KABBAJ Nawal Gastro-entérologie

Pr. KABIRI Meryem Pédiatrie

Pr. KARBOUBI Lamya Pédiatrie

Pr. LAMSAOURI Jamal * Chimie Thérapeutique Pr. MARMADE Lahcen Chirurgie Cardio-vasculaire

Pr. MESKINI Toufik Pédiatrie

Pr. MESSAOUDI Nezha * Hématologie biologique Pr. MSSROURI Rahal Chirurgie Générale

Pr. NASSAR Ittimade Radiologie

Pr. OUKERRAJ Latifa Cardiologie

Pr. RHORFI Ismail Abderrahmani * Pneumo-Phtisiologie

Octobre 2010

Pr. ALILOU Mustapha Anesthésie réanimation

Pr. AMEZIANE Taoufiq* Médecine Interne Directeur ERSSM Pr. BELAGUID Abdelaziz Physiologie

Pr. CHADLI Mariama* Microbiologie

Pr. CHEMSI Mohamed* Médecine Aéronautique Pr. DAMI Abdellah* Biochimie-Chimie Pr. DARBI Abdellatif* Radiologie

Pr. DENDANE Mohammed Anouar Chirurgie Pédiatrique

Pr. EL HAFIDI Naima Pédiatrie

Décembre 2010

Pr.ZNATI Kaoutar

Mai 2012

Pr. AMRANI Abdelouahed Chirurgie pédiatrique Pr. ABOUELALAA Khalil * Anesthésie Réanimation Pr. BENCHEBBA Driss * Traumatologie-orthopédie Pr. DRIŞSI Mohamed * Anesthésie Réanimation Pr. EL ALAOUI MHAMDI Mouna Chirurgie Générale Pr. EL KHATTABI Abdessadek * Médecine Interne Pr. EL OUAZZANI Hanane * Pneumophtisiologie Pr. ER-RAJI Mounir Chirurgie Pédiatrique

Pr. JAHID Ahmed Anatomie Pathologique

Pr. RAISSOUNI Maha* Cardiologie

* Enseignants Militaires

Février 2013

Pr. AHID Samir Pharmacologie

Pr. AIT EL CADI Mina Toxicologie

Pr. AMRANI HANCHI Laila Gastro-Entérologie

Pr. AMOR Mourad Anesthésie Réanimation

Pr. AWAB Almahdi Anesthésie Réanimation

Pr. BELAYACHI Jihane Réanimation Médicale Pr. BELKHADIR Zakaria Houssain Anesthésie Réanimation Pr. BENCHEKROUN Laila Biochimie-Chimie

Pr. BENKIRANE Souad Hématologie

Pr. BENNANA Ahmed* Informatique Pharmaceutique Pr. BENSGHIR Mustapha * Anesthésie Réanimation Pr. BENYAHIA Mohammed * Néphrologie

Pr. BOUATIA Mustapha Chimie Analytique et Bromatologie Pr. BOUABID Ahmed Salim* Traumatologie orthopédie

Pr BOUTARBOUCH Mahjouba Anatomie

Pr. CHAIB Ali * Cardiologie

Pr. DENDANE Tarek Réanimation Médicale

Pr. DINI Nouzha * Pédiatrie

Pr. ECH-CHERIF EL KETTANI Mohamed Ali Anesthésie Réanimation Pr. ECH-CHERIF EL KETTANI Najwa Radiologie

Pr. ELFATEMI NIZARE Neuro-chirurgie Pr. EL GUERROUJ Hasnae Médecine Nucléaire Pr. EL HARTI Jaouad Chimie Thérapeutique Pr. EL JAOUDI Rachid * Toxicologie

Pr. EL KABABRI Maria Pédiatrie

Pr. EL KHANNOUSSI Basma Anatomie Pathologique

Pr. EL KHLOUFI Samir Anatomie

Pr. EL KORAICHI Alae Anesthésie Réanimation Pr. EN-NOUALI Hassane * Radiologie

Pr. IMANE Zineb Pédiatrie

Pr. IRAQI Hind Endocrinologie et maladies métaboliques

Pr. KABBAJ Hakima Microbiologie

Pr. KADIRI Mohamed * Psychiatrie

Pr. LATIB Rachida Radiologie

Pr. MAAMAR Mouna Fatima Zahra Médecine Interne

Pr. MEDDAH Bouchra Pharmacologie

Pr. MELHAOUI Adyl Neuro-chirurgie

Pr. MRABTI Hind Oncologie Médicale

Pr. NEJJARI Rachid Pharmacognosie

Pr. OUBEJJA Houda Chirugie Pédiatrique Pr. OUKABLI Mohamed Anatomie Pathologique

Pr. RAHALI Younes Pharmacie Galénique Vice-Doyen à la Pharmacie

Pr. RATBI Ilham Génétique

Pr. RAHMANI Mounia Neurologie

Pr. REDA Karim * Ophtalmologie

Pr. REGRAGUI Wafa Neurologie

Pr. RKAIN Hanan Physiologie

Pr. ROSTOM Samira Rhumatologie

Pr. ROUAS Lamiaa Anatomie Pathologique

Pr. ROUIBAA Fedoua * Gastro-Entérologie

Pr SALIHOUN Mouna Gastro-Entérologie

Pr. SAYAH Rochde Chirurgie Cardio-Vasculaire Pr. SEDDIK Hassan * Gastro-Entérologie

Pr. ZERHOUNI Hicham Chirurgie Pédiatrique

Pr. ZINE Ali * Traumatologie Orthopédie

* Enseignants Militaires

AVRIL 2013

Pr. EL KHATIB MOHAMED KARIM* Stomatologie et Chirurgie Maxillo-faciale

MARS 2014

Pr. ACHIR Abdellah Chirurgie Thoracique Pr. BENCHAKROUN Mohammed Traumatologie-Orthopédie Pr. BOUCHIKH Mohammed Chirurgie Thoracique

Pr. EL KABBAJ Driss * Néphrologie

Pr. EL MACHTANI IDRISSI Samira * Biochimie-Chimie

Pr. HARDIZI Houyam Histologie- Embryologie-Cytogénétique

Pr. SEKKACH Youssef* Médecine Interne

Pr. TAZI MOUKHA Zakia Génécologie-Obstétrique

DECEMBRE 2014

Pr. ABILKACEM Rachid* Pédiatrie

Pr. AIT BOUGHIMA Fadila Médecine Légale Pr. BEKKALI Hicham * Anesthésie-Réanimation Pr. BENAZZOU Salma Chirurgie Maxillo-Faciale Pr. BOUABDELLAH Mounya Biochimie-Chimie Pr. BOUCHRIK Mourad* Parasitologie Pr. DERRAJI Soufiane* Pharmacie Clinique

Pr. DOBLALI Taoufik Microbiologie

Pr. EL AYOUBI EL IDRISSI Ali Anatomie

Pr. EL GHADBANE Abdedaim Hatim* Anesthésie-Réanimation Pr. EL MARJANY Mohammed* Radiothérapie

Pr. FEJJAL Nawfal Chirurgie Réparatrice et Plastique

Pr. JAHIDI Mohamed* O.R.L

Pr. LAKHAL Zouhair* Cardiologie

Pr. OUDGHIRI NEZHA Anesthésie-Réanimation Pr. RAMI Mohamed Chirurgie Pédiatrique

Pr. SABIR Maria Psychiatrie

Pr. SBAI IDRISSI Karim* Médecine préventive, santé publique et Hyg.

AOUT 2015

Pr. MEZIANE Meryem Dermatologie

Pr. TAHIRI Latifa Rhumatologie

PROFESSEURS AGREGES: JANVIER 2016

Pr. BENKABBOU Amine Chirurgie Générale

Pr. EL ASRI Fouad* Ophtalmologie

Pr. ERRAMI Noureddine* O.R.L

Pr. NITASSI Sophia O.R.L

JUIN 2017

Pr. ABI Rachid* Microbiologie

Pr. ASFALOU Ilyasse* Cardiologie

Pr. BOUAYTI El Arbi* Médecine préventive, santé publique et Hyg. Pr. BOUTAYEB Saber Oncologie Médicale

Pr. EL GHISSASSI Ibrahim Oncologie Médicale

Pr. HAFIDI Jawad Anatomie

Pr. OURAINI Saloua* O.R.L

Pr. RAZINE Rachid Médecine préventive, santé publique et Hyg.

Pr. ZRARA Abdelhamid* Immunologie

NOVEMBRE 2018

Pr. AMELLAL Mina Anatomie

Pr. SOULY Karim Microbiologie

2 - ENSEIGNANTS-CHERCHEURS SCIENTIFIQUES

PROFESSEURS/Prs. HABILITES

Pr. ABOUDRAR Saadia Physiologie

Pr. ALAMI OUHABI Naima Biochimie chimie

Pr. ALAOUI KATIM Pharmacologie

Pr. ALAOUI SLIMANI Lalla Naima Histologie-Embryologie

Pr. ANSAR M'hammed Chimie Organique et Pharmacie Chimique Pr .BARKIYOU Malika Histologie-Embryologie

Pr. BOUHOUCHE Ahmed Génétique Humaine

Pr. BOUKLOUZE Abdelaziz Applications Pharmaceutiques Pr. CHAHED OUAZZANI Lalla Chadia Biochimie chimie

Pr. DAKKA Taoufiq Physiologie

Pr. FAOUZI Moulay El Abbes Pharmacologie

Pr. IBRAHIMI Azeddine Biologie moléculaire/Biotechnologie Pr. KHANFRI Jamal Eddine Biologie

Pr. OULAD BOUYAHYA IDRISSI Med Chimie Organique

Pr. REDHA Ahlam Chimie

Pr. TOUATI Driss Pharmacognosie

Pr. ZAHIDI Ahmed Pharmacologie

Mise à jour le 04/02/2020 Khaled Abdellah

Chef du Service des Ressources Humaines FMPR

A mes chers parents Khalid ARSALAN

et Nadia ENNASSIRI

Maman, qui as œuvré pour mon éducation et ma réussite,

de par son amour, son soutien, tous ses efforts et ses précieux

conseils, pour toute son assistance et sa présence dans ma vie,

veux-tu trouver à travers ce travail, l'expression

de mes sentiments et de mon éternelle gratitude.

Papa, merci pour les valeurs nobles, l'éducation et le soutien

permanent venant de toi. Tu peux être fier, et trouver ici le résultat

de longues années de sacrifices et de privations

pour m'aider à grandir et en être là.

Les mots manquent pour vous exprimer mon profond attachement et

ma reconnaissance pour l'amour, la tendresse et surtout pour votre

présence dans mes moments les plus difficiles. Tout simplement vous

A ma chère sœur Leila ARSALAN

J’espère te rendre fière, et je te fais parvenir mon hommage

par ce travail en guise de l’amour et de l’affection

que je te porte. Puisse Dieu préserver cette fraternité

et te procurer santé, bonheur et réussite.

A mes chers grands-parents

Qui m’ont accompagné avec leurs prières,

je vous dédie ce travail avec l’expression de mon amour

et respect les plus sincères.

J’implore Dieu, le tout puissant, de vous procurer

une longue vie en bonne santé.

A mes chers oncles et tantes, et leur époux et épouses

A mes cousins et cousines

Veuillez trouver dans ce travail l’expression

de ma considération la plus profonde et mon affection

la plus sincère. Sachez que je serai toujours là pour vous.

A mes chers amis et amies

Une spéciale dédicace à tous mes amis,

qui sont devenus une famille avec le temps.

A mon maître et Président de thèse :

Mr. AMRAOUI Mohamed

Professeur de chirurgie générale

Vous m’avez fait un grand honneur en acceptant

aimablement la présidence de mon jury.

Vos qualités professionnelles et votre dévouement m’ont beaucoup

marqué mais, plus encore, votre gentillesse et votre sympathie.

Veuillez accepter, cher maître, dans ce travail mes sincères

remerciements et toute la reconnaissance que je vous témoigne.

A mon maître et Rapporteur de thèse :

Mr. ELABSI Mohamed

Professeur de chirurgie générale

Je suis très heureux de l’honneur que vous m’avez fait

en témoignant un vif intérêt pour ce travail. Vous m’avez guidé

en me conseillant et en consacrant une partie de votre temps précieux.

Vous m’avez à chaque fois réservé un accueil aimable et bienveillant.

Votre sympathie, votre modestie et vos qualités professionnelles

ne peuvent que susciter l’estime et le respect de tous.

A mon maître et juge :

Mr. ECHERRAB El Mahjoub

Professeur de chirurgie générale

Je vous remercie de m’avoir honoré par votre présence.

Vous avez accepté de juger cette thèse.

Je tiens à vous exprimer mon respect le plus profond.

Veuillez accepter, cher maître, dans ce travail l’assurance

de ma considération.

A mon maître et juge :

Mr. EL OUNANI Mohamed

Professeur de chirurgie générale

Je tiens à vous exprimer mes plus sincères remerciements

pour avoir accepté aimablement de juger cette thèse.

Cet honneur me touche et je tiens à exprimer ma profonde

Mention Spéciale Au Service Des U.C.V

Du Centre Hospitalier Universitaire De Rabat

Je remercie profondément tout le personnel du service

qui s’est montré accueillant et bienveillant durant l’étude.

LISTE DES ABBREVIATIONS

A.G : Anesthésie générale

CHU : Centre hospitalier universitaire CPK : Créatine phosphokinase

CRP : C-Reactive Protein

DHBN : Dermo- hypodermite bactérienne nécrosante FN : Fasciite nécrosante

GF : Gangrène de Fournier GPS : Gangrène périnéo-scrotale

HIV : Virus de l'immunodéficience humaine HTA : Hypertension artérielle

IRM : Imagerie par résonnance magnétique NFS : Numération formule sanguine OGE : Organes génitaux externes PDS : Perte de substance

PEC : Prise en charge PM : Parties molles R.A : Rachianesthésie

TCA : Temps de céphaline activée TDM : Tomodensitométrie

TP : Taux de prothrombine

LISTE DES FIGURES

Figure 1 : Photo-portrait de Jean Alfred Fournier (1832-1914)...4 Figure 2 : Schéma de l’histologie cutanée et sous cutanée et infections des parties molles. ...7 Figure 3: Aspect d’une GF à l’admission ... 13 Figure 4: Aspect tomodensitométrique d’un comblement profond du périnée ... 19 Figure 5: Débridement et pose de lames de Delbet... 23 Figure 6: Aspect des incisions verticales de décharge ... 24 Figure 7: Schéma montrant la division du périnée ... 29 Figure 8: Schéma montrant la dissection des OGE masculins ... 31 Figure 9: Schéma montrant la configuration externe des OGE féminins ... 32 Figure: 10 : Schéma montrant la dissection superficielle du périnée chez la femme ... 34 Figure 11 : Schéma montrant la dissection du périnée chez l’homme ... 35 Figure 12 : Schéma montrant la diffusion du pus dans les espaces périnéaux ... 39 Figure 13: Abdomen sans préparation montrant des plages d’emphysème sous-cutané... 58 Figure 14: Différents aspects tomodensitométriques de GF ... 60 Figure 15: Installation du malade en salle d’opération ... 73 Figure 16: Disposition des incisions selon les règles chirurgicales classiques ... 74 Figure 17: Différentes techniques de débridement ... 75 Figure 18: Débridement et drainage par lames de Delbet ... 76 Figure 19: Différentes dérivations temporaires ... 80 Figure 20: Diagramme simplifié du déroulement des évènements. ... 88

LISTE DES GRAPHIQUES

Graphique 1: Répartition des patients selon l’âge dans notre série ... 11 Graphique 2 : Les différentes étiologies de la GF dans notre série ... 12 Graphique 3 : Signes cliniques à l’admission de notre série ... 15 Graphique 4: Extension de la GF dans notre série ... 16 Graphique 5: Type d’anesthésie dans notre série ... 22 Graphique 6: Le diabète comme tare associée dans d’autres séries ... 44

LISTE DES TABLEAUX

Tableau 1 : Désordres biologiques enregistrés dans notre série ... 18 Tableau 2 : Répartition des patients selon l’âge moyen dans la littérature ... 41 Tableau 3 : Sex-ratio dans d’autres séries de la littérature ... 42 Tableau 4 : Etiologies de la gangrène de Fournier rapportées par la littérature ... 48 Tableau 5 : Comparaison des signes cliniques à l’admission avec d’autres séries. ... 51 Tableau 6 : Bactéries le plus souvent isolées selon la littérature ... 55 Tableau 7: Index de sévérité de gangrène de Fournier (IGSF) ... 92

SOMMAIRE

RESULTATS ... 10

I. EPIDEMIOLOGIE : ... 11

A. REPARTITION SELON L’AGE ET LE SEXE : ... 11 1. Selon l’âge : ... 11 2. Selon le sexe : ... 11

II. ANTECEDENTS ET ETIOLOGIES : ... 12

A. ANTECEDENTS ET COMORBIDITES : ... 12 B. ETIOLOGIES : ... 12

III. DONNEES CLINIQUES : ... 13

A. DELAI DIAGNOSTIQUE : ... 13 B. SIGNES CLINIQUES A L’ADMISSION :... 14 1. Signes généraux : ... 14 2. Signes locaux : ... 14 C. LOCALISATION ET EXTENSION : ... 16

IV. DONNEES PARACLINIQUES : ... 17

A. LES EXAMENS BIOLOGIQUES : ... 17 1. Numération formule sanguine (NFS) :... 17 2. Ionogramme : ... 17 3. CRP : ... 17 4. Crase sanguine : ... 18 B. Sérologies : ... 18 C. Bactériologie :... 18

V. PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE : ... 21

A. TRAITEMENT MEDICAL : ... 21 B. TRAITEMENT CHIRURGICAL : ... 22 C. OXYGENOTHERAPIE HYPERBARE : ... 25

VI. EVOLUTION ET PRONOSTIC : ... 26

DISCUSSION ... 27

I. RAPPELS : ... 28

A. RAPPEL ANATOMIQUE ... 28 1. Le périnée : ... 28 2. Les organes génitaux externes : ... 30 3. Les différents plans du périnée : ... 33 a. Plan superficiel : ... 33 b. Plan Moyen : ... 33 c. Plan profond : ... 34 4. Vascularisation : ... 35 a. Vascularisation artérielle :... 35 b. Vascularisation veineuse :... 36 c. Drainage lymphatique : ... 36 5. Innervation : ... 36 B. RAPPEL PHYSIOPATHOLOGIQUE ... 37 1. Généralités : ... 37 2. Porte d’entrée : ... 38 3. Voies de propagation : ... 38 4. Bactériologie : ... 40 5. Explication des symptômes : ... 40 a. Les signes locaux : ... 40 b. Les signes généraux : ... 40

II. EPIDEMIOLOGIE : ... 41

d. Infection par V.I.H : ... 45 e. Maladies néoplasiques : ... 45 f. Autres : ... 45 2. Etiologies : ... 46 a. Anorectale : ... 46 b. Cutanée : ... 46 c. Urogénitale : ... 46

III. DONNEES CLINIQUES : ... 49

A. DELAI DIAGNOSTIQUE : ... 49 B. CIRCONSTANCES DE DECOUVERTE : ... 49 C. SIGNES CLINIQUES ET STADES EVOLUTIFS : ... 49 1. Phase de début : ... 49 2.Phase d’état : ... 50 D.LOCALISATION ET EXTENSION DE LA NECROSE : ... 51

IV. DONNEES PARACLINIQUES : ... 52

A. BIOLOGIE : ... 52 1. Numération formule sanguine (NFS) :... 52 2. Ionogramme : ... 53 3. CRP : ... 53 4. Crase sanguine : ... 54 B. SEROLOGIES : ... 54 C. BACTERIOLOGIE : ... 54 D. HISTOLOGIE : ... 57 E. IMAGERIE ... 57 1. Radiographie de l’abdomen sans préparation (ASP) : ... 57 2. Echographie : ... 58 3. La tomodensitométrie (TDM) : ... 59 4. L’imagerie par résonnance magnétique (IRM) :... 61 F. EXPLORATIONS ENDOSCOPIQUES : ... 61

V. DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS : ... 62

A. AFFECTIONS DU REVETEMENT CUTANE : ... 62 B. AFFECTIONS DES ORGANES INTRA-SCROTAUX : ... 63

VI. PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE ... 64 A. PRINCIPES : ... 64 B. MOYENS : ... 65 1. Le traitement médical : ... 65 a. La réanimation : ... 65 b. L’antibiothérapie : ... 66 c. L’héparinothérapie : ... 69 d. La sérothérapie : ... 70 e. La suralimentation : ... 70 f. Le traitement antalgique et anti-inflammatoire : ... 71 2. Traitement chirurgical : ... 71 a. Chirurgie à la phase aigüe : ... 72 a.1 Préparation du malade : ... 72 a.2 Anesthésie et installation du malade : ... 72 a.3 Exploration chirurgicale :... 73 a.4 Les incisions de drainage : ... 74 a.5 L’excision des tissus nécrosés : ... 76 b. Les dérivations temporaires de confort : ... 78 b.1 La colostomie de décharge :... 78 b.2 La dérivation urinaire : ... 80 c. Traitement étiologique : ... 81 d. Phase post opératoire : ... 81 e. Reprise chirurgicale : ... 84 3. Oxygenothérapie hyperbare : ... 86 VII. EVOLUTION : ... 89 A. COMPLICATIONS : ... 89 B. DUREE D’HOSPITALISATION : ... 89 C. MORTALITE : ... 90 VIII. PRONOSTIC : ... 91 CONCLUSION ... 93

La Gangrène de Fournier (GF), est une dermo- hypodermite aigue avec fasciite nécrosante, touchant la région périnéale et les organes génitaux externes. Elle peut être primitive ou secondaire.

Rare, mais grave elle touche préférentiellement les hommes, et peut se voir à tout âge. [1]

Elle est marquée par une évolution imprévisible et rapidement extensive, lui confinant un caractère urgent tantôt diagnostique que thérapeutique affectant directement la morbi-mortalité.

De diagnostic clinique, la paraclinique a pour objectif de confirmer et évaluer le retentissement. Sa prise en charge doit être instaurée en extrême urgence et multidisciplinaire.

Le pronostic de la maladie reste péjoratif, avec un taux de mortalité élevé allant de 0% à 80% malgré les progrès thérapeutiques. [2, 3]

A travers ce travail ayant porté sur l’étude de onze (11) cas de gangrène de Fournier au niveau du service des Urgences Chirurgicales Viscérales (UCV) au Centre Hospitalier Universitaire (CHU) Ibn Sina de Rabat, nous avons essayé de mettre en évidence les aspects épidémiologiques, cliniques et surtout thérapeutiques de cette pathologie qui sont discutés à la lumière des données de la littérature.

I.HISTORIQUE

Une toute première description de cellulite nécrosante du périnée remonte probablement à l’ère d’Avicenne dans son « Canon de la Médecine » autour de l’an 1000. [4]

Quelques siècles plus tard, Baurienne revint en 1764 avec une seconde description d’une gangrène rapidement progressive des tissus mous des organes génitaux externes suite à une plaie scrotale. [1, 5]

Cependant, c’est Jean Alfred Fournier (figure 1), dermatologue parisien spécialisé en vénérologie, qui donna son nom à la maladie. Il rapporte, entre 1883 et 1884, cinq cas de gangrène foudroyante de la verge chez des jeunes hommes préalablement sains, à début fulminant et d’étiologie inconnue. Il mentionna certains facteurs systémiques et locaux qui prédisposaient à la maladie, sans citer le diabète. Dans « les adultères de l’homme », il incrimina comme causes possibles, certaines pratiques de l’époque telle la ligature nocturne du prépuce contre l’énurésie ou comme moyen de contraception. [1, 5, 7]

Depuis cette date, de nombreuses séries de gangrène génitale chez les hommes de tous âges ont été publiées. Quelques cas chez la femme ont été également rapportés.

Des formes moins graves ont été citées chez l’enfant qui ne sont pas d’origine infectieuse et seraient en faveur d’aphtes géants avec une histologie de vascularite. Il faut également penser aux sévices sexuels.

Un cas de GF néonatale a été décrit. [8]

La représentation de « gangrène foudroyante de la verge » décrite par Fournier a été peu à peu délaissée puisqu’une lésion causale et des facteurs de risque liés au terrain sont souvent retrouvés, et sont impliqués dans la gravité de l’évolution de la maladie. [9]

II.NOSOLOGIE

L’entité nosologique réalisée par la gangrène périnéale repose sur un tableau clinique, un mode évolutif, une bactériologie et la nature des tissus lésés.

Se basant sur ces éléments, les auteurs ont désigné cette gangrène selon diverses appellations : [10, 11, 12]

 Gangrène gazeuse clostridiale  Cellulite à anaérobies  Syndrome de Meleney  Fasciite nécrosante  Syndrome de Fournier  Phlégmon périnéal  Gangrène fulgurante

 Cellulite streptococcique du scrotum

Cette terminologie est difficilement applicable en pratique courante.

Actuellement, contrairement aux autres localisations de dermo- hypodermites bactériennes nécrosantes (DHBN) (figure 2), il n’existe pas d’ambiguïté nosologique dans la région périnéale. Toute DHBN, chez la femme comme chez l’homme, y est dénommée gangrène de Fournier. [5]

Figure 2 : Schéma de l’histologie cutanée et sous cutanée et infections des parties molles. . [52]

Il s’agit d’une étude rétrospective incluant 11 patients hospitalisés durant toute l’année 2019 au service des urgences viscérales chirurgicales (UCV) de l’hôpital Ibn Sina de Rabat.

I.CRITERES D’INCLUSION :

Sont inclus dans l’étude tous les patients admis au service des UCV pour gangrène de Fournier, quel que soit le : le sexe, l’âge, les méthodes thérapeutiques utilisées, et ayantcomme conclusion de sortie et/ou compte rendu opératoire confirmant le diagnostic de la maladie.

II.MODE DE RECUEIL DES DONNEES :

Les informations contenues dans cette étude proviennent :  Des registres d’hospitalisations

 Des dossiers des malades  Des comptes rendus opératoires

III.ELEMENTS ETUDIES :

Nous avons étudié, grâce à une fiche d’exploitation préétablie (Annexe 1), les éléments suivants :

 La fréquence de la maladie

 La répartition selon l’âge et le sexe  Le terrain

 Les étiologies  Délai diagnostique  La présentation clinique

 Les explorations paracliniques  Le traitement détaillé

I.EPIDEMIOLOGIE :

Durant l’année 2019, onze (11) cas de GF ont été pris en charge dans le service des urgences chirurgicales viscérales (UCV) du Centre Hospitalier Universitaire Ibn Sina de Rabat.

A. REPARTITION SELON L’AGE ET LE SEXE :

1. Selon l’âge :

L’âge moyen de nos patients était de 54 ans, avec des extrêmes allant de 36 à 79 ans.

Graphique 1: Répartition des patients selon l’âge dans notre série

2. Selon le sexe :

II.ANTECEDENTS ET ETIOLOGIES :

A. ANTECEDENTS ET COMORBIDITES :

Quatre malades avaient des tares associées. Le diabète, le plus fréquent, était retrouvé chez 3 patients (27%). Un patient suivi pour hypertension artérielle. Les autres patients ne présentaient aucune tare associée.

B. ETIOLOGIES :

Tous les cas de GF hospitalisés étaient à point de départ digestif. L’étiologie présumée a été retrouvée chez 8 patients et dominée par l’abcès anal (50%)

III.DONNEES CLINIQUES :

A. DELAI DIAGNOSTIQUE :

Le délai moyen avant la consultation était de 6 jours avec des extrêmes de 2 à 10 jours.

B. SIGNES CLINIQUES A L’ADMISSION :

Les signes généraux concernent l’état de conscience, la température T°, l’état général, l’état hémodynamique et respiratoire.

1. Signes généraux :

Une température supérieure à 38° C a été notée chez 8 patients.

Tous les patients étaient en bon ou assez bon état général à l’admission. Aucun patient ne présentait de détresse respiratoire.

Aucun cas de défaillance hémodynamique ou de choc septique n’a été enregistré à l’admission.

2. Signes locaux :

La douleur périnéale, l’érythème et l’œdème représentaient des signes constants retrouvés chez tous les patients.

Chez 7 malades (63%), il existait à l’admission des plages de nécrose cutanée avec issue de sérosités nauséabondes.

Un scrotum déplissé, couleur bronze luisant, infiltré et rénitent à la palpation a été notée chez 5 patients.

La perception de crépitations neigeuses est rapportée chez 6 patients.

C. LOCALISATION ET EXTENSION :

La plupart des cas de gangrène était localisée au périnée (45%), les autres régions atteintes sont représentées par l’abdomen, le scrotum et la verge ainsi que la région inguinale.

Aucun cas d’extension thoracique.

IV.DONNEES PARACLINIQUES :

A. LES EXAMENS BIOLOGIQUES :

Tous les patients ont bénéficié d’un bilan biologique de base comportant une numération formule sanguine (NFS), un dosage de la C-Reactive Protein, un ionogramme et la crase sanguine (TP + TCA).

1. Numération formule sanguine (NFS) :

Quatre patients (36%) présentaient une anémie, aucun n’a nécessité de transfusion.

Une hyperleucocytose supérieure à 10.000 à prédominance polynucléaire neutrophile a été retrouvée chez la majorité les patients (90%).

2. Ionogramme :

Une hyperglycémie notée chez 2 patients.

Une fonction rénale altérée chez deux patients (18%).

Près de la moitié de notre série présentait des troubles électrolytiques à type d’hyponatrémie (45%).

3. CRP :

Tous les dosages sont revenus positifs avec des valeurs comprises entre 153 et 420 mg/L.

4. Crase sanguine :

Un taux de prothrombine supérieur à 70% chez 10 patients.

Tableau 1 : Désordres biologiques enregistrés dans notre série

B. SEROLOGIES :

Un test VIH a été réalisé chez trois patients, revenu négatif.

C. BACTERIOLOGIE :

Un prélèvement de pus a été réalisé chez un seul patient, sans preuve à visée bactériologique retrouvée.

Désordres biologiques Nombre de patients Taux en %

Anémie 4/11 36% Hyperleucocytose 10/11 90% Thrombopénie 1/11 9% Hyperglycémie 2/11 18% Insuffisance rénale 2/11 18% Hypernatrémie 5/11 45%

Un abdomen sans préparation a été effectué chez un seul patient qui présentait un syndrome occlusif associé.

Deux patients (18%) ont bénéficié d’une tomodensitométrie abdomino-pelvienne qui a objectivé des trajets fistuleux d’origine digestive ainsi qu’un aspect infiltré et hyperhémique des tuniques scrotales avec individualisation de bulles d’air pour l’un, et des collections abcédées des parties molles scrotales étendues à l’hypogastre pour l’autre.

La figure montre l’aspect d’un comblement de l’espace profond périnéal chez un patient de notre série.

Figure 4: Aspect tomodensitométrique d’un comblement profond du périnée – Expérience du service des UCV –

Une échographie a été réalisée chez un patient dont le compte rendu a été perdu.

Le non recours systématique aux examens radiologiques était expliqué par le stade avancé de la maladie à l’admission qui rendait évident le diagnostic, et ne nécessitant aucune imagerie qui ne ferait que retarder davantage la prise en charge chirurgicale.

V.PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE :

A. TRAITEMENT MEDICAL :

Tous les patients admis au service ont été mis en condition par prise d’une voie veineuse périphérique (VVP) avec perfusion d’une ration de base faite de : 500cc de sérum salé isotonique 0,9% (SS 0,9%) et 500cc de sérum glucosé 5% (SG 5%) enrichi enélectrolytes (2g NaCl + 1g KCl) par 8 heures, associée à une tri-antibiothérapie probabiliste à large spectre selon le schéma suivant :

 Une bêtalactamine (Céphalosporine de 3ème génération - C3G) à raison de 2g/24h contre les germes aérobies, gram positif et le clostridium.  Un dérivé imidazolé (Métronidazole) à raison de 500mg/8h contre les

anaérobies.

 Un aminoside (Gentamycine) : 160 mg/24h contre les gram négatif, si la fonction rénale était bonne.

L’antibiothérapie était maintenue durant tout le séjour à l’hôpital, non adaptée secondairement, l’aminoside était arrêté au bout de 3 à 5 jours.

Le paracétamol à raison d’1g/8h était administré chez tous les patients pour son action antipyrétique et antalgique.

Une insulinothérapie a été instaurée chez les patients diabétiques en fonction de la glycémie capillaire (GC).

Six patients ont été mis sous héparinothérapie à dose préventive en post-opératoire : Lovenox 0,4 UI/jr pendant toute la durée de leur séjour.

B. TRAITEMENT CHIRURGICAL :

Ceci a été suivi sans délai d’une admission au bloc opératoire. La prise en charge chirurgicale était effectuée sous anesthésie générale, rachianesthésie ou sédation selon l’état du malade.

Graphique 5: Type d’anesthésie dans notre série

Le geste, fait en position gynécologique, était réalisé par l’équipe de chirurgiens viscéralistes de garde. Il consistait en un débridement et des larges excisions de la peau et tissus sous-cutanés dévitalisés ou suspects de l’être jusqu’à apparition de de tissu bourgeonnant saignant au contact et sans

Figure 5: Débridement et pose de lames de Delbet – Expérience du service des UCV –

Les zones non nécrosées mais infectées (paroi abdominale, région inguinale, lombes) ont été traitées de façon moins agressive par de larges

Une mise à nu des testicules était réalisée, dans un second temps par une équipe d’urologues, chez deux patients qui présentaient une extension à la verge et au scrotum. Un patient a subi une orchidectomie pour fonte testiculaire.

Aucun patient n’a subi de colostomie de décharge.

Tous les tissus mis à nu ont été pansés à la fin de l’intervention. Les pansements ont été changés les premières 48h au bloc opératoire, puis secondairement au service.

C. OXYGENOTHERAPIE HYPERBARE :

Compte tenu de l’absence de caisson hyperbare dans notre formation, aucun patient n’a pu bénéficier de séances d’oxygénation hyperbare.

VI.EVOLUTION ET PRONOSTIC :

Les suites opératoires ont été réalisées au service, avec un changement de pansement quotidien par l’infirmier.

Trois patients ont dû être repris chirurgicalement, une seule fois, pour apparition de nouvelles zones de nécroses, minimes par rapport aux lésions initiales.

Aucune complication n’a été rapportée.

La durée de séjour était de 14 jours en moyenne, avec des extrêmes allant de 3 à 29 jours d’hospitalisation pour les cas les plus sévères.

Aucun décès n’a été enregistré dans notre série.

Les patients sortants étaient déclarés guéris, ils ont été branchés sur le circuit de la consultation.

I. RAPPELS :

A. RAPPEL ANATOMIQUE

Comme cité ci-dessus, la gangrène de Fournier, ou gangrène périnéale, concerne le périnée majoritairement. Ce rappel anatomique a pour but de mettre en avant la richesse anatomique de cette région complexe.

1. Le périnée :

Le périnée représente l’ensemble des parties molles (PM) qui ferment en bas l’excavation pelvienne. Il donne passage à l’urètre et le canal anal, en plus du vagin chez la femme. Il est habitué de lui rattacher les organes génitaux externes (OGE) qui en sont intimement solidaires. Il a pour limites un cadre ostéo-fibreux, de forme de losangique, constitué : en avant, par le bord inférieur de la symphyse pubienne et les branches ischio-pubiennes ; en arrière, par le sommet coccygien et par les grands ligaments sacro-sciatiques ; et latéralement par la tubérosité ischiatique et son ligament sacro-tubéral de part et d’autre.

Pour des raisons didactiques le périnée peut être divisé en deux régions ou triangles, séparés par une ligne transversale virtuelle allant d’une tubérosité ischiatique à son homologue controlatérale. Un triangle antérieur dont le sommet est représenté par le bord inférieur du pubis, dit triangle urogénital, d’aspect et de constitution très différents chez les deux sexes. Chez l’homme, il constitue une cloison résistante presque entièrement fermée, livrant seulement passage à l’urètre entouré de volumineuses formations érectiles ; il est en

L’autre triangle postérieur limité par le sommet du coccyx, dit triangle anal, est marqué superficiellement par l’orifice anal où vient s’ouvrir la partie terminale du rectum. Il est de constitution très avoisinante chez la femme et l’homme.

Cette division du périnée (figure 3) trouve son intérêt dans la mesure où elle permet de :

 Distinguer les étiologies urogénitales de celles anorectales anatomiquement.

 Reconnaître les différents fascias touchés par le processus infectieux.

 Individualiser les trajets de diffusion de l’infection qui diffèrent selon la localisation primitive des lésions.

2. Les organes génitaux externes :

Les OGE sont également pris par le phénomène gangréneux comme ils peuvent être la source et posent quelques difficultés thérapeutiques quant à la protection des testicules lors des débridements itératifs, la préservation de leurs fonctions, et la reconstruction de la peau scrotale et pénienne.

 Chez l’homme : [15]

o Le scrotum : (figure 4) est une poche formée de peau et tapissée dans son versant interne par le fascia de Dartos. Sa peau, relativement fine avec peu ou pas de graisse, contient les testicules avec leurs enveloppes ainsi que leur épididyme respectif. Le Dartos se continue avec le fascia superficiel du pénis et le fascia périnéal superficiel, il est formé essentiellement de fibres musculaires lisses, ne contient pas de graisse et intervient dans la régulation de la température.

o Le pénis : est constitué de trois masses de tissu érectile vasculaire, les corps caverneux, pairs, et le corps spongieux médian, qui sont recouverts par l’albuginée, faite de tissu conjonctif. La racine comprend les deux racines et le bulbe du pénis, le corps contient la paire de corps caverneux, et le corps spongieux qui forme dans sa partie terminale le gland ; ce dernier est recouvert d’un pli de peau libre, le prépuce. L’urètre antérieur et les corps caverneux sont séparés du fascia de Colles par le fascia profond de Buck.

Figure 8: Schéma montrant la dissection des OGE masculins [14]

 Chez la femme : (figure 5)

o _{Les grandes lèvres : sont des plis longitudinaux de peau allant du mont} du pubis vers le bas et l’arrière, se joignent en avant par la commissure labiale antérieure. Leur face externe est faite de peau pigmentée, qui contient des glandes sébacées, et se couvre de poils après la puberté. Elles sont les homologues du scrotum chez l’homme.

o Les petites lèvres : sont dépourvues de poils et ne contiennent pas de graisse contrairement aux grandes lèvres. Les parties latérales, au-dessus du clitoris, fusionnent pour former le prépuce du clitoris.

o Le vestibule vulvaire : est un espace entre les petites lèvres, composé de deux parties : une partie comprenant la papille urétrale, et l’autre vaginale composée de l’orifice inférieur du vagin et des conduits des glandes vestibulaires majeures.

o Le clitoris : homologue du pénis chez l’homme, il est formé aussi de tissu érectile : sa taille augmente sous l’effet de l’engorgement par le sang, comporte deux corps caverneux et un gland, mais ne présente pas de corps spongieux. Il est recouvert par un épithélium sensible.

3. Les différents plans du périnée :

(figures 6 et 7)

a. Plan superficiel :

 L’aponévrose périnéale superficielle : prolongement du fascia de Scarpa et du fascia de Camper, s’étend d’une branche ischio-pubienne à l’autre et recouvre les muscles bulbo-caverneux, ischio-caverneux et transverse superficiel du périnée. Elle émet par sa profonde des expansions aponévrotiques qui tapissent ces muscles et s’étendent jusqu’à l’aponévrose moyenne, sous-jacente. [16]

 Le muscle constricteur de la vulve  Le muscle sphincter externe de l’anus

b. Plan Moyen :

 Aponévrose moyenne du périnée : triangulaire, elle a une structure et disposition différente dans toute son étendue. Elle est, en effet, constituée de trois segments aponévrotiques, d’avant en arrière : le ligament sous pubien, le ligament transverse du pelvis et l’aponévrose du muscle transverse profond.

 Muscle transverse profond

 Muscle sphincter externe de l’urètre : ce muscle entoure l’urètre postérieur chez l’homme, et repose sur une lame fixatrice. Il forme un anneau autour de l’urètre membraneux. Chez la femme, il occupe toute la longueur de l’urètre. Dans sa partie supérieure, il entoure

rapprochement de l’urètre et du vagin, les fibres musculaires de ce muscle strié, forment un « demi-anneau » couché transversalement sur le canal et s’insèrent de chaque côté sur le vagin. [16]

c. Plan profond :

 Aponévrose profonde du périnée : revête un diaphragme à concavité supérieure dit diaphragme pelvien principal, et formé par le muscle releveur de l’anus et le muscle ischio-coccygien. Cette aponévrose se prolonge en arrière de ce dernier, en recouvrant les plexus nerveux sacré et honteux et, par intermédiaire, le pyramidal.

Figure 11 : Schéma montrant la dissection du périnée chez l’homme [14]

4. Vascularisation :

a. Vascularisation artérielle :

Elle est assurée par l’artère pudendale, anciennement appelée artère honteuse interne, branche de l’artère iliaque interne. Elle pénètre dans la fosse ischio-rectale au niveau de la petite échancrure sciatique puis elle se dirige vers l’avant accompagnée du nerf et de la veine pudendale. Elle donne naissance aux rameaux suivants :

 L’artère rectale inférieure  Les artères périnéales

 L’artère du bulbe  L’artère urétrale

 Les artères profondes du pénis ou du clitoris  Les artères dorsales du pénis ou du clitoris.

b. Vascularisation veineuse :

Elle se calque sur le schéma des artères. Elle trouve son origine dans le plexus veineux de Santorini situé un peu en dessous de la symphyse pubienne. La veine pudendale reçoit des collatérales caverneuses, bulbaires et périnéales. Elle se jette dans la veine iliaque interne.

c. Drainage lymphatique :

Les vaisseaux lymphatiques superficiels vont aux ganglions inguinaux. Les vaisseaux lymphatiques profonds se rendent aux ganglions hypogastriques.

5. Innervation :

La principale innervation du périnée provient du plexus pudendal issu des deuxième, troisième et quatrième racines sacrées. Il innerve les OGE, ses nerfs collatéraux sont :

 Nerf élévateur de l’anus  Nerf du muscle coccygien  Nerf rectal inférieur

B. RAPPEL PHYSIOPATHOLOGIQUE

1. Généralités :

Différents termes sont utilisés pour décrire la GF depuis la gangrène périnéale à la cellulite pélvi-périnéale en passant par la fasciite nécrosante témoigne de la méconnaissance de la maladie.

L’évènement initial, quel que soit la source de gangrène, est l’établissement d’une infection adjacente à un point d’entrée [17]. Cette infection progresse rapidement vers une endartérite oblitérante, souvent favorisée par les comorbidités existantes, qui entraine une nécrose vasculaire cutanée et sous-cutanée. Il en résulte une nécrose tissulaire secondaire à l’ischémie locale, mais aussi l’effet synergétique de plusieurs bactéries [18]. A son tour, la nécrose tissulaire entretient la prolifération bactérienne. Un micro-organisme produit des enzymes qui causent une coagulation des vaisseaux nourriciers. Par exemple, les streptocoques béta sécrètent une coagulase, le bacteroide produit des héparinases et les bacilles gram négatif mettent en circulation des lipopolysaccharides. La thrombose de ces vaisseaux entraîne une diminution de la teneur tissulaire en oxygène. L’hypoxie tissulaire favorisera la croissance de bactéries facultatives anaérobies et microaérophiliques, dont certaines sécrètent la collagénase et l’hyaluronidase détruisant le collagène menant ainsi à la dégradation tissulaire et l’extension de la gangrène. Cette diffusion est rapide, estimée expérimentalement à 2-3 cm par heure, ce qui justifie une prise en charge médicale et chirurgicale sans délai. [18]

2. Porte d’entrée :

Les principales portes d’entrée décrites à partir de facteurs étiologiques sont, cutanées, anorectales, et urologiques. Des sites « métastatiques » intra et rétropéritonéaux peuvent être aussi à l’origine de la maladie.

3. Voies de propagation :

L’infection se propage le long des fascias superficiels et profonds, épargnant les muscles en général. La nécrose cutanée est moins étendue que celle du tissu sous-jacent, et ce phénomène aura des implications sur le débridement initial et la reconstruction ultérieure.

En dehors du Dartos, de Colles, et du Scarpa, les autres fascias ne sont pas atteints dans les infections de l’espace périnéal superficiel et peuvent limiter la profondeur de la destruction tissulaire dans la GF. (figure 8)

Compte tenu de la disposition des couches et d’une vascularisation indépendante, les cordons spermatiques et testicules sont habituellement épargnés, sauf s’ils constituent la porte d’entrée.

4. Bactériologie :

La gangrène de Fournier résulte typiquement d’une infection synergétique de plusieurs bactéries, en moyenne quatre bactéries par prélèvement, avec un maximum de neuf [19]. Les germes incriminés sont commensaux du tractus intestinal et du périnée. Dans la majorité des cas, les prélèvements mettent en évidence des bactéries aérobies et anaérobies. Toutefois, leur répartition est très variable en fonction des publications.

Les examens bactériologiques peuvent être faussement négatifs par défaut de prélèvement, difficulté de culture des anaérobies, ou en raison de l’antibiothérapie probabiliste souvent instaurée dès diagnostic posé et avant chirurgie. Ceci justifie la nécessité de réaliser des prélèvements multiples notamment la ponction de phlyctènes et la culture des fragments de nécrose tissulaires débridés. [4]

5. Explication des symptômes :

a. Les signes locaux :

La douleur, l’érythème et l’œdème sont déterminés par la cellulite. La crépitation et l’odeur fétide sont dues à l’accumulation des gaz dans les tissus. La diminution ou disparition des douleurs qui caractérisent l’état de gangrène est secondaire à la destruction des fibres nerveuses qui survient en même temps que celle des autres tissus. [23]

b. Les signes généraux :

II. EPIDEMIOLOGIE :

A. L’AGE :

Initialement décrite comme une pathologie de l’adulte jeune et en bonne santé, la gangrène de Fournier touche en réalité une population large depuis la période néonatale jusqu’à un âge avancé [8]. Dans la plupart des cas rapportés, l’âge de prédilection des patients variait entre 30 et 60 ans [1]. L'âge moyen des patients est d'environ 50 ans [24], Dans notre série, l’âge moyen était de 54 ans avec des tranches d’âges allant de 36 à 79 et la tranche [40-60 ans] a été la plus représentée.

Auteur Pays

Année de publication

Age moyen

K. Tazi [25] Maroc (Rabat) 2001 54

Borki [19] Maroc 2002 42

Ghannam WM [26] Egypte 2008 51

B. Fall [27] Sénégal (Dakar) 2008 50

Dekou [28] Côte d’Ivoire 2011 39,1

Satta Salami [29] Tunisie 2012 52,75

Ettalbi [30] Maroc (Marrakech) 2013 52

Rimtebay [31] Sénégal (Dakar) 2014 38,33

B. LE SEXE :

Cette pathologie a démontré une prédominance masculine. Selon la littérature, elle touche les hommes dix fois plus que les femmes. [1]

Cette différence peut être expliquée par le meilleur drainage de la région périnéale chez la femme à travers les sécrétions vaginales.

Cependant, selon Czymek et ses collaborateurs, la survenue de gangrène de Fournier chez la femme est considérée comme facteur de mortalité et est associée à une incidence plus élevée de péritonite et rétro péritonite. Ceci peut être expliqué par la diffusion des processus inflammatoires directement des organes génitaux externes à la cavité abdominale et l’espace rétro péritonéal à travers les trompes de Fallope. [32]

Le tableau suivant renseigne sur le sex-ratio d’autres séries.

Auteur Pays Année Sex-ratio

El Mejjad [50] Maroc(Casablanca) 2002 6,75

Slim Jarboui Tunisie 2008 2,5

Sahin Kabay Turquie 2008 13,4

S. Ettalbi [30] Maroc (Marrakech) 2013 21,5

C. ANTECEDENTS ET ETIOLOGIES :

1. Antécédents et comorbidités :

L’analyse des antécédents des malades trouve le plus souvent des facteurs associés qui favorisent l’infection et la constitution de la gangrène [1].

a. Le diabète :

Les gangrènes périnéales chez les diabétiques sont plus précoces et plus sévères, avec des taux de mortalité significativement plus élevés [33]. Le diabète est une pathologie d'importantes manifestations microvasculaires, comme en témoigne la rétinopathie diabétique, la néphropathie, et l'amputation. La GF peut être le résultat d'un processus similaire et peut être exacerbée par un état d'immunosuppression relative. Au cours de l'infection, la production endogène de glucose est augmentée suite à l’augmentation globale du taux de catabolisme. L'hyperglycémie a été trouvée comme facteur affectant l'adhérence, la chimiotaxie, et les activités bactéricides des phagocytes. Il a également été démontré qu'ils ont des effets néfastes sur l'immunité cellulaire [33].

Bien que le diabète augmente le risque de développer une GF, il n’intervient pas, pour autant, dans le pronostic de la maladie [34, 35]

Graphique 6: Le diabète comme tare associée dans d’autres séries

b. L’hypertension artérielle :

L’HTA n’est pas discutée comme un facteur de risque, mais vu que la GF est une résultante d’une altération de la trame vasculaire, l’HTA peut être incriminée [36]. Et dans notre série l’HTA était présente chez 9 % des patients.

c. L’insuffisance rénale :

Elle est rapportée par certains auteurs comme tare prédisposant à la GF, elle serait responsable d’un dépôt de calcium au niveau du tissu lâche, des artères et de la peau entraînant une transformation athéromateuse de l’intima et une obstruction totale des vaisseaux.

d. Infection par V.I.H :

Plusieurs études reconnaissent le VIH comme étant une maladie favorisant l’apparition à la gangrène périnéale. Cependant, pour ELEM et

RANJAN, l’infection à VIH n’influence pas la progression de la gangrène périnéale [39].

Dans notre série aucun des patients n’a été atteint d’infection VIH.

e. Maladies néoplasiques :

Il y a une immunodépression qui favorise le développement d’infections graves soit par la néoplasie elle-même ou par la chimiothérapie instaurée [2]. Donc la présence de néoplasie favorise la survenue de GF.

f. Autres :  Obésité  Corticothérapie  Malnutrition  Mauvaise hygiène  Affections psychiatriques  Ethylisme chronique

 Cirrhose et insuffisance hépatique  Ages extrêmes [40]