CONTEXTUALISER LE PROGRAMME POUR UN MEILLEUR CONTRÔLE DE LA TUBERCULOSE À MADAGASCAR. 1

1 CONTEXTUALISER LE PROGRAMME POUR UN MEILLEUR CONTRÔLE DE LA

TUBERCULOSE À MADAGASCAR.

2

Sommaire

L’Auteur……….………. 4

Les Membres du Jury…..……… 5

Dédicace... 6

Remerciements………. 7

Liste des abréviations……… 8

Liste des tableaux……….. 9

Liste des figures………. 9

RESUME ... 11

1. INTRODUCTION GENERALE ... 24

1.1. La tuberculose : contextes internationaux. ... 24

1.2. Définitions opérationnelles ... 27

1.3. De la stratégie « DOTS » vers la stratégie « Halte à la tuberculose ». ... 28

1.4. Programme antituberculeux et système de santé. ... 32

1.5. Parcours théorique d’un tuberculeux ... 33

1.5.1. Indicateurs du contrôle de la tuberculose ... 38

1.6. Contextes spécifiques de Madagascar ... 39

1.6.1. Madagascar : grand pays avec divers contextes ... 39

1.6.2. Structure du système de santé ... 44

1.6.3. Programme de lutte contre la tuberculose à Madagascar. ... 46

2. CADRE CONCEPTUEL ET JUSTIFICATIONS ... 50

2.1. Hypothèse générale ... 50

2.2. Objectifs et finalité de l’étude ... 51

3. METHODOLOGIE GENERALE ... 53

3.1. Design général et fil conducteur de la thèse. ... 53

3.2. Cadre synthétique ... 55

3.3. Mesure de performance du système de suivi des malades sous traitement ... 58

4. RESULTATS ... 60

4.1. Partie I : Performance du Programme National Tuberculose à Madagascar dans le suivi des malades sous traitement ... 60

4.1.1. Aperçu général. ... 60

4.1.2. Etude N°1. ... 61

3

4.1.3. Leçons à tirer ... 70

4.2. Partie II : Relation entre améliorations organisationnelles et performance. ... 71

4.2.1. Aperçu général ... 71

4.2.2. Etude N°2 ... 72

4.2.3. Leçons à tirer ... 82

4.3. Partie III : Exploration des facteurs contextuels et des adaptations du PNT au niveau local. ... 83

4.3.1. Aperçu général ... 83

4.3.2. Leçons à tirer ... 102

4.4. Partie IV : Apport des mécanismes d’adaptation locale ... 103

4.4.1. Aperçu général ... 103

4.4.2. Etude N°4 ... 104

5. DISCUSSIONS GENERALES. ... 125

5.1. Défis et intérêts versus Contraintes et limites. ... 125

5.2. Le contrôle de la tuberculose à Madagascar. ... 128

5.2.1. Incidence et dépistage. ... 128

5.2.2. Le PNT et le système de santé. ... 130

5.3. Analyse spécifique des adaptations et des initiatives locales. ... 135

5.4. Analyse conjointe des initiatives/adaptations. ... 138

5.5. Réponse à l’hypothèse de départ. ... 148

5.6. Suggestions. ... 150

5.7. Perspectives. ... 155

6. CONCLUSION GENERALE... 156

7. BIBLIOGRAPHIE GENERALE ... 158

8. LISTE DES PUBLICATIONS ... 163

8.1. Premier auteur ... 163

8.2. Co-auteur ... 164

9. ANNEXES ... 165

4

L’Auteur.

Etat civil :

 RAKOTONIRINA El-C Julio, né le 04 juillet 1968, Malagasy (Madagascar), marié et père de 3 enfants.

 E-mail : juliorakotonirina@yahoo.fr

Situations actuelles :

 Doctorant à l’Ecole de Santé Publique de l’Université Libre de Bruxelles.

 Chef de service recherche et expertise à l’Institut National de Santé Publique et Communautaire d’Antananarivo – Madagascar (www.inspc.org).

Titulaire de :

 Doctorat d’Etat en Médecine, Faculté de Médecine d’Antananarivo – Madagascar.

 DES et de DEA en Santé Publique, Université Catholique de Louvain – Belgique.

 Titre de Chef de Travaux en Epidémiologie, Faculté de Médecine d’Antananarivo – Madagascar.

Publications (Cf. Annexes) :

 Premier auteur de 6 publications nationales et internationales dont 2 en relation avec la présente thèse.

 Premier auteur de 2 communications internationales par poster dont 1 en relation avec la présente thèse.

 Co-auteur de 6 publications nationales et internationales.

5

Les Membres du Jury .

Prof. DONNEN P. Université Libre de Bruxelles, Belgique.

Prof. DRAMAIX M. Université Libre de Bruxelles, Belgique.

Prof. DUJARDIN B. Université Libre de Bruxelles, Belgique.

Prof. KEGELS G. Institut de Médecine Tropicale, Anvers.

Prof. MACQ J. Université Catholique de Louvain, Belgique.

Prof. PORIGNON D. Organisation Mondiale de la Santé, Genève.

Prof. RAKOTOMANGA JDM. Institut National de Santé Publique et Communautaire, Madagascar.

Prof. WANLIN M. Université Catholique de Louvain, Belgique.

6

Je dédie cette thèse à :

 Dieu tout puissant, Père, Fils et Saint Esprit.

 Mon très cher ami Jésus Christ.

 Ma petite famille : Zarasoa, Diana, Samie et Ulie, de m’avoir épaulé avec grande affection lors de la réalisation de ce travail et d’avoir accepté mes absences longues et répétées ;

 Mes grand-mères Bébé Rafara et Maman Beta ;

 Mes parents : Feu RAKOTONIRINA Martin (Médecin) et Feue RAZANANTSOA Juliette (Sage-femme) ;

 Mes beaux parents : Feu ANDRIAMAMPIONONA Samuel et Mme RAZAFIASITERA RASOAMAMPIONONA ;

 Mes frères et sœurs : El-Sarah, El-Julie, El-Julien, El-C Juliet et El-Julia et leur petite famille respective ;

 Mes beaux frères et ma belle sœur : Mamy, Herivelo, Tantely et Nirina et leur petite famille respective ;

 Mes Maîtres et Enseignants au sein de la Faculté de Médecine d’Antananarivo, de l’Ecole de Santé Publique de l’Université Libre de Bruxelles et de l’Ecole de Santé Publique de l’Université Catholique de Louvain ;

 Mes collaborateurs au sein de l’Institut National de Santé Publique et Communautaire, Antananarivo ;

 Tous les membres du TAKRIKA et du CCS.

 Mes amis et connaissances.

Julio.

7

Remerciements.

Mes remerciements s’adressent principalement au Professeur Jean Macq pour son encadrement dès la conception du protocole jusqu’à la finalisation de ce travail, malgré ses occupations académiques et familiales.

Mes remerciements s’adressent également au Professeur Jean de Dieu Marie Rakotomanga, pour ses engagements et ses conseils pratiques lors de la réalisation des différentes enquêtes sur terrain.

Mes remerciements vont aux membres du comité de suivi et aux membres du jury : les Professeurs Philippe Donnen, Michèle Dramaix, Bruno Dujardin, Guy Kegels, Jean Macq, Denis Porignon, Jean de Dieu Marie Rakotomanga et Maryse Wanlin. Leur contribution aura certainement de l’impact positif sur l’amélioration de la lutte contre la tuberculose à Madagascar.

Je voudrais saisir cette opportunité pour remercier les personnes qui ont contribué à la réalisation des travaux faisant le focus de cette thèse : Lantonirina Ravaoarisoa, Fidiniaina Mamy Randriatsarafara, Niels Mahadimby, Rindra Vatosoa Randremanana, Holy Razafintsalama, Martin Rakotonjanahary, Gabriel Marie Ranjalahy, Rolland Robinson, Michèle Dramaix, Guy Kegels, Jean de Dieu Marie Rakotomanga et Jean Macq.

Les enquêtes ne pouvaient pas être réalisées sans le concours et la participation active des acteurs impliqués dans la lutte contre la tuberculose à Madagascar et des malades : mes sincères remerciements.

Mes remerciements s’adressent également au Professeur Justin Ranjalahy Rasolofomanana de m’avoir offert cette précieuse opportunité de suivre une formation doctorale.

Je remercie tous les personnels administratifs et enseignants de l’Ecole de Santé Publique de l’Université Libre de Bruxelles, de l’Ecole de Santé Publique de l’Université Catholique de Louvain, de l’Institut National de santé Publique et Communautaire et de la Faculté de Médecine d’Antananarivo.

Toute ma reconnaissance au Département des relations extérieures de l’Université Libre de Bruxelles, d’avoir financé mes voyages et mes séjours en Belgique.

Un grand merci à Zarasoa, Diana, Samie et Ulie d’avoir financé les enquêtes.

Julio.

8

Liste des abréviations.

BAAR : Bacilles Acido-Alcoolo-Résistants.

BK : Bacille de Koch.

CDT : Centre de Diagnostic et de Traitement de la tuberculose.

CHD : Centre Hospitalier de District.

CHRR : Centre Hospitalier Régional de Référence.

CHU : Centre Hospitalier Universitaire.

CSB : Centre de Santé de Base.

CT : Centre de Traitement.

DOTS : Directly Observed Treatment Short-course.

IC

: Intervalle de Confiance à 95%.

IEC : Information, Education et Communication.

MSPF : Ministère de la Santé et du Planning Familial.

OMS : Organisation Mondiale de la Santé.

ONG : Organisation Non Gouvernementale.

OR : Odds Ratio.

PNT : Programme National de lutte contre la Tuberculose.

RAI : Risque Annuel d’Infection tuberculeuse.

SE/CNLS : Secrétariat Exécutif du Conseil National de Lutte contre le Sida.

TB : Tuberculose.

TDO : Traitement Directement Observé.

TEP : Tuberculose Extra-Pulmonaire.

TPM- : Tuberculose Pulmonaire à frottis négatif.

TPM+ : Tuberculose Pulmonaire à frottis positif.

VIH : Virus d’Immunodéficience Humaine.

WHO : World Health Organization.

9

Liste des tableaux

(Les tableaux des articles ne sont pas répertoriés dans cette liste)

Tableau I : Structure opérationnelle du système de santé à Madagascar. ... 45 Tableau II : Cadre synthétique montrant le continuum existant entre les objectifs, les

variables et/ou les indicateurs et les techniques de collecte des données. ... 56 Tableau III : Liste des initiatives associées positivement à l’adhésion au traitement. ... 139 Tableau IV : Comparaison de la proportion d’abandon des malades ayant bénéficié de la combinaison d’initiatives avec celle des malades n’ayant pas bénéficié de la combinaison.

... 145

Liste des figures

(Les figures des articles ne sont pas répertoriées dans cette liste)

Figure A : Evolution de l'incidence annuelle estimée de la tuberculose dans le monde et en Afrique, de 1990 à 2008 (WHO 2009). ... 25 Figure B : Relation entre l'incidence de la tuberculose et de la prévalence de l'infection à VIH en 2002 (Reid, Scano et al. 2006). ... 25 Figure C : Proportion des sujets à VIH positif parmi les tuberculeux dont le statut VIH est connu, dans le monde et en Afrique, de 2002 à 2008 (WHO 2009). ... 25 Figure D : Proportion des cas de tuberculose à "Multi-Drug Resistance" parmi les nouveaux cas. ... 26 Figure E : Axes de réflexion pour organiser la prise en charge des sujets tuberculeux (Macq 2005). ... 31 Figure F : Mécanismes expliquant l’évolution des indicateurs de contrôle de la tuberculose. 39 Figure G : Carte de Madagascar avec ses 22 régions et ses 111 districts (587.040 km²). .... 40 Figure H : Taux de fréquentation des consultations externes des Centres de santé de base par district en 2004 (Source MSPF). ... 42 Figure I : Répartition des 194 CDT publics et privés selon les districts à Madagascar (1999).

... 43

Figure J : Schéma hypothétique de l’efficacité du contrôle de la tuberculose. ... 51

Figure K : Identification des adaptations et des initiatives prises par les responsables locaux

et les prestataires de soins. ... 54

Figure L : Indicateurs d'évaluation d'un système de suivi des tuberculeux dépistés et mis

sous traitement. ... 59

10 Figure M : Approche méthodologique de l'étude N°4. ... 103 Figure N : Incidence estimée et incidence observée de TPM+ à Madagascar, 1996 - 2007.

... 128

Figure O : Evolution estimée du taux de dépistage de TPM+ à Madagascar. ... 129

Figure P : Evolution des proportions médianes d'abandon au traitement dans 24 districts

ayant traité au moins 100 tuberculeux, 1996-2006 (Etude N°2). ... 132

Figure Q : Relation entre les proportions d'abandon et l’utilisation de consultation externe

dans les 24 districts ayant pris en charge au moins 100 tuberculeux en 2006. ... 134

Figure R : Relation entre les proportions d'abandon et les taux de couverture vaccinale en

BCG des 24 districts ayant pris en charge au moins 100 tuberculeux en 2006. ... 134

Figure S : Leçons à tirer permettant d’expliquer pourquoi une combinaison d’initiative serait

efficace dans un contexte donné. ... 147

Figure T : Démarche pour spécifier le rôle d’une formation sanitaire dans la prise en charge

des tuberculeux. ... 153

Figure U : Répartition de rôle des CDT suivant le système de coaching ... 154

11

RESUME

Introduction.

La tuberculose est une maladie infectieuse qui constitue un fardeau pour la société et en ce sens qu’elle est responsable d’un important taux de mortalité spécifique, surtout dans les pays en développement. Malgré les grands progrès en termes de méthodes de diagnostic, de prévention et de traitement, près de 9 millions de nouveaux cas apparaissent chaque année au niveau mondial dont 30% en Afrique. On estime que la tuberculose est responsable de près de 2 millions de morts par an, principalement parmi les populations les plus pauvres. Pourtant, la maladie peut être guérie à l’aide des médicaments dont le coût est inférieur à 18 USD par patient.

Pour faire face à ce problème, l’OMS a recommandé vers 1994 l’application de la stratégie « Directly Observed Treatment Short-course, (DOTS) ». Cette stratégie, constituée de 5 points clés, n’a pas donné de résultats homogènes. Avec cette stratégie, certains pays ont trouvé des bons résultats, d’autres n’ont pas pu encore atteindre leurs objectifs. Par conséquent, les experts de l’OMS ont conçu et ont publié une autre stratégie appelée « Halte à la Tuberculose » en 2006. Cette nouvelle stratégie, étiquetée parfois comme la stratégie DOTS élargie, va au delà des 5 principaux points de la stratégie DOTS. Elle fait appel à toutes les structures sanitaires publiques et privées et à tous les acteurs de santé, y compris la communauté, pour participer au dépistage et à la prise en charge des tuberculeux.

A Madagascar, la lutte contre cette maladie est coordonnée par l’équipe du

Programme national de lutte contre la tuberculose (PNT). Ce programme est fonctionnel

depuis 1991 et applique les stratégies recommandées par l’OMS. Il a conçu un manuel

destiné aux prestataires de soins et aux différents responsables du niveau opérationnel. Le

PNT s’est fixé comme principaux objectifs d’améliorer le système de dépistage et d’atteindre

une proportion de guérison de 85%. En 2006, 15 ans après la mise en œuvre du

programme, le taux de notification des nouveaux cas de tuberculose à frottis positif (TPM+)

était de 81 pour 100.000 habitants par an et la proportion de réussite au traitement pour ce

dernier groupe de tuberculeux était encore 78%. La létalité et la proportion d’échec au

traitement à Madagascar sont relativement basses. La relativement faible proportion de

réussite, inférieure à l’objectif, est avant tout liée à la proportion d’abandon élevée. Depuis

2006, le PNT a adopté le système décentralisé dans la prise en charge des malades.

12 Généralement, un tuberculeux a un parcours long et ardu à effectuer à partir de l’apparition des premiers signes d’imprégnation tuberculeuse jusqu’à la guérison. Ce parcours est à la fois d’ordre géographique et thérapeutique. Bien que les malades présentent des signes cliniques quasiment identiques, demandant un schéma thérapeutique standard, ils vivent dans des contextes différents. Et chaque contexte a un effet spécifique sur l’adhésion au traitement. Pourtant, ces contextes sont rarement considérés dans les stratégies conçues au niveau national et international. Soulignons que Madagascar est un vaste pays de 587.040 km² ayant des contextes (contexte géographique, niveau d’utilisation de consultation externe, nombre de formations sanitaires, etc.) très variables d’une région à l’autre et d’un district à l’autre. L’application des directives sans tenir compte de ces différents contextes locaux pourrait être à l’origine de la non réussite du système de suivi des malades et donc du contrôle de la tuberculose. Inversement, les districts et les centres de diagnostic et de traitement (CDT) qui adaptent les directives selon leurs contextes et/ou qui prennent des initiatives répondant aux contextes des malades, ont plus de chance de réussir le contrôle de la tuberculose.

Objectifs.

D’une manière spécifique, la présente thèse vise à : - Situer la lutte contre la tuberculose à Madagascar ;

- Identifier les mécanismes d’adaptation et les initiatives locales associés à la performance du PNT ;

- Proposer une solution réaliste au travers des résultats obtenus.

Méthodologie générale.

Pour atteindre les objectifs, une série de 4 études a été menée. Chacune de ces 4 études a son design spécifique. Mais d’une manière générale, ces études ont fait appel à des approches qualitatives et quantitatives. Elles nous ont amené à interviewer des malades TB et éventuellement un membre de leur famille, à interviewer les prestataires de soins et les responsables du PNT aux niveaux du système de santé, à exploiter les dossiers et les rapports relatifs à la prise en charge des tuberculeux.

Les indicateurs utilisés par le PNT, dans le cadre du système de suivi des malades

sous traitement sont la proportion de réussite englobant la proportion de guérison et la

proportion du traitement terminé ; la proportion d’échec ; la proportion de décès et la

proportion d’abandon. La réussite au traitement est affectée par la résistance aux

13 médicaments et la co-infection Tuberculose et VIH. Nous avons donc décidé de prendre la proportion d’abandon comme l’indicateur principal permettant d’évaluer la performance du système de suivi des tuberculeux sous traitement.

En s’inspirant de la démarche de l’évaluation réaliste proposée par Pawson, une analyse de l’ensemble des résultats a été effectuée dans l’optique d’identifier des paquets d’initiatives qui seraient efficaces pour des contextes donnés.

Méthodologie spécifique et résultats.

La première étude est rétrospective. Elle fait un état de lieux de la lutte contre la tuberculose à Madagascar. Tous les rapports de prise en charge des malades dans tout le pays de 1996 à 2004 ont été exploités. Il a été observé que la proportion d’abandon au traitement des tuberculeux à Madagascar est restée élevée depuis la mise en place du PNT en 1991 et la mise en route de la stratégie « DOTS » en 1994. Une diminution de cette proportion a été constatée mais très lente, de l’ordre de 4,5 points (21,0% - 16,5%) en 9 ans (de 1996 à 2004).

La 2

étude a analysé la relation entre le niveau de performance du PNT et les améliorations organisationnelles sur le système de prise en charge des malades. Cette étude a ciblé un échantillon de 24 districts sanitaires ayant pris en charge au moins 100 malades par an entre 1996 et 2006. Elle a permis d’observer que le PNT a apporté différentes améliorations dans la prise en charge des tuberculeux : amélioration de la couverture géographique en CDT, formation des agents de santé sur la stratégie DOTS etc.

Par ailleurs, le PNT a obtenu un appui financier et technique de la part des organismes internationaux, plus particulièrement l’OMS, le Global Fund et la Coopération Française. Les valeurs médianes de la proportion d’abandon étaient supérieures à 15% entre 1996 et 2001 et entre 2003 et 2004. Elle était respectivement de 12%, 11,5% et 11% en 2002, 2005 et 2006. En outre, l’analyse selon le district montre des niveaux de performance très variables.

La 3

étude est une étude qualitative qui vise à identifier les adaptations des

directives du PNT et les initiatives prises par les responsables de terrain et les prestataires

de soins. Elle a été menée auprès des CDT d’un échantillon de 6 districts et a permis

d’identifier une série d’adaptations des directives et des initiatives locales expliquant la

performance des CDT et des districts. Elles sont constituées principalement par des

initiatives renforçant la motivation des malades dans leur prise de traitement, comme la

responsabilisation des malades et des membres de famille dans le suivi du traitement, des

initiatives assurant une meilleure accessibilité des soins, comme la création de centre

14 d’hébergement et l’offre de frais de déplacement et des initiatives améliorant la qualité des soins comme le recrutement d’un agent spécifique tuberculose.

La 4

étude a été effectuée pour mesurer, sur l’ensemble des CDT à Madagascar, les facteurs de performance identifiés sur un échantillon de CDT inclus dans la 3

étude.

Le taux de réponse de cette étude a été plus de 80%. L’analyse a permis d’observer que durant la période précédant la décentralisation, la proportion d’abandon était de 16,8%

(n=35.090), elle est passée à 11,5% (n=28.688) après la décentralisation. Les CDT publics ont une proportion d’abandon élevée par rapport aux autres CDT privés. La différence est significative quelle que soit la période. Généralement, les CDT performants ont effectué des adaptations et ont pris des initiatives répondant aux contextes de leurs malades. Toutefois, il existe des CDT ayant pris peu d’initiatives qui ont eu de proportions d’abandon faibles. Les principales initiatives identifiées associées à la performance d’un CDT sont :

- L’incitation des malades à passer au CDT et au laboratoire lors de la réalisation des analyses des crachats ;

- La distribution des médicaments à tour de rôle ;

- La présence d’agent spécifique responsable des tuberculeux dans le CDT ;

- La présence obligatoire ou sollicitée d’un membre de la famille lors des séances d’Information, Education et Communication (IEC) ;

- L’implication des anciens malades dans les IEC de groupe et dans le soutien psychologique des malades ;

- La délivrance des résultats des analyses sous pli fermé ; - La réalisation d’au moins 4 séances d’IEC personnelles ; - La réalisation régulière d’IEC de groupe ;

- La présence de centre d’hébergement ;

- L’implication d’agents communautaires dans la prise en charge des malades.

La relation entre ces initiatives et la performance varie selon les caractéristiques du CDT (CDT intégré dans un grand hôpital public, CDT intégré dans une petite formation sanitaire publique ou privée). Par ailleurs, certaines initiatives prises par les prestataires dans des contextes spécifiques étaient associées positivement à des proportions d’abandon plus élevées. L’autorisation donnée à un membre de la famille de récupérer les médicaments était associée à l’abandon au traitement dans les CDT intégrés dans des petites formations sanitaires privées. L’exigence de certificat de résidence des malades était associée à l’abandon au traitement dans les grands hôpitaux.

La question qui se pose au terme de ces 4 études est « peut-on transcrire ces

initiatives directement dans le manuel afin que les prestataires exerçant dans des CDT non

15 performants puissent les appliquer directement ? ». En effet, les différents constats nous ont amené à penser qu’il existe un « contexte » qui favorise « l’efficacité » d’une initiative ou d’un ensemble d’initiatives. Pour répondre à cette hypothèse, nous avons décidé d’entreprendre une démarche permettant d’identifier un paquet ou une combinaison d’initiatives qui serait efficace pour un contexte donné. Cette démarche, ayant été inspirée de la démarche proposée par Pawson, appelée « évaluation réaliste », essaie de comprendre pourquoi une intervention fonctionne dans un certain contexte et propose des paquets contextualisés d’interventions en justifiant leur choix. Notre analyse nous a permis d’identifier 3 paquets d’initiatives qui sont associés significativement à des proportions d’abandon plus faibles. Le premier paquet est constitué pour offrir une prise en charge flexible dans le temps et des règles de distribution de médicaments plus adaptés au rythme des malades. Ce paquet serait utile dans un contexte où les malades ne peuvent pas venir au CDT à heures fixes comme les travailleurs et les étudiants. Le deuxième vise à constituer un relais entre le personnel soignant et les malades et rendre les malades plus autonomes dans leur prise de traitement. Ce paquet serait plus utile dans un contexte où les malades habitent loin du CDT.

Le troisième consiste à assurer une meilleure relation entre les agents de santé et les malades. Bien que ce paquet ait été identifié beaucoup plus dans les CDT privés, il semble important de l’appliquer dans tous les contextes. Nous sommes conscients que notre liste de mécanismes n’est pas exhaustive. Toutefois, elle permettra aux acteurs de se référer par rapport à leurs contextes.

Suggestions.

Etant de bonnes pratiques, ces initiatives identifiées au terme de la présente thèse méritent d’être diffusées auprès des managers de terrain du PNT et des prestataires de soins. Par contre, elles ne doivent pas être copiées directement. Nous suggérons une approche pratique évitant l’application mécanique de ces initiatives. Il s’agit d’une stratégie de « coaching » qui est constituée de 2 axes stratégiques.

Axe stratégique 1 : Définition des termes de référence de chaque formation sanitaire par rapport à la prise en charge de la tuberculose.

Objectif spécifique 1.1 : Impliquer toutes les formations sanitaires dans la prise en

charge des tuberculeux.

16 Objectif spécifique 1.2 : Assurer une meilleure répartition des malades en transformant les CDT intégrés dans les hôpitaux universitaires et les hôpitaux régionaux en centre de traitement temporaire

*.

Axe stratégique 2 : Création d’un système officiel de « coaching » au sein des acteurs de terrain du PNT.

Objectif spécifique 2.1 : Définir la place de chaque CDT à part entière* suivant le système de coaching.

Objectif spécifique 2.2 : Mettre en route le système de coaching.

Pratiquement, nous suggérons que les CDT ayant eu une proportion d’abandon inférieure à 10% soient des CDT « coach » et les autres les CDT à appuyer. Le prestataire de soins d’un CDT à appuyer doit effectuer dans un premier temps un stage d’imprégnation dans un CDT « coach ». L’objectif est de vivre, de discuter et de comprendre les différentes initiatives propices menées dans le CDT « coach » ou le mode de mise en œuvre pratique des directives. Le type de CDT coach et celui de CDT à appuyer devrait être la même autant que possible et le paquet d’initiatives susceptible d’être efficace dans leur contexte devrait constituer la base de discussion durant le stage. Toutefois, nous encourageons les prestataires de prendre d’autres initiatives qu’ils jugent adaptées dans leur contexte et qu’ils peuvent mettre en œuvre sans difficulté. Au terme de son stage, le prestataire appuyé aura à définir un petit projet d’amélioration du suivi des tuberculeux sous traitement qui serait favorable dans son contexte. Dans ce petit projet, les grandes lignes d’initiatives et/ou le mode de mise en œuvre pratique de la prise en charge des tuberculeux vont être définis.

Après ce stage d’imprégnation, le prestataire d’un CDT coach doit accompagner le prestataire appuyé dans son CDT afin d’analyser ensemble son contexte et de mettre en œuvre son petit projet de suivi des malades sous traitement. Durant la mise en œuvre du projet d’amélioration, les 2 acteurs doivent profiter des réunions mensuelles des agents de santé au niveau du bureau de district de santé, pour entretenir leur complémentarité. Nous insistons sur le principe d’éviter l’application à l’aveugle des initiatives, bien qu’elles aient été associées à l’adhésion au traitement dans d’autres CDT. Une analyse au préalable des contextes du CDT et de leurs patients nous semble importante. Il est suggéré d’effectuer, après 6 ou 12 mois de mise en œuvre, une mini-évaluation du projet d’amélioration entrepris afin de réajuster les approches.

*

Dans ce document, un centre temporaire correspond à un hôpital qui ne prend en charge que les

tuberculeux demandant une hospitalisation. Quand le malade est rétabli, cet hôpital doit transférer à

un CDT à part entière. Un CDT à part entière est un centre qui peut assurer le diagnostic, le traitement

et le suivi du malade en ambulatoire.

17 Conclusion

La considération des contextes des malades par les responsables de terrain et les prestataires de soins, au travers de la prise d’initiatives propices, a été conditionnée par la connaissance des réalités locales, des contextes des malades et les expériences de ces agents de terrain. Il est temps de conceptualiser et de publier autant que possible, ces initiatives propices afin d’améliorer davantage la lutte contre la tuberculose. L’objectif étant de partager les expériences des agents de terrain par la diffusion de leurs bonnes pratiques auprès des autres acteurs et de conscientiser les responsables nationaux et internationaux sur la nécessité de la contextualisation de la prise en charge des malades.

Notre analyse nous a permis d’identifier une série de paquets contextualisés qui serait efficace pour améliorer le contrôle de la tuberculose par la diminution des cas d’abandon. Les initiatives locales ont été associées significativement à la diminution des cas d’abandon lorsqu’elles visent : à offrir une prise en charge flexible dans le temps et des règles de distribution de médicaments plus adaptés au rythme des malades ; à constituer un relais entre le personnel soignant et les malades et rendre les malades plus autonomes dans leur prise de traitement ; à assurer une meilleure relation entre les agents de santé et les malades.

Ces paquets d’initiatives pourraient être considérés comme des références lors de la

mise œuvre du « système de coaching ». Mais lors de la mise en œuvre des ces bonnes

pratiques, la phrase de Kelly « Local problems, local solutions… » devrait être considérée

comme balise. Car la bonne pratique dans une zone peut ne pas être toujours efficace dans

d’autres zones. Dans ce cas, nous encourageons les managers de terrain et les prestataires

de soins à analyser leurs contextes locaux et les réalités de leurs patients et d’apporter des

solutions et des initiatives adéquates. Les décideurs et les responsables centraux devraient

faciliter cette démarche de prise de décision en créant une atmosphère d’échange

d’expériences entres tous les acteurs.

18

SUMMARY

Introduction

Tuberculosis is an infectious disease that causes a burden to society, and in this case, it is responsible for a substantial specific mortality rate, especially in developing countries. Despite excellent progress in terms of diagnosis, prevention and treatment methods, nearly 9 million new cases occur each year and 30% are in Africa. It is estimated that TB kills 2 million people a year, mostly among the poorest populations. However, the disease can be cured with drugs costing less than USD 18 per patient.

To resolve the problem related to TB, WHO recommended in 1994 the implementation of the strategy of "Directly Observed Treatment Short-course (DOTS). This strategy consists of 5 key points, gave only partial results. With this strategy, some countries have had good results, others did not yet achieve their goal. Therefore, the WHO experts have designed and issued another strategy called "Stop TB" in 2006. This new strategy, going beyond the 5 main points of the DOTS strategy, called on all public and private health facilities and all health workers, including community health workers, to participate on TB screening and treatment.

In Madagascar, the fight against TB is coordinated by the staff of National Tuberculosis Program (NTP). This program is operational since 1991 and applies the strategies recommended by WHO. In addition, it designed a manual, referring to these strategies and, for healthcare providers and program managers at the operational level. The main objectives of NTP were to improve the screening system and to cure 85% among those detected. In 2006, 15 years after the implementation of the program, the notification rate of new smear-positive (TPM +) was 81 per 100,000 inhabitants and the treatment success rate for this group of tuberculosis patients was still 78%. The lethality and treatment failure rate of treatment in Madagascar is relatively low. The relatively low percentage of treatment success, below the target, is primarily related to the high defaulting rate. Since 2006, the NTP adopted the decentralized system regarding patient care.

Normally, a TB patient has a long and hard way to do from the first signs of TB until treatment success. This way is both geographic and therapeutic. Although patients have almost identical clinical signs requiring a standard treatment, they have different contexts.

And each context has specific effect on treatment adherence. However, strategies designed

at national and international levels consider rarely the local contexts. Note that Madagascar

is a big country of 587,040 km² with different contexts across regions and districts

19 (geographical, cultural context, many health facilities, etc.). The application of the guidelines without regard to these different contexts of patients is one of the causes of non successful TB control. Conversely, districts and centers for diagnosis and treatment (CDT) which adapt the guidelines to their contexts and / or take initiatives responding to the patient contexts have a greater chance of successful TB control.

Objectives

The thesis aims to:

 Describe the fight against tuberculosis in Madagascar;

 Identify coping mechanisms and local initiatives related to the performance of the NTP;

 Propose a realistic strategy based on the results.

Overall Methods

To achieve the objectives, a series of 4 studies was conducted. Each of these 4 studies has its specific design. Generally, these studies used qualitative approaches and quantitative. And they led us to (i) interviewing TB patients and possibly a family member (ii) interviewing healthcare providers and PNT managers in different levels (iii) exploring TB patient files and reports at the NTP.

The main indicators used by the NTP in the monitoring of patients treated are the treatment success rate including cure rate and treatment completion rate, the failure rate, the death rate and the defaulting rate. It found that successful treatment is affected by drug resistance and co-infection TB / HIV. So, we decided to take the defaulting rate as the main indicator to evaluate the performance of the monitoring system of TB patients treated.

Drawing inspiration from realistic evaluation approach proposed by Pawson, we analyzed all results in order to identify packages of initiatives that would be effective in specific contexts.

Specific methods and results

The first study was retrospective study aimed at understanding the fight against

tuberculosis in Madagascar. It was observed that the defaulting rate of tuberculosis treatment

in Madagascar remained high since the implementation of the NTP in 1991 and the

launching of the strategy DOTS in 1994. A slow decrease rate is found, about 4.5 points

(21.0% - 16.5%) in 9 years (1996 to 2004).

20 The 2

study analyzed the relationship between the performance level of the NTP and organizational improvements in the care system of patients. A sample of 24 health districts supported at least 100 patients per year between 1996 and 2006 was included in this study. And it was observed that the NTP has made significant improvements on the organizational management of tuberculosis: improved coverage in CDT, training health workers on DOTS etc. Furthermore, the NTP has obtained financial and technical supports from international agencies, particularly WHO, the Global Fund and the French Cooperation.

The median values of defaulting rate remain above 15% between 1996 and 2001 and in 2003 and 2004. It was respectively 12%, 11.5% and 11% in 2002, 2005 and 2006. Moreover, analysis by the district shows different levels of performance.

The 3

study is a qualitative study which aims to identify adaptations of NTP guidelines and local initiatives taken by the NTP local managers and the healthcare providers in terms of patients monitoring. It was conducted among a sample of CDT from 6 districts and has identified a series of adjustments to the guidelines and local initiatives explaining the performance of CDT and districts. The main initiatives identified are (i) initiatives that strengthen the motivation of patients in treatment adherence as empowering patients and family members in treatment monitoring (II) initiatives to ensure better accessibility of care, such as creation of shelter (ii) initiatives improving the care quality, such as the recruitment of specific agent tuberculosis.

The 4

study was conducted to measure on all CDT Madagascar, performance factors identified in the 3

study. The response rate of this study was more than 80%. The analysis noted that during the period before decentralization, the defaulting rate was 16.8%

(n = 35,090), he rose to 11.5% (n = 28,688) after decentralization. The public CDT and the CDT integrated in big hospitals have a higher defaulting rate compared to other CDT. The difference is significant regardless of the period. It was observed that performing CDT has made adjustments and took initiatives responding to the contexts of their patients. In addition, the number of initiatives increases the level of performance of the CDT. The main local initiatives associated with the performance of the CDT are:

 The encouragement of patients to go to the CDT and to the laboratory when performing tests of sputum;

 The distribution of drug in turn;

 The presence of TB specific agent in CDT;

 The mandatory presence of family members in education sessions;

 The involvement of former patients in group education sessions and in the

counseling of patients;

21

 The delivery of analysis results in a sealed envelope;

 The achievement of at least 4 personal education sessions;

 The achievement of regular group education;

 The presence of patient shelter;

 The involvement of community health workers in the care of patients.

However, the level of association between these initiatives and the performance of the CDT depends on the characteristics of the CDT (CDT integrated in a large public hospital, CDT integrated in a public or private small health facility). Furthermore, some initiatives taken by providers in specific contexts did not improve the adherence to treatment, but they led to higher defaulting rate. The authorization given to a family member to recover the drugs is associated with treatment non-adherence in private small health facility. The requirement for a certificate of residence of patients is associated with treatment default in big hospitals.

The question that arises after these four studies is "would it be possible to transcribe these initiatives directly in the manual?” It is important to specify that an initiative can work in one situation and it cannot work in other situation (Study No. 4). The various findings led us to believe that there is a "context" that promotes "efficiency" of an initiative or a package of initiatives. To address this hypothesis we decided, drawing inspiration from realistic evaluation approach proposed by Pawson, to undertake a process for conceiving a package of initiatives that would be effective for a specific context. Our approach tries to understand why an intervention works in a certain context, to propose package of initiatives and to justify their choice. This approach allowed us to get 3 packages of initiatives. The first package is established to provide flexible time regarding distributing drugs. This package would be effective in context where patients cannot come to the CDT at fixed time, as workers and students. The second aims to build a bridge between health care providers and patients and aims to make patients more independent regarding their treatment. This package would be more useful in a context where patient lives far from the CDT. The third is to ensure a better relationship between health workers and patients. Although this package has been identified in more private CDT, it seems important to apply in all contexts. We are aware that our list is not exhaustive. However, it can be used as reference for health workers.

Suggestions

As good practices, these initiatives identified at the end of this thesis, might be used

as references for managers of the PNT and health workers. However, they should not be

22 copied directly. We suggest a practical approach to avoid the mechanical application of these initiatives. It is a “coaching strategy” and consists by 2 strategic focuses.

Strategic focus 1: Definition of terms of reference of each facility regarding tuberculosis diagnosis and treatment.

Specific objective 1.1: To involve all health facilities in the treatment of tuberculosis.

Specific Objective 1.2: To transform CDT integrated in university hospitals and regional hospitals in temporary treatment center.

Strategic focus 2: Creation a formal system of coaching in the health workers of the NTP.

Specific objective 2.1: To define CDT role regarding the coaching system.

Specific Objective 2.2: To launch the coaching system.

Practically, the CDT has had a defaulting rate less than 10% are considered as

"coaches" and the other ones are considered as CDT to be supported. The healthcare provider of the support CDT will perform impregnation stage at a CDT "coach". The goal is to practice, to discuss and to understand the different initiatives undertaken at the CDT "coach".

The shape of CDT coach and the CDT to be supported should be the same as far as possible, and the package of initiatives likely to be effective in their context should be the basis for discussion during the stage. However, we encourage providers to take other initiatives that they deem appropriate within their context. After his training, the trained will have to outline initiatives that would undertake in its context. And the coach accompanies the trained at its CDT in order to analyze its context and to specify the initiatives to implement. It is suggested to perform after 6 or 12 months of implementation, a mini-assessment.

Conclusion

The consideration of TB patient contexts by local managers and healthcare providers,

through taking good initiatives, is not randomly. It was conditioned by the knowledge of local

situations and local contexts and conditioned by the experiences of health worker. It is time

to conceptualize and publish as much as possible, these good initiatives to further improve

the fight against tuberculosis. The goal is to share experiences of health workers through the

dissemination of their good practices with others and raise awareness among national and

23 international managers that the mechanical application of the guidelines, ignoring the local realities, does not lead to better disease control.

Our analysis allowed us to get 3 packages of initiatives that would be effective for a

specific context. These packages might be considered as a reference when setting up the

coaching system. But during the implementation of those practices, Kelly phrase "Local

problems, local solutions ..." should be regarded as the benchmark. Because, a good

practice in one area may not always be effective in other areas. In this case, we encourage

local managers and healthcare providers to analyze their local contexts and realities of their

patients in order to provide solutions and appropriate initiatives. Stakeholders and central

managers should facilitate their approach by establishing a formal experience exchanges

system between all health workers in terms of control of TB.