Compétences attendues de l’infirmière de pratique avancée en France :

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RECOMMANDATIONS /Étude Delphi modifiée

Compétences attendues de l’infirmière de pratique avancée en France :

recommandations d’experts à partir d’une étude Delphi modifiée

Competencies expected of the advanced practice nurse in France: Expert recommendations based on a modified Delphi study

Florence Ambrosino (M Sc N Inf) (infirmière pratique avancée en coordination de parcours complexe, formatrice, consultante en santé, comité de pilotage du GIC Répasi)

, Cécile Barrière (M Sc N Inf)

(infirmière pratique avancée en gérontologie,

coordinatrice au réseau Alp’Ages, comité de pilotage du GIC Répasi)

, Jane-Laure Danan (Inf PhD) (chargée de mission recherche, DDS-ETS Maison-Blanche, GHT Paris psychiatrie et neurosciences, présidente

Fine-EU, chercheur associé Ethos-Interpsy, université de Lorraine)

, Brigitte Lecointre (Inf) (infirmière libérale, Présidente de l’Anfiide)

∗Auteurcorrespondant.

Adressee-mail:Fambrosino13@gmail.com(F.Ambrosino).

https://doi.org/10.1016/j.refiri.2017.11.003 2352-8028/©2018Publi´eparElsevierMassonSAS.

Gilberte Hue (M Sc N Inf) (Directrice d’Instituts de formation filière infirmière, Présidente de

l’Académie des sciences infirmières)

, Pierrette Meury (M Sc N Inf) (infirmière pratique avancée en parcours complexe, libérale)

, Christophe

Debout (Inf PhD) (Responsable pédagogique IFITS, membre de la chaire Santé Sc Po/IDS UMR Inserm 1145, secrétaire général de FINE Europe)

aAnfiide-GicRépasi,5,rueBlaise-Pascal,94440Villecresnes,France

b15,ruedesLions-Saint-Paul,75004Paris,France

cASI,10,rueMadon,13005Marseille,France

d32,résidencelesEmbruns,97160LeMoule,Guadeloupe

eIFITS,3,avenueJean-Jaurès,93331Neuilly-sur-Marnecedex,France

fInstitutdroitetsanté,centreuniversitairedesSaints-Pères,universitéParisDescartes,45, ruedesSaints-Pères,75270Pariscedex6,France

MOTSCLÉS Autonomie; Expertise; Leadership; Parcoursdesoins; Pratiqueavancéeen soinsinfirmiers

Résumé Laloin^o2016-41du26janvier2016demodernisationdenotresystèmedesanté instauredanssonarticle119unexerciceenpratiqueavancéepourlesparamédicauxenFrance.

Laprofessioninfirmièreestdirectementconcernéeparcetexte.Uncomitédepilotagespéci- fiqueaétémisenplaceparleministèredelaSantéafinderédigerlestextesd’applications decetarticle.L’Ordrenationaldesinfirmiers(ONI),envuedepréparersacontributionàce groupedetravail,asollicitéungroupenationald’expertsdanslechampdelapratiqueavancée infirmière.Lamissionconfiéeàcegroupeconsistaitdévelopperunréférentield’activitésetde compétencesrelatifàlapratiqueavancéeinfirmièreenFrance,basésuruneméthodeDelphi impliquantplusieursexpertsdusujet,ceréférentielpouvantservirdebaseàl’élaborationd’un référentieldeformation,utilisableparlesuniversitéssouhaitantformerdesinfirmiersdepra- tiqueavancéeenapplicationdesdispositionsprévuesparlaloi.Afindecompléterlarevuede lalittératureinternationaleréaliséesurlesujet,cegrouped’expertsaformulésesrecomman- dationsetainsiidentifiédemanièreprospectivelesactivitésetcompétencesattenduesd’un infirmierdepratiqueavancéeenFrance.Prenantpourassiseleréférentieldecompétencesde l’infirmiergénéraliste,lescompétencesetactivitésproposéesvisentàrépondreauxbesoins ensantédelapopulationactuellementnoncouvertsouinsuffisammentcouverts.Ellesmettent notammentenexerguel’expertiseclinique,lapratiquefondéesurlesdonnéesprobantes,le leadershipcliniqueetl’autonomiedansl’exerciceprofessionnel.Quelquesexemplesd’activités ontétéinsérésafindemieuxcernerlescontoursdecenouveaumétier.Cesrecommandations s’inscriventdansunevolontédepromouvoirenFrancel’utilisationdesdonnéesprobantesdans lesdécisionsdepolitiquepublique(evidence-basedpolicy).

©2018Publi´eparElsevierMassonSAS.

KEYWORDS Advancednursing practice;

Clinicalleadership;

Clinicalpathway;

Nursingexpertise;

Professional autonomy

Summary Law No.2016-41ofJanuary 26,2016 for themodernization ofour healthsys- temestablishesinitsarticle119theexerciseinadvancedpracticeforparamedicsinFrance.

Thenursing professionis directlyconcernedby thistext. A steeringcommitteewas set up by the MinistryofHealth todraft thetexts ofapplicationsof thisarticle of law. In order to prepare its contribution to this steering committee; the regulators of National Nursing Order (ONI)haveset upanational group ofexperts inthe fieldofadvanced nursingprac- tice. The task entrusted to this group consisted in laying the foundations of a reference system of competencies that could be used as a basis for the elaboration of a training reference thatcould be used by universities wishingto train nurses ofadvanced practices

inapplicationoftheprovisionsofthisnewlaw.Inordertocompletethereviewoftheinternatio- nalliteratureonthesubject,thepanelusedamodifiedDelphi-typemethodologytoformulate itsrecommendationsandidentifyprospectivelytheactivitiesandcompetenciesexpectedofan advancedpracticenurse.Basedoncompetencyframeworkofgeneralpractitioner,thepropo- sedskillsandactivitiesareintendedtomeetthehealthneedspopulationthatarecurrentlynot coveredorinsufficientlycovered.Theyhighlightclinicalexpertise,evidence-based practice, clinicalleadership,andprofessionalautonomy. Examplesofactivitieshavebeeninsertedin ordertobetterdefinetheareaofthisnewprofessioninFrance.Theserecommendationsare partofdesiretopromoteinFrancetheuseofevidence-basedinpublicpolicydecisions.

©2018PublishedbyElsevierMassonSAS.

Plusieursconstatspeuventêtredégagésdesétudesdémo- graphiques et épidémiologiques réalisées en France. La prévalence et l’incidence des maladies chroniques ne cessentdecroître,notammentenlienaveclevieillissement delapopulation,cephénomèneétantencoreaggravépar lacroissancedunombredepersonnesatteintesdepolypa- thologies [1]. La démocratie sanitaire est un concept qui occupeuneplacedeplusenpluscentraleenFrance[2].Sa miseenœuvresetraduitparuneimplicationplusmarquée desmaladesdanslesdécisionsdesantéquilesconcernent, avec pour corollaire une responsabilisation des patients, désormais reconnus expertsdu vécu de leurmaladie, qui modifielesrelationsinterpersonnellesetincitelessoignants àprendreencomptelapersonnesoignéedemanièreplus globale.

Si l’Organisation mondiale de la santé soulignait, il y a quelques années, la supériorité du système de santé franc¸ais, sa pérennisation n’est pas sans poser problème alorsquel’économienationalerestedansunesituationdif- ficile.

L’offre de soins peine actuellement à répondre adé- quatement à l’évolution des besoins et des attentes de lapopulation. Des réformesont étémises enœuvredans l’objectif d’organiser l’activité des professionnels autour duparcoursdesoinsdupatient[3,4].Un«virageambula- toire»aétéengagé,fixantl’objectifambitieuxd’atteindre 62%depriseenchargeambulatoired’icià2020[5].Cette orientationmodifieprofondémentlesrelationsville/hôpital et exige de fait une implication plus grande des proches danslemaintienàdomicileetdanslesprisesenchargede patientsatteintsdepathologieschroniques.Parailleurs,les professionnelsdesantédoiventfaireface àdesexigences qualitédeplusenplusimportantes:pertinence,efficacité etefficiencedessoins,ainsiqueperformanceindividuelle etcollective[6].

Des axes de progrès multiples sont identifiables dans l’offredesoinsenFrance;denombreuxchampssontinsuf- fisamment couverts tels que la prévention, le dépistage, l’éducationensanté...Enoutre,lamauvaiserépartitionde l’offredesoinsmédicauxliéeàuneabsencederégulation nepermetplusunégalaccèsauxsoinsdepremierrecours pourtouslescitoyens.

Cesconstatsnationauxetleschallengesqu’ilsposenten termesde santépublique sont partagés parde nombreux paysoccidentaux.

Toutefois, pour relever ces défis, des stratégies nou- vellesontétédéveloppéesdontcertainessontpourvoyeuses de résultats satisfaisants. C’est notamment le cas de l’introduction de la pratique avancée (PA) en soins infir- miers[7].Onconstatequ’unnombresanscessecroissantde systèmesdesantéontdécidédesedoterd’infirmièresde pratiqueavancée(IPA)dans lebutdemieuxrépondreaux nouveauxbesoins desantéetd’adopterdes organisations plus efficaces et efficientes. L’introduction decette nou- vellefonctioninfirmière impose deredéfinirlesdomaines decompétencesdesprofessionnelsdesantéetleursmodes decollaboration.

L’essorduconceptdepratiqueavancéeauniveauinter- nationala conduit le Conseil international des infirmières (CII) à créer en son sein un réseau de pratique avancée destinéàfavoriserletransfertdeconnaissancesetlepar- taged’expériences.Ceréseauaémisdespréconisationsqui fontconsensusauniveauinternational:unedéfinitiondela pratiqueavancéeaétévalidéetoutcommedesrecomman- dationsenmatièredeformationetderégulationdecetype d’exercice[8].

Implanterunmodèledepratiqueavancéepeutconduire à des difficultés considérables qui pourraient mettre en périlcenouveaurôleetsapérennisation[9].Desmodèles d’implantation dela pratiqueavancée ont égalementété développés comme par exemple le modèle Participatory, Evidence-based,Patient-focusedprocessforAdvancedprac- tice nursing (PEPPA) [10].Ils insistent sur lanécessité de pensercette fonction, ses missionset activités au regard des besoins de la population. Le modèle PEPPA a été prispourcadrederéférence pardenombreuxpaysayant mené une réflexion stratégique dans le but d’introduire la pratique avancée en soins infirmiers. Plusieurs élé- mentspeuventêtre dégagés del’analysedes expériences nationalesd’utilisation de ce modèle[10] dans le but de déterminer la nature de la contribution d’une infirmière de pratique avancée. L’intervention de cette catégorie d’infirmières doit prendre en compte les caractéristiques desusagersdusystèmedesanté.Elledoitégalementinté- grerl’organisationde l’offrede soins. Sacontribution ne se limitera pas aux approches curatives ou palliatives, mais elle englobera également les actions de prévention et d’éducation à la santé dans l’objectif d’arriver à des générationsfuturesenmeilleuresanté.Enfin,sonexercice reposerasuruneapprocheintégrée,pluriprofessionnelleet

coordonnée,nécessaire àl’accompagnementdes parcours desoinsdespatients.

Denombreuses études étrangères ontexploré l’impact desinfirmièresdepratiqueavancée,lorsquecettefonction estintroduitedansunsystèmedesanté.

Ainsi,unerevuedelalittérature[11],commanditéepar l’Associationnationaledesgouverneurs(NationalGovernors Associations —– NGA), a exploré la contribution des infir- mièresdepratiqueavancéeensantéprimaire.Cetteétude anotammentmisenévidence:

• la contribution essentielle des infirmières de pratique avancée dans l’atteinte des objectifs nationaux en matièredesantéprimaireauxÉtats-Unis;

• letauxdesatisfactionélevédespatientsbénéficiantde l’interventiond’uneinfirmièredepratiqueavancée;

• la nécessité de favoriser la pratique de cette catégo- rie d’infirmières en harmonisant le cadre législatif et réglementaire régissant leur exercice. Ce dernier doit permettreauxinfirmièresdepratiqueavancée depres- crireetdeconforterleurautonomie.

Une étude récente [12], menée aux États-Unis, sou- ligne également les bénéfices dégagés de l’intervention d’infirmièrespraticiennestantau niveaudesrésultats cli- niquesqu’en matièredeprévention desréhospitalisations despatients.

Parailleurs,unerevuesystématiqueaétéréalisée[13]

afindedéterminerlesrésultatsimputablesauxinfirmières depratique avancée sur lapériode 1998—2008 aux États- Unis.Lesrésultatsdecetteétudemontrentque:

• l’interventiondesinfirmièresdepratiqueavancéeesten augmentationcroissanteetquecettecroissanceestplus marquée auprès de personnes en situationéconomique difficile;

• l’introductiond’infirmièresspécialistescliniquesdansles établissements desanté permetde réduirede manière conséquente lesdurées moyennesde séjour,maisaussi d’améliorerl’efficiencedeséquipessoignantes;

• lesinfirmièresdepratiqueavancéedispensentdessoins de qualité aux patients et obtiennent des résultats de soinssatisfaisants.

Une autre revue systématique publiée en 2013 [14] a exploré la contribution des infirmières de pratique avan- céedanslesunitésdesoinsdelongueduréeaccueillantdes personnesâgées.Lesrésultats decetteétudemettent en évidenceuneréductiondeladépression,del’incontinence urinaire, de la survenue d’escarres, de l’utilisation de la contention et de comportements agressifs des résidents, observables dans les établissements ayant introduit des infirmières de pratique avancée. On note également une satisfactionaccruedesfamillesetdesprochesdesrésidents dans les établissements ayant opté pour le recrutement d’infirmièresdepratiqueavancée.

LaFédérationeuropéennedesenseignantsensoinsinfir- miers(Fine),dansunepublicationde2014[15],aidentifié auseindespayseuropéensunehétérogénéitéenmatièrede formation,decertification,derégulation etdepérimètre d’interventiondespratiquesdesinfirmiersspécialisés.

Desrecommandationsontétéformuléesautermed’une étuderéaliséeauxÉtats-UnisparlePublicPolicyInstitute

(PPI) del’American Association of Retired Persons (AARP) [16]afindepromouvoirlapratiqueavancée ensoins infir- miersetd’éliminerlesobstaclesàlamiseenœuvredece typedepratique.

Une étude ethnographique [17] a mis en évidence la nécessité d’établir un plan stratégique coordonné pour introduirelesIPAdansleséquipesdesoinsetsurtoutd’en clarifieraupréalablelesrôles,afind’éviteruneintroduction fragmentéedecettefonction.

Par ailleurs, des indicateurs spécifiques permettant d’évaluer l’impact des infirmières de pratique avancée ont été développés [18]. Ils explorent à la fois des aspects cliniques, lesaspects liésaux interventionsréali- séesauprèsdeséquipesetpluslargementencorel’impact surl’organisationdanssonensemble[19].

Lanotion d’«autonomie »représente undesplus gros freinsàl’implantationdelapratiqueavancéeenFrance.Il estclassique,lorsquel’onévoque laprofessioninfirmière, de se confronter à la position dominante des médecins dans la hiérarchie socialedes professionsde santé, etde l’entendrerevendiquerlaconstitutionencompétencespro- fessionnellesdeladimensionrelationnelledusoin[20].Le termed’«autonomieprofessionnelle»estprobablementce qui inquiètele plus lesautres professionnelsde lasanté.

Néanmoins, comme le précise la loi de modernisation du système de santé dans son article 119 [4], l’exercice en PAseferaenpluriprofessionnalitéetencoopérationavec lesautresmembresdel’équipe,réduisantdefaitlechamp autonome.Laresponsabilité estentière,maisl’autonomie vientsefrotterauxcontraintesdel’organisation.Uneauto- nomieprofessionnelleviseàlafoisl’autonomiestratégique, décisionnelle, organisationnelle, opérationnelle. Dans le cas de l’IPA, la stratégie sera cadrée par la législation (objectifsdesrencontresentrelespatientsetl’IPA,problé- matiquesdesantéconcernées,activitésdérogatoiresfixées pardécret...),ledécisionnelseferaaprèscoordinationet ajustementavecles autresprofessionnelspour permettre unevisionlarge,l’organisationnelseralimitéparlesmoyens mis à disposition de la pratique avancée, l’opérationnel dépendrades ressourcesaccessibles,de ladécision collé- gialeetdusouhaitdupatient.

EnFrance,ilestnécessairedepenserlamiseenœuvre de cette nouvelle fonction infirmière comme une straté- gievisantàrépondreauxdéfis desantépublique actuels.

Ilestégalementsouhaitablededéfinirclairement lepéri- mètre d’intervention de ces professionnelles, d’expliciter lescompétences qu’ellesdoiventposséderetdedévelop- per un modèle économique adapté. Ces différents points faciliterontgrandementleuremployabilité.

Danscetobjectif,ladirectiongénéraledel’offredesoins (DGOS) a mis en place, fin 2016, un comité de pilotage (Copil) ayant pour missionde rédigerunprojetdedécret d’applicationdel’article119delaloidejanvier2016intro- duisantl’exerciceenpratiqueavancée[4].Cetteréflexion devraitégalementpermettredeproduireunréférentielde compétences etdeformation permettant undéploiement national de la pratique avancée, exclusivement focalisé dansunpremiertempssurlegroupeprofessionnelinfirmier.

L’Ordrenationaldesinfirmiers(ONI)estmembredeceCopil DGOS.

Thème exploré et objectif de la démarche

En juin 2016, l’ONI a souhaité construire « une vision commune pour l’avenir de ce nouveau champ de la pra- tique infirmière en France »et formuler des propositions concrètesetréalistespermettantlamiseenapplicationde l’article 119 de la loi de santé de 2016 [4]. De manière opérationnelle, il s’agissait notamment de développer un référentiel de compétences et d’activités pouvant servir desocleàl’élaborationd’unréférentieldeformationpré- parant les futures infirmières à la pratique avancée. Le cadrageattenduparl’ONIincluaitl’élaborationd’unedéfi- nition nationale consensuelle de la pratique avancée en soinsinfirmiers,déclinéedeladéfinitioninternationaleet tenantcompte ducontexte, dela culture etdel’histoire dusystèmedesantéfranc¸ais.Cecadregénéraldevaitpou- voirêtreapplicable àl’ensembledesmodesd’exerciceen pratiqueavancée(pratiquesalariéeoupratiquelibérale)et êtredéployésurl’ensembleduterritoirefranc¸ais.

Laremised’unlivrablesouslaformed’undocumentde synthèserelatifàl’exerciceinfirmierenpratiqueavancée devait clôturer la réflexion de ce groupe. Afin de consti- tuer ce groupe d’experts, l’ONI a contacté le comité de pilotagedugrouped’intérêtcommun«Réseaudepratique avancéeensoins infirmiers»(GICRépasi)del’Association nationalefranc¸aisedesinfirmièresetinfirmiersdiplôméset étudiants(Anfiide),quialui-mêmeréuniplusieursexperts reconnuspourleurscompétencessurlaquestiondelapra- tiqueavancée,afindeconstituerungroupederéflexionet deproductiond’unepropositiondesréférentielsd’activités etdecompétences.L’objectifétaitdedévelopperunréfé- rentield’activitésetdecompétencesrelatifàla pratique avancéeinfirmièreenFrance,basésuruneméthodeDelphi¹ impliquantplusieursexpertsdusujet.

Méthodologie

Le groupe d’experts a examiné lesapproches méthodolo- giques envisageables afin de répondreà la commande de l’ONI.UneméthodologieadaptéedelaméthodeDelphiaété retenue.Cetteméthodeapourbutdemettreenévidence des convergences d’opinion etd’arriver à unconsensus à proposd’unsujetdonné.Ellereposesurunprocessusarticu- lantlaproduction,l’agrégationetlamodificationd’opinions issuesd’ungroupeindépendantd’experts.

Cette méthode s’appuie généralement sur plusieurs

« tours», pour arriver à unconsensus au sein du groupe d’expertsconstitué.Elleaétédéveloppéedanslesannées 1960parlaRandCorporationauxÉtats-Unis.Ellecomporte différentes étapes : constitution d’un groupe d’experts, conception et envoi de documents/questionnaires per- mettent à chacun des membres dugroupe de donner son opinion, intégration des suggestions. La constitution d’un groupe d’experts impose de recruter des professionnels ayantuneconnaissancedusujetétudié,queMcKenna[21]

considèrecommeunpaneldepersonnesressources.

Lepremiertourconsistehabituellementàproposerdes questionsouvertes augroupe d’experts [22, p. 1008—15].

1http://www.spiral.ulg.ac.be/fr/outils/methode-delphi/.

L’analyse des réponses obtenues au terme de ce premier tourpermetdedégagerdesopinionssurlesujetexploré.Les participantssontencouragésàdonnerleursopinionsafinde couvrirleschampsproposésdemanièrelaplusexhaustive possible.

Ledocumentutilisélorsdusecondtourintègrelesrésul- tatsissusde l’analysedes avisémis lorsdu premiertour.

Lenombredetours,leformatdesquestionsposées(varia- blesqualitativesouquantitatives)ainsiquelesupportutilisé (numériqueousupportpapier)sontdécidéstrès enamont delamiseenœuvredelaméthode.

Le succès de la mise en œuvre d’une méthode Del- phi repose sur l’efficacité de la coordination du projet.

Ilest important d’assurerun suivi des répondants et des réponsesrécupéréesàchacundestours,d’adressersibesoin des relances aux experts et de repérer les changements d’opinion[22].

Lesphasescaractéristiquesdecetteméthode ontainsi étémisesenœuvreenaccordaveclesguidelinesproposées parHassonetal.[22]:

• réalisation d’une revue de la littérature internationale pertinenteauthème;

• conceptiondelaversioninitialedudocumentdetravail;

• sélectiondesexperts;

• administrationdudocumentpartourssuccessifs;

• analysedesdonnéesrecueilliesàchaquetouretadapta- tiondudocumentdetravailutilisélorsdutoursuivant;

• productiondesrésultatsetdesrecommandations.

Réalisationd’unerevuedelalittérature internationalepertinenteau thème

Unerecherchebibliographiqueaétéréaliséeafinderéaliser unétatdessavoirssurlesujet.Cetterechercheaétéfacili- téegrâceauxressourcesduréseaudepratiqueavancéedu CIIainsiqu’àlabasededonnéescrééeparlachairedepra- tiqueavancéedel’universitéMcMaster(Ontario,Canada).

Par ailleurs, les références nationales ont également été recensées.

Conceptiondelaversioninitialedudocument detravail

Surla base des référencespertinentes retrouvées dans la littératureinternationaleetnationale,legrouped’experts arédigéundocumentdetravailliminairede19pages.

Le document de travail initial comportait plusieurs rubriques:exposéducontexte,objectifsdutravail,métho- dologiechoisieetcompositiondugrouped’experts. Après une introduction reprenant les déterminants de santé et la définition internationale et les domaines d’activité de l’infirmièredepratiqueavancée,unfocusaétémissurles compétences à développer, articulées autour des champs de la clinique, du leadership, de la recherche et de la formation.Cescompétencesavaientétédétailléesetarti- culéesaveclescompétencesissuesduréférentielinfirmier validéen2009.Ellesintégraientégalementleréférentielde compétencesdéveloppédanslecadredelamiseenœuvre d’undesdeuxprogrammesdemasterenpratiqueavancée existantenFrance,en2009.Untableaurécapitulatifper-

mettaitdeles visualiser.Desexemples d’activitésétaient proposésafind’illustrerchaquecompétence.

Ilappartenaitdoncaugrouped’expertsdel’adapterau contextefranc¸aisactueletdel’enrichirdesexpériencesde terrainacquisesdepuis.

Afin de cibler la réflexion des experts, il était claire- mentspécifiédanscedocumentqueseuleslescompétences etlesactivitésdesfuturesinfirmièresdepratiqueavancée seraientexaminées.Lesaspectsenlien aveclaformation desIPAétaientendehorsdecetteréflexion.

Sélectiondesexperts

LecomitédepilotageduGICRépasiaidentifiédescritères danslebutdeconstituerunelisted’experts pouvantêtre sollicitésafind’intégrercegroupeDelphi.Plusieurscritères ontainsiétéretenus:

• êtreinfirmier;

• posséder une excellente connaissance de la profession infirmière,ducontextedelapratiqueinfirmièreenFrance etpluslargementdusystèmedesantéfranc¸ais;

• être familiariséavecla notionde compétenceset avec les méthodes permettant d’élaborer un référentiel de compétences;

• êtrereconnuparsespairsauregarddeprisesdeposition, publicationsetcommunicationsdansle champinfirmier et/ou dans le domainede lapratique avancée ensoins infirmiers.

Huitexpertsontétépressentisauregarddecescritères.

Le21juillet2016,l’auteurprincipalleuraadresséunmail, enleurexposantlesmodalitésenvisagées,laméthoderete- nueainsiquelerétroplanningproposé.Ilsonttousaccepté d’intégrerlegroupe.

Le groupeainsiconstitué réunissaitplusieurs domaines d’expertises:

• 4 experts étaient titulaires d’un master préparant aux fonctionsd’IPA;

• 2 experts participaient à la mise en œuvre d’un pro- grammedemasterpréparantlesIPA;

• 2étaientparailleursdesinfirmiersspécialisés;

• 4expertspossédaientuneexpertisedansledomainecli- niqueplusspécifiquementensoinsprimaires;

• 3 étaientexperts dansle domaine dela pédagogie; et

• enfin2 experts étaientresponsablesd’une organisationinfir- mière.

LegroupeaapprouvélaméthodologieDelphiainsiquele rétroplanningproposé.Desréservesonttoutefoisétéémises parcertains quantàlapériodederéalisationdestourset auxéchéancesambitieusesdeceprojet,laméthodedevant sedéroulerenpériodeestivale.Parailleurs,lesexpertssou- lignaientlafaibledisponibilitéqueleurlaissaitleuremploi dutemps.

Administrationdu documentauxexpertsdans lecadredetourssuccessifs

Ilaétéproposé aux expertsdeleuradresserle 31 juillet 2016lapremièreversiondudocumentélaboréeparleGIC RépasidanslecadredupremiertourDelphi.

Legroupedevaityapporterréflexions,avisetsuggestions etlerenvoyerpour le21août2016.Demanièrepratique, ilaétédemandéàchacundeportersurledocumentqu’il amenderaitsesinitiales,pournepasrisquerdeperdredes informationsoudegénérerdesconfusions.

Undeuxièmedocument,intégrantlesmodificationspro- posées lors du groupe au terme du premier tour, a été adressé parl’auteurprincipalle28août2016 auxexperts pourrelectureetvalidationdanslecadredu2^etourdela méthode.

Ilavaitétédécidéenamontetdemanièreconsensuelle au regarddes échéancesfixéesparl’ONIetde lapériode estivaleden’organiserquedeuxtours.

Analysedesdonnéesrecueilliesàchaquetour etadaptationdu documentdetravailutilisé lorsdu toursuivant

Les réponsesrec¸ues des experts au terme de chacun des toursorganisésontété examinées.Ceséléments ontper- misd’apporterdesajustementsaudocumentinitialdansle butdeprépareruneversionamendéedudocumentsoumis à avis générallors dutour suivant. Chaquemise àjour a incrémentélenumérodeversiondudocument.

Productiondesrésultatsetdes recommandations

Àl’issuedudeuxièmetour,ledocumentaétémisenforme etlessignaturesdesparticipantsapposées,pourêtretrans- mis àl’ONI afinderespecter l’échéancedu15 septembre 2016.

Résultats

Laconceptionetlamiseenformedudocumentutilisépour le premiertour ont occasionné unpeu de retarddans la conduite du projet. Ce premierdocument, intitulé Docu- mentdetravailV2.4,aétéenvoyéle25aoûtauxexperts, aulieudu31juillet.Illeurétaitdemandéunretourpourle 5septembreafindepouvoirrespecterlesdélaisinitialement prévus.

Endate du 5 septembre, unseul retour a étéadressé parunexpert.Cedernieraproposédelesoumettreàson propregrouped’expertsissusdesonassociationprofession- nelle,etaégalementformulédes propositions.Ilsuggère d’ajouteruneréférenceau sujet«des variationsdansles payseuropéensencequiconcernelaformation,lacertifica- tionlarégulationetlepourtourdespratiquesdesinfirmiers despécialités»[15],ainsiqu’unemaquettedecompétences attenduesauniveaumasterarticuléesaveclescompétences auniveaulicence(Tableau1).Danslecorpsdudocument, ilaajoutédeuxmentionsàlacompétence«rechercheet EBN »:« Ellepeut participer à destravaux derecherche internationaux », ainsique «elle connaîtet respecte les règles d’éthiquede larecherche ». Danslesactivités, les pathologieschroniquesontétéprécisées,letexteestrefor- mulé ainsi : « suivi de patients atteints de pathologies

Tableau1 Compétencesattenduesauniveaumaster(CM)enlienaveclescompétencesduniveaulicence(CL)[23].

Compétencesattenduesniveaumaster Compétencesattenduesniveaulicence C1M Maîtriserlaconsultationd’évaluation

diagnostique

Évaluerunesituationcliniqueetétablirun diagnosticdansledomaineinfirmier

CoM C1L

C2M Assurerlesuiviglobalcoordonné Organiseretcoordonnerdesinterventions soignantes

TSP C9L

C3M Assurerdesactesàviséediagnostique etthérapeutiqueetprescriredes thérapeutiques

Mettreenœuvredesthérapeutiquesetdes actesàviséediagnostique

CoM C4L

Développerl’éducationthérapeutique Initieretmettreenœuvredessoins éducatifsetpréventifs

CoM C5L

C4M Traiter,rechercheretdévelopperdes donnéesscientifiques,utiliserles donnéesprobanteset

l’evidence-basednursing

Analyserlaqualitédessoinsetaméliorersa pratiqueprofessionnelle

TSP C7L

Rechercher,traiter,etanalyserdesdonnées professionnellesetscientifiques

TSP C8L

Organiseretcoordonnerdesinterventions soignantes

TSP C9L

C5M Transmettresesconnaissancesetses compétencesauxprofessionnelset auxpersonnesenformation

Informer,formerdesprofessionnelsetdes personnesenformation

TSP C10L

TSP:compétencetransversalesusceptibledepasserelleavecd’autrescursus;CoM:cœurmétierinfirmier;C:compétence;L: licence;M:master.

chroniques comme le diabète, les maladies respiratoires chroniques, le cancer, les maladies cardiovasculaires... » Demême,leterme «maladiementale»estremplacépar

«santémentaleoupsychiatrie ».Lamention«maisonde santé»estremplacéepar«Structuresdesoinsdepremier recours ». L’activité de consultation se voit étendue afin d’inclurela«maîtrisedel’e-consultation».Dansl’activité

«suividepatientchroniqueenville»,mentionestfaitedu

«travaildelienetderéseauxavecleséquipespluridiscipli- nairessoignantes».Danslarubrique«analysedespratiques professionnelles»,lamention«suividescohortesetdela qualitédesinterventions»estégalementajoutée.

Une activité de « prescription » est ajoutée, qui ne figurait pas dans le document initial. Dans l’activité

«d’enseignement»,ilestnotéégalementlerôlede«tuteur de stagepour les IPAen stages cliniques ».Dans les pré- conisationsfigurantdanslaconclusion,cetexpertpropose égalementd’ajouter«valantgradedelicence»audiplôme infirmierrequis.Ilaétédemandéderepréciser«lebéné- fice de cet enseignement ensciences infirmières de type masterdansladiffusiondesbonnespratiquesetdelasécu- risation des interventions auprès des personnes ». Il est proposé également « d’expliciter » l’intérêt de considé- rerundiplôme universitaire commeunprérequisvalidant l’expertise dans un champ clinique donné. Concernant la législationencadrantlapratiquedel’IPA,l’expertsuggère

« des missions et pas un listing d’actes comme pour les infirmièresdiplômées d’État (IDE) ». Enfin,concernant la questiondelareconnaissancedespersonnesdéjàdiplômées desdeuxprogrammesdemasterenpratiqueavancéedispo- niblesenFrance,ilseraajoutéd’«envisagerdesmodalités transitoiresd’intégrationdans legradepourlespersonnes

titulairesdemasterset/ou exerc¸antlesfonctionsd’IPA ».

Ilestànoterl’existenced’expérimentationsbénéficiantdu soutiend’agencesrégionalesdesanté(ARS).

Deux experts ont déploré ne pas être très disponibles durantcettepériode,dufaitd’engagementsprofessionnels oudepériodesdecongé.

Ledélaiadefaitétéallongépourpermettreàchacunde s’exprimer.

Le10septembre2016,aprèspriseencompteetintégra- tiondesremarquesformuléesautermedupremiertouret auvudesdélaisimpartisetdestravauxdéjàexistantssurce sujet,l’auteurprincipalaoptépouruneversion2.5repo- sant surle modèleproposé par Hamric etal. [24]. Cette versionest adresséeaugroupe d’expertsdansle cadredu secondtour.

Deuxièmetour

Àl’issuedudeuxièmetour,différentsexpertsémettentdes propositions:

• le 14 septembre 2016, un expert propose de souligner la contribution des IPA dans les champs de la santé publique et de la maîtrise des dépenses de santé. De plus, il souhaite mettre l’emphase sur la notion selon laquelle « l’expérience professionnelle doit être basée surlamaîtriseduraisonnementclinique.L’IPAvaensuite développerceraisonnementsousformed’expertise».Il poursuit:«eneffet,ilmesemblequelemaster‘‘sciences cliniques infirmières’’ permettra quant à lui de déve- lopper un raisonnement clinique optimal applicable au champd’interventiondel’IPA»;

• le même jour, un autre expert propose des éléments complémentairesdebibliographie,afinderépondreaux diverses demandes, mais précise également que « le tempsparaîttrès courtpourapporterdes modifications à ce stade du travail ». Ilattire égalementl’attention sur«latentationderéaliserdes‘‘copiés-collés’’àpartir d’autrescontextesquinecorrespondraientniaucontexte niàlaculturedenotrepays.Cesélémentssontclairement identifiés commedes freins à l’implémentationdes IPA lorsquel’onfaitunpeuderevuedelalittérature».Ilpré- ciseque«parailleurs,leCII,danssespréconisations,est toutàfaitdanscettemouvance».Lesréférencesbiblio- graphiquesproposéessontajoutéesàlabibliographie;

• untroisièmeexpertarépondulemêmejour,s’excusant de son retard dû à une charge accrue de travail. Il déclareavoireudessoucispourutilisercetteméthodo- logie,n’ayantpas eul’habitudedetravaillerainsidans le projet de réingénierie des diplômes de la fonction publique hospitalière et déplore de devoir se pronon- cer «sansavoir unréférentield’activitésavant devoir le référentielde compétences». Ilprécise: «Lesinti- tulés des compétences, issue dela maquette duM1de 2009—2010,meparaissenttropprochesdescompétences initiales infirmières, sans enmesurerla véritable diffé- renceàlapremièrelecture»,cequipourrait,selonlui, nuireàlacompréhensiondeladimensiond’expertisede l’IPA. Il poursuit : « Si l’on se base sur les compéten- cesd’Hamric,ilmesemblequenousdevrionsreformuler les compétences sur celles qu’elle a identifiées, plu- tôt que d’essayer de faire rentrer les compétences du masterdans le cadred’Hamric ». Bienentenduil reste conscientdel’échéanciertrèsserréimposéàceprojet.

Enfin,ilsequestionnesurlarelativeurgencederendre dedocumentàlami-septembre,etproposedeprendre dutempspourretravaillerle document.Concernantles remarquessurlefonddudocument,ilproposeenlieuet placede l’organisationetla coordinationdes interven- tions soignantes de remplacer cet item par« organiser uneactivitédeconsultationinfirmièredepratiqueavan- cée».Demême,concernantlacompétencerecherche,il proposequel’IPAdoive«avoirlacompétencederecher- cher,analyser etproduire des donnéesprofessionnelles etscientifiques».Concernantlacompétencedecollabo- ration,ilprécise:«Établirdespartenariatsdesoinsen vued’unecollaborationcentréesurlapersonnesoignée, onentendiciàlafoisletravailenéquipe,lepartenariat desoins avecle patient,maisaussila coordinationdes acteurs ».Àpropos del’expertiseetduconseil, ilsug- gèrede«séparercequiestduressortdel’éducationdu patient,etcequiestdel’ordredelaformationdespro- fessionnels».Lacompétence«éthique»tellequ’elleest proposée(accompagnerunepersonnedanslaréalisation deses soins quotidiens)luisemble «davantagedans le cadredelapratiquecliniquedirectequedansl’éthique».

Ilpoursuit:«Ilfaudraitunecompétenceportantsurle développementdesréflexionséthiquesdanslessituations desoinsdespersonnessoignées.»

Le16 septembre2016,une versionconsolidée2.7pre- nant compte tous les éléments suggérés a étéenvoyée à l’ONI,respectantainsilesengagementspris.

Afin de valoriser les résultats de ce projet, le groupe d’experts a décidé de publier ce travail sous la forme :

«compétencesattenduesdel’infirmièrepratiqueavancée enFrance:recommandationsd’expertsàpartird’uneétude Delphimodifiée».

Recommandations validées par les experts au terme des deux tours Delphi

Définitionetcaractéristiquesdelapratique avancéeensoinsinfirmiers

Il semble important à ce stade de repartir sur la défi- nition de la pratique avancée ainsi que les rôles déjà existants. Une définition en a été proposée en 2008 par le CII : « l’infirmier(ère) qui exerce en pratique avan- cée est un(e) infirmier(ère) diplômé(e) qui a acquis des connaissancesthéoriques,lesavoir-faireauxprisesdedéci- sions complexes, demêmeque lescompétences cliniques indispensables à la pratique avancée de sa profession.

Lescaractéristiquesdecettepratiqueavancéesontdéter- minées par le contexte dans lequel l’infirmier(ère) sera autorisé(e)àexercer.»

La pratique infirmière avancée est un terme généra- listedésignantunhautdegrédeconnaissancesacquiseslors d’étudesuniversitaires dédiées,deniveaumaster,associé àunsavoirinfirmierexpert permettantdedévelopper des compétencesvastesetapprofondiesafindepratiqueràun niveauavancédesprestationsdesoinsinfirmiersefficientes.

Ces différentes activités s’opérationnalisent classique- mentendeuxfonctions:

• l’infirmière spécialiste clinique (qualifiée outre- Atlantique d’« infirmière clinicienne spécialisée »), qui développe son expertise dans le champ clinique infirmier. La nature des activités qu’elle propose vise deux publics : les patients et proches, mais aussi les équipessoignantes;

• l’infirmière praticienne, qui développe elle aussi une expertisecliniqueinfirmière,maisquiintègreàsonrai- sonnement cliniquecertaines activités supplémentaires (dérogatoires) relevant jusqu’à présent exclusivement d’une compétence médicale. Elle apporte ainsi une contributionsingulièreauxprisesenchargedespatients, autraverslamiseenœuvredecompétencesd’évaluation clinique,dediagnosticdesituation,deprescriptionoude prisede décisionconcernantl’orientation des patients.

Sonactivitéimpliquedesmodalitésdesupervisionmédi- calequidoiventêtreclairementdéfinies.

Ils’agitpourl’IPAdemobiliserdesconnaissancesempi- riques, éthiques, esthétiques et personnelles définies par Carper [25] dans des situations complexes, dans le but d’arriver àun jugementcliniqueetde proposerdes stra- tégiescorrectivesdansuneperspectiveinfirmière,utilisant lesrésultatsderecherche.

Descapacitésdeleadershippermettent dediffuserles bonnespratiquesetd’initierdeschangementsnécessaires àl’amélioration,deplanifier,coordonner,mettreenœuvre etévaluer desprogrammes visantà répondreaux besoins despatientsetdesmilieuxdesoins.Lapratiqueinfirmière avancée est un maillon de la prise en charge globale et

continue desusagers.À l’interfacedusanitaire, dusocial etdel’institution,ellepermetdedispenserdessoinsinté- gréset coordonnés. Elle permetde nouvellesrépartitions desactivitésentrelesprofessionnelsdansunepolitiquede parcours.

Visantavanttoutàpromouvoirlasantéetàprévenirles maladies, les infirmièresdepratique avancée permettent derendrelesystèmedesantéplusaccessible,plusrentable àqualitéégale,encomblantlesmanquesdel’organisation actuelleafind’êtrecomplémentairesaveclesautresacteurs duchampmédico-social.

Afin de définir les contours de ce nouveau métier en France,ilestnécessaired’identifierdemanièreprospective les compétences attendues pour un infirmier de pratique avancéeainsiquelesactivitésquiluiserontattribuées.

Compétencesrequises

Pensée comme une formation post-diplôme, cette fonc- tion d’infirmièrede pratique avancée reprend l’approche parcompétences.Ilsemblaitlogiquequ’ellesepositionne, commec’estlecaspourlestroisspécialitésinfirmières,en continuitéduréférentieldecompétencesinfirmierafinde ledévelopper,auregarddesmissionsetactivitésspécifique- mentdévoluesàlapratiqueavancée.

L’introductiondelapratiqueavancéeensoinsinfirmiers requiertundéveloppementdecompétencesspécifiques,en accordaveclesréférentielsinternationaux,déclinésselon lesspécificitésdenotresystème.

Dans le référentiel de compétences d’Hamric, une IPA doitnécessairementexercerenpratiqueclinique,ils’agit d’unecompétencecentrale.Lescompétencesquedoitpar ailleurs posséder une IPA s’articulent autour de quatre champsd’activitéeninterrelation:lapratiqueclinique,le leadershipclinique, laformation et la recherche. Sapra- tiqueestcollaborative,associantlespatientsetlesautres professionnelsdusecteursanitaire, maisaussi social,afin dedispenser dessoins centréssur lapersonne,etoffrant uneprestationdeservicesintégrés².L’IPAestcomplémen- taire,mais nesesubstitue enaucun cas àla fonction de managementducadredesanté.

SelonHamricetal.[24],uneIPAdoitréunirsixcompé- tences:laconsultation,laguidance/coaching,l’éthique,la recherche,leleadershipainsiquelacollaboration.

Enprenantpourassisececadrederéférenceetenpro- longement des compétences initiales acquises, le groupe d’expertsaélaborélescompétencesattenduesd’uneinfir- mièredepratiqueavancéeenFrance:

• compétencen^o1:évaluerunesituationcliniqueetéta- blirundiagnosticdanslechampdecompétencesouvert àl’IPA;

• compétence n^o 2 : concevoir et conduire un projet de soinspersonnalisé;

• compétence n^o 3 : développer des réflexions éthiques danslessituationsdesoinsdespersonnessoignées;

2Prestation de services intégrés. http://www.who.int/health- systems/topics/delivery/fr/.

• compétencen^o 4:mettreenœuvredesactionsàvisée diagnostiqueetthérapeutiquedanslechampdecompé- tencesouvertàl’IPA;

• compétencen^o 5:initieretmettreenœuvredes soins éducatifs, préventifset dedépistagedans le champde compétencesouvertàl’IPA;

• compétencen^o6:établirdespartenariatsdesoinsenvue d’unecollaborationcentréesurlapersonnesoignée;

• compétence n^o 7 : analyser la qualité et améliorer sa pratiqueprofessionnelleetcelledesespairs;

• compétencen^o8 :rechercher,analyseretproduire des donnéesprofessionnellesetscientifiques;

• compétencen^o9:organiseruneactivitédeconsultation infirmièredepratiqueavancée;

• compétencen^o 10:informer, formerlespatients etles familles.

Cesdixcompétencespeuventêtrerépartiesdanslecadre définiparHamricetal.[24].

Lapratiqueclinique(compétencesn^o1,2, 4et5)

Lesactivitésnomméesdanslaloidemodernisationdusys- tèmedesanté[4],correspondantauxcompétencesn^o1,2et 4,peuventêtreintégréesdanscepremierchampd’activité:

• examencliniqueetsurveillancecliniqueetparaclinique [Art.L.4301-1.-I,1^◦,b):«Desactesd’évaluationetde conclusionclinique,desactestechniquesetdesactesde surveillancecliniqueetparaclinique»];

• prescription selon le cadre législatif : l’élargissement des compétences est prévu dans le cadre d’un renou- vellement de traitement ou de prescription d’examens complémentairesoude produits nonsoumis à prescrip- tionmédicaleobligatoire[Art.L.4301-1.-I,1^◦,c):«Des prescriptionsdeproduitsdesanténonsoumisàprescrip- tion médicale obligatoire, des prescriptions d’examens complémentairesetdesrenouvellementsouadaptations deprescriptionsmédicales»].

L’IPA est capable de conduire un examen clinique approfondi, incluant l’anamnèse, selon des modalités de supervision médicale définies. Si besoin, l’examen cli- nique est complété par la prescription d’examens para cliniques(danssonchampdecompétences).Elleestcapable d’utiliser les techniques d’investigation spécifiques à son champ d’exercice et ses missions (examen au spéculum, utilisationd’unotoscope...).

Surlabased’unraisonnementcliniqueinfirmierexpert, l’IPAestcapabled’évaluerunesituationdesoinscomplexe, d’adapterunprotocolethérapeutiqueenutilisant lesdon- néesprobantesdisponiblesetd’élargirsoninterventionafin d’engloberlechampdudépistagepouvantparfoisl’amener àidentifierundiagnostic.

Concernantlacompétencen^o5,ladimensionéducative danslechampdelasantéestunedesactivitésdel’IPAparla miseenplaceetl’adaptationdethérapeutiquesauxbesoins etcapacités du patient. Elle s’assure de l’observancedu patientparuneéducationadaptéeouuneorientationvers desséancesd’éducationthérapeutique.

Ledépistageconstitueundomaineimportantdelapra- tiquecliniquequipeutêtreinvestiparl’IPA.

Ellepeutanalyseretexpliquerlesréactionsdespatients etleurscomportementsfaceàdeschangementsdel’étatde santé,faceàdesproblèmesdesantéavérésoupotentiels, faceàl’annonce d’undiagnostic initialoud’une rechute.

Elleutilisedes outilsd’évaluation,d’éducation etdepré- ventionets’appuiesurlesdonnéesdelascience.

Laconsultation(compétencen^o9)

L’IPAmetenœuvreunprocessusdeconsultationluipermet- tantdegérerefficacementunefileactivedepatients.

L’activité de consultation peut s’envisager à deux niveaux:enpremièreouensecondeligne:

• la consultation depremière ligne :patients et familles sontlesbénéficiairesdirectsdecetypedeconsultation qui peut être organisée au sein d’un établissement de santéouensoinsambulatoires;

• laconsultationdesecondeligne:cetypedeconsultation positionnel’IPAenpersonneressource auprèsd’équipes de soins, sur un domaine d’expertise (cicatrisation, douleur,soinspalliatifs...).Ellepeutêtreàviséededépis- tage, de prévention, d’éducationou d’orientation. Elle peutégalementconduireàdesévaluations,desdiagnos- ticsinfirmiers(exempledeladouleur)[Art.L.4301-1.-I, 1^◦,a),b):«Desactivitésd’orientation,d’éducation,de préventionoudedépistage;Desactesd’évaluationetde conclusioncliniques,desactestechniquesetdesactesde surveillancecliniqueetparaclinique»].

Larechercheetlapratiquefondéesurles donnéesprobantes(evidence-based nursing—–EBN)(compétence n^o8)

Danssonexercicequotidien,l’IPAintègrela pratiquefon- dée sur les données probantes (EBN) à son raisonnement clinique. L’EBN a pour finalité d’améliorer ses prises de décisioneninformantleprocessusaveclesdernierssavoirs scientifiquesdisponiblesdansle butd’améliorerlesrésul- tatsdesoins.

L’IPA facilite par ailleurs le transfert de connaissan- cesauseindes milieuxcliniquesdans lesquelselleévolue notammenten assurantla promotionde l’EBN auprèsdes soignants,maiségalementenfacilitant le développement d’uneculturescientifiquedanslesenvironnementsdesoins.

Dans cet objectif, elle porte à la connaissance des soi- gnantsdesarticlesscientifiquesenlien avecleurdomaine d’activitéetleurpermetd’accroîtreleurniveaudemaîtrise dans l’analyse critique d’articles. Par ailleurs, elle favo- riselavalorisationdeprojetsetd’étudesenrédigeantdes articlesprofessionnelsetscientifiquesetenpréparantdes communicationsorales. L’IPA peut égalementapporter sa contribution à la conception, à la recherche de finance- ment, àla mise en œuvreet à la valorisation deprojets derecherchedisciplinairesetinterdisciplinaires.

Lacollaboration(compétencen^o6)

L’IPA exerceauprès du patient, maisaussi entransversa- litéouensoutienauprèsdes équipes.Danscecadre,elle collaboreaveclepatientetses proches,aveclemédecin etavectouslesprofessionnelsacteursduparcoursdesoin.

Elleadaptesondiscoursetsespropositionsthérapeutiques

auxbesoinsetauxcapacitésdupatient,àsoncontextede vieetàsonprojetpersonnel.

Ellesaitorienterencasdebesoins verslesprofession- nels compétent. Par ailleurs, elleassure la trac¸abilité de ses interventionsenrédigeantdestransmissionsclaireset argumentées.

Leleadershipcliniqueetprofessionnel (compétence n^o7)

L’IPAsepositionneenagentdechangementetenpromoteur del’innovationdansleslieuxoùelleexerce.Sonposition- nementàl’interfaceentrelepatient,sesproches,l’équipe soignante et les instances lui permet d’identifier et de communiquerdesbesoinsémergents,qu’ilsviennentdela population,despatientsoudeséquipessoignantes.Enlien avecl’encadrement,ellepeut impulserdesprojets,intro- duiredesinnovationsounouveauxprotocoles.Ellecontribue àdiffuserlesbonnespratiquesetparticipeàladémarche d’améliorationcontinuedesorganisationsdesoins.Ellepar- ticipe à la démarche qualité enréalisant des auditsainsi quedessessionsdepatienttraceur.Ellecontribueaubien- êtreautravailenidentifiantlesrisquespsychosociauxetde burn-outetenimpulsantdesdynamiquespositivesausein deséquipes,permettantunecohésionautourduprojetde soinsdupatient.

Elle permetaux équipes un positionnementréflexifen initiant des séances d’analyse de la pratique profession- nelle.

Ellepeutfaciliterlelienville/hôpitalparlacréationet ladiffusiond’outilsdeliaisonouladiffusionderecomman- dationsdebonnespratiques.

Elles’inscritdanslarecherchedel’efficience:lejuste soinaujustecoût.

Dans le champ de la formation, elle exerce auprès des infirmiers en formation initiale, mais aussi dans le champdelaformationcontinueadulte.Elleintervientdans l’évaluationdesbesoinsenformation,laconception,lamise enœuvreetl’évaluationdeprogrammesdanslecadredes formationscourtes(développementprofessionnelcontinu— – DPC). Elle dispense également des enseignements dans lescursusdemasterenpratiqueavancéeformantainsises futurspairs.

Elleévalueparailleursl’impactdelaformationdansle champdelapratiqueprofessionnelle.

L’expertiseetleconseil(compétencen^o10)

Elle coordonne des groupesd’éducation thérapeutiquedu patientetdesprojetsd’éducationàlasanté.Ellepratique l’entretien motivationneldupatientetl’aideà s’orienter auseindesonparcours,devenantunepersonneréférente etressource,enlienavectouslesautresacteursdusoin.

Grâceà sonexpertiseclinique, elleconnaît lesrisques associés aux pathologieset auxtraitements etinforme le patientsurleseffetssecondaires,leurdétection,leurpré- ventionetleurgestion.

Laprisededécisionéthique(compétence n^o3)

L’exercicedel’IPAestcentrésurlepatient,établissantavec lui unerelation decollaborationquiprendencompte ses

attentes et de son projetde vie. L’IPA applique les prin- cipeséthiques etsaitidentifierlesdilemmeséthiques qui seprésentent parfoisdans lessituationsdesoins. Elle est également capable de mettre en œuvre un processus de raisonnementéthiquepourdépasserlesdifficultésrencon- trées.

Elle peutégalementêtreamenéeàplaiderlacausedu patient(patientadvocacy).Ellel’aideàs’orienterdansle systèmedesantédanslecadredesonparcoursdesoins,à coordonnerlesinterventionsencohérenceaveccedernier etdanslerespectdesessouhaits.Elleluipermetd’exprimer sescraintes,deposerlesquestionsquiletaraudent.Ellelui apporteunsoutienbasésurl’expertisesoignanteetorgani- sationnellequ’ellepossède,évitantainsilesrupturesdansle parcours.Ellesaitlecaséchéantluiconsentirdesfenêtres thérapeutiques, enaccord avecle médecin, pour lui per- mettrede réajuster soncadre devie aux contraintesdes traitements.

Activités

Pourillustrerlesmissionsetrôlespouvantêtredévolusaux infirmiers de pratique avancée, quel que soit leur mode d’exercice (établissements desanté/libéral/structures de soinsdepremierrecours...),legrouped’expertsasouhaité proposerquelquesexemples,nonexhaustifs.

Quelquesexemplesdedomainesd’expertise pouvantbénéficierdel’interventiond’uneIPA

L’IPA pourra intervenir dans les domaines suivants : la cancérologie, la gérontologie, la cicatrisation des plaies chroniques, la santé mentale ou la psychiatrie pourront êtreinvestis.OntrouveraégalementdesIPAexerc¸antdans le cadre dela douleur oudes soins palliatifs. Le suivi de patientsatteintsdepathologieschroniquescommeledia- bète, les maladies respiratoires chroniques, les maladies cardiovasculairesrépondraitauxbesoinsactuelsensoins.

Exemplesd’activitépardomaine

Lesexemplesd’activitépardomainesont:

• la consultation infirmière : elle requiert la mise en œuvred’activitésmultiplestellesquel’évaluationdela situation, laprise en compte detous lesfacteurs affé- rents au patient età son environnement,le recueil de données, l’examen clinique, la prescription d’examens complémentaires, la pose de diagnostics infirmiers, la miseenplaced’interventionsautonomesinfirmières.Elle comporteaussidelacommunicationavecleséquipessoi- gnantes,médicalesetmédico-sociales,laconceptionde fiche de liaison,la mise enplaced’un dossier desoins à domicile, de planspersonnalisés desoins, lamaîtrise de l’e-consultation,l’élaborationenéquipedechemins cliniques. Dansle cadredecetteconsultation, l’IPAest capabledefondersesdécisionssurlesrecommandations debonnepratique,surdesdonnéesprobantesetsurles choixdupatient.Elles’assuredelacoordinationeffective duparcoursdupatientetpeutaussiintervenirenpremier recours;

• lesuividepatientschroniquesenambulatoire:ils’agit d’assurer la coordination et le suivi de l’évolution de lamaladiedepatientsstabilisés.L’IPAaccompagnerale patientdansl’observancedesontraitement,mettraen placeuneéducationàlasanté.Elletravailleraenlienet enréseauavecleséquipes pluridisciplinairessoignantes dans le cadre de projets d’éducation thérapeutiquedu patient. Elle participera à l’évaluation et au réajuste- mentdesprogrammes.Elle accompagneraetsoutiendra égalementlesaidants;

• la démarche d’amélioration continue de la qua- lité/gestiondesrisques:enétablissementdesantéouen soinsdeville,l’IPAcontribueraàl’élaborationderéféren- tielsainsiquedecritèresdequalité,complétésd’audits.

Ellesensibiliseralepersonnelsoignantàladémarchequa- lité,etpourraproposerdesmesurescorrectivesassociées àunedémarched’autoévaluationetdemesuredelapro- gression;

• l’analyse des pratiques professionnelles : en établis- sement de santé où en soins de ville, elle évaluera les besoins en tenant compte des priorités et de l’organisation du service ou de l’équipe. Elle aidera à la miseen placeetanimera des sessionsd’analyse des pratiquesprofessionnellesenutilisantdesmodèlesstruc- turants. Elle pourra évaluer le réinvestissement de ses actionsdanslapratique.Ellecontribueraàl’amélioration delaqualitédevieautravailparlapriseencomptede difficultésrencontréessurl’exerciceclinique;

• lesprescriptions:outrel’habilitationàprescrireaccor- déeauxIDEdepuis2007,l’IPAseraautoriséeàrenouveler des traitements de personnes atteintes de maladies chroniquesstables.Ellepourraégalementeffectuerdes prescriptionsd’examenscomplémentairesdanslechamp decompétencesquiluiseraattribué;

• l’enseignement, la formation, le tutorat et le déve- loppementprofessionnel continu.L’IPA contribuera àla formation initiale et continue des professionnels infir- miersenmettantenœuvredesactionsvariées:

◦ formation initiale des étudiants en soins infirmiers, notamment en regard de l’expertise clinique qu’elle possède,

◦ formationdesesfuturspairsdanslecadredesmasters ensciencesinfirmières,

◦ formationprofessionnellecontinueavecl’élaboration, lamiseenœuvreetl’évaluationdesprogrammes,

◦ tuteuroumaîtredestagepourlesIPAenstageclinique, durantleurmaster;

• l’EBNetl’activitéderecherche:l’IPNfaciliteralamiseen œuvredel’EBN.Elleaideraàlamiseenplacederecom- mandationsdebonnespratiquesauseindeséquipesouen soinsdeville.Danscecadre,ellerecherchedesdonnées probantespertinentesenévaluantleurutilisationdansla pratiqueclinique.Elleparticipeàlarédactiond’articles pourvaloriserlesprojetsetréalisedes communications orales.Elle sensibiliselessoignantsàlaculturescienti- fique,pardesinitiativesprogressivesallantdelalecture critiqued’articleàl’intégrationd’innovationsdanslapra- tiquecourante;

• leadership clinique et professionnel : son rôle de lea- dercliniqueetprofessionnelestsourcedemotivationau changementau seindes équipes desoins. Ellese place à l’interface entre la ville/l’hôpital/les instances/les

Tableau2 Compétencesattenduesd’uneIPAenrelationavecleréférentielAB[24].

Compétences IDE/compétencesIPA

CompétencesIPAdétaillées Correspondanceavecleréférentiel decompétencesdeHamric Évaluerunesituation

cliniqueetétablirun diagnosticdansle domaineinfirmier/dans lechampdérogatoire ouvertàl’IPA

Réaliserunexamencliniqueapprofondiqui complèteuneanamnèsecentréesurlevécu subjectifdupatient,lecompléterparles examensparacliniquesquel’IPAjuge nécessairesauregardduchampde compétencesouvertàsafonction Sélectionneretutiliserdestechniques d’évaluationdel’étatcliniquedelapersonne auregardduchampdecompétencesouvertà safonction(examenauspéculum,examenà l’otoscope,testaumonofilament...)

Pratiquecliniqueexperte

Concevoiretconduire unprojetdesoins infirmier/projetde soinspersonnalisé

Organiserlesparcourscomplexes,en pluriprofessionnalité

Repérerlessituationsàrisque,évaluerles besoins,lesattentes,lesressourcesetles freinsdespatients,delafamilleetde l’environnementetmettreenœuvreune interventionbaséesurdessoinsintégréset personnalisés,dansuneapprochecentréesur lepatientetréajusterlesinterventionsen cours

Éthique

Accompagnerune personnedansla réalisationdesessoins quotidiens

Guiderlepatient,êtresonavocat(patient advocacy),l’aideràs’orienterauseindeson parcoursetàdéveloppersesstratégiesen promotiondesanté

Définirlesacteursetstructureslesplus adaptésàsasituationetveilleràleurmiseen place

Savoirrepérerlessituationsdecrisesenamont pouréviterlesrupturesdansleparcours

Éthique

Mettreenœuvredes actionsàvisée diagnostiqueet thérapeutique/dansle champdecompétences ouvertàl’IPA

Guider,conseilleretéduquerenfonctiondes donnéesprobantesetdesinnovationsensanté Prescriredesinterventionsthérapeutiquesau regardduchampdecompétencesouvertà l’IPA,encollaborationaveclemédecin

Pratiquecliniqueexperte

Initieretmettreen œuvredessoins éducatifset préventifs/etde dépistagedansle champdecompétences ouvertàl’IPA

Prescrirelesexamensdedépistagejugés nécessairesautermeduraisonnementclinique enaccordaveclechampdecompétences ouvertàl’IPA,etréaliserceuxfigurantdansle champdecompétencesouvertàl’IPA

Adaptersibesoinletraitementdelapersonne auregarddesescaractéristiquessingulières, encollaborationaveclemédecin,afin d’assureralliancethérapeutiqueet observance,favoriserlesautosoins

Pratiquecliniqueexperte

Communiqueret conduireunerelation dansuncontextede soins/complexes

Orienterverslesexpertisesadaptéesen fonctiondel’évaluationdelasituation,savoir orienterverslemédecinencasd’aggravation Élaborerdestransmissionsetcommunications pertinentes,clairesetargumentées(EBN)à touslesmembresd’équipesoignanteet diffuserlespratiquesdesoinsinnovantes(ou lesrésultatsderecherches)auprèsdesautres professionnels

Collaboration

Tableau2 (Continued) Compétences

IDE/compétencesIPA

CompétencesIPAdétaillées Correspondanceavecleréférentiel decompétencesdeHamric Analyserlaqualitéet

améliorersapratique professionnelle/et celledesespairs

Respecterlesprincipesdelaprescription, notammentenmatièredemiseenlien efficacité/coût,danssonchampde compétenceautorisé

Maîtriserlesspécificitésréglementaires, déontologiquesetéthiquesliéesàlapratique ensoinsinfirmiers

Introduireleconceptde«démarchequalité» danslessoinsauprèsdeséquipesdesoinset desacteursdusecteurambulatoire,organiser desséancesd’analysesdespratiques

professionnellesàdestinationdeséquipesde soins,permettreunpositionnementréflexif Évaluerlesbesoinsenoffredesoinset contribueràl’élaborationdepropositions efficientes(pôlesanté,maisondesanté, protocolesdecoopération...),êtremoteurde changementetd’innovationdansles

organisationsdesoins

Leadership

Rechercherettraiter desdonnées

professionnelleset scienti-

fiques/rechercher, analyseretproduire desdonnées professionnelleset scientifiques

Adopterunepratiquecliniquefondéesurles preuves(evidence-basednursing)

Réaliseruneanalysecritiquedespublications derechercherelativesàdesaspectsdela pratiqueclinique,êtreenmesurederédiger despublicationsscientifiques

Contribueràl’identificationd’objetsde rechercheàpartirdelapratiqueclinique, participeràlaconceptionetàlamiseen œuvredetravauxderechercheinfirmièreet interdisciplinaire,notammentdanslechamp dusoininfirmier

EBNetrecherche

Organiseret coordonnerles interventions soignantes

Intervenirselonunprocessusdeconsultation, depremièreousecondeligne(expertise) Assurerlagestiond’unefileactivedepatients Orienterdanslesystèmedesoins

Consultation

Informer,formerdes professionnelsetdes personnesenformation

Intervenirauprèsd’étudiantsensoins infirmiersenformationinitialesurdes

thématiquesautourdeladémarchedesoins,la qualité,larechercheetl’EBN,etauprèsdes étudiantsenmasterscliniquesinfirmiers,en tutoratoumaîtredestage

Évaluerlesbesoins,concevoiretmettreen œuvredesprogrammesdedéveloppement professionnelcontinudestinésauxprofessions desantéetenévaluerl’impact

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