D ASSURANCE INVALIDITÉ PROLONGÉE (AIP) Contrat collectif n

Avant de présenter ces formulaires, veuillez effectuer les vérifications suivantes :

1. Les documents « Déclaration du requérant », « Autorisation de divulgation et de renonciation »,

« Entente relative aux prestations » et « Autorisation de divulguer des renseignements » ont été bien remplis et datés et les signatures appropriées ont été apposées aux endroits pertinents.

2. La partie A « Identification et autorisation du patient/requérant » du document « Déclaration du médecin traitant » doit être remplie, signée et remise au médecin qui vous traite/le militaire. Le médecin fera parvenir le formulaire dûment rempli accompagné des documents demandés directement à la Financière Manuvie.

Veuillez prendre note que la demande de prestations ne sera examinée que lorsque TOUS les documents requis auront été acheminés à l’adresse ci-dessous :

La Financière Manuvie Services du RARM

2727, promenade Joseph Howe C.P. 1030

Halifax NS B3J 2X5

Note : Si vous avez besoin d’une enveloppe préaffranchie, veuillez communiquer avec le bureau de votre gestionnaire chargé des études de cas du MDN.

Si vous avez de la difficulté à remplir ce formulaire, n’hésitez pas à communiquer avec la Financière Manuvie au numéro 1 800 565-0701

pour obtenir de l’aide.

Signer la Déclaration du requérant?

Signer l’Autorisation de divulgation et de renonciation?

Signer l’Entente relative aux prestations?

Signer le formulaire d’autorisation des Anciens Combattants Canada (ACC)?

Remplir la feuille de renseignements sur la disponibilité?

Signer la partie A « Identification et autorisation du patient/requérant » de la Déclaration du médecin traitant (DMT)?

Soumettre la partie de la DMT au médecin militaire?

Joindre une copie de votre Sommaire des dossiers du personnel militaire (SDPM-490A) des Forces canadiennnes (FC)?

Remplir toutes les sections, apporter tout changement nécessaire et vérifier toutes les pages recto verso?

En vue de préparer votre rencontre avec le conseiller en réadaptation professionnelle du RARM, veuillez prendre en considération les points suivants :

•

Définissez vos objectifs en ce qui a trait à votre seconde carrière.

•

Songez à vos compétences polyvalentes et à vos objectifs de rééducation professionnelle.

•

Allez-vous participer au Programme de perfectionnement des compétences (PPC)? Avez-vous communiqué avec les responsables?

•

À quels cours de rééducation professionnelle aimeriez-vous participer?

•

La disponibilité des cours; les dates de début et de fin…

•

Les coûts connexes; les frais de scolarité, le matériel, les déplacements…

•

Les cours préalables exigés, le cas échéant...

•

De quelle façon la rééducation professionnelle vous aidera-t-elle à atteindre vos objectifs en ce qui a trait à votre seconde carrière?

•

Devrez-vous déménager?

•

Avez-vous discuté de vos objectifs en ce qui a trait à votre seconde carrière avec votre famille?

•

Puisqu’on vous autorise et encourage à travailler en vertu du régime d’AIP du RARM, avez-vous trouvé un emploi après votre libération?

•

Est-ce que le service de réadaptation professionnelle du RARM peux vous offrir une formation ou de l’aide à court terme concernant une possibilité d’emploi en particulier?

Pour toute question, n’hésitez pas à communiquer avec nous.

1. DIRECTIVES

Le présent formulaire doit être rempli par le membre des Forces canadiennes et présenté avec la Déclaration du médecin traitant.

Veuillez prendre note qu’il vous incombe de fournir les pièces justificatives établissant votre droit à toucher des prestations et que vous devez assumer tous les frais que pourrait exiger votre médecin pour la préparation des documents requis.La Financière Manuvie étudiera votre demande de prestations seulement lorsqu’elle aura reçu ces documents.

Veuillez prendre note que votre demande de prestations d’AIP remplie doit être retournée et reçue à nos bureaux dans un délai de 120 jours suivant votre date de libération des Forces canadiennes.

Serez-vous libéré des Forces canadiennes pour des raisons médicales (3A/3B) ou l’avez-vous été par le passé? Oui Non Quel est votre date de libération prévue?

RENSEIGNEMENTS PERSONNELS

2. IDENTIFICATION (en lettres moulées)

3. INFORMATION SUR LA LIBÉRATION

Prénom Initiale

Ville

( _ _ _ ) _ _ _ - _ _ _ _

N° de téléphone résidence

_ _ _ _ _ _ _ _ _

*N° d’assurance sociale

/ /

/ /

Date de naissance(jour/mois/année) Occupation militaire

Enfant #1 #2 #3 #4 #5

Âges N° d’enfants à charge

État matrimonial Célibataire Marié Divorcé Séparé Conjoint de fait Autre

Situation de famille Nom de famille

Province Code postal

( _ _ _ ) _ _ _ - _ _ _ _

Adresse électronique N° de téléphone travail

( _ _ _ ) _ _ _ - _ _ _ _

N° de cellulaire

Adresse – numéro et rue App

Homme Femme

*Nécessaire aux fins de l’impôt sur le revenu.

(jour/mois/année)

Rang Élément des Forces canadiennes

N° matricule Années de service

Régulière Réserve

4. PROBLÈMES DE SANTÉ ACTIFS

/ /

Problème lié au travail ? Problème de santé n°1 :

Le problème est-il attribuable à une blessure ? Endroit:

Dans l’affirmative, veuillez donner une explication :

Non

/ /

Date:

( jour / mois / année )

Oui Non

/ /

De : ( jour / mois / année )

/ /

À : ( jour / mois / année ) Avez-vous déjà été hospitalisé en raison de votre problème de santé ?

Dans l’affirmative, à quel hôpital :

N° matricule :

RENSEIGNEMENTS PERSONNELS

/ /

Problème lié au travail ? Problème de santé n°2 :

Le problème est-il attribuable à une blessure ? Endroit:

Dans l’affirmative, veuillez donner une explication :

Non

/ /

Date:

( jour / mois / année )

Oui Non

/ /

De : ( jour / mois / année )

/ /

À : ( jour / mois / année ) Avez-vous déjà été hospitalisé en raison de votre problème de santé ?

Dans l’affirmative, à quel hôpital :

/ /

Problème lié au travail ? Problème de santé n°3 :

Le problème est-il attribuable à une blessure ? Endroit:

Dans l’affirmative, veuillez donner une explication :

Non

/ /

Date:

( jour / mois / année )

Oui Non

/ /

De : ( jour / mois / année )

/ /

À : ( jour / mois / année ) Avez-vous déjà été hospitalisé en raison de votre problème de santé ?

Dans l’affirmative, à quel hôpital :

5. ACTIVITÉS ACTUELLES

Veuillez décrire vos activités quotidiennes depuis la manifestation de vos problèmes de santé :

Oui Non

Quel traitement suivez-vous actuellement concernant vos problèmes de santé ?

Les activités décrites ci-dessus diffèrent-elles de celles que vous meniez avant la manifestation de vos problèmes de santé?

Dans l’affirmative, quelles sont les activités que vous ne pouvez plus exercer maintenant ? N° matricule :

Veuillez remplir cette section d’après ce que vous savez. Si vous avez de la difficulté à donner les

renseignements, laissez les espaces vides et le gestionnaire de dossiers de la Financière Manuvie chargé de votre cas communiquera avec vous.

RENSEIGNEMENTS PERSONNELS

1. CAPACITÉS FONCTIONNELLES

RÉADAPTATION

PHYSIQUE :

Dans quelle mesure êtes-vous capable d’accomplir les tâches physiques suivantes :

Aucune Durée Limitée Limitation Détails

Tâche Limitation (heures/jour) totale

N° matricule :

Les renseignements suivants seront utilisés pour déterminer s’il existe des facteurs limitant votre participation active à l’école ou au travail. Veuillez garder cet objectif en tête lorsque vous remplirez la section suivante.

Vous tenir debout : Rester assis : Marcher : Vous accroupir : Pousser : Tirer : Conduire : Monter l’escalier :

Soulever plus de 50 lb Transporter plus de 50 lb

de 20 à 50 lb de 20 à 50 lb

de 10 à 20 lb de 10 à 20 lb

de 5 à 10 lb de 5 à 10 lb

moins de 5 lb moins de 5 lb

Jamais À l’occasion Fréquemment Tout le temps Jamais À l’occasion Fréquemment Tout le temps

BLESSURE OPÉRATIONNELLE LIÉE AU STRESS OU BLESSURE PSYCHOLOGIQUE :

Sur une échelle de 1 à 5, veuillez coter votre capacité à gérer les aspects suivants de votre quotidien : (1 = très rarement, 2 = rarement, 3 = un peu, 4 = à loccasion, 5 = souvent)

Magasinage Opération bancaires / Vivre son quotidien

gestion de budget

Travaux ménagers Soins personnels de base Gérer le stress

Estime de soi Loisirs Travail ou études

Avez-vous eu de la difficulté à comprendre ces questions ou à y répondre ? Oui Non

2. ÉTUDES

RÉADAPTATION

Nom de l’établissement d’enseignement Endroit Niveau terminé Certificat / diplôme N° matricule :

Primaire : Secondaire : Collège : Université :

Cours de perfectionnement militaire : Contenu du cours : Durée :

1.

2.

3.

4.

5.

Autres : 1.

2.

3.

3. ANTÉCÉDENTS PROFESSIONNELS

Antécédents professionnels avant le service militaire :

Employeur Emploi/Poste Année de début Durée

Expérience de travail dans les Forces canadiennes : 1.

2.

3.

4.

4. QUESTIONS SUPPLÉMENTAIRES

RÉADAPTATION

1. Quels sont vos plans actuels après votre libération des Forces canadiennes ?

En cas de plans de travail définis :

2. Quel type de rééducation professionnelle ou d’emploi vous intéresse ?

3. Êtes-vous prêt à déménager pour améliorer vos perspectives de rééducation professionnelle ou d’emploi?

4. Déménagerez-vous après la libération ?

N° matricule :

a) Type de travail : b) Employeur : c) Rémunérations :

Oui Non

Oui Non Où ? Ville :

5. RENSEIGNEMENTS SUPPLÉMENTAIRES

1. Si votre invalidité résulte de l’accident ou d’un accident d’automobile, avez-vous initié des poursuites contre un tiers?

Oui Non

2. Des accusations criminelles sont-elles en instance ? Oui Non 3. Si oui, nom de l’avocat :

4. Adresse :

5. Nom de la compagnie d’assurance :

( _ _ _ ) _ _ _ - _ _ _ _

N^ode téléphone :

AUTRES REVENUS

Le montant des prestations éventuelles payables à votre endroit pour toute invalidité sera calculé en vertu des conditions et des dispositions du contrat collectif n° 901102 du RARM. Le calcul permettra la déduction d’autres montants liés à telle invalidité. En plus de fournir les renseignements demandés ci-dessous, il est impératif que vous nous avisiez de tout changement futur relatif à ces prestations.

Avez-vous présenté une demande auprès des fournisseurs d’assurance maladie suivants : N° matricule :

a) Régime de pensions du Canada/Régie des rentes du Québec (RPC/RRQ) :

Situation actuelle : En suspens Approuvée Refusée En appel (Veuillez fournir une copie de toute correspondance reçue.)

Oui Non

b) Anciens combattants Canada (ACC) :

Situation actuelle : En suspens Approuvée Refusée En appel (Veuillez fournir une copie de toute correspondance reçue.)

Si elle est approvée : Prestation de $/mois ou % ou montant forfaitaire (Incluant les sommes applicables aux personnes à charge.)

Oui Non

c)Autres prestations ou revenus (le cas échéant) :

Oui Non

Oui Non

Oui Non

Rémunérations en tant que membre de la population active civile occupée Assurance automobile Autres prestations d’assurance invalidité collective

(réservistes seulement)

/ /

Date d’entrée en vigeur ( jour / mois / année )

Montant Détails

/ /

/ /

$

J'atteste que tous les renseignements donnés dans ce formulaire sont exacts et complets à tous les égards afin de demande de prestations d‘Assurance invalidité prolongée (AIP) conformément à la disposition de l'AIP dans le contrat d'assurance.

Fait le jour de de l’année 20 .

Signature du requérant:

semaine où nous pourrions communiquer avec vous. Veuillez également fournir le numéro de téléphone où nous pourrions vous joindre pendant les heures que vous avez indiquées et nousretourner cette feuilledûment remplie avec votre

Déclaration du requérant.

Heures de disponibilité :

Jours de disponibilité sur semaine :

Numéros de téléphone et adresse électronique :

Destination : La Financière Manuvie, Halifax, (Nouvelle-Écosse) (« la Compagnie »)

1. JE COMPRENDS que le montant des prestations potentielles auquel j’ai droit pour toute invalidité sera calculé conformément aux conditions et aux dispositions du contrat collectif n° 901102 du RARM (le « Contrat »). Le calcul permettra la déduction d’autres montants liés à telle invalidité et comprendra, sans toutefois s’y limiter, les montants qui ont été approuvés ou attribués en vertu du Régime de pensions du Canada, de la Régie des rentes du Québec, de laLoi sur la pension de retraite des Forces canadiennes, de laLoi sur l’indemnisation des agents de l’État(LIAE), de la législation concernant l’indemnisation des accidents du travail, l’assurance automobile (publique ou privée) et de laLoi sur les pensions(collectivement, les

« Sources Pertinentes »). Je comprends également que la présente entente a pour objectif de permettre à la Compagnie de me verser le montant intégral de prestations prévues au Contrat en attente d’approbation des réclamations par les Sources Pertinentes, tout en réservant le droit à la Compagnie de me réclamer ou de réclamer à mes héritiers, mes liquidateurs, mes administrateurs ou mes représentants tout versement excédentaire des montants prévus au Contrat resultant de l’approbation par les Sources Pertinentes.

2. JE RECONNAIS que, si un montant est approuvé ou m’est attribué par les Sources Pertinentes, moi ou, mes héritiers, mes liquidateurs, mes exécuteurs testamentaires, mes administrateurs ou mes représentants, nous nous engageons à rembourser immédiatement à la Compagnie, le montant des prestations versées en trop en vertu du Contrat et, par la présente, nous indemnisons et tenons indemne la Compagnie de tout versement excédentaire. La Compagnie peut, à sa seule discrétion, déterminer s’il y a eu trop-perçu.

3. JE M’ENGAGE ÉGALEMENT à présenter immédiatement une demande d’indemnisation auprès des Sources Pertinentes. Si j’omets de présenter une telle demande, je rembourserais immédiatement à la Compagnie, le montant intégral des prestations que les Sources Pertinentes m’auraient approuvées ou attribuées comme si j’avais présenté ces demandes. Je reconnais que, si la valeur des montants éventuels des Sources Pertinentes n’est pas disponible, la Compagnie se réserve le droit d’estimer les montants qui me seraient accordés par les Sources Pertinentes.

4. JE M’ENGAGE ÉGALEMENT à aviser la Compagnie par écrit, dans un délai de 30 jours, de la réception de toutes les prestations que les Sources Pertinentes m’auraient approuvées ou attribuées.

5. ADVENANT QUE j’omette ou que je sois incapable d’aviser la Compagnie conformément à la clause 4 ci-dessus, j’autorise le Régime de pensions du Canada, la Régie des rentes du Québec, tout organisme agissant en vertu de laLoi sur la pension de retraite des Forces canadiennes, de laLoi sur l’indemnisation des agents de l’État, tout organisme d’indemnisation des accidents du travail, de l’assurance automobile (publique ou privée) et/ou des Anciens Combattants Canada à transmettre au Titulaire du Contrat et à la Compagnie tous renseignements concernant les montants approuvées ou attribuées à mon endroit. Je reconnais que la transmission de la présente entente à ces organismes par photocopie, télécopie ou autre moyen de reproduction électron- ique constitue une autorisation suffisante à divulguer les renseignements mentionnés dans la présente entente.

6. JE RECONNAIS que la Compagnie peut, conformément aux dispositions du Contrat et de la présente entente, ajuster, réduire ou interrompre mes prestations mensuelles en fonction des montants que les Sources Pertinentes pourraient approuver ou attribuer.

Fait à en ce jour de 20 .

Commission des accidents du travail, aux autorités de laLoi sur l’indemnisation des agents de l’Étatet au Titulaire du contrat collectif tout renseignement médical qu’ils pourraient avoir en leur possession, y compris, sans toutefois s’y limiter, des dossiers et des rapports d’hôpitaux, des déclarations de médecin, des antécédents d’hospitalisation, des dossiers cliniques, des résultats de radiographies et de tests de laboratoire, ainsi que tous les antécédents médicaux pertinents me concernant.

Je déclare être assuré auprès de la Financière Manuvie en vertu du contrat collectif n° 901102.

J’autorise également tout médecin, praticien, hôpital, clinique ou autre établissement de santé, les compagnies d’assurances, le Bureau de renseignements médicaux ou toute autre entreprise, institution ou personne qui détiennent un dossier ou des renseignements sur moi ou sur mon état de santé à transmettre ceux-ci à la Financière Manuvie ou aux Services financiers du RARM.

Je dégage expressément la Financière Manuvie ou les Services financiers du RARM et le ministère de la Défense nationale de toute responsabilité liée à la divulgation de ces renseignements.

De plus, dans le cas où ma formation serait défrayée par le Programme de réadaptation professionnelle (PRP) du RARM, j’autorise, par la présente, toutes les institutions scolaires, tous les centres de formation ainsi que toute organisation engagée dans mon processus de réadaptation professionnelle à divulguer tout renseignement et les relevés ayant trait à mon dossier scolaire, à mon rendement scolaire, à mon assiduité ainsi qu’à ma participation aux services de réadaptation du RARM de la Financière Manuvie.

Cette autorisation demeure valable pour la durée de l’étude de la demande de prestations et pour toute période d’indemnisation ultérieure pouvant découler de cette demande de prestations présentée en vertu du contrat susmentionné.

J’autorise par ailleurs la Financière Manuvie ou les Services financiers du RARM et le Titulaire du contrat collectif à transmettre à un tiers tout renseignement personnel pouvant faciliter l’évaluation et la vérification de ma demande de prestations ou encore l’administration du contrat.

Les renseignements donnés dans ce formulaire sont protégés contre toute divulgation non autorisée en vertu de laLoi sur la protection des renseignements personnels du Canadaet ils vous seront fournis sur demande.

Une photocopie de la présente autorisation a la même portée juridique que l’original.

Fait le jour de de l’année 20 .

Signature du requérant:

Nom en lettres moulées :

Témoin :

remplaçants (collectivement, « ACC ») est une déduction directe de mes prestations mensuelles d’Assurance invalidité prolongée du RARM, versées en vertu du Contrat collectif n° 901102 du RARM, (le « Contrat »), que mes personnes à charge ou moi-même ayons ou non reçu des prestations d’ACC.

Par la présente, j’autorise expressément ACC à divulguer à la Financière Manuvie toute information liée à mes demandes d’admissibilité aux prestations d’invalidité ou aux indemnités reçues en cas d’invalidité ou à celles de mes personnes à charge, y compris, sans toutefois s’y limiter, l’état de la demande, les problèmes de santé, d’autres renseignements médicaux, l’admissibilité aux prestations ou les montants des prestations reçues, les renseignements actuels sur ma disponibilité, les demandes de prestations réclamations, les activités et le soutien liés aux programmes en vertu de la nouvelle charte des anciens combattants, ou toute autre information requise par la Financière Manuvie aux fins des calculs adéquats, de l’évaluation et de la gestion de ma demande de prestations du RARM. J’autorise aussi expressément la Financière Manuvie à transmettre ces renseignements aux Services financiers du RARM (« SF RARM ») aux fins mentionnées dans la présente.

Enfin, j’autorise expressément la Financière Manuvie à transmettre à ACC tout renseignement concernant le montant ou le calcul de ma demande de prestations d’Assurance invalidité prolongée en vertu du Contrat.

Je confirme que la présente autorisation permettant à ACC de divulguer l’information mentionnée ci-dessus est valide pour la durée de ma demande de prestations d’Assurance invalidité prolongée du RARM, et toute récurrence de celle-ci ou toute demande de prestations subséquente connexe en vertu du Contrat. Je confirme également qu’une copie de la présente autorisation a la même portée juridique que l’original.

Nom Prénom N° matricule N° de la demande

présentée à ACC

Signature du requérant : Date :

À L’ATTENTION D’ACC :

Nous avons besoin des renseignements suivants portant sur toutes les prestations qui ont été ou qui seront versées au membre des FC, à son conjoint et à ses enfants à charge (s’il y a lieu) :

La date et l’état de toute demande de prestations (traitement en cours ou terminé), y compris :

a. la date d’entrée en vigueur et le taux des prestations d’invalidité (le pourcentage et le montant en dollars) ou des indemnités d’invalidité (montant) ou de toute modification du montant des prestations.

b. les problèmes de santé faisant l’objet de la demande et la pension ou les indemnités d’invalidité payables pour chacun des problèmes.

c. la date de toutes les prestations versées au prestataire d’ACC ou à ses représentants.

La présente autorisation est également valable en ce qui concerne la divulgation des renseignements actuels sur la disponibilité (y compris, sans toutefois s’y limiter, l’adresse et le numéro de téléphone).

La Financière Manuvie Services du RARM

2727, promenade Joseph Howe C.P. 1030

Halifax NS B3J 2X5

À L’USAGE DU BUREAU SEULEMENT :

DDN :

2. À titre de médecin traitant, vous devez remplir le reste du formulaire et l’envoyer directement celui-ci à : La Financière Manuvie

Services du RARM

2727, promenade Joseph Howe C.P. 1030

Halifax NS B3J 2X5

VEUILLEZ PRENDRE NOTE

Il incombe au patient/requérant d’assumer les frais exigés pour remplir la

présente déclaration ou toute déclaration future du médecin traitant.

PARTIE A — IDENTIFICATION ET AUTHORISATION DU PATIENT / REQUÉRANT –

1. Le présent formulaire a pour but :

a) d’obtenir des renseignements médicaux objectifs sur les capacités fonctionnelles de votre patient;

b) de permettre à la Financière Manuvie de concilier les déficiences de votre patient avec les exigences de diverses activités professionnelles.

2. Les frais exigés pour remplir ce formulaire sont à la charge de votre patient.

3. Ce formulaire nous permettra d’établir un calendrier raisonnable de demandes de mise à jour de renseignements médicaux, de sorte que vous receviez moins de demandes de cette nature dans l’avenir.

Contrat collectif n° 901102

PARTIE B — DÉCLARATION DU MÉDECIN TRAITANT

Prénom Initiale

Ville

/ /

Date de naissance(jour/mois/année)

/ /

Date(jour/mois/année)

N° matricule Signature du patient/requérant

Nom de famille

NOM DU PATIENT/REQUÉRANT :

Province Code postal

Adresse : numéro et rue Apt.

Authorisation:

J’autorise par la présente mon médecin traitant à transmettre à la Financière Manuvie, aux SF RARM ainsi qu’au Titulaire du contrat collectif tout renseignement demandé dans le cadre de cette demande de prestations.

VEUILLEZ PRENDRE NOTE qu’il incombe au patient/requérant d’assumer les frais exigés pour remplir la présente déclaration ou toute déclaration future du médecin traitant.

1. DIAGNOSTIC –

Diagnostic Principal :

État cardiaque(s’il y a lieu)

Capacité fonctionnelle (American Heart Association) (aucune limitation) (légère limitation) (limitation marquée) (limitation totale) Ce classement est-il fondé sur les résultats d’un ECG?

(contribuant à la période actuelle d’absence au travail)

Catégorie 1

Oui Non

Autre :

Autre(Veuillez décrire tout autre problème de santé actif et important, qu’il soit lié au problème principal ou non) :

Si votre patient a des problèmes d’ordre psychiatrique, veuillez remplir la partie Psychiatrie (n°5).

1. 2.

/ /

Catégorie 3

Catégorie 2 Catégorie 4

2. ANTÉCÉDENTS

Date de l’accident ou de l’apparition des premiers symptômes :

Date du premier traitement :

Votre patient a-t-il cessé de travailler en raison de son état de santé ? Oui Non

Au cours des 12 mois précédant la plus récente manifestation des symptômes, le même problème ou un problème similaire a-t-il été diagnostiqué ou traité chez votre patient ? Oui Non

Avez-vous rempli une demande d’indemnisation auprès de la Commission des accidents du travail, du RPC ou de la RRQ, d’ACC ou de tout autre fournisseur d’assurance maladie à la suite de la plus récente période d’absence de votre patient ? Oui Non

3. TESTS/RENVOIS

/ /

(jour/mois/année)

/ /

(jour/mois/année)

/ /

(jour/mois/année)

Dans l’affirmative, donnez une explication et précisez les dates :

Taille actuelle Poids actuel

Quels tests avez-vous prescrits pour confirmer le diagnostic et les capacités restantes actuels (y compris les tests cliniques) ?

Prière d’envoyer une copie de tout hémogramme, de toute radiographie et de tout rapport de consultation par un spécialiste.

Prière d’envoyer une copie du relevé de congé de l’hôpital s’il est disponible.

1. 2.

3. 4.

Est-il nécessaire d’effectuer d’autres tests ou consultations avant que ne soit posé un diagnostic ferme ou que ne soit entrepris un traitement ? Oui Non

Prévoyez-vous adresser votre patient à un spécialiste ? Oui Non

Votre patient a-t-il été hospitalisé ? Oui Non

Dans l’affirmative, donnez une explication et précisez les dates :

/ /

Date de consultation prévue (jour/mois/année)

Spécialité Nom du spécialiste

/ /

À :(jour/mois/année)

/ /

De :(jour/mois/année) Dans l’affirmative, nom de l’hôpital :

4. DÉFICIENCES

Aucune déficience (la capacité fonctionnelle de ce patient est généralement adéquate ou normale peu importe le milieu).

Déficience uniquement en milieu de travail (la capacité fonctionnelle de ce patient est généralement adéquate à l’extérieur du milieu de travail).

Donnez une explication :

Déficience(pour chaque catégorie ci-dessous, ne cocher qu’un élément d’évaluation).

A) Activités de la vie quotidienne :

1) Peut effectuer les activités de la vie quotidienne.

2) Éprouve un certain degré de difficulté à effectuer les activités quotidiennes.

3) Ne peut pas effectuer plusieurs activités quotidiennes sans aide. N’a pas encore besoin de soutien pour les soins personnels de base.

4) A besoin d’aide pour la plupart des activités quotidiennes.

5) A besoin d’aide considérable pour toutes les activités de la vie quotidienne.

B) Fonctionnement social : 1) Fonctionnement normal.

2) Perturbation minime des interactions sociales.

3) Contact minime en dehors des membres de la famille ou des amis proches.

4) Replié sur lui-même ou renfermé, même avec les membres de la famille immédiate.

C) Concentration et rythme :

1) Concentration et rythme normaux.

2) Tâches ou fonctions exécutées adéquatement, mais quelques-unes avec une certaine lenteur.

3) Tâches relativement routinières exécutées avec difficulté et effort.

4) Incapable d’accorder une attention prolongée à quelque chose ou d’exécuter des tâches moyennement complexes (p. ex. préparer des repas, payer des factures, magasiner)

5) Incapable d’exécuter des tâches simples (p. ex. se peigner, se brosser les dents) D) Capacité d’adaptation :

1) Capacité d’adaptation normale.

2) Adaptation adéquate, mais réagit aux situations de stress avec un certain degré d’angoisse ou d’agitation.

3) Difficulté évidente sur le plan de la capacité d’adaptation; réagit au stress avec beaucoup d’angoisse ou d’agitation.

4) Détresse ou angoisse marquée face au stress; a besoin d’aide pour les situations les plus complexes ou les situations nouvelles.

5) Extrème agitation, panique ou détérioration marquée face au stress, ou à des hallucinations ou des illusions persistantes.

5. PSYCHIATRIE –

Diagnostic selon les axes I à IV (Catégories ou terminologies du Manuel diagnostic et statistique des troubles mentaux (DSM) de préférence. Les termes comme « angoisse », « dépression » et « stress » doivent être qualifiés et décrits)

Axe I – Troubles psychiatriques importants faisant actuellement l’objet d’un traitement :

Axe II – Troubles de la personnalité, troubles d’apprentissage, déficience mentale :

Axe III – Autres problèmes de santé :

Axe IV – Facteurs psychosociaux et facteurs de stress(indiquez à l’aide de dates, si le stress est passé ou continu): 1.

2.

1.

2.

1.

2.

1.

2.

6. TRAITEMENT –

Médication (médicament/Dose)

Physiothérapie (fréquence/clinique)

Psychothérapie (fréquence/psychothérapeute) Chirurgie (type/chirurgien)

Autre (précisez)

Votre patient se conforme-t-il au traitement recommandé ? Oui Non Si non, expliquez :

Précisez l’état de santé de votre patient à la suite du traitement : Amélioré Détérioré Aucun changement Stabilisé Commentaires : (traitements futurs envisagés, résultats attendus, etc.)

1. /

2. /

3. /

4. /

5. /

6. /

/ / / /

Votre patient est-il en mesure d’endosser des chèques et d’en administrer les sommes ? Oui Non

7. CAPACITÉS FONCTIONELLES –

Tâche Aucune Durée Fréquence Limitation Raisons et

limitation limitée limitée totale la limitation

Se tenir debout : Rester assis : Marcher : Soulever : Transporter : S’accroupir : Grimper : Pousser : Tirer : Conduire :

8. PROGNOSTIC –

9. REMARQUES –

Dans combien de temps prévoyez-vous que votre patient sera rétabli de sa maladie ou de sa blessure sur le plan de capacités fonctionelles ? jours / semaines / mois(encercler)

Si nous vous présentions un plan de retour au travail effectif, seriez-vous en mesure de nous aider à établir les limitations médicales de votre patient ou vous faudrait-il nous adresser à un spécialiste ? Oui Non,avis d’un spécialiste requise

Avez-vous discuté avec votre patient de vos attentes communes en matière de rétablissement ou de retour au travail ? Oui Non

Autres remarques :

VEUILLEZ PRENDRE NOTE qu’il incombe au patient/requérant d’assumer les frais exigés pour remplir la présente déclaration ou Nous vous remercions de votre collaboration. Pour nous aider dans notre évaluation, nous vous saurions gré de nous founir une copie des documents suivants sur votre patient :

a) les résultats de tests, y compris, sans toutefois s’y limiter, les hémogrammes, les radiographies, les ECG, les épreuves d’effort, les IRM, etc.;

b) les notes cliniques à partir de la date de la première visite du patient liée au problème actuel;

c) les rapports de consultation des spécialistes.

Spécialté : N° de téléphone :

( _ _ _ ) _ _ _ - _ _ _ _

Adresse :

Nom du médecin traitant (EN LETTRES MOULÉES)

Rue Ville Province Code postal