TABAC, TABAGISME & DESACCOUTUMANCE AU TABAC. Module 1 FORDD

(1)

TABAC, TABAGISME

&

DESACCOUTUMANCE AU TABAC

Module 1 FORDD 2013-2014

Dr. J-P. Humair

Service de Médecine de 1

^er

recours

Hôpitaux Universitaires de Genève

(2)

Objectifs d ’ apprentissage

 

Connaître les risques du tabagisme, les bénéfices de l'arrêt du tabac

 

Comprendre le processus par stades de l ’ arrêt du tabac & évaluer la motivation à arrêter de fumer

 

Comprendre et évaluer la dépendance à la nicotine

 

Décrire les liens entre tabagisme, problèmes de santé mentale et autres dépendances

 

Aider à l'arrêt du tabac avec des conseils adaptés à la motivation & un traitement pharmacologique

 

Décrire les stratégies collectives de contrôle du tabac

(3)

Tabac: Histoire & botanique

 Feuille de tabac: 5% du poids est de la nicotine

 Cigarette contient 8 à 20mg de nicotine, mais seulement ~ 1-2 mg sont absorbés

  Tabac utilisé depuis des siècles en Amérique Latine, Christophe Colomb le ramène, début de l’utilisation en 1560 (Jean Nicot)

(4)

  4000 substances

  fumeur d’un paquet de cigarettes par jour durant 20 ans = une tasse de goudrons et 6 kg de poussière !

  nicotine: dépendance

  monoxyde de carbone: maladies cardiovasculaires

  Goudrons & benzapyrène: cancers

  Nitrosamines: cancers

  gaz – enzymes protéolytiques:

broncho-pneumopathie obstructive

Tabac: Composition de la fumée

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Vignette clinique 1

  Nico a 19 ans et finit son apprentissage de vendeur. Il a commencé de fumer à 14 ans et fume actuellement 1 paquet de cigarettes par jour, parfois plus lorsqu’il sort avec ses amis ou s’il a des insomnies nocturnes.

  Comme il ne peut pas fumer au travail et doit souvent sortir fumer, il se dit qu’il devrait baisser sa consommation de

tabac mais il n’a pas envie d’arrêter de fumer car ça lui

semble bien trop difficile. Sachant que vous travaillez dans le domaine de la santé, il aimerait savoir quels sont ses

risques dus au tabac et vous demande conseil…

1.  Quels sont les risques du tabac pour la santé de Nico?

2.  Quelle est la motivation de Nico à cesser de fumer?

3.  Pourquoi l’arrêt du tabac est-il si difficile pour Nico?

(6)

Tabagisme actif: Quels risques?

(7)

  Proportion élevée de fumeurs en Suisse: 25.9%

  Fumeurs quotidiens: 18.9%

  Fumeurs occasionnels: 7%

  Hommes: 29.3%

  Femmes: 22.8%

  Jeunes 15-19ans: 24.5%

  Baisse à tout âge: de 33% (2001) à 25.9% (2012)

  Consommation de tabac en Suisse:

  Cigarette 94%

  Fumeurs réguliers: moyenne 13 cigarettes/jour

  Cigare & pipe: 5%

  Tabac oral: 3.1%

OFSP Monitoring Addictions 2013

Tabagisme actif:

Consommation de tabac

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Tabagisme actif: Mortalité

  Tabagisme actif: 1ère cause mortalité évitable

  ~8’000 décès/an, 15% décès

  50% fumeurs: décès du au tabac, 25% avant 70a

  Maladies cardiovasculaires: 40%

  Cancers: 36%

  Maladies pulmonaires: 20%

  Espérance de vie: -10 ans

Doll BMJ 2004 Peto 2003

(9)

Cause de décès Risque relatif H F

Toutes causes Mal coronarienne (35-64 a)

Mal coronarienne (>65 a)

Autre mal cardiaque Maladie cérébro

vasculaire (<35 a) Maladie cérébro

vasculaire (35-64 a) Maladie cérébro

vasculaire (>65 a) Autres maladies circulatoires

2.3 1.9 1.9 1.7 1.6 3.0 1.8 1.6 2.2 1.8 3.6 4.8 1.9 1.4 4.0 3.0

Tabagisme actif:

Risques pour la santé 1

Cornuz, Humair, Zellweger. Schweiz Med Forum 2004

(10)

Cause de décès Risque relatif H F

Bronchopneumopathie chronique obstructive Autres maladies

respiratoires

CA bouche/pharynx Cancer œsophage Cancer pancréas Cancer larynx Cancer poumon Cancer rein

Cancer col utérus Cancer vessie

9.6 10.4 1.9 2.1 27.4 5.5 7.6 10.2 2.1 2.3 10.4 17.7 22.3 11.9 2.9 1.4 --- 2.1 2.8 2.5

Tabagisme actif:

Risques pour la santé 2

Cornuz, Humair, Zellweger. Schweiz Med Forum 2004

(11)

 

Et encore quelques risques pour la santé…

  Ostéoporose

  Dysfonction érectile

  Stérilité dans le couple

  Fausse couche

  Retard de croissance intra-utérin

  Complications à l’accouchement

  Mort subite du nourrisson

  Cataracte

  Dégénérescence maculaire

  Ulcère peptique

  Brûlures & intoxications dans incendies

Tabagisme actif:

Risques pour la santé 3

(12)

Tabagisme actif: Coûts

 

Coûts exorbitants du tabagisme en Suisse:

  Coûts médicaux: 1.5 milliards CHF/an

  Coûts sociaux: 4 milliards CHF/an

  Coûts humains: 5.2 milliards CHF/an

  Coûts totaux: 10.7 milliards CHF/an

 

Gains du tabagisme:

  Taxes: 2.2 milliards CHF/an

Jeanrenaud 2005

(13)

Tabagisme passif: Quels risques?

(14)

Tabagisme passif: Exposition

 

Exposition passive à fumée sur tous lieux (2010)

  > 7h/sem 10%

  20-24 ans > 7h/sem 29%

  Non fumeurs > 7h/sem 7%

  Fumeurs >7h/sem 16%

  Restauration 13%

  Lieu travail 11%

 

Réduction de l’exposition à la fumée passive:

  D’abord au travail puis dans restauration

  Suite aux lois cantonales et à la loi fédérale (2010)

Radtke Monitoring Tabac 2011

(15)

Tabagisme passif: Risques

  Risques chez les adultes non fumeurs:

  Cancer pulmonaire + 22%

  Maladie coronarienne + 30%

  Toux > 3 mois + 65%

  Asthme débutant +116%

  Mortalité globale + 28% (femmes) +16% (hommes)

  Risques c/o enfants exposés au tabagisme parents

  Mort subite nourrisson (mère fumeuse) +90%

  Infection respiratoire aigue +60%

  Otite moyenne récidivante +50%

  Asthme +20%

Leuenberger AJRCCM 1994 Hackshaw BMJ 1997 Janson Lancet 2001 Jaakola Am J Public Health 2003 Whincup BMJ 2004 Hill BMJ 2004

Anderson Thorax 1997 Strachan Thorax 1997 Cook Thorax 1997

(16)

Motivation & arrêt du tabac: Modèle trans-théorique du changement

Prochaska & Di Clemente Am Psychologist 1999

Intention

Envisage d’arrêter

Préparation Décide d’arrêter Rechute

A recommencé

Consolidation A arrêté Indétermination

Aime fumer

Action

Vient d’arrêter

(17)

Motivation & arrêt du tabac:

Stades de changement

Prévalence (GE)

 

Indétermination ("precontemplation"):

Pas d’intention d’arrêter de fumer dans 6 mois 56%

 

Intention ("contemplation", ambivalent):

I

ntention d’arrêter de fumer dans ≤ 6 mois 31%

 

Préparation:

Décision d’arrêter de fumer dans ≤ 30 jours 13%

 

Action:

Ex-fumeur depuis ≤ 6 mois

 

Maintien:

Ex-fumeur depuis > 6 mois

Prochaska Am Psychologist 1999 Etter 2007

(18)

  La nicotine est la substance du tabac responsable de la dépendance

  Comme pour toutes les substances causant une dépendance, la nicotine agit sur le système de récompense dans le cerveau

Dépendance au tabac:

Dépendance à la nicotine

(19)

Dépendance nicotinique: Récepteurs

& système de récompense du cerveau

α4 β2 β2 β2

α4

α4β2 Nicotinic Receptor

(20)

  Cigarette idéale pour donner nicotine vite et fort…!

  Absorption très rapide par inhalation

  Effet cérébral "shoot" en 6-10 sec

  Absorption de 1-1.5 mg nicotine par cigarette, influencée par fréquence/profondeur inhalation & pH

  Montée 6-8h (matin), plateau (a-midi & soir), chute (nuit)

  Maintien entre 20 et 35 ng/ml

  ½-vie moyenne de 2h, variant de 1-4h

  Métabolisme hépatique en cotinine: polymorphisme génétique

  Elimination rénale nicotine (10%) & cotinine (90%)

  Nicotinémie finement contrôlée par comportement

Le Houezec Rev Med Suisse 2005

Dépendance nicotinique:

Pharmacologie

(21)

Dépendance nicotinique:

Pharmacologie 3

Heures

niveau de satisfaction sensation de manque

cigarette cigarette cigarette

Taux sanguin nicotine

(22)

Dépendance nicotinique:

3 niveaux de dépendance

  Nicotine: tous les critères de la dépendance

  Dépendance psychologique:

  Recherche d'effets psycho-actifs stimulants: plaisir, attention, éveil, humeur, intellectuel

  Réduction de l’anxiété/stress: illusion due au soulagement du sevrage

  Dépendance comportementale:

  Lien répété entre effets psycho-actifs & situations spécifiques:

stress, ennui, café, convivialité, etc.

  Dépendance physique:

  Besoin d'éviter les symptômes de sevrage

Benowitz Clin Pharmacol Ther 2008

(23)

Présence d’au moins 3/6 critères:

  Désir puissant d’utiliser le tabac

  Difficulté à contrôler l’utilisation du tabac

  Abandon progressif d’autres intérêts au profit d’activités liées à l’obtention et la consommation de tabac

  Poursuite de la consommation de tabac malgré les conséquences négatives, notamment sur la santé

  Syndrome de sevrage si arrêt ou diminution du tabac

  Tolérance avec augmentation de la dose pour obtenir l’effet du tabac

OMS, Classification Internationale des Maladies (CIM-10)

Dépendance nicotinique:

Critères de dépendance CIM-10

(24)

Dépendance nicotinique:

Symptômes de sevrage

  Evolution du sevrage:

  Début sevrage physique 2-24h

  Pic du sevrage physique 48-72h

  Fin sevrage physique 10-30 jours, variable

  Fin sevrage psychologique 3-12 mois, variable

  Symptômes:

  "Craving": besoin impérieux de fumer (< 5min) spontané ou déclenché par situations liées au tabac

  Irritabilité, troubles de concentration

  Anxiété, troubles du sommeil, dépression

  Fatigue, céphalées

  Faim, prise de poids, constipation

Benowitz Clin Pharmacol Ther 2008

(25)

Dépendance nicotinique:

Evaluation

  Evaluation de la dépendance nicotinique selon le critère (>1) le plus élevé

faible modérée forte très forte

  nombre de

cigarettes/j 1-10 10-19 20-30 > 30

  temps (min.)

lever-1ère cig. > 60 30-60 5-30 < 5

  Symptômes de

sevrage 0 + ++ +++

USDHHS Guideline 2008

(26)

M. Jarvis et al J Natl Cancer Inst 2001

Observé

Selon paquet

0 -0.1 0.1- 0.2- 0.4- 0.5- 0.6- 0.7- 0.8- 0.9- 1.0 +

Contenu en nicotine selon le paquet (mg) 0.2

0.4 0.6 0.8 1.0 1.2 1.4 1.6

Apport nicotine/cigarette (mg)

Dépendance nicotinique:

Tromperie des cigarettes « lights »

(27)

Vignette clinique 2

  Effectuez un jeu de rôle avec votre voisin. Un de vous joue le rôle de Nico et l’autre le rôle du soignant.

  Dans son intervention, le soignant doit:

  Évaluer la motivation à l’arrêt du tabac

  Evaluer la dépendance nicotinique

  Donner un bref conseil personnalisé

(28)

Vignette clinique 3

  Nico a 24 ans. Au cours des dernières années il a développé une consommation excessive d’alcool et une consommation de cannabis devenue quotidienne pour calmer son anxiété. Il a été hospitalisé à 2 reprises en milieu psychiatrique pour un état dépressif sévère. Durant cette période sa consommation de tabac a augmenté et il ne se sent pas prêt à cesser de fumer. Il vous demande conseil avec 4 questions…

1.  Y a-t-il un lien entre le tabac et mes consommations d’alcool et cannabis?

2.  Y a-t-il un lien entre le tabagisme et ma dépression?

3.  Si j’arrête de fumer, puis-je continuer alcool et cannabis?

4.  Si j’arrête de fumer, est-ce que ma dépression s’aggravera?

(29)

?

(30)

Association tabagisme &

trouble mental

Risque relatif de dépendance au tabac selon le trouble psychique

  Dépression majeure 2.38*

  Dysthymie 1.63*

  Phobie simple 1.19

  Agoraphobie 1.76*

  Trouble obsessionel compulsif 1.33

  Trouble panique 1.57

  Dépendance à alcool 4.68*

*effet significatif Glassmann JAMA 1990

(31)

Association tabagisme-dépression:

Prévalence de la dépression

  Population générale 5.1%

  Fumeurs ou ex-fumeurs 6.9%

  Non-fumeurs 2.9%

  Fumeurs consultation tabac 34%

Glassmann JAMA 1990 Lagrue Encéphale 2002

(32)

Association tabagisme-dépression:

Dépression cause du tabagisme?

  Tabac comme auto-médication contre dépression:

  Nicotine agit sur système dopaminergique du système récompense

  Composants du tabac ont effet IMAO

  Prévalence élevée du tabagisme actif & ancien si dépression:

  Hommes 70%

  Femmes 80%

  Progression plus fréquente vers tabagisme quotidien si dépression:

  Pas d’antécédent de dépression 9%

  Antécédent dépression 23% OR=3

Williams Addictive Behavior 2004 Covey JGIM 1994 Breslau Arch Gen Psychiatry 1998

(33)

Association tabagisme-dépression:

Tabagisme cause de dépression? I

  Tabagisme: facteur de risque de dépression:

  Sevrage de tabac entraîne des symptômes dépressifs

  Nicotine a une action complexe sur les neurotransmetteurs (dopamine, noradrénaline, sérotonine) causant la dépression

  Tabagisme augmente risque de 1ere dépression à 11 ans:

  Non-fumeurs & fumeurs occ. 8.3%

  Ex-fumeurs > 5 ans 8.7%

  Ex-fumeurs < 5 ans 13.1%

  Fumeurs < 10 cig/j 11.0%

  Fumeurs 10-20 cig/j 14.6% OR=1.9

  Fumeurs > 20 cig/j 25% OR= 3.7

Williams Addictive Behaviors 2004 Klungsoyr Am J Epidemiol 2006

(34)

Association tabagisme-dépression:

Causes communes?

  Arguments pour relation bidirectionnelle

  Dépression & sevrage tabac: symptômes communs

  Humeur dépressive

  Insomnie

  Troubles de concentration

  Fatigue

  Prise de poids

  Tabagisme & dépression: mécanismes communs?

  génétiques?

  psychopathologiques?

  liés à l’environnement social?

Williams Addictive Behaviors 2004

(35)

Arrêt du tabac &

antécédents de dépression

  Le taux d’arrêt du tabac à 5 ans est semblable avec ou sans antécédent de dépression… Etude prospective

  Pas d’antécédent de dépression 21.6%

  Antécédent dépression 19% NS

  Le taux d’arrêt du tabac à 1 an est plus bas si antécédent de dépression… Etude prospective

  Pas d’antécédent de dépression 37%

  Antécédent dépression 20%

  Données contradictoires…

Breslau Arch Gen Psychiatry 1998 Hall 1998

(36)

Dépression durant sevrage tabagique

  Risque de dépression à 1 an après arrêt du tabac

  Pas d’antécédent de dépression 9.7%

  Antécédent dépression 23.7%

  Abstinence sans effet sur risque dépression à 1 an

  Abstinents 14.7%

  Fumeurs 13.4% OR=1.3 (NS)

  Abstinence augmente risque de dépression à 6 mois chez fumeurs avec antécédent de dépression

  Abstinents 31%

  Fumeurs 6% OR=7.2

  Données contradictoires…

Tsoh Am J Psychiatry 2000 Glassman Lancet 2001

(37)

Conseils d ’ arrêt du tabac aux fumeurs dépressifs I

  Si dépression présente avant l’arrêt du tabac:

  D’abord traiter la dépression

  Envisager l’arrêt du tabac dès que dépression stabilisée

  Si dépression récidivante, considérer anti-dépresseur prophylactique

  Prise en charge adéquate de la dépression survenant lors d’un sevrage de tabac:

  Vigilance pour détection précoce

  Psychothérapie

  Anti-dépresseur

(38)

Conseils d ’ arrêt du tabac aux fumeurs dépressifs II

  Soutien:

  entourage: arrêt à 2, groupe d’entraide, "chat" internet

  professionnel: valorisation, rendez-vous fréquents

  Activités alternatives plaisantes et valorisantes:

  activité physique, lecture, bricolage, art, jardin, etc.

  rappel des motifs, efforts, bénéfices de l’arrêt,

  récompenses (tirelire), feedback positif avec mesure CO

  Réduction pour préparer l’arrêt

  donne confiance

  Encourager prise de traitement pharmacologique

(39)

Traitement pharmacologique:

Substituts nicotiniques

  Efficaces pour arrêt du tabac, même si dépression

  Ne préviennent pas la dépression lors du sevrage

  N’améliorent pas la dépression durant le sevrage

  Si dépression, substitution nicotinique combinée ou prolongée

Lancaster Cochrane Library 2005

Thorsteinsson Neuropsychopramacology 2001

(40)

Traitement pharmacologique:

Bupropion & SSRI

  Bupropion:

  Réduction symptômes dépressifs chez fumeurs très dépendants

  Humeur stable avec/sans antécédent dépressif

  Efficace pour arrêt du tabac, avec/sans antécédent dépressif

  Le plus efficace pour arrêt du tabac si antécédent de dépression (RR=3 vs. placebo & patch nicotine)

  Association possible (à faible dose) avec SSRI

  SSRI:

  Inefficace pour larrêt du tabac

  Efficace pour traiter dépression liée ou non au sevrage tabagique

  Incertitude sur prévention de la dépression durant sevrage tabagique

  Association possible avec bupropion (à faible dose)

Hughes Cochrane Library 2005 Lerman Psychol Addict Behav 2004

Cox JGIM 2004 Smith Nicotine Tobacco Res 2003

Chengappa J Clin Psychiatry 2001 Killen Addictive Behaviors 2003

(41)

Tabagisme et dépendances associées

  Toutes les substances psychoactives provoquent une dépendance par des processus similaires aboutissant à une stimulation du système méso-limbique & sécrétion de

dopamine

  « Dépendance croisée » à différentes substances:

mêmes caractéristiques cliniques et mécanismes neurobiologiques

  Passage d’une substance psychoactive à une autre (notamment lorsque produit habituel pas disponible)

Surgeon General Report, 1988 Martinet 2001 Les pratiques addictives Ed. O. Jakob, 2000

(42)

Tabac et alcool: Epidémiologie

  1^er rang des « dépendances associées »

  alcoolo-dépendants: 90% fument

  fumeurs: alcoolo-dépendance 10 fois plus fréquente

  fumeurs alcoolo-dépendants: fument plus, plus

dépendants, sevrage plus sévère, mortalité et morbidité supérieures

  association tabac-alcool: plus fréquente si l’une des dépendances à un âge précoce, troubles psychiatriques associés, contexte social difficile

Martinet 2001

(43)

Tabac et alcool:

Risques et dépendances

  Risques de l’association tabac & alcool:

  Risque 35 fois plus élevé de développer un cancer

  mortalité des alcoolo-dépendants principalement liée aux maladies dues au tabagisme

  Association des dépendances tabac & alcool:

  Interaction neurobiologique

  Facteurs psychologiques, génétiques, environnementaux communs: vulnérabilité à la double dépendance

  Tabac: s’oppose aux effets « délétères » de l’alcool

  Alcool: stimulus déclenchant l’envie de fumer

Brouha Acta Oto Laryngologiaca 2005 Ramroth Methods Inf Med 2004

Zeka Cancer Causes Control 2003 Hughes J Subst Abuse Treat 1993 Hurt Alcohol Clin Exp Res 1994

Corrigal Brain Res 1994

Le Houezec Psychopharmacology 1994 Mello Psychopharmacology 1994

(44)

Tabac et alcool: vérités…?

  « L’arrêt du tabac favorise la rechute alcoolique »: Non!

Hurt 1994 Saxon 1997 Ellingstad T, 1999

  « Continuer à fumer pourrait être un facteur de rechute alcoolique? » Plutôt oui

Stuyt 1997

  « Ceux à qui on suggère l’arrêt du tabac restent- ils le plus souvent abstinents à l’alcool? » Oui

Bobo 1998

  « Plus de la moitié des patients alcoolo-dépendants sont intéressés par l’arrêt de la cigarette » Oui

Zulino 2000

(45)

Tabac et alcool: comment faire?

  13 études d’intervention dont 6 avec un groupe contrôle;

5 étaient montrent résultats favorables de intervention

Burling 1991; Joseph 1993; Hurt 1994; Bobo 1996; Bobo 1998; Burling 2001

  Méthodes de traitements et interventions utilisés variables: groupes, intervention brève, nicotine

  En ambulatoire: tabac d’abord? alcool d’abord? Selon désir du fumeur

  En hospitalier: ensemble avec suivi ambulatoire

  Substitution nicotinique: efficace

  Bupropion: contre-indiqué si dépendance

  Cave/ dépression de sevrage

(46)

Tabac et cannabis: Epidémiologie

  Cannabis ou chanvre indien

  Consommé comme hashisch ou marijuana

  Principe actif: Tétrahydrocannabinol (THC, alcaloïde)

  Mélangé habituellement avec le tabac (combustion)

  Récepteurs spécifiques aux endocannabinoïdes stimulant production de neurotransmetteurs

  Substance psycho-active illégale la plus largement consommée dans pays développés; en Suisse:

  27% entre 15 et 74 ans ont essayé

  Consommation quotidienne: 6,5 % 15-19 ans, 5% 20-24 ans

  10% deviendront dépendants (15% alcool, 32 % nicotine)

  Risques du tabac & cannabis additionnels

  3 à 4 cigarettes de cannabis = 20 cigarettes de tabac

Flash Addiction Coroma: le cannabis, avril 2001

(47)

Tabac et cannabis: Comment faire?

  Prendre en considération:

  potentialisation des complications somatiques dues à chaque produit

  maintien de consommation d’un produit du à la dépendance à l’autre

  potentialisation de la dépendance de l’un à l’autre

  motivation à changer une ou les 2 consommations

  possibilité de consommer du cannabis sans tabac

  Idéalement arrêts simultané de tabac & cannabis

  Si poursuite du cannabis, ne plus ajouter tabac

  Substituts nicotinique prob efficaces lors du sevrage du cannabis

Touzeau D, Cannabis et tabac

(48)

Vignette clinique 4

  Nico a 28 ans et va bien. Il est devenu chef de rayon d’un grand magasin. Il a fini depuis un an le traitement de sa dépression. Il consomme modérément de l’alcool et a

cessé de prendre du cannabis. Il a rencontré « la femme de sa vie » et a le projet d’avoir un enfant avec elle. Il est résolument prêt à arrêter de fumer. Il vous demande à nouveau conseil…

1.  Quelle méthode lui conseillez-vous pour cesser de fumer?

2.  Lui recommandez-vous la cigarette électronique?

3.  Quelles sont ses chances de réussir et de rechuter?

(49)

Quels conseils donner…?

(50)

Stratégies d’intervention selon la motivation

Pas intéressé:

Conseil minimal

Ambivalent:

Entretien motivationnel

Prêt :

Aide au sevrage

(51)

Conseils:

Fumeurs en indétermination

Intervention minimale : ~ 3 minutes

  But: faire prendre conscience du problème

  Demander la permission de discuter du tabagisme

  Recommander clairement l’arrêt du tabac

  Informer & susciter remise en question: information

personnalisée selon vécu, propos & émotions du patient

  Eviter la confrontation

  Offrir son aide & laisser patient décider

  Proposer une brochure: "Et si j ’arrêtais..."

  Suivre: aborder tabagisme aux prochains RDV

USDHHS Guideline 2008 West Thorax 2000

(52)

Parler des risques ou des bénéfices?

(53)

Bénéfices de l ’ arrêt du tabac:

Survie plus longue

Doll BMJ 2004

 Retour au risque non-fumeur après arrêt:

  Mortalité globale 10-15 ans

  Mal. Coronarienne 5 ans

  Cancer du poumon >15 ans

(54)

Bénéfices de l ’ arrêt du tabac:

Vivre mieux à court terme

  Améliorer: bien-être, performances physiques, estime de soi, goût, odorat, haleine, odeur

  Réduire symptômes: toux, enrouement, faible capacité d’effort, brûlures d’estomac, stérilité, problèmes

d’érection

  Se libérer de la dépendance

  Respecter la santé d’autrui: enfants, conjoints, collègues

  Optimaliser la croissance du fœtus / nouveau-né

  Etre un modèle pour ses enfants

  Economies (1 paquet cigarettes/j = Fr. 2920.-/an)

Manley Med Clin North Am 1992

(55)

Conseils: Remises en question

  «J’aime fumer»

Autres plaisirs: goût des aliments, forme physique, liberté

  «Je manque de volonté»

1x10⁶ ex-fumeurs en Suisse, pourquoi pas vous ?

  «Le mal est fait, c’est trop tard d’arrêter»

Le plus tôt c’est le mieux mais il n’est jamais trop tard!

  «Je fume très peu, ce n’est pas dangereux»

Même les petits fumeurs courent un risque

  «Je fume des légères & n’avale pas la fumée»

Vous compensez en fumant autrement sans diminuer le risque

(56)

Conseils: Fumeurs en intention

Intervention brève: ~ 5 min.

  But: motiver à changer de comportement

  Recommander clairement l’arrêt du tabac

  Entretien motivationnel: balance pour & contre par patient, reformuler, montrer ambivalence, susciter étapes de changement

  Identifier & discuter obstacles: prise de poids, stress,

autres fumeurs, symptômes de sevrage, rechute & échec, dépression

  Offrir son aide & présenter les options

  Proposer une brochure: "J’envisage d’arrêter"

  Suivre: proposer ou utiliser prochain RDV

(57)

Conseils: Entretien motivationnel

(58)

Conseils: Obstacles I

 

Syndrome de sevrage:

  Expliquer dépendance & sevrage nicotinique

  Substitution en nicotine

 

Rechute(s) & Echec(s):

  En moyenne 3-5 tentatives pour être ex-fumeur

  Expérience d’apprentissage

 

Stress:

  Arrêt à "bon" moment: sans crise, cave calendes grecques

  Méthode de relaxation, exercice physique

 

Fumeurs dans l ’ entourage:

  Lieux non fumeurs, apprendre à refuser une cigarette

  Arrêt à 2, informer entourage, négocier avec conjoint

(59)

Conseils: Obstacles II

 

Prise de poids:

  Obstacle majeur pour les femmes

  due au sevrage & compensation par l'alimentation

  moyenne +3-4 kg (variations 0-30 kg), retour à norme

  bénéfices arrêt du tabac >> risques prise de poids

  conseils sur alimentation & exercice

  aborder 1 problème après l'autre

 

Dépression:

  Fréquent, réversible, perte d’effet de nicotine sur humeur

  Investir une autre source de plaisir, soutien de

entourage, détection & traitement précoce de dépression

(60)

Conseils:

Fumeurs en préparation/action I

Intervention intensive: > 20 min

  But: aider à changer de comportement

  Soutenir décision d’arrêt

  Etablir un plan précis: date d’arrêt complet, préparation à l’arrêt, réduction avant l’arrêt, soutien de l’entourage

  Substitution nicotinique ou varenicline ou bupropion

  Stratégies comportementales pour situations à risques

  Proposer une brochure: "C’est décidé..."

  Suivre à court terme: 1 + 2 + 4 + 8 sem. & selon besoins

  Référer à consultation spécialisée: groupe, individuel

USDHHS Guideline 2008 West Thorax 2000

(61)

Conseils:

Fumeurs en préparation/action II

Intervention intensive: > 30 min

  But: maintenir abstinence et prévenir la rechute

  Identifier & anticiper situations à risque:

  Symptômes sevrage

  Gestion du stress

  Prise de poids

  Autres fumeurs

  Ennui, dépression

  Consommation d’alcool, fin du repas, café

  Planifier stratégies pour situations à risque

(62)

Conseils:

Fumeurs motivés/en arrêt III

  Eviter temporairement:

  Autres fumeurs, abus alcool, lieux enfumés

  Attendre:

  que l’envie passe (max 5 min)

  Distraire par autres pensées, activités:

  Boire eau, chewing-gum, brosser dents, se promener, exercices de respiration, parler à qqn, autre loisir

  Résister:

  Auto-persuasion, penser aux efforts investis, refuser 1 cigarette

  Fuir:

  Quitter lieu enfumé, se lever de table

(63)

Conseils:

Fumeurs en préparation/action IV

  Manque de soutien:

  Soutien de l’entourage, arrêt à 2, groupe d’entraide, "chat"

internet, rendez-vous fréquents

  Dépression:

  Soutien de l’entourage, activité valorisante, anti-dépresseur

  Syndrome de sevrage prolongé:

  Traitement plus long ou combiné

  Excès de confiance:

  "Plus une bouffée", 1 cigarette=risque élevé de rechute

  Plan en cas de rechute:

  Occasion d’apprendre, ne pas culpabiliser, continuer l’arrêt,

identifier situation de rechute & planifier stratégie de prévention

(64)

Substitution en nicotine:

Indications

  Traitement complémentaire aux conseils

  Fumeur aux stades "préparation" & "action"

  Fumeur dépendant à nicotine

  Facilite arrêt du tabac en réduisant symptômes de sevrage

  Moins de nicotine & action plus lente que tabac

  Aucune toxicité cardiaque

  Aucune contre-indication absolue: nicotine toujours moins dangereux que tabac!

  Précautions: maladie cardiaque aiguë, grossesse

  Individualiser substitution en nicotine selon:

préférence personnelle, expérience préalable, dépendance nicotinique, contre-indications, autres maladies

(65)

Substitution en nicotine:

Patch

  Patch 24h (Nicotinell®):

  21 mg x 4 sem 14 mg x 2 (-4) sem 7 mg x 2 (-4) sem

  Surtout si forte dépendance avec 1^ère cigarette précoce

  Patch 16h (Nicorette®):

  25 mg x 4 sem 15 mg x 2 (-4) sem 10 mg x 2 (-4) sem

  Durée: 2-3 mois, possible continuer 6-12 mois

  Appliquer entre cou & cuisses, changer lieu chaque jour

  Effets indésirables:

  Réaction cutanée, insomnie (24h), rêves (24h)

  ~ Fr 6.-/j, sans ordonnance, non remboursé LaMal

(66)

Substitution en nicotine:

Gomme à mâcher

  Gomme 2 mg (Nicorette®), absorption de ~1 mg:

  dépendance modérée

  8-15 x 2 mg/j (~1/h, max 30/j) x 4-8 sem

  Gomme 4 mg (Nicorette®), absorption de ~2 mg:

  dépendance forte / très forte

  8-15 x 4 mg/j (~1/h, max 20/j) x 8-12 sem

  Réduire dosage en 4-8 sem

  Durée 2-3 mois, possible de continuer 6-12 mois

  Technique "mâcher & parquer" pendant 30 min

  Irritation buccale, nausées, brûlures estomac, hoquet, douleur mâchoire

  ~ Fr 4.75/j, sans ordonnance, non remboursé LaMal

(67)

Substitution en nicotine:

Comprimé

  Comprimé sublingual 2 mg (Nicorette®) ou à sucer 1 mg (Nicotinell®), absorption de ~1 mg:

  dépendance modérée

  8-15 x 1 cp/j (~1/h, max 30/j) x 4-8 sem

  Comprimé à sucer 2 mg (Nicotinell®), ~2 mg:

  dépendance forte / très forte

  8-15 x 1 cp/j (~1/h, max 20/j) x 8-12 sem

  Réduire dosage en 4-8 sem

  Durée 2-3 mois, possible de continuer 6-12 mois

  Laisser fondre sous langue ou sucer dans bouche sans avaler durant 30 min

  Effets indésirables: Irritation buccale & gorge

(68)

Substitution en nicotine:

Inhalateur

  Inhalateur 10 mg (Nicorette Inhaler®), ~1 mg

  Surtout si dépendance modérée à forte

  6-12 cartouches/j x 8-12 sem (~1/1-2h, max 16/j)

  Réduire sur 4-8 sem

  Durée 2-3 mois, possible continuer 6-12 mois

  Instructions:

  Mettre cartouche dans embout en perçant extrémités

  Inhaler comme cigarette/pipe sans allumer! 30 min

  Irritation buccale & pharyngée, toux

(69)

Substitution en nicotine:

Combinaisons

  Patch 24h ou 16h:

  Traitement de fond avec patch quotidien

+

  Gomme ou comprimé ou inhalateur:

  A la demande si symptômes de manque ou situation à risque

  Dosage plus faible que pris isolément

  Dépendance très forte: à considérer d’emblée

  Dépendance forte: symptômes de sevrage sévères, rechute

(70)

Varénicline (Champix®)

 Mécanisme d’action:

  Stimule & bloque partiellement récepteurs nicotiniques

  Diminue symptômes de sevrage & effet positif nicotine

 Dosage:

  Doses progressives sur 1 semaine en fumant encore

  Dose d’entretien sur 11 semaines, arrêt tabac à J8

  Durée 3 mois, possible de continuer 6 mois

 Effets indésirables: fréquents, bénins

  Nausées, insomnies, cauchemars, céphalées

 Contre-indications & précautions:

  Contre-indiqué si insuffisance rénale sévère, grossesse, allaitement

  Substituts nicotiniques peu ou pas efficaces

  Pas d’interactions avec d’autres médicaments

  Précautions si antécédents troubles psy, interrompre si symptômes

 ~ Fr 6.30/j, sur ordonnance, remboursé LaMal (critères)

(71)

Bupropion (Zyban

^®

)

 Mécanisme d’action:

  Stimule dopamine et noradrenaline du système de récompense

  Diminue envies de fumer & symptômes de sevrage, maintient humeur égale, limite prise poids durant le traitement

 Dosage:

  Augmentation progressive sur 1 semaine en fumant encore

  Dose d’entretien sur 7-11 semaines, arrêt tabac dès J7

  Durée 2-3 mois, possible de continuer 6 mois

 Effets indésirables: fréquents

  insomnie, bouche sèche, vertige, agitation

 Contre-indications & précautions:

  Contre-indiqué si épilepsie, sevrage d’alcool, insuffisance rénale ou hépatique, grossesse, allaitement

  Substituts nicotiniques peuvent être associés

  Interactions avec nombreux médicaments

 ~ Fr 6.20/j, sur ordonnance, non remboursé LaMal

(72)

Arrêt du tabac:

Efficacité des conseils I

(73)

Arrêt du tabac:

Efficacité des conseils II

(74)

Arrêt du tabac:

Efficacité des traitements

(75)

E-cigarette (1)

  E-cigarette avec nicotine pourrait être efficace comme aide à l’arrêt du tabac mais n’est pas supérieure au patch de

nicotine et ne peut encore être recommandée:

  Arrêt à 1 an c/o fumeurs non motivés: différences NS

E-cig 7.2 mg: 13% E-cig 7.2/5.4 mg: 9% E-cig 0 mg: 4%

  Arrêt à 6 mois c/o fumeurs motivés à arrêt: différences NS

E-cig 16 mg: 7.3% patch 21 mg: 5.8% E-cig 0 mg: 4.1

  E-cigarette avec/sans nicotine semble efficace pour aider certains fumeurs à réduire de 30-60% leur consommation de tabac

  D’autres études sont nécessaires pour évaluer l’efficacité de E-cigarette pour l’arrêt et la réduction de tabac

Caponetto PLOS One 2013 Bullen Lancet 2013

(76)

E-cigarette (2)

  E-cigarette très probablement moins nocive que le tabac mais études nécessaires pour évaluer sécurité & toxicité à long terme

  Prescription impossible, information objective des patients

  Informer les utilisateurs qu’arrêter de fumer du tabac est prioritaire par rapport à arrêter E-cigarette

  Débat de santé publique:

  Réglementation de E-cigarette & sa place pour réduction des risques:

médicament? produit du tabac/nicotine? produit commercial?

  Interdiction de fumer dans lieux publics: par précaution

  Publicité, contrôles de qualité, ventes aux mineurs

  Rôle de l’industrie du tabac

  Priorité à la recherche!

(77)

(78)

Prévention du tabagisme:

Stratégies de population

 

Stratégies recommandées: Convention cadre OMS

  Taxation: meilleur rapport coût-efficacité!

  Mesures de protection contre la fumée passive

  Offre de services pour la désaccoutumance

  Interdiction de publicité, promotion & sponsoring

  Régulations sur contenu & emballage produits du tabac

  Information & éducation du public

  Elimination de la contrebande

  Restrictions sur les ventes aux mineurs

  Soutien des alternatives à la culture du tabac

OMS FCTC 2003

(79)

Effet du prix du tabac

World Bank Curbing the Epidemic 1999

(80)

Lieux publics sans fumée:

Effets sur le tabagisme passif & actif

 

Effets sur le tabagisme passif:

  N personnes qui fument

  exposition & gêne perçue à fumée passive

  taux de PM 10, PM 2.5 & nicotine dans locaux

 

Effets sur le tabagisme actif: Italie

  Vente de tabac -6%

  Consommation quotidienne fumeurs -1.2 cig/j

  Proportion de fumeurs -1.9%

  Vente de substituts nicotiniques +90%

Serra Cochrane Database 2008 Italian Ministry of Health 2006

(81)

Lieux publics sans fumée:

Exposition à la fumée

Office Tobacco Control Ireland 2005

(82)

Lieux publics sans fumée:

Effets sur la santé

  Réduction efficace des hospitalisations pour syndrome coronarien aigu (infarctus myocarde & angor sévère)

  Synthèse 12 études - 17% en 1 an

  Etude HUG, résidents Genevois,

restrictions avant interdictions - 7% en 14 mois

  Réduction efficace des hospitalisations pour maladies respiratoires aigues:

  Asthme aigu chez l’enfant - 18%

  Exacerbation bronchite chronique/emphysème - 46%

Tan Circulation 2009 McKay NEJM 2010 Humair submitted 2013

(83)

Lieux publics sans fumée:

Acceptabilité

  Irlande, 1 an après:

 soutien global: 93%

 respect dans la restauration: 93%

  Italie, 1 an après:

 soutien: 90.4%

 respect dans la restauration: 94.6%

  Suisse:

 GE: 79.2% OUI à initiative pour interdiction totale

 GE: 81.7% OUI à loi sur interdiction de fumer (+/- fumoirs)

 CH: 91.7% favorables à interdiction sur lieu de travail

 CH: 79% favorables à interdiction dans la restauration

Office Tobacco Control Ireland 2005 Italian Ministry of Health 2006 Radtke Monitoring Tabac 2011

(84)

Lieux publics sans fumée:

Effets économiques

  Effets neutres/favorables sur revenus de restauration:

  New York, 1 an: +12% + 10’000 emplois

  Massachussets, 6 mois: +9%

  Irlande, 1 an: -4.4% mais –4.2% avant loi

  Nouvelle-Zélande +10%

  Etudes montrant effet négatif sur revenus de restauration:

  Liées à industrie du tabac

  Publiées dans journaux sans revue critique

  Absence de mesure objective

Jamrozik BMJ 2004 www.news-record.com 2005

Connolly Harvard School Public Health 2005 Scollo Tobacco Control 2003 Office Tobacco Control Ireland 2005 Freeman WCTOH 2006

(85)

Espaces fumeurs:

Comme dans une piscine…!

  Aucun système d’aération, ventilation ou climatisation ne permet de contrôler efficacement l’exposition à la fumée passive

Surgeon

General Report, DHHS 2006

(86)

The real reason why dinosaurs became extinct…

(87)

Conclusions

  Le tabagisme est un problème majeur de santé publique

  Le tabagisme est une dépendance où la nicotine est la substance active sur le système de récompense cérébral

  L’arrêt du tabac est possible à travers un processus

complexe par des stades de motivation & libération de la dépendance nicotinique

  Il y a des liens complexes encore mal compris entre le tabagisme, la dépression et les autres dépendances

  Des conseils adaptés à la motivation et les traitements

pharmacologiques sont efficaces pour le sevrage de tabac

  Un prix élevé du tabac, des lieux publics et de travail sans fumée favorisent la réduction du tabagisme

  E-cigarette: à suivre!