2019 concernant la prévention et le traitement des infections urinaires sur matériel endo-urétéral

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ARTICLE ORIGINAL

Évaluation des pratiques professionnelles franc ¸aises par questionnaire en

2019 concernant la prévention et le traitement des infections urinaires sur matériel endo-urétéral

Evaluation of French practices in 2019 regarding prevention and treatment of urinary tract infections related to ureteral stent

Elsa Bey

^a^,∗

, Maxime Vallée

^b^,^c

, Franck Bruyère

^d

, les membres du CIAFU

aChirurgieurologique,centrehospitalieruniversitairedeNîmes,4,ruedu Professeur-Robert-Debré,30029Nîmes,France

bServiced’urologieetdetransplantationsrénales,CHUdelaMilétrie,CHUdePoitiers,2, ruedelaMilétrie,86021Poitiers,France

cInsermU1070,UFRmédecine-pharmacie,pôlebiologiesanté,pharmacologiedes anti-infectieux,universitédePoitiers,bâtimentB36TSA51106,1,rueGeorges-Bonnet, 86073Poitierscedex9,France

dServiced’urologie,CHRUdeBretonneau,Tours,France

Rec¸ule31octobre2019 ;acceptéle13f´evrier2020 DisponiblesurInternetle28mars2020

MOTSCLÉS Infection;

Antibioprophylaxie; Antibiothérapie; Chirurgie; Urologie; SondesJJ; Sondesurétérales

Résumé

Introduction.—La prévention et le traitement des infections urinaires sur matériel endo- urétéralnefontactuellementl’objetd’aucunerecommandationspéciﬁqueàdestinationdes urologuesfranc¸ais.

Méthodes.—Uneévaluationdespratiquesprofessionnelles(EPP)franc¸aisesaétéréaliséeen mai2019viaunquestionnaireSurveyMonkeyenvoyéàl’ensembledesurologuesfranc¸ais.

Résultats.—Centsoixante-quinzeurologuesontréponduauquestionnairesoit13%desuro- loguesfranc¸aisenexercice.Lesquestionsconcernantlagestiond’unECBUpolymicrobienen

∗Auteurcorrespondant.

Adressee-mail:elsa.bey88@gmail.com(E.Bey).

https://doi.org/10.1016/j.purol.2020.02.004

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KEYWORDS Infection;

Antibioprophylaxy;

Antibiotherapy;

Surgery;

Urology;

JJcatheter;

Ureteralcatheter

Summary

Introduction.—Urological recommendations never focused onprevention andtreatment of urinarytractinfectionsrelatedtoendo-ureteralmaterial.

Methods.—WeconductedanevaluationofFrenchprofessionalpracticesinMay2019intheaim ofhighlightingtheimportantheterogeneityofpracticesusingaSurveyMonkeyinquiry.

Results.—One-hundred-and-seventy-ﬁve urologists answered the inquiry, as to say 13% of Frenchurologists. Questions regarding the management ofpre-surgical polymicrobial urine sample,medical andsurgicalmanagement ofpyelonephritis onendo-ureteralmaterial and regardingtheneedtodiagnoseandtreatasymptomaticbacteriuriabeforeendo-ureteralstent removalarethemainpointsamajorityofFrenchurologistsfeltuncomfortablewith.

Conclusion.—This study evaluated French practices in 2019. The diversity ofthe answers highlightstheneedfornewrecommendationsonthesesubjectsofdailypractice.Futurerecom- mendationsshouldallowtheirhomogenizationbasedontheexistingevidence-baseddata.

Introduction

Les infections nosocomiales représentent un problème majeur de santé publique et font partie des préoccupa- tions quotidiennes de tout chirurgien et notamment de l’urologue.La miseenplaceoule changementdesondes endo-urétérales,au premierrang desquelleslesclassiques

« sondes JJ », est devenu depuis les années 1980 l’un des actes urologiques les plus fréquents avec plus de 100000sondesJJmisesenplaceouchangéeschaqueannée enFrance(respectivement77555poseset21688change- mentsdesondeJJen2017,tousétablissementsconfondus enFrance,basededonnéesSNIRAM).

Les recommandations franc¸aises concernant l’antibioprophylaxieenchirurgieurologiqueontétérévisées en2017puisactualiséesen2018parlaSFAR[1]etguident aujourd’hui la pratique clinique de l’antibioprophylaxie dansla préventiondes infectionsdu siteopératoiresdans lecasd’urinespréopératoiresstériles.Lagestiondesinfec- tionsurinairesassociéesauxsoinssebaseactuellementsur lesrecommandations de la SPILF-AFU 2015 [2], ainsi que surcellesdel’EAU2018[3].

À ce jour,il n’existe malheureusement aucune recommandation spécifique concernant la prévention et le traitement des infections urinaires sur matériel endo- urétéral. Cette absence de recommandations est respon- sable d’une importante hétérogénéité des pratiques sur le territoire français, que cette évaluation des pratiques professionnelles cherchait à mettre en évidence avant la rédactiondesrecommandationsfrançaisesparlecomitédu CIAFU.

Matériel et méthodes

Un questionnairedetype« SurveyMonkey»aété réalisé etdiffusé auprèsdetous lesurologuesmembresdel’AFU entreoctobre2018etfévrier2019(Fig.1).Huitquestions à choixmultiplesont étéposées, portanttant surla pré- vention que sur le traitement médical et chirurgical des infectionssurmatérielendo-urétéral.Uneanalysedescrip- tivedesréponsesaétéfaite.Uneuniquerelanceparmaila étéréalisée.

Résultats

Centsoixante-quinze(175)urologuesontréponduauques- tionnairedanssonintégralité,soit13%des1311urologues enexercicerépertoriésen2018.Lepremierenvoiaeulieu le29octobre2018etlaclôtureaétéréaliséele1^erfévrier 2019.

Antibioprophylaxie avant mise en place ou changement d’une sonde endo-urétérale en cas d’ECBU préopératoire stérile

Malgré l’existence de ces recommandations accessibles à tousdanslasituationd’unECBUpréopératoirestérile(SFAR 2017 actualisés le 5 juillet2018 etEAU2018), seuls44 % desrépondantsdisentréaliserl’antibioprophylaxieconfor- mémentà celles-ci, soulignantpeut-êtrel’insufﬁsance de diffusion de ces recommandations au sein des urologues

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Figure1. Questionnaireenformatcourt.

en exercice. Trente pour cent des répondants, bien que réalisantl’injection dubon antibiotique à la bonnedose, réalisentcelle-citroptard(aumomentdel’introductiondu cystoscope),biensouventpourdesmotifsorganisationnels.

Uninterrogésurdixneréalisejamaisd’antibioprophylaxie encasd’ECBUpréopératoirestérile.

Antibiothérapie périopératoire en cas d’ECBU positif à un micro-organisme unique

Desrecommandationsclairesexistent(IUAS2015 [2]),qui sontsuiviespar81%desinterrogés,quidébutentuneanti- biothérapie adaptée 48h avant la date opératoire et la poursuivent entre 24h et 7j après selon le contexte et notamments’ilpersisteunsondageàdemeure.Quinzepour cent débutent une antibiothérapie 5jours avant le geste opératoire en cas de patient à haut risque infectieux. A contrario,2%débutentcettemêmeantibiothérapieàpeine laveilledubloc,et3%desurologuesinterrogésnetiennent pascomptedecetECBUpréopératoireetpratiquentsimple- ment l’antibioprophylaxie préopératoire recommandée en cas d’urinesstériles [4].Certains disentutiliser cet ECBU comme« référence »dans l’éventualité d’un sepsis ulté- rieur.

Annulation pour cause d’ECBU positif non ou mal traité

L’épineusequestiondel’attitudeàadopterfaceàunpatient seprésentantlaveilleoulejourmêmedesonintervention avecunECBUnonoumaltraitéamèneàdesréponsesdis- parates:10%desurologuesinterrogésmaintiennentlebloc prévu,65%lereportent,16%ontuneattitudedépendant descomorbiditésdupatientconcernéet8%ontuneatti- tudedifférente selon lemicro-organisme mis enévidence surl’ECBU.

Cas de l’ECBU contaminé, polymicrobien ou ﬂore polymorphe

Quatre-vingt-trois pour cent des urologues interrogés pratiquentdanscettesituationuneantibioprophylaxieclas- sique,2%uneantibioprophylaxielargespectre(c’est-à-dire efﬁcacecontreunevastegammedebactériespathogènesà GrampositifouàGramnégatif),3%antibiothérapielarge spectre,9 % un ECBUperopératoire et 4 % réalisent une antibiothérapieprobabilistepoursuiviejusqu’à7joursaprès l’intervention.

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mentprobabilisteparﬂuoroquinolones,untiersconsidèrent qu’ils’agitd’unecystitemaisattendentlesrésultatsdela culturepour traiter, et 1% prescriventun traitementpar fosfomycine—trométanolendoseunique.

Pyélonéphrite liée aux soins après mise en place d’une sonde endo-urétérale

Des recommandations clairesexistent : recommandations SPILF-AFU de 2015 sur les infections urinaires liées aux soins(IUAS).Devantla survenued’une pyélonéphritesans dilatationduhautappareilurinaireetdanslessuitesimmé- diatesdelaposed’unesondeendo-urétérale,2%àpeine des urologues interrogés changent la JJ immédiatement etsystématiquement.Seizepour centattendent48h puis changentsystématiquementla JJ,et75% nelachangent que si l’évolution est défavorable. Sept pour cent des urologues interrogés ont une attitude différente selon le micro-organismeretrouvé.

Une large majorité desinterrogés nechangent ainsila sondeJJqu’encasd’évolutioncliniquedéfavorable.

Encequiconcerneletraitementmédical,73%desinter- rogés traitentde la même manière qu’unepyélonéphrite simple, 7% prolongent le traitement pendant 3 semaines etpratiquent un ECBU decontrôle, 5 % traitent pendant 10à14jmaissanspratiquerderelaisantibiotiqueadapté à l’antibiogramme, et 15 % mettent en place une sonde vésicaleaﬁndemettrelehautappareilàbassepression.

Ablation de la sonde JJ en consultation

L’attitudeconcernantl’ablationd’unesondeJJenconsulta- tionaétéinfluencéeparlesrécentespublicationsabordant la question de la nécessité d’un ECBU préalablement à une fibroscopie diagnostique [5]. Vingt-six pour cent des urologues interrogés réalisent l’ablation par cystoscopie sans ECBUpréalable. Deuxpour centne réalisentqu’une BUen consultationjuste avant lacystoscopie etréalisent l’ablation en cas de négativité de celle-ci. Soixante-cinq pour centréalisent un ECBU7 à 10jours avant et encas depositivitétraitent 48h avantetjusqu’à48haprès. Six pourcentréalisentunECBUmaisnetraitentpasencasde positivité,utilisantcerésultatcomme«aideàlaprescrip- tion».Unurologueinterrogésurcentréalisetoujoursune antibioprophylaxiepréalablementàl’ablation desondeJJ parfibroscopie.

Discussion

Cette évaluationdes pratiquesprofessionnelles franc¸aises en matière de prévention et de traitement des

pratiquestropdiverses,souventau prixd’une surconsom- mation oud’une consommationinadaptée d’antibiotiques [7], aboutissant à une majoration des résistances bacté- riennes[8],àuneaugmentationdutauxd’infectionsliées aux soins et, bien sûr, à une augmentation des coûts de santé. Cai et al.ont évalué l’impact de l’application des recommandations européennessur le taux d’infectionset les résistances antibiotiques [9]. Ils rapportent une diminution dela consommationglobale d’antibiotiquesen cas d’application stricte des recommandations,sans augmentation du taux d’infections associées aux soins [4,5 vs 5,1 %] et parallèlement à une diminution des résistances bactériennes (taux d’Escherichia coli résistant à la pipé- racilline/tazobactam 5 vs 9 %, taux de résistance aux ﬂuoroquinolones19vs32%)[9].

Lesujet del’antibioprophylaxie dansle cas d’unECBU préopératoire stérile a été l’objet de recommandations françaises et européennes : il s’agit des recommandations émises par la SFAR en 2017 (avis d’expert) et de celles de l’EAU 2018. Celles-ci préconisent une injection unique de cefazoline 2g oude cefuroxime 1,5g IVL 30 à 60min avant l’introduction ducystoscope etenl’absence d’allergie.L’antibioprophylaxiedoitêtreadministréesoiten pré-anesthésie,soitaumomentdelaréalisationl’induction oudel’ALR,maisenaucuncasaumomentdelacystoscopie, l’antibiotiquenepouvantalorsatteindreuneconcentration plasmatiquesuffisantepourêtreefficacelorsdugesteopé- ratoire. Dixpour cent des répondantsne réalisentjamais d’antibioprophylaxie, son efficacité étant pourtant prou- véedansladiminutiondurisqued’infectionpostopératoire (gradeA)[4].

Concernant la pratique de l’antibiothérapie pério- pératoire en cas d’ECBU préopératoire positif à un micro-organisme unique, il n’existe aucune indication à modiﬁer l’antibiothérapie dans un contexte particulière- ment à risque. Les patients ayant été ou étant traités parchimiothérapieouparcorticothérapie,diabétiquesmal équilibré, très âgés, obèses ou cachectiques sont à haut risque d’infection postopératoireen généralmais présen- teront des infections dues aux « bactéries-cibles » : le protocolehabituelestdoncàrespecter.

La gestion de l’ECBU polymicrobien a récemment fait l’objetd’unerevuedelalittérature[10].Celle-ciconcluait que le risque infectieux chez un patient non porteur de matériel avec un ECBUpréopératoire polymicrobien sem- blait faible et qu’en l’absence de leucocyturie et de situationclinique particulière,celui-cipouvait êtreconsi- dérécommestérile.L’attitudeàadopterfaceàunpatient sondé à demeure ou porteur de matériel endo-urétéral semblaitplus controversée, comptetenu dela raretédes donnéesdisponibles.Aucune recommandation claireéma- nant des sociétés savantes n’est actuellement disponible

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pourguiderlaconduiteàtenirencasd’ECBUpréopératoire contaminé,polymicrobienoumettantenévidenceuneﬂore polymorphe.

Les patients porteurs d’une sonde endo-urétérale pré- sentent fréquemment des symptômes du bas appareil urinaire mimant une authentique cystite : hyperactivité vésicale voire fuites urinaires par impériosité, brûlures mictionnellesetdouleurslombairesethématuriesontclas- siquesetpeucontributives[11].Cessymptômesengendrent pourtant souvent laréalisation d’un ECBU,qui estpositif dans25à70%descasenprésencedematérielendo-urinaire [12—14].QuandunECBUestpositifchezunporteurdesonde endo-urétérale,ilestpolymicrobiendanspresque45%des cas.L’interprétationdecettebactériurieestalorssujetteà aviscontradictoire:est-onfaceàuneauthentiquecystite liéeauxsoinsous’agit-ild’unecolonisationurinaireànégli- ger ? La répartition des réponses concernantl’attitude à adoptertémoigned’uneconduiteàtenirconfusedanscette situationpourunemajoritédesurologuesinterrogés.

La survenue d’une pyélonéphrite chez un patient por- teurd’unesondeendo-urétéraleestunesituationfréquente mais dont la prise en charge est loin d’être univoque.

LesrecommandationsSPILF-AFU de2015 surlesinfections associéesauxsoins préconisentclairementle changement systématiquedelasondeendo-urétéraleentre24het72h après l’initiation d’un traitement antibiotique adapté et sous réserve d’une infection contrôlée [2]. Cette recommandation est basée sur les recommandations de l’IDSA de 2009 [15], elles-mêmes basées sur 4 études [16—19]

dont les objectifs, les méthodologies et les effectifs ne permettent pas derépondre de manière scientifiquement satisfaisanteàcettequestion.Cesrecommandationsnefont pasl’unanimité, etreflètent malla réalitédela pratique quotidiennedesurologuesfrançais.

Lesquestionsenlienavecl’antibioprophylaxiepréopéra- toireàurinesstériles,avecl’antibiothérapiepériopératoire encasd’ECBUpositifmono-bactérien,etconcernantlages- tiond’unECBUpréopératoirepositifnonoumaltraitéont faitl’objetderecommandationsclairesetfacilementacces- sibles.Leurdiffusionauseindesurologuesparaîtcorrecte avec 60 à 80 % des interrogés qui suivent les recommandations SFAR, EAU et SPILF/AFU. Les efforts de diffusion doiventtoutefoisêtrepoursuivisaﬁnd’augmentercetaux auseindesurologuesfranc¸ais.

Cependant,beaucoupdezonesd’ombresubsistentetles recommandations disponibles n’ont à ce jour peu ou pas traité la question de la gestion des infections sur maté- rielendo-urétéral.Lesquestionsconcernantlagestiond’un ECBUpolymicrobien en préopératoire, la gestion médico- chirurgicale d’une infection surmatériel endo-urétéral et la nécessité de dépister et traiter une bactériurie avant ablation de JJpar ﬁbroscopieconcentrent l’essentiel des difﬁcultés rencontrées par les urologues interrogés. Trois quarts des urologues interrogés rapportent ainsi ne pas changer systématiquement la sonde JJ au décours d’une pyélonéphriteenl’absencededilatationduhautappareil, aurisqued’allercontrel’uniquerecommandationdisponible àcesujet[2].Cesquestions,primordiales,serontl’axecen- traldesrecommandationsquiparaîtrontdébut2020.

Cet article est le premier évaluant les pratiques professionnelles franc¸aises concernant la prévention et le traitement des infections urinaires sur matériel

endo-urétéral. Il permet de faire un état des lieux des pratiques sur le territoire. Sa diffusion a été large auprèsde l’ensemble des urologues français, quelles que soientleurmode d’exerciceetleur ancienneté.Ce mode d’interrogationprésentedesbiaisderecrutementévidents, etl’échantilloninterrogén’estprobablementpasparfaite- mentreprésentatifdel’ensembledesurologuesfrançais.Il aétéchoisideneposeraucunequestionauxinterrogésni surleurlieu d’exercice,ni surleurancienneté nisurleur moded’exercice:lareprésentativitédel’échantillonn’est doncpasconnue,etl’extrapolationdecesrésultatsserait hasardeuse.Letauxderéponsede175urologuessoit13% desurologuesenexerciceestintéressantetpermetd’avoir une idée des pratiques réellesmais cet échantillon reste faibleetdoit être interprétéen tantque tel.Cet article présentetoutefoisl’intérêtdemettreenlumièrelespoints concentrant les difficultés quotidiennes des urologues interrogés, guidant la rédaction des recommandations à venir.

Conclusion

Cetteévaluation des pratiquesprofessionnelles franc¸aises met en évidence une importante hétérogénéité des pratiques.Elle souligneà lafoisl’insufﬁsance dediffusion et d’applicationdesrecommandations,etlevideexistantsur dessujetsdepratiquequotidienne.Lesfuturesrecomman- dationsduCIAFU pilotéesparl’HASsurlapréventionetle traitement des infections sur matériel endo-urétéral, qui paraîtront début 2020, devraientpermettre une homogé- néisationdespratiquessurleterritoireet,nousl’espérons, améliorerlapriseenchargeglobaledecespatients.

Déclaration de liens d’intérêts

Lesauteursdéclarentnepasavoirdeliensd’intérêts.

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