Prise en charge endoscopique des plaies urétérales de découverte postopératoire.

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ARTICLE ORIGINAL

Prise en charge endoscopique des plaies urétérales de découverte postopératoire.

Étude rétrospective unicentrique d’octobre 2003 à juin 2014

Endoscopic management of postoperative ureteral wound. Retrospective unicentric study from October 2003 to June 2014

M. Guandalino

, N. Vedrine

, F. Galonnier

, B. Pereira

, J.P. Boiteux

, L. Guy

aServiced’urologie,CHUGabriel-Montpied,58,rueMontalembert,63000Clermont-Ferrand, France

bDépartementdebio-statistique,CHUGabriel-Montpied,58,rueMontalembert, 63000Clermont-Ferrand,France

Rec¸ule29novembre2015 ;acceptéle1^eravril2016 DisponiblesurInternetle18mai2016

MOTSCLÉS Plaie; Uretère; Postopératoire; Endoscopie

Résumé

Contexte.—Lesplaiesurétéralessontraresavecuneincidenceentre0,5et1%deschirurgies pelviennes.Leurs prisesencharges et leurspronosticsrestenttrès dépendantsdudélai de découverteetduniveaulésionnelurétéral.L’importanced’unepriseenchargeprécocediminue lamorbiditéetaméliorelepronosticdupatient.

Matérieletméthodes.—Uneétuderétrospectiveaétéréaliséed’octobre2003àjuin2014dans uncentrehospitalieruniversitaireàl’aided’unerevuesystématiquedesdossiersdepatients d’urologie,dechirurgiedigestive,dechirurgievasculaireetdegynécologie.

Résultats.—Quarante-sixplaiesontétéretrouvéeschez43patients.Lamajoritédecesplaies urétéralesaétéretrouvéeauniveaudel’uretère pelvien,soit69,6%de lapopulationétu- diée(n=32).Lacauseprincipaleétaitlachirurgiegynécologique(n=25).Danslegroupeplaie simple,letraitementendoscopiqueaétéefficacedansprèsde90%descas(n=6).Danslesdeux autresgroupes,l’efficacitén’aétéquede30%etaimposéunepriseenchargechirurgicaleen secondeintention.

∗Auteurcorrespondant.

Adressese-mail:mguandalino@chu-clermontferrand.fr(M.Guandalino),nvedrine@chu-clermontferrand.fr(N.Vedrine), fgalonnier@chu-clermontferrand.fr(F.Galonnier),jpboiteux@chu-clermontferrand.fr(J.P.Boiteux),

lguy@chu-clermontferrand.fr(L.Guy).

http://dx.doi.org/10.1016/j.purol.2016.04.001 1166-7087/©2016Publi´eparElsevierMassonSAS.

Conclusion.—Lapriseenchargereposeessentiellementsurundépistageprécoce,voireper- opératoire,ainsiquesuruneconnaissanceinitialecorrectedelalocalisationetdelataillede lalésion.Letraitementendoscopiquepeutdanslamajoritédescastraiterdemanièresimple etpeuinvasivelaplaieurétéraleavecprèsde90%deréussite.Danslesplaiespluscomplexes, l’endoscopieresteuneétapedanslapriseenchargeavecenviron30%deréussitedansnotre étude.

Niveaudepreuve.— 5.

©2016Publi´eparElsevierMassonSAS.

KEYWORDS Wound;

Ureter;

Postoperative;

Endoscopy

Summary

Background.—Ureteralwoundsarerarewithanincidenceof0.5to1%ofpelvicsurgeries.Their supportsandtheirprognosisremaindependantoftheperiodofsupportandthelevelofureteral lesion.Theimportanceofearlytreatmentreducesmorbidityandimprovespatientprognosis.

Methods.—AretrospectivestudyfromOctober2003toJune2014wasperformedinauniversity hospitalusingasystematicchartreviewofpatients’urology,digestivesurgery,vascularsurgery andgynecology.

Results.—Forty-sixwoundswerefoundin43patients.Themajorityoftheureteralwoundwas found atthepelvic ureter,i.e.69.6% ofthestudy population(n=32). Themaincause was gynecologicalsurgery(n=25).Inthesimplewoundgroup,endoscopictreatmentwaseffective innearly90%ofcases(n=6).Intheothertwogroups,theefficacywasonly30%andimposed asurgicaltreatmentassecond-line.

Conclusion.—Themanagementisbasedprimarilyonearlydetectionorintraoperative,andon acorrectinitialknowledgeofthelocationandsizeofthelesion.Endoscopictreatmentcan inmostcasestreatedwithasimpleandminimallyinvasiveoperationanureteralwoundwith nearly90%successrate.Inmorecomplexwounds,endoscopyremainsastepinthemanagement withabout30%successrateinourstudy.

Levelofevidence.— 5.

©2016PublishedbyElsevierMassonSAS.

Introduction

Leslésionsurétéralessontpeufréquentesdenosjoursmais toujoursredoutées. Ellessont majoritairementretrouvées aucoursdeschirurgiespelviennesetnotammentgynécolo- giques[1,2].

Lesplaies urétéralessont rares dufait d’une vigilance accruedelamajorité desopérateurs.Sonincidencereste très faible et représente entre 0,5et 1% des chirurgies pelviennes [3]. Leurs prises encharge etleurs pronostics restenttrèsdépendantsdudélaidedécouverteetduniveau lésionneldelalésionurétérale.L’importanced’unepriseen chargeprécocediminuelamorbiditéetaméliorelepronos- ticdupatient[4].

Le traitement des traumatismes urétéraux fait essen- tiellementappel à la voieendoscopique maisla chirurgie ouverte peut s’avérer nécessaire lors des plaies les plus sévères.

L’AmericanAssociationforSurgeryofTraumaacrééune classification pour les lésions urétérales traumatiques en fonctiondeleurgravité[5].Le traitementdesplaies uré- téralespeutdoncêtre instrumental(endoprothèsedouble J,néphrostomie,sondeurétérale),mais,aussiparchirurgie

ouverteoulaparoscopiqueetdépendprincipalementdela tailledelalésionetdesalocalisation.

Dans un premier temps, il convient de préférer une approche instrumentale, par la mise en placeinitiale de sondedoubleJquipeutengrandepartietraiterlessimples contusions[6—8].Celle-cirestecependantdiscutéecarsa réussiten’est pas toujours optimale etpeut retarder une priseenchargechirurgicale.

Matériels et méthodes

Uneétuderétrospectiveaétéréaliséedansuncentrehospi- talieruniversitairefranc¸aisd’octobre2003àjuin2014dans lesservicesd’urologie,degynécologie,dechirurgiediges- tiveetdechirurgievasculaire.

Toutescesplaiesurétéralesprésentaientuneextravasa- tiond’urinediagnostiquéeàl’examencliniqueouà l’aide d’examenscomplémentaires(uroscannerouUIV).

Trois stades de plaie urétérale ont été définis selon la classification de l’American Association of Surgery Trauma.Cesstadesontété créésenfonctiondelatomo- densitométrie abdomino-pelvienne injectée avec temps

Tableau1 Caractéristiquesgénéralesdelapopulation étudiée.

Paramètres Populationglobale(n=43) Âge(années)^a 52±14

Sexe

Féminin 29

Masculin 14

IMC(kg/m²)^a 23,8±4,5

ScoreASA 1,7

Antécédentdecésarienne 2(4,4%) Antécédentderadiothérapie 3(8,6%) Pathologieinitiale

Bégnine 32(74,1%)

Maligne 11(25,6%)

Latéralisation

Droite 18(39%)

Gauche 28(61%)

Bilatérale 3(7%)

aMoyenne±écart-type.

tardifs urologiques, de l’urographie intraveineuse ou de l’urétéro-pyélographieinitialeréalisée au bloc opératoire etenfonctiondutypedeplaieurétérale:

• stade 1: plaie punctiforme avec extravasation urinaire correspondàunecontusionsimple;

• stade2:plaieurétéraleavecunepertedesubstanceuré- téraledemoinsde50%delasurfaceurétérale;

• stade3:plaieurétéraleavecunepertedesubstanceuré- téraledeplusde50%delasurfaceurétéraleouavecune sectioncomplètedel’uretère.

Tous les patients inclus ont été revu au minimum à 3mois postopératoire avec un scanner abdomino-pelvien avectemps tardif urologiqueafin de juger del’efficacité du traitement défini comme l’absence de récidive et de complicationàtypededilatationsecondaire.

Une revue systématique des dossiers des patients d’urologie, de chirurgiedigestive, de chirurgie vasculaire etdegynécologieaétéréaliséeàpartird’unebasededon- néesréaliséedansledépartement d’informationmédicale àl’aidedecodesactesetdiagnostics.

Touteslesanalysesontétéréaliséesenformulationbila- téralepour un risqued’erreurde premièreespèce de5% sous le logiciel Stata (version 13, StataCorp, CollegeSta- tion,États-Unis).Unedifférencea étéconsidérée comme statistiquement significative quand le degré de significa- tion(p)étaitinférieurà0,05(risque˛=5%).Lapopulation estdécritepardeseffectifsetpourcentagesassociéspour lesvariablescatégoriellesetparlamoyenne(±écart-type associé) ou la médiane [intervalle interquartile] pour les variablesquantitatives,au regarddeleurdistributionsta- tistique(normalitéétudiéeparletestdeShapiro-Wilk).

Résultats

Quarante-six plaies urétérales ont été retrouvées chez 43patients(Tableau1).

Tableau2 Typedeplaieurétérale.

Typedeplaie urétérale

Nombre(pourcentagedela populationgénérale)

Stade1 11(23,9%)

Stade2 19(41,3%)

Stade3 16(34,8%)

Stade1:plaiepunctiformeavecextravasationurinairecorres- pondàunecontusionsimple;stade2:plaieurétéraleavecune perte desubstance urétéraledemoins de 50% dela surface urétérale;stade3:plaie urétéraleavecsectioncomplète de l’uretère.

L’écart-type du suivi des patients était de 30mois (2—129);l’écart-typedeladuréed’hospitalisationétaitde 8jours(1—39).

Lesdifférents typesdeplaiesetniveaux lésionnelsont étéregroupésdanslesTableaux2et3.Ilsontétérépartis selonlaclassificationdeslésionsdel’uretèredel’American AssociationofSurgeryTraumaquidiffèredelaclassification franc¸aiseenregroupantlestraumatismesurétérauxsitués au niveau de l’uretère iliaque et lombaire en une seule catégorie.L’uretèrepelvienaétédéfinicommelaportion urétérale sous l’artère iliaque; l’uretère iliaque et lom- baireontétédéfiniscommelesportionssituéesau-dessus del’artèreiliaque.

Les causes des différents traumatismes urétéraux ont été représentées en majorité par des plaies causées par une chirurgie gynécologique (55%) puis ensuite la chirur- giedigestiveavec39%desplaies.Ledétailétiologiquedes différentesplaiesurétéralesaétédécritdansleTableau4 pourleschirurgiesgynécologiquesetdigestives.Ilapparaît quelarésectionantérieuredurectumestleprincipalpour- voyeurdeplaieurétéralenchirurgiedigestive,toutcomme l’hystérectomietotaleengynécologie.

Lesautrescauses,minoritaires,ontétéreprésentéespar une plaiesecondaire à unechirurgie vasculairelorsde la miseàplatd’unanévrismeiliaqueinterne(n=1),unechi- rurgieurologiquelorsd’une urétéroscopiesouple(n=1)et uneplaiepararmeàfeu(n=1).

Modalités de prise en charge chirurgicale par abord endoscopique

Trente-quatrepatients(73,9%)ontbénéficiéd’unepriseen chargeendoscopiqueinitialeavectentativedemiseenplace

Tableau3 Localisationdelaplaieurétérale.

Niveaudelaplaie urétérale

Populationglobale (n=46)

Uretèreiliaqueet lombaire

12(26,1%)

Uretèrepelvien 32(69,6%)

Autres(jonction urétéro-vésical etbassinet)

2(4,4%)

Figure1. SchémadetentativedemiseenplacedesondedoubleJ.

Tableau4 Causes des différents traumatismes urétéraux.

Causesplaies urétérales

Nombre(pourcentagede lapopulationgénérale) Hystérectomietotale 9(19,6%)

Ablationdenodule d’endométriose

5(11,6%) Résectionantérieure

durectum

5(10,9%) Colectomiegauche 4(8,7%) Chirurgieovarienne 4(8,7%) Curedefistule

vésico-vaginale

4(8,0%) Amputation

abdomino-périnéale

2(4,4%)

desondedoubleJ.LessondesdoubleJmisesenplacesont dessondesCH6/28nonperforées.Lesautrespatientsn’ont pasbénéficiéd’une tentativedeprise encharge endosco- piquedevantuneplaiejugéetropdélabrante.

Surles34patientschezquiuntraitementendoscopique aétédécidé, lasondedoubleJ apuêtre implantéechez seulement20patients(58,8%).Aucunautretypedesonde n’aétéimplantédansnotrepopulation.

Surles20patientsayantinitialementbénéficiédelapose d’unesondedoubleJ,11patients(55%)n’ontpasrécidivé leurplaieurétéraleavecunmaintiendelasondedoubleJen

moyennede98,8jours(28—240)etunemédianede90jours (Fig.1).

Ledélaimoyendelapriseenchargeendoscopiqueaété de30,9jours. Ce délai est de 13,7jours lorsque la sonde apuêtre poséeavecsuccèsetavecune réussite dutrai- tement.Cedélai s’allongeà 36,3joursen casd’échecde l’implantationoud’échecdutraitement.

L’âge, le sexe, l’IMC et un antécédent de radiothéra- pien’ontpasétéretrouvécommeunetendanceàl’échec dutraitementendoscopique,ilestidentiquedanslesdeux populationsétudiées(Tableau5).

Laréussitedutraitementendoscopiqueenfonctiondela localisationdelaplaieurétéraleaétéde:

• 60%(n=9)pouruneplaiedel’uretèrepelvien(p=0,66);

• 40%(n=2)pouruneplaiedel’uretèreiliaqueetlombaire (p=0,66).

L’analyse statistique comparative entre les plaies iliaque/lombaire et les plaies pelviennes a retrouvé un OR=0,46,IC[0,03—5,38]etp=0,62.

Laréussite du traitement parsondedouble J àmoyen termechezlespatients présentantune plaiedestade1a étéde87,5%deréussite. Ce pourcentagetombeà0%en casdeplaieurétéraledegrade3(p=0,003)(Tableau6).

Deux patients ont présenté une dilatation secondaire aprèspriseenchargeendoscopique.

Lespatients ont étéreprisen charge chirurgicalement devantl’apparitiond’unesténoseurétéralesymptomatique avec retentissement sur la fonction rénale ou apparition d’infectionurinaire. Un desdeux patientsprésentant une

Tableau5 Facteursinfluenc¸antlaréussitedutraitementendoscopique.

Facteursétudiés Réussitetraitement endoscopique n=11

Échectraitement endoscopique n=9

p

Âge(±écart-type) 51±18 50,30±13 0,90

Sexe

Féminin n=7(31,8%) n=7(77,8%) 0,93

Masculin n=4(33,3%) n=2(22,2%) 0,93

IMC 23,45(±4,5) 23,09(±5,1) 0,83

ATCDradiothérapie n=0 n=3(6,5%) 0,53

Plaie

Iliaque/lombaire n=2(40%) n=3(60%) 0,79

Pelvien n=9(60%) n=6(40%) 0,79

Tableau6 Laréussitedelamiseenplaced’unesondedoubleJetdutraitementparsondedoubleJàmoyentermeen fonctiondutypedeplaie(3groupes).

Typedeplaie Réussitedelamiseenplace d’unesondedoubleJ n=20

Réussitedutraitementpar sondedoubleJàmoyen terme

n=11

Stade1(n=10) 8(80%) 7(87,5%)

Stade2(n=15) 9(60%) 4(44,4%)

Stade3(n=9) 3(33,3%) 0

hydronéphrosesecondaireabénéficiéd’unereprisechirur- gicaleparréimplantationurétéro-vésicaleavecréussitedu traitementetdisparitiondel’hydronéphrose.

Septpatients(15,2%)ontprésentéunerécidivedeleur plaieurétérale.Touslespatientsontbénéficiésecondaire- mentd’untraitement chirurgicalavecréussitesecondaire dutraitement.

Discussion

Lesplaies urétéralesont unefaibleincidenceentre0,5et 1% deschirurgies pelviennes[3], maissont probablement sous-diagnostiquées avec une évolution spontanée favo- rable.PourGilmouretal.,l’incidencedesplaiesurétérales iatrogéniques a été multipliée par cinq dans les études prospectivessiunerecherchedelésionspotentiellesenper- opératoireaprèsinjectionintraveineusedecarmind’indigo esteffectuée[9].

Nous retrouvons une part majoritaire de la chirurgie gynécologiquedanslesplaiesurétérales,quireprésente54% desplaiesurétérales,avec36%dedécouverteau décours d’unehystérectomie,cequireprésentelaprincipaleinter- ventionpourvoyeusedeplaieurétéraleconformémentàla littérature[10,11]. Lesplaies urétéralessurviennent dans 0,5à2%deshystérectomies,peuventallerjusqu’à10%[5]

dans les hystérectomies totales carcinologiques [12]. Les complications urétérales de l’hystérectomie totale carci- nologique ont diminué au cours des années en raison de l’améliorationdelasélectiondespatients,avecunechirur- gielimitéepourdefaiblesstadestumoraux, ladiminution del’irradiationpréopératoire,etlesmodificationsdestech- niqueschirurgicalesvisantuneépargnedel’environnement urétéral[13].

Lamajorité desplaies urétéralesestsurvenue dans un contexte de pathologie bénigne avec une part certaine del’endométriose quireprésente 11,6% de la population étudiéeet20%descausesgynécologiques.L’endométriose représenteunfacteurderisquedeplaieurétéraleimportant [14].

Lachirurgiedigestivereprésente39,1%desplaiesdans lapopulation étudiée,cequiestsupérieuràlalittérature quineretrouveque15à23%decausesdigestives[15].Les deuxtypesdechirurgiepourvoyeusedeplaiesurétéralesen chirurgiedigestivesont larésectionantérieure durectum avec27,8% des plaiesurétérales etlacolectomie gauche quireprésente22,2%des plaies.Lesétudes surlesplaies urétérales en chirurgie digestive sont moins nombreuses de nos jours depuis l’avènement de la cœlioscopie qui a

bienaméliorélapriseencharge;nousretrouvonsquelques étudesanciennesquiévoquentlerisquedeplaieurétérale maissansapprocherécente.

Les plaies urétérales sont majoritairement pelviennes dans69,6%descas.

Latopographiedes plaies urétéralesestrépartieentre l’uretèrepelvien(80%),l’uretèreiliaque(13%)etl’uretère lombaire(6%)[16].

Lagrande majorité desplaies sont donc pelviennesen rapportaveclacauseprincipalequereprésentelachirurgie gynécologique.Letiersinférieurdel’uretèreestmajoritai- rementleplusatteintsurtoutlorsdeschirurgiesvaginales [12].

Nousn’avonsrépertoriéquetroispatientsayantunanté- cédentderadiothérapiepelvienne.Celle-ciestconsidérée commeunfacteurderisquemajeurdelésionurétéralepar altérationdesavascularisationetainsidéfautdecicatrisa- tion[17].

Dans notre analyse, les trois patients ayant un anté- cédent de radiothérapieont présenté uneplaie urétérale plusimportanteavecprobablementl’existenced’undéfaut decicatrisationparmanquederevascularisation.PourMcIn- tyreetal.,chezlespatientsirradiés,l’incidencedesplaies urétéralesestde2,5%à20ans,cequiestnettementsupé- rieure àla population générale.Ce risqueaugmenteavec le temps, car il n’est que de 1% à 5ans et il reste à cemomentprécisunrisquesecondaire deplaieurétérale par rapport à une reprisechirurgicale pour récidive [18].

Notreétuden’a pasretrouvélaradiothérapiecommefac- teur de risque de plaie urétérale mais notre population étudiéeestfaibleettémoignedoncd’unmanquedepuis- sance.Danslamajorité descas(40%), commele souligne Dwyer etal.,iln’estretrouvéaucunfacteurderisquede plaie urétérale ou de défaut de cicatrisation secondaire [19].

Trente-quatrepatients(73,9%)ontbénéficiéd’uneten- tativedemontéedesondedoubleJpremière.Finalement, seulement20patients(43,5%)ontétéimplantésavecsuccès etseulement11patients n’ontpasrécidivé leurplaieuré- téralesansurétéro-hydronéphrosesecondaireetsontdonc considéréscommeguéris.

L’efficacité de stenting urétéral dans notre population s’est avérée satisfaisante pour les plaies de stade 1avec 87,5% de réussite. Ce taux s’effondre à 44,4% si la plaie estdestade2etsurtoutà0%sielleestdestade3.Dansla littérature,lestentingurétéraln’estpasrecommandédans lamajoritédesétudes.UnesondedoubleJpeutêtretentée maisseulementdanslecadredeplaiedepetitcalibreetde priseenchargeprécoce[20—22].

Dans notre population, le stenting urétéral reste une modalitédepriseenchargeefficacedanslecadredesplaies degrade1etdoitêtreproposéedanslesplaiespluscomple- xescarsonefficacitéresteacceptableetlesmodalitésde priseenchargesontpeuinvasivesparrapportàunechirurgie parvoieouverte.

Notreeffectifrestecependanttropfaiblepourparvenir àaffirmerque letraitement endoscopiquedoitdevenir la méthodedechoixdanslapriseenchargedesplaiesurété- rales.

Lamiseenplaced’unesondedoubleJenpréventifaide àidentifierl’uretèreetàprévenirlesplaies[23,24].Samise enplaceestcourteavecuntempsmoyende9min35pour Tanaka etal.,etpermet d’identifierl’uretèreavecbeau- coup plus de facilité [25]. Mais le stenting urétéral ne prévientpaslasurvenuedesplaies[26,27].

Cependant, les opérateurs rapportent le fait que les plaiesurétéralesn’arriventpasmajoritairementlorsdechi- rurgiedifficile,maissurtoutlorsdechirurgiede«routine» chez des patients ayant une anatomie normale et sans facteurde risqueretrouvé[27],pour lesquels unstenting urétéral ne peut être proposé de manière systéma- tique.

La meilleure méthode visantà prévenir les plaies uré- térales reste une exposition correcte, associée à une dissectionfineafindeclairementidentifierl’uretère.Cer- taineséquipespréconisentlaréalisationsystématiqued’un scannerchezdespatientsprésentantdesfacteursderisque deplaieurétérale,maispourd’autreséquipes,uneimagerie préopératoireurétéralenepréviendraitpaslesplaies[28].

Plusieurstechniquessontencoursd’évaluation,notam- mentl’uretèreartificielquipourraitpermettredesurseoir àl’indicationdenéphrectomiechezces patientsavecdes comorbiditésmajeures[29].Dessondesurétéraleslumines- centes ontégalementétéproposéesafin depermettrede repérer l’uretère mais présentent les mêmes risques que lessondesdoubleJclassiques[30].

Bilbaoetal.ontquantàeuxtentéchezlespatientsen palliatifd’obturerl’uretèreàl’aidedegelopaquetouten mettant en placeune néphrostomie afin de maintenir au mieuxlafonctionrénale[31].

Cette étude reste limitée du fait premièrement d’un recueilrétrospectif,deuxièmementdelafaiblepopulation étudiée.Ilestapparudifficilederegroupertouteslesplaies urétéralessurunmêmecentredufaitdumanquedecota- tionassezfréquentdecetraumatisme.Troisièmement,le suivi dans cette reste relativement limitée du fait d’une priseenchargepardesmultiplesopérateursetdemultiples services.

Conclusion

Lesplaiesurétéralesrestent unepathologierare.Laprise enchargereposeessentiellementsurundépistageprécoce, voireperopératoire,ainsiqu’uneconnaissanceinitialecor- recte de la localisation et de la taille de la lésion. Le traitementendoscopiquepeuttraiterdemanièresimpleet peu invasiveuneplaie urétéralesimple avecprèsde90% de réussite. Dans les plaies plus complexes, l’endoscopie resteuneétapedanslapriseenchargeavecenviron30%de réussitedansnotreétude.

Déclaration de liens d’intérêts

Lesauteursdéclarentnepasavoirdeliensd’intérêts.

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