Prise en charge de l'ascite chyleuse postopératoire
Update on postoperative chylous ascites
F.Michel E.Lechevallier R.Boissier
Serviced'urologieetdetransplantationrénale,hôpital delaConception,147,boulevardBaille,13005 Marseille,France
INTRODUCTION
L'ascite chyleuse est une accumulation de chyle dans la cavitépéritonéale causée par unepathologiedusystèmelymphatiqueabdo- minalourétropéritonéal.Ils'agitd'unecompli- cation rare des chirurgies rétropéritonéales due à une lésion des troncs lymphatiques abdominauxourétropéritonéaux.
PHYSIOPATHOLOGIE
Ce système comprend les troncs lymphati- ques lombaires ascendants, formé par la convergencedesvaisseauxlymphatiquesilia- quescommuns(membresinférieurs,organes
génitaux externes et organes du bassin). À gauche, leur trajet est para-aortiquegauche et à droite, inter-aortico-cave, ou ils sont rejoints par les lymphatiquesprovenant des uretères,desreinsetdesgonades.
Ils convergent ensuite entre eux et avec le tronc intestinal et hépatique pour former la cisternachyli, à la hauteur descorpsverté- brauxL1–L2.Laportionsupérieuredelacis- terna chyliestledébut ducanalthoracique.
Celui-citraverseensuitel'hiatusaortiquedans lemédiastinpostérieurdroitoùilbifurquepour sejeterdanslajonctionentrelaveinesous- clavièreetla veinejugulaireinternegauche.
L'ascitechyleuseestliéeàunelésiondeces vaisseauxlymphatiques.
L'incidence de l'ascite chyleuse postopéra- toire est de 1 à 17 % dont 0,6 % de cas
MOTSCLÉS
Ascitechyleuse Postopératoire Urologie
KEYWORDS
Chylousascites Postoperative Urology
Auteurcorrespondant: F.Michel,
serviced'urologieetde transplantationrénale,hôpitalde laConception,147,boulevard Baille,13005Marseille,France.
Adressee-mail: [email protected]
F.Michel
RÉSUMÉ
L'ascitechyleusepostopératoireestunecomplicationraredeschirurgiesrétropéritonéales.Son diagnosticestclinique,confirméparunliquidededrainageouuneponctionmontrantunliquide d'aspectlaiteuxricheentriglycérides.Ellepeutévoluerversdescomplicationsnutritionnellesou infectieusessérieuses.Iln'existepasdeconsensussurla stratégiedepriseencharge.Les traitementshabituelssontunrégimesansgraisseassociéàdestriglycéridesàchaînesmoyen- nes,voireunehyperalimentationparentéraleexclusiveavecousanstraitementparsomatos- tatine.Unereprisechirurgicaleouunedérivationpéritonéo-veineusesont proposéesencas d'échec.Letraitementdoitêtreadaptéàchaquepatientenfonctiondelagravitédelapathologie etdesonétatclinique.
©2019ElsevierMassonSAS.Tousdroitsréservés.
SUMMARY
Postoperativechylousascitesisararecomplicationofretroperitonealsurgery.Thediagnosisis clinicalandconfirmedbyaparacentesisretrievingmilkyliquidwithhighrateoftriglyceride.The complicationsarenutritionalandinfectiousandcouldbegrave.Thereisnoclearstrategyfor management.UsualtreatmentsarelowfatdietwithmediumchaintriglyceridorIVnutritionand somatostatin.Lymphostasissurgeryorperitoneo-veinousshuntcanbeproposedasasecond line treatment. The treatment must be tailored to the patient,his clinical condition and the seriousnessofascites.
©2019ElsevierMassonSAS.Allrightsreserved.
ProgrèsenUrologie–FMC2019;29:F95–F97
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https://doi.org/10.1016/j.fpurol.2019.02.005
©2019ElsevierMassonSAS.Tousdroitsréservés.
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sévères réfractaires toutes chirurgies confondues [1,2]. En urologie,ellecomplique1,2à21%deslymphadénectomies rétropéritonéalespourcancerdutesticule[3]et3,8à5,1%des néphrectomies [2]et en particulierdesnéphrectomies gau- ches(7,3%)[1].
Cliniquement,elleseprésentecommeuneprisedepoidset unedistensionabdominaleoul'apparitiond'unécoulementde liquidechyleuxparlesdrainsd'unvolumesupérieurà200mL/
24h[2].
Lepatientpeutavoiruninconfortabdominalouunedyspnée enlienavecunerestrictiondelamobilitédiaphragmatiquepar l'asciteavecaugmentationdupérimètreabdominalouencore l'accumulationd'unchylothoraxconcomitant.Lepatientpeut avoird'autressymptômestelsque nausées,vomissements, anorexieetdénutrition.Rarementellepeutsemanifesterpar unécoulementprolongédeliquidechyleuxparuneplaie[3].
Lediagnosticestévoquéparunetomodensitométrieouune échographieabdominale.L'examendepremièreintentionest laponctiond'ascitequipermetuneanalysemacroscopiquedu liquidequiestd'aspectchyleux.
L'ascitechyleuseestdéfiniepar undosagedetriglycérides dansleliquided'ascitesupérieurà110mg/dL.Classiquement cedosageest2à8foisplusimportantqueceluiduplasma [2,3].
COMPLICATIONS
Ladénutritionestunedesprincipalescomplications.
Uneatteinte immunologique peut survenir lors d'une ascite chyleuseenlienaveclapertedelymphericheenlymphocytes.
Elle se manifestehabituellement par l'apparitiond'une lym- phopénie. Il existe une perte progressive de maturité des lymphocytesquipeutsimulerunlymphome.Cecatabolisme immunologique associé à l'importante perte de protéines résultentenunehypogammaglobulinémieetunesusceptibilité accrueauxinfections[3].Ilexisteaussiunrisquedesurinfec- tionduliquided'ascite.
FACTEURSDERISQUEETPRÉVENTION
L'analysedelalittératuredesfacteursderisqued'ascitechy- leusetouteschirurgiesconfonduesarapportécommefacteurs prédictifsdesfacteursnonmodifiables:l'âge,lesexeféminin, l'expérienceduchirurgien,l'existenced'ascitepréopératoire.Il existeaussidesfacteursmodifiables:l'hypoalbuminémie,la chimiothérapiepréopératoire,un envahissementrétropérito- néaltumoral,lamanipulationdelarégionpara-aortique,une résectionvasculaireconcommitante,unsaignementperopé- ratoiremajeuretl'étendueducurageganglionnaire[2].
Pourprévenirl'ascitechyleuseenperopératoire,unelymphos- tasesoigneusedoit êtreeffectuée:lesvaisseauxlymphati- quesdoiventêtreidentifiésetdisséqués,etliéspardesclips, desligaturesoucoagulations,aufuretàmesuredudéroule- mentdel'intervention.Siuneextravasationlymphatiquesur- vient durant la chirurgie, il est important de contrôler immédiatement la source de la fuite. Avec une dissection méticuleuseetuncontrôlesystématiquedesprincipauxlym- phatiquesaupourtourde l'aorteabdominale proximale,plu- sieurscomplicationschyleusespeuventêtreévitées[3].
EXAMENSPARACLINIQUES
Lalymphographiebi-pédieuseestunetechniqued'évaluation desasciteschyleusesetautrespathologiesdusystèmelym- phatique. Pour les ascites chyleuses postopératoires, elle permet de documenter les fistules lympho-péritonéales en cas dedoute clinique et delocaliserla lésion. Elle est peu utiliséecomptetenudurisquedenécrosetissulaire,deréac- tion allergiqueetdelymphœdème,ainsiquesadifficultéde réalisation (cathétérisationdes lymphatiquesdu pied)et sa mauvaise tolérance [3]. Elle peut permettre de réaliser un traitementconcomitantparembolisationavecuntauxderéus- sitede70%[2].
Lalymphoscintigraphieestunetechniqueplusphysiologique etmoinsinvasive.Elleestréaliséeavecdusoufrecolloïdalou dextranmarquéauTc99mdanslesespacesinterdigitaux.
LaTDMabdomino-pelvienneestpeuspécifiquepourlediag- nosticétiologique.
TRAITEMENTCONSERVATEUR
L'objectifdutraitementconservateurestdediminuerledébit dechyledanslescanauxlymphatiquesainsiquelaproduction dechyleetderemplacerlapertenutritionnelle[1].
La première étape dece traitementestla ponction d'ascite à visée diagnostique et thérapeutique (évacuatrice) qui est effectuéetôtdanslapriseencharge.
Il est recommandé de proposer en première intention un régimericheenprotéines,pauvreengraisseassocié àdes triglycéridesàchaînemoyenne.Ceux-cisontabsorbésdirec- tementparlesystèmeveineuxporte,sansaugmenterlefluxet lafuitelymphatiques.
Ce traitement,qu'il soitseulouenassociation (diurétiques, ponctions évacuatrices,alimentation parentérale), peut être efficace pourdescas mineursà modérésd'ascitechyleuse avecuntauxdesuccèsallantjusqu'à75%.
Unehyperalimentationparentéraleexclusivepeutêtreaussi miseenplace.
Sesobjectifssontàlafoisladiminutiondufluxlymphatiquepar la mise à jeun du malade et la compensation de la perte nutritiveliéeàl'ascitechyleuse.
Après 2 à 6 semaines de traitement par hyperalimentation parentérale exclusive, le taux de résolution se situe entre 40à100%.
Devant le meilleur taux derésolution par hyperalimentation parentéraleexclusiveparrapportaurégimepauvreengrais- ses,l'alimentationparentéraledoitêtreproposéeen1reinten- tiondanslescasd'ascitemajeureoud'écoulementparledrain supérieurà200mL/j.Lerégimepauvreengraissesdoitêtre réservéauxascitesmodéréesousil'alimentationparentérale estcontre-indiquée[2].
La somatostatinepeutêtre utiliséepour réduirel'absorption intestinaledegraisses,laconcentrationentriglycéridesdans le canal thoracique et le débit lymphatique. Elle réduit les sécrétions gastriques, pancréatiques et intestinales ainsi queledébitsanguinsplanchnique.Ellepeutêtrecommencée àunedosede100mgparvoiesous-cutanéetroisfoisparjour avecaugmentationprogressivedeposologievoirerelaispar voieintraveineuseavecunedosemaximalede12mg/j[4].Le tauxderésolutiondel'ascitechyleuseavecuntraitementpar F.Micheletal.
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somatostatineassociéàunenutritionparentéraleexclusiveou unrégimepauvreengraissesestde22à100%[2].
TRAITEMENTCHIRURGICAL
Ilestàenvisageren2eintention,encasd'échecdutraitement conservateur.
La reprise chirurgicale pour lymphostase est la première optionàenvisager.
Elleconsisteenuneinterventionparvoieouverteoulaparos- copiqueafinderechercherlazoned'écoulementchyleuxetde ligaturerlevaisseausipossibleidentifiéparlymphographiebi- pédieuseoulymphoscintigraphie.
Devantladifficultéderetrouverlafistulelymphatique,certains auteurs proposent de stimuler la production de chyle par l'ingestiond'alimentsrichesengraisses(lait,crème)quelques heuresavantl'intervention[5].
Lacolle defibrineestune modalité adjuvanteefficace pour occlurerapidementetdefaçonpermanenteleslymphatiques endommagés[3].
Ladérivationpéritonéo-veineuseestunealternativepourles patientspourlesquels une interventionchirurgicale ne peut êtreenvisagée.C'estuneméthodepalliativeaprèséchecdes traitementsdepremièreligne[1,3].
Elleconsisteàpositionneruncathéterentrelepéritoinelibreet laveinejugulaireinterneousous-clavièreavecuntrajetsous- cutané.Lescathéters utiliséscomportent préférentiellement unepompemanuellepourl'expulsiondel'ascitedanslecathé- terafind'avoiruntauxdeperméabilitésupérieure[3].
CONCLUSION
L'ascitechyleusepostopératoireestunecomplicationraredes chirurgiesrétropéritonéalesliéeàuneplaielymphatique.Sa prise en charge est multimodale, dans un premier temps conservatrice avec un régimesans graisses associé à des triglycérides à chaîne moyenne pour les ascites de faible volume,etunehyperalimentationparentéraleexclusivepour les ascitesde volume important (>2L/j). Un traitementpar somatostatine améliore le taux de réussite du traitement conservateur. En cas d'échec de ces traitements, on peut proposerpourles patientséligibles une reprisechirurgicale pourlymphostase.En casdecontre-indication,la dérivation péritonéo-veineuseestunealternativepalliative.
SOURCEDEFINANCEMENT Aucune.
Déclarationdeliensd'intérêts
Lesauteursdéclarentnepasavoirdeliensd'intérêts.
RÉFÉRENCES
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Pointsessentielsà retenir
Lescomplicationssévèressont la dénutritionetle risqueinfectieux.
Laponctiond'ascitepermetlediagnosticcliniqueet paraclinique.
Le traitementconservateur consiste enun régime sansgraissesassociéà destriglycéridesà chaîne moyenne ou une hyperalimentation parentérale exclusive.
Untraitementparsomatostatinepeutêtreassocié.
Encasd'échecdutraitementconservateur,unerep- rise chirurgicale peut être proposée pour lymphostase.
Ladérivationventriculo-péritonéaleestunealterna- tive palliative pour les patients inéligibles à une chirurgie.
Priseenchargedel'ascitechyleusepostopératoire
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