Hatem-Gantzer , X. Defﬁeux Sharifzadehgan , S. Vieillefosse ,G. Millet , M. Vinchant ,S. P. urinary tracts Lower symptoms after female genital mutilation: A review : revue de la littérature après mutilation sexuelleféminine Troubles fonctionnels du bas ap

(1)

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REVUE DE LA LITTÉRATURE

Troubles fonctionnels du bas appareil urinaire après mutilation sexuelle féminine : revue de la littérature

Lower urinary tracts symptoms after female genital mutilation: A review

P. Millet

^a

, M. Vinchant

^a

,

S. Sharifzadehgan

^a

, S. Vieillefosse

^a

, G. Hatem-Gantzer

^b

, X. Defﬁeux

^a^,∗

aServicedegynécologie-obstétriqueetmédecinedelareproduction,hôpital Antoine-Béclère,AP—HP,92141Clamart,France

bLamaisondesfemmes,93205Saint-Denis,France

Rec¸ule20aoˆut2018 ;acceptéle2janvier2019 DisponiblesurInternetle22janvier2019

MOTSCLÉS Troublesdela miction; Circoncision féminine;

Incontinenceurinaire

Résumé

Introduction.—Cetarticleapourobjectifdefairelasynthèsedesdonnéesdisponiblesdans lalittératuresurlestroublesfonctionnelsdubasappareilurinaire(lowerurinairytractsymp- toms[LUTS])aprèsmutilationsexuelleféminine(MSF).

Matérielsetméthodes.—Notrerevuedelalittératureapermisd’identiﬁer177publications, dont14ontétéincluses.

Résultats.—Encequiconcernelescomplicationsàcourtterme,laprévalencedelarétention aiguëd’urine(RAU)aprèsMSFestestiméeentre3%et12%.Encequiconcernelescomplications àlongterme,lesdonnéessontdiscordantesconcernantlesinfections urinairesàrépétition (IUR)aprèsMSFavecuneprévalenceestiméeentre9%et39%.LaprévalencedesLUTSest signiﬁcativementaugmentéechezlesfemmesayantsubiuneMSF.Ilya,parexemple5,17IC95% (2,34—12,97)foisplusd’incontinenceurinairemixtechezlesfemmesayantsubiuneMSF.La prévalenceestd’autant plusélevéequelamutilation estimportante.L’évolution desLUTS aprèsreconstructionclitoridiennen’apasétéévaluée.

∗Auteurcorrespondant.Servicedegynécologie-obstétrique,hôpitalAntoine-Béclère,157,ruedelaPorte-de-Trivaux,92140Clamart, France.

Adressese-mail:ghada.hatem@ch-stdenis.fr(G.Hatem-Gantzer),xavier.defﬁeux@aphp.fr(X.Defﬁeux).

https://doi.org/10.1016/j.purol.2019.01.001

(2)

Conclusion.—Desétudessupplémentairessontnécessairespourmieuxcaractériseretévaluer laprévalencedesLUTSaprèsMSFainsiquel’intérêtetl’efﬁcacitédesdifférentesthérapeu- tiques.

KEYWORDS UrinationDisorders;

Femalecircumcision;

Urinaryincontinence

Summary

Introduction.—The purpose ofthis articleis to summarise thedata available inliterature onLowerUrinaryTractSymptoms[lowerurinarytractsymptoms(LUTS)]afterfemalegenital mutilation(MSF).

Methods.—Ourreviewidentiﬁed177publications,14ofwhichwereincludedinthearticle.

Results.—Withregardtoshort-termcomplications,theprevalenceofAcuteUrinaryRetention (RAU)afterMSFisestimatedbetween3%and12%.Withrespecttolong-termcomplications, thedata isdiscordantonrepeaturinary tractinfections (IUR)after MSFwith anestimated prevalencebetween9%and39%.TheprevalenceofLUTSissigniﬁcantlyincreasedamongwomen havingsufferedMSF.Forexample,mixedurinaryincontinenceissigniﬁcantlyhigherintheMSF groupwithOR5.17CI95%(2.34—12.97).AndthemoreimportanttheMSFis,thehigherthe LUTSprevalenceis.Medicalandsurgicaltreatmentsareempiricalandnotevaluated.

Conclusion.—Furtherstudiesareneededtobettercharacterizeandevaluatetheprevalence ofLUTSafterMSFaswellastheinterestandefﬁciencyofdifferenttherapeutics.

Introduction

Lesmutilationssexuelles féminines(MSF) ouexcision sont encorelargementpratiquéesdanslemonde.Ellessontdéﬁ- niesparl’Organisationmondialedelasanté(OMS)comme

«toutes lesinterventionsaboutissant à une ablation par- tielleoutotaledesorganesgénitauxexternesdelafemme oudetout autre mutilation des organes génitauxféminin pratiquéeàdesﬁnsnonthérapeutiques»[1].L’OMSestime que100à140millionsdefemmesautotaldanslemondeont subidesmutilationssexuellesetquechaqueannée3millions deﬁllessontsusceptiblesdesubiruneMSF.

Les MSF sont, selon l’OMS classées en 4 types: Type I (ablation partielle ou totale du clitoris et/ou du capu- chon);TypeII(ablationpartielleoutotaleduclitorisetdes petites lèvres,avec ousans excision des grandeslèvres);

TypeIII(rétrécissement del’orificevaginalavecrecouvre- mentparl’ablationetl’accolementdespetiteslèvreset/ou desgrandeslèvres,avecousansexcisionduclitoris);Type IV(touteslesautresinterventionsnocivespratiquéessurles organes génitaux féminins à des fins non thérapeutiques, tellesquelaponction,lepercement,l’incision,lascarifica- tionetlacautérisation)[2].

Ilexisteunelittératureimportantesurlescomplications sexuelles,obstétricalesetpsychosocialesdetellesinterven- tions.Enrevanche,ilexistepeudedonnéessurlestroubles fonctionnels dubas appareil urinaire [lower urinary tract symptoms(LUTS)]chezcesfemmesayantsubidesMSF.

CesLUTSpeuventcorrespondreàdestroublessurvenant lorsduremplissage,delavidangedelavessieouencoreà destroublespost-mictionnels.Ilestégalementdécritdans lalittératuredescasd’infectionsurinairesàrépétitiondans

lessuitesdeMSF.Notreobjectifétaitdefaireunerevuedela littératureensynthétisantlesdonnéesdisponiblesconcer- nantlestroublesfonctionnelsdubasappareilurinaireaprès uneMSF.

Matériels et méthodes

Nousavonsconduitunerevuedelalittératureportantsur lestroubles fonctionnelsdubas appareilurinaire chezles femmesayantsubidesMSF.Nousavonseffectuécetterevue delalittératureensuivantlesrecommandationsdugroupe PRISMA(PreferredReportingItemsforSystematicReviews andMeta-Analyses)[3],diagrammedeﬂuxdonnéenFig.1.

LabasededonnéeMedlineaétéinterrogéesurPubMed avec lesmots clés MeSH et nonMeSH suivants: urination disorders,lower urinary tract symptoms,urinary inconti- nence, urinary tract infection, urinary infection, female circumcision,femalegenitalmutilation,femalegenitalcut- ting,infibulationetdeinfibulation.Touslesarticlespubliés enlangue anglaiseoufrançaisesur le sujet jusqu’enjuin 2018ontétéinclusdanscetterevue.

Nousavons utilisé pour l’analysedes symptômes fonctionnels du bas appareil urinaire les items tirées de l’«Internationalcontinencesociety»[4]dontilexisteune traductionenlanguefranc¸aise[5].

Résultats

Notrestratégiederechercheapermisd’identiﬁer177publi- cations.Centquaranteetunarticlesontétéexclus surla

(3)

Arcles idenﬁés au travers de la recherche Medline / PubMed

(n = 177)

Sélection Inclusion Admissibilité Identification ^Arcles addionnels idenﬁés via

d’autre source (n = 0)

Arcles séleconnés après idenﬁcaon des doublons (n = 177)

Arcles séleconnés (n = 36)

Arcles exclus sur la base du tre et du résumé

(n = 141)

Arcles en texte integral répondant aux critères

(n = 14)

Arcles en texte intégral exclus (n = 22)

Arcles inclus dans la synthèse

(n = 14)

Figure1. Diagrammedeﬂux(PRISMA).

basedurésumé,leurcontenunecorrespondantpasàl’objet decetterevue delalittérature. Surles36 articlessélec- tionnés,2 ontété exclus carle texte intégraln’était pas disponibleet20ontétéexclusaprèsanalysedutexteinté- gralcar ilscomportaient des donnéesinsufﬁsantessur les troubles fonctionnels urinaires. Il restait donc, au total, 14 articles inclus dans l’analyse qualitative (Fig. 1). Le récapitulatif des différents articles est disponible dans le Tableau1.

Selonlesétudes,lessymptômesurinairesaprèsMSFont étéexploréssoitimmédiatementaprèslaMSF,soitàlong terme.

Larétention aiguëd’urine(RAU)estlaseule complica- tionimmédiated’ordreurinaireidentiﬁéedanslalittérature [6—10].Elle estdéﬁniecommeuneimpossibilitécomplète d’urinerdanslessuitesimmédiatesdugestedemutilation sexuelle.LaprévalencedelaRAUoscilleentre3%et12% enfonctiondesséries(Tableau2).

Concernant lescomplicationsà longterme, unnombre important d’infections urinaires à répétition (IUR) a été décrit[6—8,11—14].Iln’yavaitpasdedonnéesdisponibles surlesdélaisentrelaMSF etlasurvenuedes IUR.Lapré- valence des IUR oscille entre9 % et39 % selon lesséries (Tableau3).Lesdonnéesontétécollectéessoitparques- tionnaire portant sur lessignes cliniques d’IUR [8,13,14], soitprouvéescliniquementetbiologiquement[6,11,12]ou encore de manière rétrospective par l’intermédiaire des dossiers cliniques dela structure hospitalière [7]. Sur les

Tableau1 Récapitulatifdesétudes(n=14).

Auteur, année

n Groupe

témoin Type d’étude

Agugua,1982 73 Non Obs.transversale Almroth,2005 254 Oui Obs.transversale Amin,2013 434 Oui Obs.transversale Arbesman,1993 11 Non Obs.transversale Aziz,1980 7505 Non Obs.transversale Berg,2014 11762 Oui Méta-analyse DeSilva,1989 1844 Oui Obs.longitudinale

(cohorte prospective) Dirie,1992 290 Non Obs.transversale ElDareer,1983 3210 Oui Obs.transversale Elnashar,2007 264 Oui Obs.transversale Knight,1999 51 Non Obs.transversale Momoh,2001 81 Non Obs.transversale Morisson,2001 1055 Oui Obs.transversale Sharﬁ,2013 1468 Non Obs.transversale Obs.:observationnelle.

7 études s’intéressant au sujet, seulement 3 disposaient d’ungroupetémoin.Onnoteunedifférencestatistiquement signiﬁcativesurlasurvenued’IURuniquementdanslasérie deDeSilva[12],sérieprospectiveportantsur1844patientes

(4)

Tableau2 Rétentionaiguëd’urine.

Étude MSF Non-MSF

RAU n RAU n

Sharﬁ,2013 45(3%) 1468 NA NA

Momoh,2001 8(10%) 81 NA NA

Dirie,1992 12(4%) 290 NA NA

ElDareer,1983 84(3%) 3171 NA 39

Aziz,1980 901(12%) 7505 NA NA

RAU:rétentionaiguëd’urine;n:nombredepatientes;MSF: patientes excisées ; non-MSF: patientes non-excisées ; NA : non-applicable.

maisnecomptabilisantseulementque153casdeMSF,avec 31% d’IURdans le groupe MSFcontre 6 %dans le groupe témoindonnantunrisquerelatif(RR)à5,14IC95%(3,42;

7,65).Les2autressériesdeAlmroth[11]etElDareer[8]

nemettaientpasenévidencededifférencestatistiquement signiﬁcativeentrelegroupeMSFetlegroupetémoinsurla survenued’IUR.

En ce qui concerne les LUTS, des symptômes à type d’incontinence urinaire, de douleurs à la miction, ou encoredefaiblejeturinaireontétégénéralementdécrits [15,16].HuitétudescomportaientdesdonnéessurlesLUTS en rapport avec les MSF [6,7,9,14,17—20]. Les LUTS ont été recherchés par un questionnaire spécifique détaillé dans une seule étude [17], 2 études étaient menées de manièrerétrospective[7,20]etdans5étudeslesdonnées étaient collectées à l’aide de questionnaire plus généra- liste,nondétaillé,portantsurlesdonnéessocioculturelles, lescomplicationsobstétricales,urologiques,sexuellesmais sans recherche spécifique des LUTS [6,9,14,18,19]. Les résultats sont présentés dans le Tableau 4. La série de meilleure qualité et la plus récente est celle d’Amin et al. [17]. C’est une étude observationnelle portant sur 434 patientes avec groupe témoin. Elle s’est attachée à rechercherdefaçonpréciselaprésencedesdifférentsLUTS surlapopulationétudiéeenutilisantuneversionsimplifiédu questionnaireduscoreinternationaldessymptômesdepros- tatisme(IPSS)[21].Lapopulationétaitdiviséeen2groupes de251patientespourlegroupeMSFet191patientespour

fréquents dans le groupe MSF avec un odds ratio (OR) à 3,77 IC 95 % (1,74—9,06). Cette différence statistique- ment signiﬁcative touchait tous les items des LUTS sauf l’incontinenceurinaireparurgenturieetl’incontinenceurinaired’effort(Tableau4).

Uneanalyseensous-groupesaensuiteétéeffectuéeen fonctiondutypedeMSF(typeI,IIouIII).PourlesMSFdetype I,ilétaitmisenévidenceuntaux d’incontinenceurinaire mixtesigniﬁcativementaugmentépourlegroupeMSF.Iln’y avait,enrevanchepasdedifférenceencequiconcerneles autresitems.PourlesMSFdetypeII,laprévalencedetous les symptômes était signiﬁcativement augmentée dans le groupeMSFsaufpourl’incontinenceurinaireparurgenturie.

PourlesMSFdetypeIII,laprévalencedetouslessymptômes sans exception était signiﬁcativement augmentée dans le groupeMSF.

Concernant les 2 autres études comportant ungroupe témoin, Elnashar [18] a montré une prévalence de l’incontinenceurinaire(typenondétaillé)2,5foispluséle- véeetdesdouleursàlamiction2,8foisplusélevées,dans legroupe MSFquedans legroupetémoin,résultatsstatis- tiquement signiﬁcatifs. Enrevanche, Morison[19] n’a pas montrédedifférencesigniﬁcativeconcernantlaprévalence del’incontinenceurinaireentrelegroupeMSFetlegroupe témoin. Les autres études présentées dans le Tableau 4 étaientobservationnellestransversalessansgroupetémoin.

Onobservaitdestauxd’incontinenceurinaireallantde6% à 20%,unjeturinaire faibledans3 %à27 %des cas,ou encoredesdouleursàlamictionprésentesdans3%à59% descas.

Discussion

Laprévalencedessymptômesurinairessembledoncaccrue chez les femmes ayant subi des MSF, même si la littéra- ture est moins poussée sur ce sujet que concernant les complicationsobstétricalesetpsychosocialesaprèsMSF.

LaprévalencedesRAUaprèsMSFrestedifﬁcileàévaluer carelleestestimée,àl’aidedequestionnairesportantsur des procéduresayanteulieu ilya plusieursannéeseten général chezdes enfants. Ceciintroduit doncun biaisde mémorisationimportant.Encequiconcerne lesIUR,dans

Tableau3 Infectionsurinairesàrépétition.

Étude MSF Non-MSF OR[IC95%]

IUR Total IUR Total

Sharﬁ,2013 138(9%) 1468 NA NA NA

Almroth,2005 20(39%) 51 61(30%) 203 1,30[0,68—2,43]

Momoh,2001 31(38%) 81 NA NA NA

Knight,1999 15(29%) 51 NA NA NA

Arbesman,1993 3(27%) 11 NA NA NA

DeSilva,1989 47(31%) 153 101(6%) 1691 5,14[3,42—7,65]

ElDareer,1983 283(9%) 3171 4(10%) 39 0,87[0,31—3,38]

IUR:infectionsurinairesàrépétition;MSF:patientesexcisées;Non-MSF:patientesnon-excisées;OR:rapportdecotes;IC95%:

intervalledeconﬁanceà95%;NA:non-applicable.

(5)

Tableau4 Troublesfonctionnelsdubasappareilurinaire.

Étude Symptômesderemplissagevésical

Urgenturie Pollakiurie Nycturie IUE IUU IUM

Amin,2013

MSF 81(32%) 92(37%) 97(39%) 27(11%) 29(11%) 48(19%)

Non-MSF 27(14%) 49(26%) 31(16%) 12(6%) 14(7%) 8(4%)

Oddsratio(IC95%) 2,75 (1,66—4,66)

1,58 (1,02—2,45)

3,09 (1,91—5,08)

1,72 (0,81—3,83)

1,58 (0,77—3,83)

5,17

(2,34—12,97) Sharﬁ,2013^a

MSF NA NA NA NA NA NA

Elnashar,2007^b

MSF NA NA NA NA NA 39(20%)

Non-MSF NA NA NA NA NA 7(11%)

Morison,2001^b

Non-MSF NA NA NA NA NA 36(8%)

Momoh,2001^a,b

Arbesmann,1993^a

Dirie,1992^a

Agugua,1982^a

Étude Symptômesdevidangevésicale Symptômespost-mictionnels

JUfaible JUhaché Mictionpar poussée abdominale

Gouttes terminales

DM Vidange

incomplète

Gouttes retardataires Amin,2013

MSF 34(13%) 59(23%) 35(14%) 48(19%) NA 57(23%) 49(19%)

Non-MSF 10(5%) 28(15%) 8(4%) 15(8%) NA 18(9%) 14(7%)

Oddsratio(IC95%) 2,44 (1,12—5,72)

1,70 (1,01—2,91)

3,54 (1,56—9,05)

2,65 (1,39—5,27)

NA 2,69

(1,49—5,05) 2,93 (1,52—9,06) Sharﬁ,2013^a

MSF NA NA NA NA NA 41(3%) NA

Elnashar,2007

MSF NA NA NA NA 24(12%) NA NA

Non-MSF NA NA NA NA 3(5%) NA NA

Morison,2001

MSF NA NA NA NA NA NA NA

Non-MSF NA NA NA NA NA NA NA

Momoh,2001^a,b

MSF NA NA NA NA 48(59%) NA NA

Arbesmann,1993^a

MSF 3(27%) NA NA NA 3(27%) NA NA

Dirie,1992^a

MSF 15(5%) NA NA NA 57(20%) NA NA

Agugua,1982^a

MSF 2(3%) NA 5(7%) NA 2(3%) NA 12(16%)

MSF: patientesexcisées; Non-MSF:patientesnon-excisées ;IUE: Incontinenceurinaired’effort; IUU:incontinenceurinairepar urgenturie;IUM:Incontinenceurinairemixte;IC95%:intervalledeconﬁanceà95%;JU:jeturinaire;DM:douleursmictionnels; NA:non-applicable.

a Pasdegroupetémoin.

b Typed’incontinenceurinairenondétaillé.

(6)

tré une différencestatistiquement signiﬁcative en faveur d’uneprévalencedesIURplusimportantechezlesfemmes excisées.

EncequiconcernelesLUTS,lesétudes sontpeu nom- breusesetlamajoritéd’entreellessontdefaiblepuissance (peu d’études comparatives et nombre limité de sujet).

Aucunedecesétudesnecomportaitdebilanurodynamique (BUD).Lesoutilsdiagnostiquesutilisésnesontpasdétaillés danslamajoritédesétudes. Lorsqu’ilsle sont,ilsnesont pastotalementadaptésàlasymptomatologieurinairedela femme(scoreIPSS).Toutefois,cesétudeslaissentmajoritai- rementtransparaîtreuneprévalenceaccruedesLUTSchez lesfemmesexcisées,prévalence quisembleêtrecorrélée au type deMSF et doncà l’importance des modiﬁcations anatomiquesdel’appareilgénitalféminin.

En effet ces troubles fonctionnels urinaires peuvent être expliqués par la création d’un obstacle mécanique aubonécoulement desurinesaprèslaréalisationdeMSF.

L’importancedecetobstacleestplusoumoinsgrandeselon letypedeMSF(classiﬁcationOMS).Cetobstacledistalpour- raitfavoriser aulong coursl’apparitiondeLUTSavecune modiﬁcationdescomportementsrelatifsàlamiction chez lespatientesayantsubidesMSF.

Unepriseenchargechirurgicaleavecreconstructionet restitutiond’uneanatomiefonctionnellenormalepeutêtre uneoptionthérapeutiquedansletraitementdesLUTSaprès MSF[23—26].Maislesdonnéessonttroppeunombreuses,se limitantàquelquescascliniques, pourpouvoirconclureà unréelbénéﬁcedelachirurgiesurl’améliorationdesLUTS.

Eneffetune revuesystématique dela littératurepubliée en2017[27],portantsurlapriseenchargechirurgicalepar reconstructionpourletraitementdesLUTSchezlesfemmes ayantsubiune MSFdetypeIII,n’a paspermisdetirerde conclusionsurl’efﬁcacitéd’unteltraitementcomptetenu dupeudedonnéesdisponiblesdanslalittérature.

Il n’y a pas non plus de données dans la littérature concernantl’efﬁcacitédesdifférentstraitementsdesLUTS (anticholinergiques, neuromodulation) dans ce contexte particulierdesfemmesvictimesdeMSF.

Des données supplémentaires sont donc nécessaires, avec, par exemple, une meilleure caractérisation des LUTSpar l’utilisation de questionnairesetscores validés, pour approfondir les connaissances épidémiologiques. Par ailleurs,ilseraitintéressantd’explorerlesfemmesatteintes desymptômesurinairespardesbilansurodynamiquesetdes imageries fonctionnelles (uréthro-cystographie rétrograde etmictionnelle)aﬁndemieuxcomprendrelaphysiopatho- logiedecestroubleschezlesfemmesayantsubiuneMSF.

Conclusion

LesMSFdemeurentunproblèmedesantépubliquedansde nombreuxpaysàtraverslemonde.Ellesontunretentisse- mentpsychosocial,danslaviesexuelle,lorsdelagrossesse et sur la fonction urinaire. Ces différentes complications sontplus oumoins étudiéesdans lalittérature maisilya encoretroppeudedonnéessurlestroublesurinairesaprès MSFpour pouvoirproposeruneprise encharge standardi- séedeces différents symptômes.Ilsemble,enrevanche, certain que le fait de subir une MSF augmente le risque

anatomiquessontimportantes,pluslaprévalencedesLUTS estimportante.

Déclaration de liens d’intérêts

Lesauteursdéclarentnepasavoirdeliensd’intérêts.

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