Surveillance des prothèses valvulaires

1 FGSM3 - Formation Générale aux Soins Médicaux de niveau 3 (correction : Adrien A.)

MED0604 – Système Cardio-Vasculaire IGUENI Aghiles /

Pr P. NAZEYROLLAS FERKOUS Mouad

Surveillance des prothèses valvulaires

Références indispensables EDN-ECOS

• Infectiologie (collège enseignants)

• Cardiologie (collège enseignants)

• HAS: pas d’item spécifique

https://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_646948/fr/epreuves-classantes-nationales- ecn-sommaire-et-mode

N°153 Surveillance des porteurs de valve et prothèses vasculaires

- Expliquer les risques infectieux ou non, inhérents aux valves, prothèses valvulaires et aux prothèses vasculaires et les mesures préventives correspondantes.

- Réunir les arguments en faveur d’une infection sur valve, prothèse valvulaire ou vasculaire.

N° 326. Prescription et surveillance des classes de médicaments les plus courantes chez l’adulte et chez l’enfant. Connaître pour chacune les mécanismes d'action de classe et des produits individuels, les principes du bon usage, les critères de choix d’un

médicament en première intention, les causes d’échec, les principaux effets indésirables et interactions

- Principales classes d’antibiotiques, d’antiviraux, d’antifongiques et d’antiparasitaires (voir item 173).

- Anti-inflammatoires stéroïdiens et non stéroïdiens

- Antihypertenseurs (voir item 221).

- Antithrombotiques (voir item 224^).

1 - Rappels sur les prothèses

A-faux : ça n’existe pas

B-vrai (2 petites ailettes ouvertes en métal)

C-vrai : anticoagulation définitive D-faux (n’importe quelle position : mitrale, aortique, et théoriquement en tricuspidien ou en pulmonaire) E-faux

2 A-vrai (avec petits tubes pour les

coronaires) B-faux C-faux

D-vrai (d’après l’implantation pour les coronaires, et la taille)

E-vrai

Q1 Types de prothèse :

• On distingue 2 types de prothèses:

Mécaniques

Bioprothèses (avec les standards faites de tissu animal comme l’épicarde de porc, les homogreffes prélevées sur donneurs et les TAVI mises par voie cutanée)

• Mécaniques:

Moindre dégradation dans le temps, nécessitent un traitement anti-coagulant définitif car du matériel non biologique est en contact permanant avec le flux sanguin

• Bioprothèses

Altération dans le temps (durée de vie autour de 10 ans)

Traitement anticoagulant de 3 mois seulement (notamment en position aortique)

• Toutes les deux : patient à haut risque d’endocardite

- Les première prothèse à avoir été mises en place sont les prothèses de Starr Edwards (la bille se déplace dans la cage, et donc, quand la valve est ouverte : la bille libère l’orifice en se collant au fond de la cage, et quand la valve se ferme : elle revient bloquer l’orifice)

- Bjork Shilley : prothèse à mono ailette avec un mouvement un petit peu

complexe (très bon profil hémodynamique mais très thrombogène)

- On peut encore trouver ces deux types de prothèses chez des patients auxquels on a mis une prothèse il y a plus de 20 ans - Actuellement les seules prothèses

mécaniques qu’on met en place sont les prothèses à double ailette Saint Jude

3 Et puis on a ces bioprothèses avec une armature et celle-là qui a été prélevée et +/- importante pour la mise en place conservée et qu’on va réutiliser Enfin, on peut avoir la mise en place d’une prothèse

percutané TAVI : une espèce de structure qui va ressembler à un stent ou grillage en position repliée qui va être glissée sur un ballon, et puis on gonfle le ballon et on écrase la valve défectueuse, et ainsi mettre la nouvelle en place qui est souple (pas une valve mécanique) pour pouvoir repousser ses parois, et s’ouvrir et se refermer une fois le ballon retiré. Ça se fait sur toutes les valves (mais aortique +++ et mitrale ++).

Et puis le prof nous a passé une vidéo de coronarographie sur laquelle on a pu voir les différentes valves sachant qu’on ne peut pas voir les thrombus et je vous mets quelques photos ci-dessous :

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2- Complications :

Prothèse valvulaire mécanique et thrombose

•

Embols : le plus fréquent (le plus souvent : mode de découverte)

•

Thrombose de prothèse (limite le fonctionnement de la prothèse : dysfonction aiguë de valve)

o Accident aigu : OAP, syncope, choc cardiogénique, mort subite…

o Diagnostic : ETT, ETO, scopie éventuellement (cf. images vues + haut)

•

Facteurs de risque

o 1^ère année (mais peuvent survenir plusieurs années + tard !)

o Prothèse mitrale (avec un fonctionnement à basse pression et des flux moins élevés en conséquence)

o FA (réduisant le débit à travers la prothèse et qui est déjà à risque thrombogène elle-même)

o Insuffisance ventriculaire gauche

o Anciens types de prothèse Toutes possibles mais la + fréquente est la réponse B (Événement thrombo-embolique)

Endocardite évidemment possible. Désinsertion en général lié au fait qu’un abcès se forme détruisant la zone d’attache de la prothèse qui se détache.

Blocage par des caillots, des végétations…

AVC hémorragique (sous ATC)

Toutes possibles (quoique le risque d’AVC hémorragique sans ATC rejoint celui de quelqu’un sans prothèse) mais la plus + fréquente est la réponse D (100% des cas)

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Éléments diagnostiques

Apres suspicion d’accident thrombotique sur prothèse mécanique, on aura besoin de 2 choses :

•

Vérifier le statut coagulation du patient (anticoagulation efficace ? dans les semaines/mois précédents, stabilité)

•

Vérifier la fonction de la prothèse : imagerie ETT/ETO

o Augmentation des gradients (vitesse de flux trans- prothétique) o Nouvelle fuite (blocage position ± ouverte)

o Visualisation des thrombus

3- Prise en charge :

-Si thrombose aigue (tableau bruyant) : prothèse qui va dysfonctionner d’une façon majeure avec décompensation cardiaque et donc le ttt idéal va être la chirurgie avec 30% de décès péri-opératoire

-Si thrombose subaiguë : si

hémodynamiquement stable avec un

dysfonctionnement de prothèse, on aura soit chirurgie soit thrombolyse selon l’endroit -Si thrombose avec dysfonction peu sévère (fermeture incomplète du disque) : dans ce cas la situation peut être gérée en adaptant l’Anti- Coagulation après vérification de l’INR par ex.

Cas Clinique :

Un patient de 54 ans est porteur d’une bicuspidie aortique, avec une fuite qui est devenue symptomatique et doit bénéficier d’un remplacement valvulaire. Il n’a pas d’antécédent particulier et ne prend pas de traitement.

Il a bénéficié de la mise en place d’une prothèse « à double ailette », vous le revoyez 4 mois après l’intervention après quelques semaines de réadaptation et une période passée près de ses parents pour « récupérer ». Il est asymptomatique et son

traitement ne comporte que de la warfarine (coumadine©), 1 comprimé de 5 mg tous les soirs. Il n’a pas ramené ses derniers bilans et vous demande de poursuivre la prise en charge.

Quels sont les 2 examens que vous demandez, qu’en attendez-vous ?

NB : actuellement pour un patient porteur d’une prothèse valvulaire mécanique, il n’y a qu’une seule molécule qui est mise en place : c’est la Warfarine =AVK sauf cas particulier

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Suivi

• INR

(International normalized ratio) Apprécie l’anticoagulation par AVK

Cible (ça dépend des valves), ici : 2,5 (intervalle 2-3 autorisé) Car : position aortique, double ailette, pas d’autre FdR embolique

• Echocardiographie

Réalisation de la carte d’identité de la prothèse

Référence pour le suivi : c’est à partir de ces mesures initiales que l’on va évaluer l’évolution (nouvelle fuite ? gradients modifiés ?)

Échocardiographie précoce

• But: carte d’identité de la prothèse au départ

Examen de référence pour la surveillance

6-12 semaines post opératoire (soit environ 2 mois après l’intervention), pas trop tôt car situation hémodynamique pas encore normalisée

• Points particuliers

Évaluation du fonctionnement normal

o Mesure des gradients de pression trans-valvulaire (la vitesse)

o Vérification de la présence de flux de lavage (ailettes) : c’est une légère perméabilité quand la valve est fermée qui est recherchée (pour éviter les caillots)

Cartographie des anomalies « banales »

o Flux para-prothétiques (à quantifier) : sans conséquence particulière et fréquent, mais son apparition tardivement par rapport à l’échographie initiale témoigne d’un processus évolutif (infectieux)

• + tout le reste du cœur…

L’anticoagulation

•

À vie pour les prothèses mécaniques

•

INR cible variable... avec fourchette acceptable selon son cas

.

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Règles D’INR :

Actuellement, on n’utilise plus les prothèses à risque élevé et donc on va vérifier les facteurs de risque thrombotique comme mentionnés sur l’image ci-dessous :

Donc : Prothèse aortique sans fdr associés : INR cible 2,5

Prothèse qui n’est pas en aortique ou aortique avec fdr (ex : ATCD thrombo- embolique) : INR cible 3

Réponses : A,B,C,E

Des compléments... sur les prothèses mécaniques :

• Prothèse valvulaire et artériopathie : + aspirine (IIa)

• Prothèse valvulaire, anticoagulation correcte et embol : augmenter la cible ? +aspirine?

• PAS D’AOD au vu des essais cliniques actuels (pas assez efficaces)

• Premier mois post-opératoire : ne pas descendre en dessous de la cible Relai possible :

L’héparine

• Les HBPM n’ont pas été correctement étudiées et n’ont pas l’AMM : pour l’instant à éviter !

• Petite chirurgie : laisser AVK (on peut baisser l’INR et se rapprocher de 2)

Extractions dentaires, cataracte, hémostase facile...

• Chirurgie plus lourde: relais HNF IV

HBPM parfois utilisées hors AMM : dans ce cas en 2 injections et anti-Xa obligatoire entre 0,5 et 1 (hors dossier d’ECN!)

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Concernant les Bioprothèses :

Intérêt : évite l’anticoagulation par la suite

•

Position aortique : aspirine 3 mois ou AVK 3 mois (INR cible : 2,5)

•

Position mitrale ou tricuspide : AVK trois mois

•

Réparation mitrale : AVK 3 mois

• TAVI : aspirine + thiénopyridine 3 mois (hors programme)

•

... évidemment si anticoagulation nécessaire (FA...) : c’est différent !

CC suite…

Vous revoyez votre patient de façon très épisodique, son suivi régulier est difficile à maintenir mais apparait satisfaisant jusqu’à la troisième année suivant la pose de prothèse. Il se présente en urgence au cabinet, se dit très essoufflé depuis la veille et a fait un malaise en sortant de sa voiture, il a eu mal au pied droit de façon très transitoire.

Il a du mal à terminer ses phrases à cause de la dyspnée. L’auscultation cardiaque retrouve des bruits du cœur assourdis, rapides à 110 puls/ min, réguliers. Pression

artérielle à 100/75 mmHg. Vous mettez en évidence des sous-crépitants remontant sur le 1/3 des deux champs pulmonaires.

Quel(s) diagnostic(s) suspectez-vous ? Que faites-vous ? Dysfonction de prothèse

Embolie pulmonaire

Insuffisance cardiaque aiguë Thrombose de prothèse

Dysfonction de prothèse associée à une dissection aortique

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Q3

Diagnostic : thrombose aiguë de prothèse

• Car :

Insuffisance cardiaque brutale avec OAP, suivi irrégulier, hémodynamique instable, possible embol périphérique (épisode d’ischémie transitoire au niveau d’un membre), auscultation peu contributive

• Appel du SAMU pour

transfert médicalisé vers un centre avec chirurgie cardiaque

si possible, USIC / réanimation à défaut (thrombolyse)

Q3 annexe

•

Vous recevez le patient à l’hôpital.

Il présente une thrombose intra- prothétique avec blocage d’une ailette et sténose fonctionnelle. Sa pression artérielle est à 64/24 et il répond difficilement aux ordres simples, mais est conscient

.

Pour le ttt, il n y’a que 2 possibilités qui vont dépendre de l’endroit où on est :

Soit un hôpital qui dispose d’un service de chirurgie cardiaque et à ce moment-là, il part immédiatement en chirurgie.

Soit pas de service de chirurgie cardiaque, et à ce moment-là on fait une thrombolyse et on essaye de le transférer le plus vite possible dans un hôpital qui dispose de ce service. Donc réponses : B et C

Ici on est dans une situation de thrombose aigue donc c’est la chirurgie, et la

thrombolyse peut éventuellement être envisagée mais uniquement en sauvetage chez un patient non transportable jusqu’au service de chirurgie.

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4- Le risque infectieux :

• Quel que soit le type de prothèse

• Médiastinite/post-opératoire/tardive

• Patient à haut risque d’endocardite « tardive »

o Prophylaxie « au quotidien »

o Consulter rapidement en cas d’épisode fébrile – surveiller les plaies…

o Antibioprophylaxie (soins dentaires à risque avec effraction de la muqueuse)

• Médiastinite (précoce) : à cause du geste chirurgical

o 1% des chirurgies cardiaques o Risque de mortalité élevé

o Pas spécifique de la chirurgie valvulaire o Risque corrélé à la durée de l’intervention

•

Endocardite post-opératoire « précoce » : aussi liée à l’intervention

o <1 an post-opératoire : on part du principe qu’en dessous de cette

durée, le germe a été introduit au moment de l’intervention o Risque de mortalité élevé (50%)

o Germe hospitalier (staphylocoque +++) avec risque de résistance o Réintervention fréquente

o Désinsertion et endocardite « aiguë »

o Souvent le tableau est très bruyant avec une symptomatologie infectieuse importante

• Endocardite « tardive »

o >1 an post-opératoire par définition o Risque de mortalité élevé mais moindre o Germe « standard » mais staphylocoque ≥50%

o Réintervention fréquente (lésion difficile à stériliser avec des ATB sur du matériel étranger) o Hémoculture/ETT/ETO (ETO systématique)

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Particularités

• Pas de défense sur le matériel !

• Biofilm « protecteur » … du germe !

• Contamination par voie hématogène (bactériémie à un moment ou un autre avec des bactéries venant se fixer sur le matériel prothétique)

• Plus de rechutes (germes restants au niveau du biofilm)

• Plus d’interventions

• Plus de germes « aigus » (staphylocoque, BG-)

Prévention post-opératoire+++ (valvulaire)

• Traitement/antisepsie des plaies (staphylocoque++)

• Soins dentaires réguliers (6 mois)

• Consultation si fièvre +

• Carte de patient à haut risque d’endocardite infectieuse

Infection prothèse vasculaire

• Nettement moins documentée (et moins fréquente?)

• Contamination peropératoire souvent

• Infection de proximité (aorte abdominale et flore digestive) possible

• Rarement des infections par voie hématogène parce que les

prothèses se recouvrent d’un endothélium qui va servir de défense

Clinique des infections sur prothèse vasculaire

• Tableaux de thrombose/embols septiques d’aval

• Tableaux d’infection aiguë / subaiguë (idem qu’endocardite)

• Fistules/anévrysmes possibles avec risque de rupture

• Risque vital = anévrysme et rupture

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Diagnostic

•

Hémocultures

•

Imagerie

o Echographie (ETT importante car comparative par rapport à l’ETT « carte d’identité »)

o Scanner (pb de diagnostic différentiel en post opératoire précoce!) o PET scan éventuellement.

•

Ponctions (bactériologie)

•

Si chirurgie : prélèvements +++ (idem valve, PM…)

CC suite…

Vous revoyez votre patient qui a dû avoir un remplacement de sa prothèse aortique par une bioprothèse (car difficulté pour équilibrer l’anticoagulation) 1 mois après l’intervention. Il est très inquiet après cet épisode aigu et très demandeur concernant le suivi ultérieur.

Expliquez-lui le suivi

Suivi normal auprès du médecin traitant

• Consultation tous les 3 mois (après stabilisation)

• Interrogatoire

-Dépister l’endocardite (suivi dentaire) : ne pas passer à côté !

-Dépister le dysfonctionnement (signes d’insuffisance cardiaque)

-Dépister les problèmes d’anticoagulation

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• Examen clinique

-Général (signes périphériques --> endocardite)

-Auscultation : Nécessité d’avoir un examen de référence et signes

d’insuffisance cardiaque (à noter qu’un souffle éjectionnel est normal en cas de prothèse valvulaire notamment en position aortique. En revancher, si un

souffle diastolique apparait sur une prothèse aortique, il faut suspecter une dysfonction apparue depuis la dernière consultation)

• Suivi de l’anticoagulation le cas échéant

• Prévention de l’endocardite lors des gestes à risque (prescription

d’antibioprophylaxie avant soins dentaires, ex : amoxicilline dans l’heure qui précède les soins dentaires)

Suivi normal auprès du cardiologue

• Examen initial post-opératoire : échocardiographie vers 2-3 mois post- opératoire (« carte d’identité »)

• Échocardiographie tous les ans (consensus relatif) -évolution des gradients de pression trans-prothétiques

-signes de dysfonction / désinsertion / dégénérescence (bioprothèses) : suivi

tous les ans après 5 ans (systématique)

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Cas clinique :

Femme de 79 ans, porteuse d’une bioprothèse en position aortique depuis 12 ans.

Elle est en fibrillation atriale, sous traitement associant perindopril et indapamide

(preterax©) pour une hypertension ancienne, warfarine (coumadine©) 4 mg pour sa FA. Elle ne présente pas d’autre pathologie, vit seule de façon tout à fait autonome et garde

régulièrement ses petits-enfants.

• Elle vous signale un essoufflement qui s’aggrave depuis 1 an environ, avec une gène pour aller faire ses courses à 500 m du domicile. La fréquence cardiaque est de 84

puls/min, la pression artérielle de 158/60 aux deux bras. A l’auscultation, vous notez pour la première fois un souffle diastolique sur le bord droit du sternum, irradiant peu, quantifié 1/6 et un souffle systolique dans l’aisselle, quantifié 2/6. Le reste de l’examen est normal.

• 1-Interprétez les données de l’examen clinique et argumentez votre hypothèse diagnostique principale.

• 2-Quel(s) examen(s) demandez-vous rapidement ?

• 3-Votre hypothèse diagnostique est confirmée. Que proposez-vous à votre patiente sur le plan thérapeutique?

Réponse 1 :

Dégénérescence de prothèse aortique avec retentissement hémodynamique car :

• Bioprothèse aortique ancienne

• Présence d’une fuite aortique sur : souffle diastolique, différentielle PA

• Importante car : signes d’insuffisance cardiaque stade II NYHA (IM pouvant être secondaire à l’augmentation volumique du VG)

Réponse 2 :

Echocardiographie :

• Pour confirmer l’altération de la prothèse

• Pour évaluer l’importance de l’IA, rechercher RA associé

• Analyser le mécanisme de l’IM

• Apprécier la fonction VG, les pressions pulmonaires...

Réponse 3 :

On peut proposer :

Un remplacement valvulaire aortique car: gêne fonctionnelle, âge physiologique satisfaisant, pas de comorbidité importante, bénéfice attendu par voie chirurgicale classique ou

percutanée TAVI selon le bilan préopératoire.

A retenir

• Différence bioprothèse/valve mécanique

• L’anticoagulation (warfarine) de la prothèse mécanique, l’INR cible (2,5 sauf facteurs de risque associés)

• les complications :

Thrombotiques (pour valves mécaniques) Dégénérescence (bioprothèses/pannus) Endocardite +++ (pour les 2)

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Cas clinique :

Femme de 69 ans, porteuse d’une prothèse mécanique à double ailette en position aortique depuis 9 ans. Elle est en fibrillation atriale, sous traitement associant ramipril (triatec©) 5mg pour une hypertension ancienne, warfarine (coumadine©) 6 mg et atorvastatine (Tahor©) 10 mg pour une dyslipidémie. Elle a bénéficié il y a 3 ans d’une angioplastie coronaire et ne présente pas d’angor depuis.

Elle vient vous voir avec son dernier INR (2,4) et parce que son dentiste, qui souhaite réaliser une extraction dentaire, lui propose de remplacer la coumadine par une injection

quotidienne de tinzaparine (innohep©) à dose hypocoagulante, sauf le jour de l’extraction.

Quelle est votre conduite thérapeutique par rapport à son traitement anti-coagulant actuel d’une part, en prévision de l’extraction d’autre part?

Réponse 1a :

Traitement anticoagulant :

INR cible = 3,0

Majorer la posologie (à 7 mg/j) et réévaluer

Réponse 1b :

Ne pas réaliser cette substitution car : -pas d’AMM pour les prothèses (surtout !) -pas d’AMM pour la FA

-recommandation de réaliser extraction sous AVK avec INR proche de 2 : la posologie actuelle semble presque correcte pour le geste, envisager de descendre à 5mg...

Question annexe :

• Demande de remplacer l’AVK par un nouvel anticoagulant oral de la part de la patiente

La réponse est NON. On ne remplace pas un AVK par un anticoagulant oral direct dans le cadre de l’anticoagulation pour prothèses valvulaires.

Question d’un étudiant : Quel traitement à envisager après un pontage ou un stent ? Réponse : Les antiagrégants. Après un pontage, classiquement : l’aspirine à dose

antiagrégante (75mg). Pour le stent, ça dépend du stent et de la situation dans laquelle on l’a posé, classiquement : une double anti-agrégation (1 mois ou 3 mois selon le stent, SCA : 1 an).