DR S. Taleb Service des maladies infectieuses CHU de Constantine
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Texte intégral
(2) Reconnaître un syndrome méningé fébrile. Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge. ¡ Mener une démarche diagnostique étiologique. ¡ ¡.
(3) ¡. Urgence diagnostique et thérapeutique. ¡. Méningites bactériennes → graves → Dg précoce → TRT précoce. ¡. Méningites virales → pronostic souvent favorable.. ¡. Signes neurologiques → méningoencéphalite.. La rhomboncéphalite : c’est l’inflammation du tronc cérébral. ¡ La ponction lombaire +++ ¡.
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(5) ¡ Ø. Le syndrome méningé fébrile : Les signes fonctionnels → HIC +++ Céphalées +++ Vomissements Photophobie Constipation incste.
(6) § Le syndrome méningé fébrile : Ø Les signes physiques → RAIDEUR. MENINGEE. Attitude en chien de fusil Raideur nucale (flexion) Signe de Kernig Signe de Brudzinski Hyperesthésie cutanée troubles vasomoteurs (raie méningitique de trousseau).
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(8) ¡. RAIDEUR NUCALE :. A la flexion et non lors des mvts de rotation ¡. SIGNE DE KERNIG : Impossibilité de fléchir les cuisses sans fléchir les genoux. ¡. SIGNE DE BRUDZINSKI : Flexion de la nuque entraine la flexion involontaire des membres inférieurs OU. L’élévation d’un membre inférieur tendu → flexion du membre controlatéral s’il était en extension ou une extension de celui-ci (s’il était en flexion).
(9) ¡ Le syndrome méningé fébrile Ø Les signes généraux :. :. Fièvre élevée 39°- 40°c Frissons Altération EG Tachycardie Insomnie.
(10) Autres signes → signes de gravité +++ :. Ø v. Signes neurologiques. Altération de l’état de conscience Convulsions Déficit sensitivomoteur. → méningo-encéphalite → TDM avant PL v. Signes neuro-végétatifs Troubles hémodynamiques Hypotension , état de choc Détresse respiratoire. v. Signes cutanés : Purpura +++ surtout si extensif → Première injection d’ATB avant même la PL +++.
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(14) Diagnostic est difficile si : NOURRISSON : Agitation , somnolence Fixité du regard Refus d’alimentation Cris incessants, plaintifs Hypotonie Tension de la fontanelle en dehors des cris Convulsions , trouble de la conscience et plafonnement du regard → signes tardifs.
(15) Diagnostic également difficile si : NOUVEAU NE : SIGNES DE SOUFFRANCE NEONATALE +++ Fièvre ou hypothermie Refus de boire Prostration Détresse respiratoire Ictère , HPSPM Convulsion Sd hémorragique.
(16) LA PONCTION LOMBAIRE ++++ Ø Geste essentiel pour le DG Ø Réalisée immédiatement devant un Sd méningé fébrile Ø Avant toute antibiothérapie Ø Au moins 3 tubes stériles pour analyse biochimique , microbiologique et cytologique, 10 ml chez l’adulte (40 gouttes) et il est acheminé immédiatement au laboratoire. Ø Prélever au moins une paire d’hémocultures en parallèle..
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(20) RESULTATS DE LA PL : Ø Aspect macroscopique : clair , louche ,trouble, purulent , eau de riz ou hématique. Ø Etude cytologique : Cellularité : nombre d’éléments cellulaires/ml: PNN ou LYMPHOCYTES Ø Examen bactériologique : Examen direct avec coloration de Gram Culture avec antibiogramme si germe isolé Recherche d’Ag solubles Ø Etude biochimique : Glycorachie ( normale ≥ 40% glycémie instantanée) Proteinorachie (normale 0,20-0,30 g/l) Chlorurorachie.
(21) ¡. AUTRES EXAMENS :. Hémocultures systématiques Prélèvement au niveau de la porte d’entrée (ORL ) NFS : hyperleucocytose CRP élevée Procalcitonine élevée Ionogramme Glycémie Bilan rénal Radiographie du Thorax.
(22) IMAGERIE CEREBRALE : IRM cérébrale /TDM cérébrale Indications : ü Signes neurologiques nouveaux. ü Altération de l’état de conscience. ¡.
(23) 1- Examen direct du LCR Positif : Mise en évidence du germe après coloration Gram :. ü ü ü. Pneumocoque Méningocoque Listeria monocytogene Haemophilus influenzae Autres : Nouveau-né: Streptocoque B E. Coli Post-chirurgie : BGN Staphylocoque méti R BAAR à l’examen direct : TBC.
(24) 2- Examen direct du LCR négatif : 1er cas : Cellularité normale < 10 éléments/mm3 v v v. Méningisme Méningite bactérienne au début Méningite à Listeria ou Cryptococcus → ID Tout LCR prélevé dans un contexte de syndrome méningé fébrile doit être mis en culture..
(25) 2ème cas : Hypercellularité avec prédominance de PNN / > 10 éléments / mm3 > 50% PNN hypoglycorachie hyperproteinorachie Méningite purulente : ü TRT ATB +++ EN URGENCE sans attendre les résultats de la culture du LCR. ü Probabiliste selon l’âge , terrain et du contexte : C3G (Céfotaxime/Ceftriaxone ) + Dexaméthasone..
(26) 3ème cas : hypercellularité avec prédominance de Lymphocytes / > 10 éléments / mm > 50% LYMPHOCYTES. ↓ ATTITUDE SELON LA GLYCORACHIE +++ ↙ ↘ Hypoglycorachie Glycorachie Normale ↓ ↓ TBC +++ VIRALES +++ LISTERIOSE BON PRONOSTIC.
(27) CAS PARTICULIERS : Hypercellularité à PNN mais culture stérile : →Méningite purulente aseptique : Méningite decapitée/ATB Rares méningites virales Infection au contact des méninges (abcès cérébral, tumeur cérébrale) →Liquide hémorragique : Traumatique Hémorragie méningée Méningite +hémorragie méningée.
(28) TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE : Ø Corticoïdes : Dexaméthasone Ø Hydratation Ø Correction des troubles électrolytiques Ø Antipyrétiques Ø Anticonvulsivants Ø Traitement de l’œdème cérébral et de HIC Ø TRT de la porte d’entrée (ORL).
(29) ¡. Il faut savoir que la majorité des étiologies sont d’origine virale d’évolution le plus souvent bénigne en dehors de la méningite herpétique, cependant il ne faut pas méconnaitre les étiologies bactériennes, parasitaires et mycosiques qui peuvent mettre en jeu le pronostic vital et qui nécessitent un traitement d’urgence.. ¡. La primo infection par le VIH peut se manifester sous la forme d’une méningite virale, cette étiologie doit être recherchée en cas de conduite à risque..
(30) ¡. ¡. Les méningites purulentes restent une pathologie assez fréquente, dont le taux de mortalité est très élevé et les séquelles neurologiques sont importantes et graves. Le pronostic est lié à la nature de l’agent pathogène, son profil de sensibilité aux antibiotiques, la qualité de la réponse immunitaire et la rapidité de l’établissement d’un diagnostic précis et d’un traitement adéquat..
(31) ¡ ¡. CMIT. Méningites infectieuses. In E. PILLY: Vivactis Plus Ed; 2012:201-208. CMIT. Méningites infectieuses. In E. PILLY: ALINÉA Plus Ed; 2016: -210-217..
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