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Chirurgie arthroscopique de la raideur articulaire du coude
HOLZER, Nicolas, OZTURK, Mehmet
Abstract
La prise en charge arthroscopique des raideurs articulaires de coude présente plusieurs avantages potentiels par rapport aux techniques conventionnelles ouvertes. La perspective d'une meilleure visualisation de l'articulation ainsi que la minimisation des perturbations tissulaires et la recherche d'une accélération de la convalescence ont généré un intérêt croissant pour cette technique. L'arthroscopie de coude est cependant une procédure techniquement exigeante, dont le taux de complications rapporté est plus important que pour d'autres articulations. Une connaissance approfondie de l'anatomie locale est nécessaire pour assurer la sécurité de la procédure. Nous rapportons ici nos indications, techniques et protocoles postopératoires pour la prise en charge des lésions osseuses, tissulaires et neurologiques constitutives de la raideur de coude.
HOLZER, Nicolas, OZTURK, Mehmet. Chirurgie arthroscopique de la raideur articulaire du coude. Revue médicale suisse , 2019, vol. 15, no. 675, p. 2284-2287
PMID : 31840956
Available at:
http://archive-ouverte.unige.ch/unige:128237
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Chirurgie arthroscopique de la raideur articulaire du coude
La prise en charge arthroscopique des raideurs articulaires de coude présente plusieurs avantages potentiels par rapport aux techniques conventionnelles ouvertes. La perspective d’une meilleure visualisation de l’articulation ainsi que la minimisation des perturbations tissulaires et la recherche d’une accélération de la convalescence ont généré un intérêt croissant pour cette technique. L’arthroscopie de coude est cependant une procédure techniquement exigeante, dont le taux de complications rappor- té est plus important que pour d’autres articulations. Une connaissance approfondie de l’anatomie locale est nécessaire pour assurer la sécurité de la procédure. Nous rapportons ici nos indi- cations, techniques et protocoles postopératoires pour la prise en charge des lésions osseuses, tissulaires et neurologiques constitutives de la raideur de coude.
Arthroscopic surgery for elbow stiffness Arthroscopic management of elbow stiffness offers several potential advantages over conventional open procedures. Projected increased joint visualization, decreased tissue disruption and faster recovery have yielded growing interest for this procedure. Elbow arthrosco- py remains a challenging procedure and reported complication rate is higher than in other joints. Sound local anatomy knowledge is required to ensure a safe procedure. We report here our indications techniques and postsurgical care protocols for arthroscopic mana- gement of osseous, soft tissue and neurological lesions associated with elbow stiffness.
INTRODUCTION
Une raideur articulaire du coude est définie par une limita- tion des amplitudes articulaires accompagnées de manière variable de douleurs et faiblesses du membre supérieur. Les lésions anatomiques peuvent siéger autant au niveau ostéo- cartilagineux qu’à celui des tissus mous, incluant des contrac- tures capsulaires, ligamentaires et musculaires.1 Des lésions neurologiques d’accompagnement sont fréquemment retrou- vées, en particulier au niveau du nerf ulnaire.2 L’étiologie de la raideur articulaire du coude est fréquemment post-trauma- tique. Elle peut également être le résultat d’une arthrose primaire ou être secondaire à une arthropathie inflammatoire, microcristalline, infectieuse ou liée à une hémophilie.3 La classification de Morrey subdivise la raideur articulaire du coude en 3 catégories.4 Une cause intrinsèque est déterminée
par la présence d’une arthrose, d’adhérences ou de mal- alignement intra-articulaires. Les causes extrinsèques com- prennent les contractures capsulo-ligamentaires et muscu- laires, les ossifications hétérotopiques et les malunions extra-articulaires. La combinaison de facteurs intrinsèques et extrinsèques représente la catégorie mixte.
Un arc de mobilité articulaire du coude d’environ 100° est nécessaire en flexion-extension et pronation-supination pour la réalisation de la majorité des tâches quotidiennes (figure 1).5 L’indication à une arthrolyse chirurgicale doit par conséquent être investiguée en cas de limitation des amplitudes articu- laires au-dessous de ce seuil.
Une anamnèse et un examen clinique détaillés, ainsi que la réalisation d’un bilan radiologique complet, représentent les étapes clés de la démarche diagnostique. Cette dernière doit permettre de quantifier avec précision le déficit de mobilité et de déterminer l’ensemble des lésions osseuses, tissulaires et neurologiques associées. Le choix thérapeutique devra par ailleurs reposer sur une évaluation précise des attentes du patient.
La prévalence du choix d’une approche chirurgicale arthro- scopique est en augmenation.6-12 Bien qu’exigeante technique- ment, l’arthroscopie de coude a fait preuve de résultats Drs NICOLAS HOLZER a et MEHMET OZTURK a
Rev Med Suisse 2019 ; 15 : 2284-7
aService de chirurgie orthopédique et traumatologie de l’appareil moteur, HUG, 1211 Genève 14
nicolas.holzer@hcuge.ch
FIG 1 Arc de mobilité fonctionnel du coude Un arc de mobilité de 100°, compris entre un déficit d’extension limité à 30° et un déficit de flexion limité à 130°, permet de réaliser la majorité des activités de la vie quotidienne.5 Ces amplitudes sont notées 130°/30°/0°, le 0 représentant le point neutre. La norme de mobilité articulaire est habituellement comprise entre 150° et -5°, notée 150°/0°/-5°.
favorables et son utilisation est recommandée.13 Les avan- tages potentiels de cette technique comprennent une limita- tion de la taille des incisions chirurgicales, une limitation des perturbations tissulaires ainsi que des pertes sanguines dimi- nuées et une récupération accélérée.
ANAMNÈSE
Les informations à obtenir pour la prise de décision thérapeu- tique commencent par les caractéristiques du patient incluant son âge, sa latéralité ainsi que l’intensité de ses activités professionnelles et de loisir. La durée, le mode d’apparition, la localisation précise et les facteurs déclenchants des douleurs sont précisés, ainsi que d’éventuelles irradiations et compo- sante nocturne. Le moment d’apparition lors de la mobilisa- tion articulaire, en fin ou à mi-course, ainsi que la présence de blocages articulaires, fournissent des indices supplémen- taires permettant de resserrer le diagnostic étiologique. Une étape importante est la quantification de l’impact fonctionnel de la raideur et des symptômes associés sur l’ensemble des activités du patient. Les antécédents traumatiques et chirur- gicaux doivent être minutieusement notés sur la base des comptes rendus opératoires et de consultations. Les traite- ments conservateurs réalisés et leurs modalités précises doivent être recherchés, ainsi que le degré de participation du patient.
Finalement, les attentes concernant le résultat d’une prise en charge chirurgicale et la détermination du patient à s’investir dans des soins postopératoires longs et exigeants doivent être investiguées.
EXAMEN CLINIQUE
L’inspection recherche une tuméfaction ainsi que la présence et la trophicité d’éventuelles cicatrices. Les repères épicondy- liens et épitrochléens, les gouttières médio-latérales ainsi que l’articulation radio-capitellaire et huméro-ulnaire sont palpés séquentiellement. Le nerf ulnaire est palpé et sa stabilité ainsi que des signes d’irritabilité sont recherchés activement. Les amplitudes articulaires sont mesurées au moyen d’un gonio- mètre. La sévérité de la limitation de l’arc de mobilité peut être qualifiée de minime (> 90°), modérée (61-90°), sévère (31-60°) ou très sévère (< 30°).14 Des valeurs de flexion-exten- sion inférieures à 130°/30°/0° sont généralement considérées comme représentant une indication opératoire.15
EXAMENS COMPLÉMENTAIRES
Le bilan d’imagerie nécessite la réalisation de clichés standards de face et de profil du coude. La présence de corps libres intra-articulaires, d’ostéophytes et d’ossification hétérotopique sera détectée par cet examen dans la majorité des cas. La sévérité de l’arthrose pourra être appréciée par l’étendue des ostéophytes, la perte de hauteur cartilagineuse ainsi que par l’atteinte radio-capitellaire. Ces paramètres ont de plus été rapportés comme prédictifs du résultat fonctionnel post- opératoire.16 Une imagerie complémentaire par CT-scan avec reconstruction tridimensionnelle sera réalisée pour modéliser
le déficit de mobilité17 et représente un outil indispensable pour la planification de la résection des ostéophytes et le retrait des corps libres intra-articulaires (figure 2). L’imagerie par IRM n’apporte pas d’information supplémentaire de routine et n’est pas recommandée en première intention.18
La présence de signes d’irritation du nerf ulnaire requiert la réalisation d’une électro-neuro-myographie (ENMG).
ARTHROLYSE ARTHROSCOPIQUE Indication
L’indication à une arthrolyse chirurgicale est retenue en cas d’échec d’un traitement conservateur bien conduit et suivi assidûment, avec un arc de mobilité fonctionnel insuffisant comme décrit précédemment. L’approche arthroscopique est idéalement adaptée au traitement des contractures des tissus mous et au retrait de corps libres intra-articulaires. En présence d’atteintes ostéocartilagineuses sévères avec destruc- tion articulaire importante, l’approche ouverte sera la plus adaptée.
Technique chirurgicale
Le patient est installé en décubitus latéral sur un matelas à billes et sécurisé au moyen de cales. Les objectifs du position- nement sont la maximisation de l’espace disponible pour le déplacement de la caméra autour du coude, ainsi que le main- tien d’un volume articulaire de travail maximum en évitant des points de compression à proximité de l’articulation. Un garrot non stérile est mis en place et fixé sur un appui-bras mobile à la racine du bras. Le patient est incliné vers l’opéra- teur, permettant de libérer la fosse antécubitale de toute contrainte. Un champage chirurgical standard est installé comprenant idéalement une poche de récupération du liquide d’arthroscopie. L’avant-bras est ensuite enveloppé d’une bande élastique pour limiter l’infiltration liquidienne péri- opératoire, puis exsanguiné préalablement à l’activation du garrot. Un temps d’intervention sous garrot inférieur à 60 minutes est recommandé.
FIG 2 Bilan d’imagerie
Les radiographies standards de face et de profil permettent d’apprécier la présence d’ostéophytes ainsi que les altérations des interlignes articulaires.
L’adjonction d’un CT-scan avec reconstructions tridimensionnelles permet la détermination précise du nombre et de la position des corps libres intra- articulaires ainsi que planification des gestes de résection osseuse.
Le positionnement des incisions chirurgicales pour les portails arthroscopiques de visualisation et de travail nécessite le repérage des structures osseuses ainsi que du nerf ulnaire ( figure 3). En cas d’antécédent de transposition chirurgicale de ce dernier, une localisation échographique peropératoire peut être nécessaire. L’articulation est infiltrée avec 20 ml de NaCl 0,9 % pour faciliter l’insertion intra-articulaire de l’optique.
L’ordre d’établissement des portails antérieurs médiaux et latéraux a été l’objet de controverses sans aboutir à un consensus définitif. Le principal facteur permettant d’éviter une complication lors de cette étape est une connaissance approfondie de la localisation des structures anatomiques.9 Le choix d’un abord postérieur ou antérieur initial est effectué en fonction de l’importance des procédures chirurgicales programmées. Un premier abord antérieur est le plus fréquem- ment retenu. Une arthrolyse postérieure importante requiert cependant un repérage du nerf ulnaire facilité en début d’intervention, avant infiltration par le liquide arthroscopique.
Le portail antéro-latéral est établi à proximité du nerf radial.
Le portail antéro-médial est établi subséquemment sous repérage arthroscopique (figure 4). L’arthrolyse antérieure débute par la résection de la capsule médiale, permettant de dégager le processus coronoïde. Le nerf médian se trouve à distance, séparé par le muscle brachial. Le passage de l’optique dans le compartiment médial permet la visualisation du compartiment antéro-latéral. Un tissu graisseux antérieur
marque la localisation du nerf radial à faible proximité. Le débridement de la capsule articulaire antéro-latérale expose l’articulation radio-humérale. Les corps libres intra-articu- laires et les ostéophytes sont pris en charge dès visualisation.
Les fosses articulaires sont débridées selon nécessité.
La visualisation du compartiment postérieur est réalisée par l’insertion de l’optique dans le portail postéro-latéral. Le débridement est effectué par le portail postérieur direct permettant la visualisation de la pointe de l’olécrane et la résection d’ostéophytes selon nécessité. L’exploration des gouttières médiales et latérales requiert le repérage préalable du nerf ulnaire. Une prise en charge arthroscopique des pathologies de ce dernier requiert un haut degré d’expertise et une approche ouverte peut initialement être utilisée.
Soins postopératoires
La mobilisation post-arthrolyse arthroscopique débute à 24 heures postopératoires. Une approche par drainage et mani- pulations passive et active est instaurée ainsi qu’un protocole d’attelles dynamiques. Le patient est encouragé à utiliser activement son membre supérieur opéré dès le premier jour.
Complications potentielles
La prévalence des complications rapportées post-arthrosco- pie du coude est plus élevée que pour d’autres articulations.19
FIG 3 Installation du patient et portails arthroscopiques
Positionnement en décubitus latéral sur matelas à billes. Garrot non stérile à la racine du bras solidarisé à l’appui bras. Les portails arthroscopiques utilisés en routine sont : AL (antéro-latéral), AM (antéro-médial), SS (soft spot), PL (postéro-latéral), DP (direct postérieur), DU (distal ulnaire).
FIG 4 Bilan intra-articulaire
Image A : compartiment médial visualisé par le portail antéro-latéral.
PCOR : processus coronoïde ; TRO : trochlée.
Image B : compartiment latéral visualisé par le portail antéro-médial.
CAP : capitellum ; CIA : corps libre intra-articulaire ; TRAD : tête radiale.
Le risque principal est constitué par les atteintes neurolo- giques qui peuvent atteindre tous les nerfs de la région.20-22 La prévention de la survenue de ces lésions repose sur l’étude approfondie de l’anatomie, mais ne permet pas de réduire le risque à zéro. La discussion de ce risque en préopératoire est par conséquent nécessaire. Les ossifications hétérotopiques représentent la deuxième complication après arthroscopie de coude. Leur prévention par prescription d’anti-inflammatoires non stéroïdiens est recommandée en présence de facteurs de risque comprenant la présence d’antécédents chirurgicaux, d’antécédents d’ossification hétérotopique et de lésions neu- rologiques.23
CONCLUSION
L’essor des techniques chirurgicales arthroscopiques permet une prise en charge efficace d’un large éventail d’étiologies de la raideur articulaire du coude. Les avantages attendus de cette approche incluent une meilleure visualisation peropéra- toire ainsi que la minimisation des incisions chirurgicales et perturbations tissulaires, aboutissant potentiellement à une
accélération de la phase de convalescence. Une planification préopératoire rigoureuse et une connaissance approfondie des structures anatomiques sont nécessaires pour bénéficier de ces avantages en évitant une complication.
Conflit d’intérêts : Les auteurs n’ont déclaré aucun conflit d’intérêts en relation avec cet article.
L’indication à une évaluation chirurgicale de la raideur articu- laire du coude est définie par un arc de mobilité articulaire de moins de 100°
La chirurgie arthroscopique émerge comme la technique de choix pour adresser le spectre des lésions des tissus mous
La planification opératoire et les connaissances anatomiques représentent des points cruciaux pour pouvoir bénéficier des avantages de la technique arthroscopique en évitant une compli- cation dont la fréquence rapportée est plus élevée que pour d’autres articulations
IMPLICATIONS PRATIQUES
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* à lire
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