Vertiges, céphalées et ataxie

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Vertiges, céphalées et ataxie

ABETEL, Gilbert, et al.

ABETEL, Gilbert, et al . Vertiges, céphalées et ataxie. Revue médicale suisse , 2017, vol. 13, no. 556, p. 719-721

PMID : 28722384

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http://archive-ouverte.unige.ch/unige:99480

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29 mars 2017

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Auteurs : Dr GILBERT ABETEL^a, Pr JEAN-PHILIPPE GUYOT^b et Dr SHAHAN MOMJIAN^c Rédaction : Dr PIERRE-ALAIN PLAN

Rev Med Suisse 2017 ; 13 : 719-21 Un jeune homme de 27 ans, droitier,

ingénieur, sportif de haut niveau en excel­

lent état général, consulte pour la première fois pour des vertiges. Il dit avoir l’impres­

sion d’être ivre et que les vertiges augmen­

tent dès qu’il change de position lui donnant le sentiment de se trouver sur un carrousel.

La sensation vertigineuse disparaît en po­

sition couchée.

Le patient est athlétique, pèse 80 kg pour une taille de 181,5 cm. La TAH est de 142/102 mmHg, le pouls régulier à 72/mi­

nute. L’examen général est sans particula­

rité. A l’examen neurologique, il a tendance à chuter à droite au test de Romberg et à dévier dans le sens horaire au test d’Un­

terberger ; le test du funambule est hésitant mais sans latéralisation. Le médecin retient donc les deux diagnostics de vertiges posi­

tionnels paroxystiques bénins (cupuloli­

thiase) ou de neuronite vestibulaire.

Après deux semaines d’un traitement de bétahistine (Betaserc) à raison de 3 x 16 mg/ jour les vertiges sont un peu amélio­

rés, mais le patient se plaint d’une fatigue de la main droite en fin de journée, avec moins de facilité pour utiliser la souris de son ordinateur. Les épreuves de Romberg et d’Unterberger se sont normalisées et l’examen neurologique est normal hormis un nystagmus rapide vers la droite.

Une semaine plus tard, le patient se dit très fatigué ; il dort beaucoup, se plaint de vertiges lors des changements de posi­

tion et de légères céphalées. Les sérologies à la recherche d’une borréliose ou d’une infection par le virus d’Epstein­Barr sont entre­temps revenues négatives.

Un mois plus tard, les vertiges ont di­

minué, mais le patient se dit somnolent. Il travaille depuis son domicile, présente tou­

jours des difficultés à utiliser sa souris et n’arrive plus à écrire à la main.

Au status, la démarche est maintenant ataxique et le médecin décrit une adiado­

cocinésie sans dysmétrie à droite. La force de préhension est conservée au niveau des deux mains (120 kg à droite, 110 kg à gauche).

Le test de Mingazzini est normal aux quatre membres (pas de chute des bras ou des jambes). Pendant l’examen, le patient se plaint de céphalées lors de chan gement de position.

L’IRM cérébrale pratiquée trois jours plus tard révèle un volumineux processus expansif kystique médial de l’hémisphère cérébelleux droit (figures 1 et 2), avec un discret œdème périlésionnel et un effet de masse entraînant un début d’hydrocépha­

lie supratentorielle.

Le patient est alors adressé à un neuro­

chirurgien qui pratique la résection (cranio­

tomie occipitale droite) d’une lésion qui se révélera être un hémangioblastome céré­

belleux. L’opération est suivie de compli­

cations sous forme d’une méningite qui répondra bien au traitement antibiotique.

Dans ce contexte d’hémangioblastome de la fosse postérieure, la recherche des mêmes lésions au niveau des reins (dosage

Vertiges, céphalées et ataxie

a FMh Médecine interne, place du Marché 6, 1350 Orbe, ^b FMh otorhinolaryngologie et chirurgie cervico-faciale, ^c FMh neurochirurgie, hUg, 1211 genève 14

fig 1 Lésion cérébelleuse D

(IRM coupe transverse, séquence T2) fig 2 Lésion cérébelleuse D

(IRM coupe sagittale, séquence T1)

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des métanéphrines urinaires dans la norme) et de la rétine (examen ophtalmologique approfondi normal) s’est révélée négative.

L’évolution est ensuite favorable, avec une légère diminution de la dextérité de la main droite (manque de précision surtout au niveau de l’auriculaire) accompagnée d’une sensation de peau cartonnée au bout des doigts. Le patient présente également de légères fluctuations de l’humeur.

Il a progressivement repris ses activi­

tés physiques, participant notamment aux 20 km de Lausanne sans difficulté. Un con­

trôle IRM effectué deux ans plus tard à la suite d’une chute à VTT avec commotion cérébrale et courte amnésie antérograde n’a pas décelé de séquelles de ce traumatisme.

Questions aux spécialistes

1.

Comment différencier des vertiges positionnels paroxystiques bénins d’une neuronite vestibulaire et d’autres formes de vertiges ?

J.-P. Guyot : Le terme de neuronite vestibu- laire est, en fait, inadéquat et de moins en moins utilisé. On devrait plutôt parler de vestibulopathie unilatérale aiguë ¹ ou déficit vestibulaire brusque. Il apparaît alors claire­

ment qu’on peut parler d’un déficit seule­

ment si la fonction a été testée, en l’occur­

rence par un examen calorique, ou mieux un test d’impulsion de la tête ou test de Halmagyi.² Lorsque le patient tourne la tête rapidement du côté déficient, il ne peut maintenir son regard sur une cible, les yeux de l’examinateur face à lui. Ses yeux partent avec la tête et il doit faire une saccade de direction opposée pour retrouver la cible.

Ce signe indique un déficit fonctionnel du canal semi­circulaire latéral, évaluation relativement facile à faire. Par des mouve­

ments dans un plan approprié, il est pos­

sible de tester les canaux verticaux, posté­

rieurs et antérieurs. Cette évaluation re­

quiert plus d’expérience. Il faut être dans le bon plan, et le mouvement doit être assez rapide, sans être ample, etc.³

Quasi tous les vertiges sont aggravés par les mouvements ! Dès lors, pour retenir le diagnostic de vertige positionnel paroxys­

tique bénin (VPPB) (les termes de cupulo­

ou canalolithiase reflètent des subtilités que le généraliste n’a pas besoin de connaître), l’histoire doit être claire : des épisodes de vertige de moins d’une minute, moindres à la répétition de la manœuvre qui les dé­

clenche. Souvent les patients peuvent dé­

crire précisément le mouvement qui cause les épisodes et même rapporter une courte latence entre le mouvement et l’apparition

du vertige. Enfin, la manœuvre diagnosti­

que de Dix et Hallpike devrait être positive, au moins à une occasion.

Différencier un vertige d’origine vestibulaire périphérique ou central n’est pas toujours facile. Si l’histoire n’est pas évidente sur la seule base de l’anamnèse (par exemple un épisode de vertige clairement rotatoire et accompagné d’un déficit auditif unilatéral et transitoire, caractéristique d’un Ménière), le recours à un examen non seulement neu­

rologique mais aussi neuro­otologique ap­

profondi est nécessaire.⁴ L’évaluation fonc­

tionnelle du système vestibulaire a énor­

mément progressé ces dernières années.

Pendant près d’un siècle, seul l’examen ca­

lorique existait, ne testant que très partiel­

lement et grossièrement la fonction vesti­

bulaire d’une oreille. Aujourd’hui, il est possible de tester la fonctionnalité des trois canaux semi­circulaires et des deux orga­

nes otolithiques de chaque oreille.³

2.

Quelle est la place des manœuvres libératrices de Semont et d’Epley et / ou des médicaments pour la prise en charge de tels symptômes vertigineux ? JPG : Il me paraît nécessaire que les méde­

cins généralistes maîtrisent la manœuvre diagnostique de Dix et Hallpike. Un diag­

nostic correct permet de soulager le patient de ses craintes, des énormes angoisses gé­

nérées par le vertige, bien plus difficiles à vivre que les épisodes de vertige eux­mêmes ! Dans la plupart des cas, les épisodes de vertige s’estompent spontanément en quel­

ques jours ou semaines. Les manœuvres libératrices permettent certainement de réduire l’intensité et la durée des troubles, mais encore faut­il savoir lequel des six ca­

naux semi­circulaires est touché et s’il s’agit d’une cupulo­ ou d’une canalolithiase. Cet aspect me semble du domaine du spécia­

liste !

Quant à la bétahistine (Betaserc), elle n’a jamais fait la preuve de son efficacité… ni de son inefficacité, d’ailleurs. Il y a quel­

ques arguments basés sur l’expérimentation chez l’animal et sur de rares observations cliniques indiquant qu’elle pourrait être efficace dans certaines situations, en cas de Ménière et de « déficit vestibulaire brus­

que » à des doses de l’ordre de 480 mg (oui, quatre cent quatre vingt) par jour.⁵ Elle n’est certainement pas efficace pour un VPPB !

3.

A quel moment doit­on s’inquiéter chez un patient qui présente une histoire similaire ? L’IRM est­elle le premier examen à réaliser ?

JPG : La fatigue de la main droite en fin de journée, les difficultés rapportées par le

patient à utiliser la souris de son ordina­

teur, puis l’apparition de céphalées ne pou­

vaient pas être mises sur le compte d’un trouble vestibulaire.

Une anamnèse détaillée, un examen neu­

rologique et neuro­otologique clinique sont, sans conteste, les premières étapes du diag­

nostic.⁶ Au vu des éléments pathologiques qui en ressortent, le malade sera soit orienté vers un neurologue et/ou un neuro­oto­

logue, soit on décidera d’une imagerie, en l’occurrence une IRM cérébrale. Lorsque la sémiologie n’est pas très claire, il ne me semble pas critiquable de recourir assez vite à l’imagerie. Toutefois, si l’on sait ce que l’on cherche, sur la base des tests fins dont on dispose aujourd’hui, on peut orienter le radiologue sur la région à examiner.

Il faut aussi savoir qu’en cas d’accident is­

chémique transitoire, la fenêtre temporelle durant laquelle l’IRM peut mettre en évi­

dence une petite lésion est étroite, entre 12 à 24 heures après l’apparition des pre­

miers troubles !!!

4.

Ce type d’évolution rapide est­elle courante pour un hémangioblastome ? JPG : Il n’est pas rare d’observer des lésions cérébelleuses volumineuses ne géné rant que de discrets signes et symptômes. Au vu de la localisation de la lésion, on de­

vrait observer une absence d’inhibition du réflexe vestibulo­oculaire par la fixation visuelle. Le test est simple à réaliser. On assied le patient sur un tabouret qu’on peut tourner dans un sens et dans l’autre. Le malade tend le bras devant lui, lève un doigt qu’il fixe visuellement. S’il ne peut pas gar­

der le regard fixé sur la cible, c’est que le réflexe vestibulo­oculaire n’est pas inhibé par la fixation visuelle. La première cause en est une atteinte de l’archéocervellet.

5.

Existe­t­il des limitations à l’effort physique ou à la pratique de certains sports après une intervention comme celle qu’a subi ce patient ? Combien de temps après l’opération la pratique du sport peut­elle recommencer et avec quelle intensité ?

S. Momjian : Il n’y a pas de limitation à l’effort physique ou à la pratique de sports sans risque d’impact sur le crâne à recom­

mander au­delà de six semaines de l’opé­

ration. Après trois mois, il n’y a aucune contre­indication formelle à la pratique de certains sports, mais après la craniotomie nécessaire à l’extirpation d’un tel héman­

gioblastome, il persistera toujours une cer­

taine fragilité du crâne à cet endroit, ce qui fait qu’une relative prudence devrait rester de mise dans les sports de contact.

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6.

Quels sont les contrôles ultérieurs à prévoir chez un patient comme celui­ci ?

SM : Un premier suivi clinique se fait 4 à 6 semaines après l’opération, essentielle­

ment pour s’assurer de la cicatrisation de la voie d’abord. Une IRM postopératoire doit être effectuée dans les premières 48 heures ou à trois mois de l’opération. Si un résidu est visible sur cette première imagerie, une IRM de suivi sera nécessaire annuellement pour envisager une nouvelle intervention en cas de croissance. Si aucun résidu n’est visible sur la première IRM, un suivi radio­

logique pendant quelques années reste quand même nécessaire pour exclure l’ap­

parition puis la croissance d’un résidu mi­

croscopique.

1 Strupp M, Magnusson M. Acute unilateral vestibulo­

pathy. Neurol Clin 2015;33:669­85.

2 Halmagyi GM, Curthoys IS. A clinical sign of canal paresis. Arch Neurol 1988; 45:737­9.

3 Guyot JP, Crescentino V. Evaluation de la fonction vestibulaire périphérique. Rev Med Suisse 2008;4:2085­8.

4 Mantokoudis G, Saber Tehrani AS, et al. VOR gain by head impulse video­oculography differentiates acute vestibular neuritis from stroke. Otol Neurotol 2015;36:

457­65.

5 Lezius F, Adrion C, Mansmann U, Jahn K, Strupp M. High­

dosage betahistine dihydrochloride between 288 and 480 mg / day in patients with severe Menière’s disease : a case se­

ries. Eur Arch Otorhinolaryngol 2011;268:1237­40.

6 Sauvage JP. Sémiologie des vertiges. In Troubles de l’équilibre et vertiges. Rapport 1997 Société française d’ORL et de pathologie cervicofaciale ; ed Paris 1997, pp. 149­160.

Dr gilbert abetel, Orbe ;

Dr cédric amstutz, estavayer-le-lac ; Dr arnaud peyrilles, payerne ; Dr Vincent guggi, payerne ;

Dr philippe hungerbühler, Yverdon-les-Bains ; Dr pierre-andré luchinger, Bulle ;

Dr ivan Nemitz, estavayer-le-lac ; Dr pierre-alain plan, grandson

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