Nutrition – Obésité

V. Giusti M. Clarisse V. Di Vetta

LE

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L’utilisation d’un stimulateur gastrique pour le traitement de l’obésité a été proposée pour la première fois en 1996.¹Le principe de base de ce traitement est qu’une stimulation chro- nique de la paroi musculaire de l’estomac, par un faible cou- rant électrique, peut interférer avec les contractions gastri- ques physiologiques et provoquer une distension de l’esto- mac avec, pour conséquence, une réduction de l’appétit et une augmentation rapide du sentiment de satiété.²

L’activité électrique de l’estomac présente deux composants : des ondes rythmiques omniprésentes à basse fréquence et des pics superposés à ce rythme basal. La fréquence et la propagation des con- tractions gastriques sont dépendantes des pics superposés aux ondes basales.³ Le pacemaker gastrique génère des pulsations répétitives grâce à des élec- trodes situées au niveau de la paroi musculaire le long de la petite courbure de l’estomac. Les pulsations, de la durée de deux secondes avec des intervalles de trois, ont une fréquence de 40 Hz. Cette activité électrique interfère avec le ryth- me basal gastrique et provoque une réduction significative de la contractilité postprandiale.⁴

Pendant la prise alimentaire, l’estomac est dilaté et les récepteurs de la ten- sion et du volume gastrique sont activés afin d’envoyer un signal au cerveau, par la voie du système vagal, pour induire la sensation de satiété. L’autre effet des contractions gastriques étant de faire progresser les aliments hors de l’estomac.⁵ Le pacemaker induit une stimulation gastrique chronique, ayant comme con- séquence une diminution de l’activité électrique intrinsèque de la musculature gastrique. On observe alors une réduction des mouvements péristaltiques, une diminution de l’activation des récepteurs gastriques, et donc une inhibition des contractions gastriques en phase postprandiale et une distension gastrique à jeun. Le résultat sera une diminution de la digestion et un ralentissement de la vidange gastrique qui peuvent induire une sensation précoce de satiété et de ce fait une réduction de la prise alimentaire.

Le pacemaker gastrique réduit donc l’appétit et augmente la satiété, par Nutrition – Obesity

The gastric pacemaker is a new obesity treat- ment, which pleases by its simplicity and obvious lack of complications on the nutritio- nal level. Its long-term efficacy is however to be confirmed and the criterions of the pa- tients’ selection to be defined. The rimona- bant is a selective antagonist of the cannabi- noid CB1 receptor, able to reduce the quan- tity of the total food intake, and especially the greasy one. The first results on the short term look promising. The multiplication of food pyramids is the consequence of the scientific knowledge development in the nu- tritional field. On this basis, new pyramids are adapted, depending on the therapeutic objectives (weight loss, cardiovascular risk) and allowing either quantity or quality food.

The taking charge of patients in group and according to the therapeutic education crite- rions makes easy a relation between the me- dical team and patients and allows these lat- ters a better awareness of their disease and its long term treatment.

Rev Med Suisse 2005 ; 1 : 51-8

Le pacemaker gastrique constitue un nouveau traitement de l’obésité qui séduit par sa simplicité et l’absence apparente de complications sur le plan nutritionnel, mais dont l’efficaci- té sur le long terme reste à définir. Le rimonabant est un anta- goniste sélectif du récepteur cannabinoïde CB1 en mesure de réduire la quantité de nourriture totale ingérée et spéciale- ment des aliments riches en graisses. Les premiers résultats sur le court terme sont prometteurs. La multiplication des pyra- mides alimentaires, adaptées en fonction des objectifs théra- peutiques (perte pondérale, risque cardiovasculaire), est le re- flet du développement des connaissances scientifiques dans le domaine de la nutrition. La prise en charge, en groupe et selon les critères de l’éducation thérapeutique, facilite l’interaction et le suivi entre soignants et patients.

Nutrition – Obésité

acquisitions thérapeutiques 2004

V. Giusti, PD, MER, Muriel Clarisse et Véronique Di Vetta

Service d’endocrinologie, diabétologie et métabolisme

Consultation d’obésité et des troubles du comportement alimentaire CHUV-PMU, 1011 Lausanne vittorio.giusti@chuv.hospvd.ch muriel.clarisse@hospvd.ch veronique.divetta@hospvd.ch

réduction de la motilité gastrique. Cependant, les effets observés ne sont liés qu’en partie aux modifications de l’activité électrique de l’estomac. En effet, le pacemaker gastrique semble avoir un effet direct sur le système ner- veux central, mais également sur certaines hormones impliquées dans le contrôle de la prise alimentaire.

La stimulation électrique chronique de l’estomac pro- voque une réduction de la sécrétion de certaines hormo- nes impliquées dans la régulation de la prise alimentaire.

Notamment, on a observé une diminution de la sécrétion de leptine, cholécystokinine, somatostatine, glucagone-like peptide-1, peptide YY et ghreline. Apparemment, la stimu- lation gastrique chronique induit une déplétion cellulaire de ces hormones.⁶

Le pacemaker consiste en une électrode implantée dans la paroi gastrique, connectée à un générateur électrique placé dans le tissu sous-cutané de la paroi abdominale.

Par voie laparoscopique, l’électrode est placée à 3 cm du bord de la petite courbure et à 6 cm du pylore. L’inter- vention que nécessite cette implantation est d’environ 60 minutes et le pacemaker peut être activé trente jours plus tard.⁷

Les avantages de cette technique sont sa simplicité (aucune modification anatomique de l’estomac), l’absence d’effets secondaires sur le plan nutritionnel et le manque d’effet de restriction sur la prise alimentaire.

Les premières études effectuées chez l’animal (chien) ont démontré une réduction de l’activité électrique de l’es- tomac, provoquant une réduction de la prise alimentaire de la part de l’animal.^8,9Par la suite, ces résultats ont été confirmés dans des études chez l’homme.

L’efficacité et la tolérance du traitement sont actuelle- ment évaluées dans une étude européenne (Laparoscopic Obesity Stimulation Survey :LOSS), qui implique onze cen- tres dans cinq pays : Italie, Autriche, Allemagne, Belgique et Portugal.¹⁰

Au total, entre janvier 2002 et décembre 2003, ont été inclus 69 patients ayant un âge moyen de 41 ans (range 18- 65) et un BMI de 41 kg/m²(range 35-57) et un excès pon- déral de 52 kg (13-89). Letableau 1 montre les résultats obtenus durant les quinze premiers mois de traitement.

Dans cette étude, sept patients (10%) ont présenté, com- me complication, une pénétration intra-gastrique de l’élec-

trode, mise en évidence par une gastroscopie. Un seul cas a nécessité une réintervention.

Dans un sous-groupe de dix-neuf patients, les sensations d’appétit et de satiété ont été évaluées par une échelle visuelle proposée à chaque patient, avant et après l’acti- vation du pacemaker.¹¹Letableau 2montre les résultats relatifs obtenus durant les six premiers mois.

On peut observer une réduction très significative de l’appétit et de la satiété en phase pré-, intra- et postpran- diale. Cependant, cet effet est flagrant, surtout le premier mois après l’activation du pacemaker, mais, déjà à partir du troisième mois, l’appétit a tendance à réaugmenter et la satiété à se réduire. La variabilité de ces résultats est im- portante et, si l’on considère le nombre limité de patients, une évaluation correcte est difficile à faire.

Après douze mois, 68,4% des patients auront à nouveau une réduction de l’appétit, 89,4% une augmentation de la satiété entre les repas et 84,2% après les repas. Cepen- dant, ces résultats à douze mois ne sont pas quantifiés, le score de l’échelle visuelle n’étant pas rapporté.

A signaler que trois patients (16%) n’ont pas perdu du poids et n’ont pas référé de changements au niveau de la satiété et de l’appétit. Ces trois patients présentaient des troubles du comportement alimentaire.

Dans cette étude, tous les patients ont reçu une série de recommandations concernant le comportement alimen- taire, l’apport en calories, la qualité des aliments à con- sommer, l’activité physique journalière et les exercices physiques à pratiquer. Apparemment, selon les auteurs, les meilleurs résultats ont été observés chez les patients les plus compliants. Il est donc difficile de définir si la perte pondérale est réellement liée au pacemaker ou à la prise en charge globale, et ce d’autant plus qu’il n’y a pas, dans cette étude, de groupe «contrôle».

Il est aussi à relever que les résultats ont démontré que les patients ayant des troubles du comportement alimen- taire sont de mauvais candidats pour ce type de traite- ment et que, malheureusement, la majorité des patients avec une obésité morbide présentent des troubles du com- portement alimentaire, plus ou moins sévères, et sont in- capables de suivre des règles diététiques ou de compor- tement.

En conclusion, le pacemaker gastrique constitue un nou-

Mois 0 1 3 6 10 15

Nombre 69 63 57 51 43 20

pts

%EWL 0 -8,6±1,8 -15,8±2,3 -17,8±2,6 -21±3,5 21±5,0

± sd

Tableau 1.La perte pondérale induite par le pace- maker gastrique est particulièrement significative pendant le premier mois : environ -9% de l’excès pondéral (Excess Weight loss, EWL)

A partir du sixième mois la réduction de l’excès pondéral est de moins en moins importante, et après dix mois le poids se stabilise. Le pour- centage d’excès pondéral perdu est au total d’environ 20%. A signaler que la déviation standard (sd) augmente progressivement avec le follow up et que, par contre, le nombre des patients suivis se réduit, les résul- tats sont donc difficiles à interpréter et sont, bien sûr, moins significatifs.

Mois Appétit Satiété Satiété

pré-prandial post-prandiale inter-prandiale

0 6,9 ± 2,0 1,3 ± 2,0 3,8 ± 2,8

1 4,3 ± 3,3 8,5 ± 2,5 6,8 ± 3,2

2 5,7 ± 3,1 3,2 ± 4,1 7,0 ± 2,9

3 4,0 ± 2,9 7,6 ± 3,0 7,2 ± 2,8

4 4,8 ± 1,9 7,1 ± 2,7 5,5 ± 3,0

6 4,7 ± 1,7 7,6 ± 2,6 6,1 ± 2,2

Tableau 2.Les sensations d’appétit et de satiété avant, après et entre les repas, ont été évaluées dans un sous-groupe de 19 patients à l’aide d’une échelle visuelle

Les scores obtenus montrent une réduction significative de l’appétit et une augmentation rapide de la satiété. Cependant, à partir du troisième mois, on observe une réduction des effets.

veau traitement de l’obésité qui séduit par sa simplicité et l’absence apparente de complications sur le plan nutri- tionnel, problèmes au contraire très fréquents après la chi- rurgie bariatrique conventionnelle (cerclage et by-pass gas- trique).

Afin d’éviter de potentielles situations d’échec, la tech- nique d’implantation de ce système nécessite évidemment amélioration et perfectionnement. De plus, la définition des critères de sélection des patients candidats à ce type de traitement constitue également un point prioritaire et indispensable et, finalement, l’efficacité sur le long terme reste à vérifier.

LE RIMONABANT

L’obésité a été reconnue par l’Organisation mondiale de la santé (OMS) comme la maladie du nouveau millénaire.

En effet, sa prévalence augmente progressivement et, ac- tuellement, 20% de la population suisse est concernée par un excès pondéral.^12,13L’accroissement rapide et inquiétant de cette maladie métabolique n’est malheureusement pas suivi d’un développement semblable des traitements mé- dicamenteux. Plusieurs nouvelles molécules sont à l’étude : notamment des substances impliquées dans les mécanis- mes de contrôle de la prise alimentaire et/ou de l’absorp- tion des nutriments, agissant au niveau du système ner- veux central et/ou du système gastro-intestinal, mais éga- lement celles capables d’augmenter le métabolisme basal et agissant au niveau cellulaire. Cependant, nous sommes actuellement en phase d’essai préliminaire et plusieurs an- nées seront encore nécessaires avant que ces médicaments ne soient disponibles dans nos pharmacies.

Le rimonabant constitue une nouvelle substance ac- tuellement testée dans des études ayant pour objectif l’éva- luation de son impact sur la perte pondérale, le compor- tement alimentaire et le profil métabolique. Ces études sont déjà en phase III et l’on peut donc supposer que cette molécule pourra bientôt enrichir la liste, actuellement très restreinte, des médicaments anti-obésité.

Le rimonabant est un antagoniste sélectif du récepteur cannabinoïde CB1. Il s'agit du N-Piperidino-5-(4-chlorophé- nyl)-4-méthylpyrazode-3-carboxamide. Les cannabinoïdes ont la propriété de stimuler l’appétit et d’augmenter la consommation d’aliments sucrés.^14-17Cet effet peut être expliqué par l’activité de modulation des récepteurs can- nabinoïdes sur les neurones dopaminergiques et opioï- des. En effet, ces deux systèmes sont impliqués dans la régulation de la prise alimentaire.^18,19Le rimonabant, com- me antagoniste du récepteur cannabinoïde CB1, pourrait donc être cliniquement utile dans le traitement des trou- bles du comportement alimentaire et/ou de l’obésité.

Le rimonabant a démontré sa capacité à servir d'anta- goniste aux effets pharmaceutiques induits par les ago- nistes cannabinoïdes dans les études animales in vitro et in vivo. Le rimonabant, non seulement réduit la quantité de nourriture totale ingérée, mais aussi sélectivement la consommation d’aliments riches en graisses, tout en ayant que peu d’effets sur la prise alimentaire riche en hydrates de carbone. Une diminution du poids, dépendante de la dose de rimonabant utilisée, était observée en parallèle à

la diminution de la prise alimentaire.²⁰

Une étude de phase II, en double aveugle, a été réali- sée pour prouver l'efficacité et la tolérance au rimonabant chez les patients obèses (index de masse corporelle > 29 et < 41 kg/m²) sur une durée de seize semaines.²¹Deux cent quatre-vingt-sept patients randomisés ont reçu 5, 10 ou 20 mg/j de rimonabant ou de placebo après une période de placebo, en simple aveugle de deux semaines.

Le tableau 3montre les résultats concernant la perte pondérale et la réduction de la circonférence de la taille pour tous les traitements actifs versus placebo. On obser- ve une perte pondérale plus importante chez les patients traités par rimonabant sans différence statistiquement si- gnificative entre les doses. En outre, uniquement chez les patients recevant 20 mg du médicament, la réduction de la répartition abdominale de la graisse est plus importan- te que dans le groupe placebo. Cependant, cette diminu- tion plus significative pourrait être plus directement liée à la perte pondérale majeure de ce groupe qu’à un effet di- rect du médicament.

Le traitement par rimonabant était bien toléré. Il n’y avait pas de différences significatives dans le pourcentage des effets secondaires entre les groupes ayant les traite- ments actifs et le groupe placebo, sauf dans les cas de nausées et de diarrhées qui apparaissaient en plus grand nombre dans le groupe rimonabant. Globalement, le pro- fil de sécurité du rimonabant était satisfaisant et compa- rable au placebo.

Actuellement, quatre études multicentriques de phase III sont en cours afin d’évaluer la tolérance et l’efficacité du médicament sur la perte pondérale, le comportement ali- mentaire et le profil lipidique et glucidique, sur une pério- de de 1-2 ans.

En effet, l’évaluation de l’impact d’un nouveau traite- ment sur le long terme est indispensable. L’excès pondé- ral est une maladie chronique et uniquement des drogues utilisables de manière durable, voire permanente, seront réellement utiles dans la prise en charge de l’obésité.

En conclusion, les résultats obtenus jusqu’à présent sont prometteurs. Bien entendu, il ne s’agit pas du médicament

«miracle» qui va résoudre le problème de l’obésité ou des troubles du comportement alimentaire, mais plutôt d’un complément utile dans la prise en charge d’une maladie complexe et chronique, qui nécessite le concours d’une

Rimonabant

Placebo 5 mg 10 mg 20 mg

Poids (kg) 0,9 2,5 2,7 3,8

T test (p) < 0,009 < 0,003 < 0,00001

Circonf. 1,1 2,6 2,5 3,9

taille (cm)

T test (p) n.s. n.s. < 0,0005

Tableau 3.Après 16 semaines de traitement la perte pondérale moyenne est plus importante pour les groupes ayant les traitements actifs que pour le groupe placebo

La réduction de la circonférence de la taille n’est statistiquement signi- ficative que dans le groupe recevant 20 mg de Rimonabant.

équipe multidisciplinaire. En effet, le traitement médica- menteux seul ne pourra jamais être efficace, s’il n’est pas associé à des changements d’habitudes alimentaires et du style de vie sédentaire.

A CHACUN SA PYRAMIDE ALIMENTAIRE

? !

La pyramide alimentaire est souvent utilisée dans la pra- tique quotidienne pour la prise en charge nutritionnelle des maladies métaboliques, comme le diabète, l’obésité ou les maladies cardiovasculaires. Il s’agit, en effet, d’un support didactique qui s’est imposé en peu de temps grâ- ce à sa forme simple qui facilite la perception visuelle.

Ces dernières années, une profusion de pyramides est apparue, suite à de nombreuses controverses quant à la place que doivent prendre ou non les produits sucrés, le riz, la viande rouge, certaines huiles ou même l’alcool.^22,23 La coexistence de plusieurs pyramides a provoqué une certaine confusion quant à leur pertinence et à leur utili- sation.

Il faut savoir que la multiplication des pyramides est la conséquence de vouloir une pyramide adaptée à chaque situation clinique spécifique (obésité, diabète, maladies cardiovasculaires). Ce n’est pas un mal, mais il ne faut pas perdre de vue la globalité du patient.

Les premières pyramides alimentaires ont été déve- loppées dans les années 80 aux Etats-Unis. Au début des années 90, le Département américain de l’Agriculture a dif- fusé ce nouvel outil sur une large échelle (www.usda.gov/

cnpp/pyrabklt.pdf )(figure 1a).²⁴L’objectif de cette pyra- mide était de présenter de manière simple et conviviale une alimentation équilibrée et normocalorique. Les cinq groupes principaux d’aliments sont représentés : farineux, fruits, légumes, produits laitiers et viande-poisson-œuf. Pour chacun d’eux, un nombre recommandé de «servings» est indiqué. Ce nombre dépendra de l’apport énergétique re- cherché (cf. guide d’utilisation qui accompagne la pyramide).

En 1999, sur cette base, l’Association suisse de l’alimen- tation (ASA) (nouvellement Société suisse de nutrition, SSN) a créé une pyramide adaptée aux habitudes de notre po- pulation(figure 1b). Les groupes des boissons, matières grasses et des produits sucrés ont été ajoutés et la notion de portions adaptées.

De manière immédiate, la pyramide alimentaire rensei- gne sur les différents groupes d’aliments et leur place dans l’alimentation quotidienne. L’objectif est avant tout d’axer les conseils sur la quantité et la répartition équilibrée des nutriments énergétiques: 50-55% sous forme d’hydrates de carbone, 30-35% sous forme de lipides, et le restant sous forme de protéines.²⁵

La pyramide montre en quelles quantités et proportions consommer les aliments, par exemple sur la place priori- taire que devraient occuper les fruits et légumes. Les dif- férents groupes d’aliments sont donc présentés visuelle- ment en fonction de leur importance dans une alimenta- tion équilibrée. Plus le groupe d’aliments est placé en bas de la pyramide, plus sa consommation devrait être impor- tante (poids/volume), et donc plus le groupe d’aliments est placé en haut, plus sa consommation, en termes de quan- tité, doit être faible par rapport aux autres groupes. Ceci permet d’avoir un apport correct en lipides, donc réduit en calories.

En effet, dans l’alimentation occidentale, certains ali- ments sont sur- ou sous-représentés (par exemple trop de charcuteries, fromages et pâtisseries, pas assez de fruits et légumes). Cette alimentation induit un déséquilibre nutri- tionnel pouvant être illustré par une pyramide perdant de sa stabilité et ne contribuant plus à la santé(figure 2).

Le concept de la pyramide s’adresse à la «population moyenne» à savoir, aux adultes qui ont une activité phy- sique «standard» et donc des besoins «moyens» en éner- gie et en éléments nutritifs. Elle devra être adaptée pour d’autres groupes de population comme les enfants, les adolescents, les femmes enceintes ou allaitantes, les per-

Figure 1.a) Pyramide du Département américain de l’Agriculture (USDA). b) Pyramide de la Société suisse de nutrition

a) L’objectif thérapeutique de cette pyramide est de visualiser les messages promouvant un apport normo-calorique et équilibré pour maintenir ou atteindre un poids proche du poids idéal pour la santé. b) La Société suisse de nutrition (SSN) a créé une pyramide basée sur les mêmes principes, mais adaptée aux habitudes de la population suisse.

a) b)

sonnes âgées, les sportifs, mais également en fonction des différences socio-culturelles des populations auxquelles elle est destinée, par exemple une pyramide alimentaire pour l’Asie ou pour les personnes végétariennes.²⁶

Les connaissances scientifiques dans le domaine de la nutrition se développent sans cesse. Aujourd’hui, par exem- ple, il est reconnu que les aliments riches en acides gras oméga-3 sont importants dans la prévention des maladies cardiovasculaires. Cependant, il ne faut pas oublier qu’il s’agit toujours d’aliments particulièrement riches en grais- ses et donc en calories.

C’est aussi une des raisons pour lesquelles d’autres py- ramides sont régulièrement créées, par exemple en axant davantage sur la qualité comme la pyramide méditerra- néenne²⁷(figure 3), basée sur l’alimentation traditionnelle des pays méditerranéens. Ce type d’alimentation, qui pri- vilégie les sources d’acides gras oméga-3, a démontré son effet dans la diminution du risque de la mortalité cardio- vasculaire.^28,29C’est pourquoi certains aliments, bien que très riches en calories, se retrouvent à d’autres niveaux dans la pyramide. Prenons l’exemple de l’huile qui est placée parfois au sommet de la pyramide(figures 1 a et b)et lors- que l’on axe sur la qualité, elle se retrouve plus bas, en tant qu’huile d’olive. L’objectif est essentiellement quali- tatif et les fréquences ne sont plus quotidiennes.

Cette répartition d’aliments est particulièrement indi- quée pour les patients ayant une coronaropathie ou à ris- que cardiovasculaire.

En fait, chaque spécialiste tend à privilégier certains nu- triments : le cardiologue les acides gras insaturés, le cal- cium pour les spécialistes en ostéoporose. Le concept de pyramide est même utilisé pour illustrer les aliments en fonction de leur index glycémique.

Toutefois, quand on privilégie la qualité, le risque est

peut-être de perdre la notion de quantités et de propor- tions journalières. Recommander la consommation réguliè- re de noix, noisettes, amandes, par ailleurs riches en omé- ga-3, est une source non négligeable d’énergie (2 poignées de noisettes = 60 g = 400 kcal !).

Il faut savoir différencier les messages préventifs pour l’ensemble de la population des messages spécifiques en fonction des diverses pathologies. Il s’agira donc de choisir l’outil le mieux adapté à la situation et aux objectifs nutri- tionnels.

La pyramide, quelle qu’elle soit, ne doit donc pas être distribuée comme un dépliant, mais elle doit être accom- pagnée d’un message adapté à la personne, à son contex- te, à sa pathologie, à ses goûts, à son budget, et ce mes- sage doit être évalué par la suite en relevant les difficultés rencontrées ainsi que les éléments facilitants.

Il n’y a pas de pyramide idéale ou meilleure qu’une autre. La pyramide alimentaire est un support didactique parmi tant d’autres, visant à clarifier des messages com- plexes devant être personnalisés. La pyramide alimentai- re montre instantanément qu’une alimentation variée est essentielle, que non seulement le choix, mais aussi la fré- quence des groupes d’aliments, est importante.

En conclusion, la pyramide alimentaire est un excellent outil pédagogique qui facilite la prise en charge nutrition- nelle des patients ayant des problèmes métaboliques et/ou cardiovasculaires. Les principes de l’équilibre quantitatif et qualitatif doivent être adaptés en fonction de la situation de chaque patient en considérant les priorités sur le plan médical. La pyramide de la SSN apparaît la mieux adap- tée pour réduire l’apport énergétique (aspects quantita- tifs), et la méditerranéenne, au contraire, pour réduire les Figure 2.Pyramide déséquilibrée

Cette pyramide illustre l’alimentation spontanée occidentale quotidienne, caractérisée par un apport excessif en graisses et saccharose, dépassant largement les recommandations. Les conséquences d’une telle consom- mation favorisent non seulement l’obésité mais toutes les comorbidités métaboliques et cardiovasculaires associées.

Figure 3.Pyramide méditerranéenne

La pyramide méditerranéenne privilégie les sources d’acides gras oméga-3, qui sont en mesure de réduire la prévalence des maladies cardiovascu- laires. Ce type de pyramide alimentaire a été conçu en privilégiant les aspects qualitatifs et non quantitatifs.

risques cardiovasculaires (aspects qualitatifs).

De toute façon, vu la complexité des messages nutri- tionnels ainsi que de celle des patients, les pyramides ali- mentaires doivent être accompagnées d’explications et informations détaillées et claires^30,31 issues de la réalité du patient afin que celui-ci puisse les appliquer dans son quotidien. La formation nutritionnelle du patient nécessi- te beaucoup de temps et une prise en charge multidisci- plinaire qui implique les compétences spécifiques de nutritionnistes et de diététiciennes.

PRISE EN CHARGE DIÉTÉTIQUE ET COMPOR

-

TEMENTALE SOUS FORME DE COURS

L’obésité a été reconnue comme une maladie chronique par l’Organisation mondiale de la santé, au même titre que le diabète, la dyslipidémie et l’hypertension. Cette re- connaissance a impliqué un changement important dans la prise en charge de cette maladie. En effet, l’obésité accom- pagne le patient durant toute sa vie. Il est donc fonda- mental que la personne obèse apprenne à connaître et gérer ses habitudes et son comportement alimentaires, non seulement sur des mois, mais durant toute son existence.

Les traitements sur le court terme ont largement fait la preuve de leur inefficacité et ont donc laissé place à une prise en charge multidisciplinaire qui non seulement accom- pagne les patients sur le très long terme, mais surtout fait de lui le protagoniste de son propre traitement.

L’éducation thérapeutique joue un rôle prépondérant dans les maladies chroniques³²et des cours de formation, pour les patients présentant une obésité, s’inscrivent dans cette logique.

Un patient comprenant sa maladie et connaissant le rô- le qu’il peut avoir dans le traitement, sera plus facilement partie prenante dans la prise en charge de sa santé.³³La formation en groupe permet une meilleure gestion du temps et des disponibilités des soignants. Elle joue un rô- le non négligeable dans l’acquisition des connaissances et l’apprentissage des compétences, pour autant que des mé- thodes pédagogiques interactives impliquant les partici- pants soient utilisées.

On reconnaît de plus en plus les avantages qu’offrent les situations de groupe qui permettent la stimulation, l’ex- pression et la confrontation des points de vue, cela dans un climat de confiance et de bienveillance entre pairs.³⁴

La prise en charge diététique et comportementale en groupe tient compte de ces aspects et considère le pa- tient dans sa globalité.

Dès le début des années 2000, plusieurs types de cours destinés aux patients obèses et/ou ayant des troubles du comportement alimentaire ont été mis sur pied par l’équipe du CHUV. Les cours sont destinés aux patients qui ont dé- jà bénéficié d’une évaluation de leurs problèmes pondé- raux et comportementaux. En effet, l’évaluation préliminai- re par un spécialiste est importante afin de définir quel cours est le plus adapté au profil de chaque patient(figure 4).

La majorité des personnes s’inscrivant aux cours ont déjà suivi des régimes de toutes sortes ou ont déjà reçu des informations au sujet de l’alimentation. En outre, les trois quarts de ces patients présentent des troubles du

comportement alimentaire non spécifiés,³⁵et ont donc des difficultés majeures à suivre des schémas ou des règles dié- tétiques.

L’objectif des cours est de donner aux patients les moyens de mieux gérer leur prise alimentaire tout en se rapprochant d’une alimentation équilibrée. Il n’est en au- cun cas question de régime en raison de leur manque d’ef- ficacité au-delà du court terme et surtout de la place qu’ils occupent dans l’entretien des troubles du comportement alimentaire.³⁶

Les différents cours se divisent en quatre séances de deux heures, à une semaine d’intervalle chacune. Un effort a été porté sur la qualité des outils pédagogiques : photos, aliments factices, emballages, transparents, documents dis- tribués, etc. En effet, les patients sont souvent inondés de messages différents et parfois contradictoires, il est donc important de donner les informations par des explications simplifiées, pratiques et concrètes. De petits objectifs sont fixés et réévalués, rediscutés au fil des séances de cours.

Les diététiciennes, formées à l’enseignement, s’adap- tent au groupe tout en valorisant les compétences de cha- cun et en encourageant l’autonomie. Des moments sont prévus pendant lesquels les participants sont confrontés à un problème de la vie courante qu’ils doivent analyser et résoudre. Le patient a plus besoin d’apprendre à gérer son alimentation dans sa vie quotidienne que de recevoir des explications abstraites : ce n’est pas la transmission d’in-

Figure 4.Suite à l’évaluation médicale, le patient peut être orienté vers différents types de cours Si l’excès pondéral est lié surtout à un déséquilibre alimentaire, les cours diététiques sont proposés en premier lieu : par la suite, le patient peut participer aux cours comportementaux, afin d’apprendre à mieux gérer la prise alimentaire. Le parcours «A», marqué par les flèches vertes, montre la prise en charge de ces patients, qui peut durer jusqu’à huit mois et se poursuivre par la suite en individuel.

Si le patient présente des troubles du comportement alimentaire (TCA), la prise en charge débute par les cours de comportement et peut se poursuivre par les cours diététiques si le TCA n’est pas sévère, ou par une thérapie cognitivo-comportementale (TCC) dans les cas de troubles graves, comme l’hyperphagie boulimique. Lorsque le patient aura appris à gérer ses compulsions, il pourra profiter des cours diététiques. Les flè- ches rouges indiquent le parcours «B» proposé à ces patients. Cette démarche peut nécessiter jusqu’à dix-huit mois de prise en charge.

formations qui induit un changement de comportement ! Le patient complète, lors de chaque séance de cours, un support sous forme de brochure. Dans un but de collabo- ration active, les exemples et expériences que chaque pa- tient relève personnellement sont valorisés et utilisés.

La prise en charge diététique en groupe prévoit deux cours de quatre séances chacun. Les sujets traités sont montrés dans lafigure 5et les objectifs dans letableau 4. En effet, durant les quatre premières séances, les principes d’une alimentation équilibrée sont discutés de manière très concrète et dynamique et par la suite, avec le deuxiè- me cours les aspects quotidiens, comme la préparation des repas, les achats et les situations conviviales sont abordés.

Le but final est d’avoir une alimentation équilibrée qui permet de stabiliser le poids, apporter tous les éléments dont le corps a besoin, contrôler la prise alimentaire, pré- venir les maladies cardiovasculaires, tout en préservant le plaisir de manger. L’idée est avant tout de permettre au

patient de comparer sa propre alimentation à la pyramide alimentaire afin de s’auto-analyser. Le patient apprend à placer les aliments d’une journée dans une pyramide 3D afin de repérer les groupes d’aliments trop ou trop peu re- présentés. Nous cherchons à mettre en évidence qu’entre ce que le patient sait (représentations, croyances), ce qu’il croit faire, fait et dit faire, il y a de grandes différences.³⁷ Nous partons donc de la pratique du patient pour arriver au concept plus théorique de la pyramide alimentaire. Au terme des quatre séances, chaque patient se fixe deux ob- jectifs concrets et réalisables à atteindre jusqu’à la pro- chaine consultation médicale.

En plus de ces aspects qualitatifs et quantitatifs, d’au- tres sujets sont tout aussi nécessaires à la compréhension des habitudes alimentaires du patient. Ceux-ci sont traités dans le cours de comportement «Découvrir son comporte- ment alimentaire»(figure 6). Dans ce cours, le patient ap- prend à s’interroger, sur les raisons qui le poussent à man- ger, sur la symbolique du repas, sur l’influence du contex- te et de l’environnement sur le comportement alimentai- re. Les sensations comme la faim, l’envie et la satiété sont discutées, afin de reconnaître la différence entre une com- pulsion (psychologique) et un besoin physique (appétit).

Une dégustation est organisée, afin d’encourager le pa- tient à prendre le temps de découvrir le rôle des cinq sens.

Par la suite, les concepts de «repas», «collation» et «gri- gnotage» sont également définis. Une attention particuliè- re est consacrée aux grignotages et à l’identification des facteurs les déclenchant ainsi que les moyens pour les diminuer.

Ce cours permet essentiellement aux patients de dé- couvrir leur comportement alimentaire et de les sensibili- ser aux troubles du comportement alimentaire, qui dans certains cas, nécessitent une prise en charge spécifique comme la thérapie cognitivo-comportementale et/ou un suivi psychologique individuel. Ce cours sur le comporte- ment a été adapté spécialement pour les patients candi- dats à la chirurgie de l’obésité (by-pass gastrique ou cer- clage gastrique) et pour les patients déjà opérés. Il a pour but de préparer au mieux le patient aux changements de comportements imposés par la technique chirurgicale ou d’adapter la prise alimentaire au montage opératoire.

Tous ces différents cours sont repris et complétés, au Figure 5.Programme des deux cours diététiques

Alimentation – poids – santé : quoi de neuf ? L’alimentation au quotidien

• Repérer votre diversité alimentaire • Comment s’en sortir au restaurant et lors d’invitations ?

• Identifier les aliments riches en graisses cachées • Que penser du fast-food et des sandwiches ?

• Redécouvrir l’intérêt des fruits, légumes et féculents • Que prévoir lors de pique-nique ?

• Analyser vos repas • Que penser des produits light ? bio ? diététiques ? végétariens ?

• Mieux équilibrer vos journées alimentaires • Comment décrypter les informations sur les emballages et

• Trouver des astuces pour diminuer les calories les étiquettes ?

• Mettre en pratique la pyramide des aliments • Comment utiliser peu de matières grasses visibles ?

• Echanger des idées, des astuces • Boire ? quoi ? quand ? combien ? pourquoi ?

• Partager des expériences entre participants • Que veut dire : «commencer la journée par un bon petit-déjeûner» ?

• Comment faire ses courses ? Tableau 4.Buts des deux cours diététiques

CHUV et Policlinique médicale universitaire, Lausanne, M. Clarisse,V. Di Vetta et V. Giusti ; version 1, juin 2004

Alimentation – poids – santé ? quoi de neuf ?

L’alimentation au quotidien

cas par cas, par des consultations diététiques individuel- les afin de personnaliser davantage les messages transmis.

Au terme des cours, un questionnaire de satisfaction est remis aux participants ce qui permet de les améliorer et

de les adapter afin de se rapprocher davantage de leurs attentes et de leurs besoins.

En conclusion, l’éducation alimentaire est un travail de longue haleine et son succès est la résultante d’une multi- tude d’actions souvent ponctuelles mais toujours conver- gentes. Elle s’inscrit dans la prise en charge globale du pa- tient, au long cours. Il s’agit d’un processus continu faisant partie intégrante des soins médicaux : l’éducation thérapeu- tique comprend la sensibilisation, l’information, l’appren- tissage du traitement, le support psychosocial, tous liés à la maladie et au traitement.³² Elle doit être considérée comme une partie intégrante de la thérapeutique au mê- me titre que les traitements médicamenteux.

Les différents types de cours diététiques et comporte- mentaux sont en mesure d’offrir au patient une formation adéquate et adaptée à sa situation personnelle afin de le rendre autonome dans la gestion de son problème d’obé- sité et/ou de comportement alimentaire.

1 Cigaina V, Pinato GP, Rigo V, et al. Gastric peristalsis control by mono situ electrical stimulation : A prelimi- nary study. Obesity Surgery 1996 ; 6 : 247-9.

2 Cigaina V, Saggioro A, Rigo V, et al. Long-term effects of gastric pacing to reduce feed intake in swine. Obesi- ty Surgery 1996 ; 6 : 250-3.

3 Chen J. Mechanisms of action of the implantable gastric stimulator for obesity. Obesity Surgery 2004 ; 14 (Suppl.) : S28-S32.

4 ** Cigaina V. Long-term follow up of gastric stimu- lation for obesity :The Mestre 8-year experience. Obe- sity Surgery 2004 ; 14 (Suppl.) : S14-S22.

5 Chen JDZ, Pan J, McCallum RW. Clinical significance of gastric myoelectrical dysrhythmias. Dig Dis 1995 ; 13 : 275-90.

6 Cigaina V, Hirschberg AL. Gastric pacing for morbid obesity : Plasma levels of gastrointestinal peptides and leptin. Obesity Research 2003 ; 11 : 1456-62.

7 Miller KA. Implantable Electrical Gastric Stimulation to treat morbid obesity in the human : Operative tech- nique. Obesity Surgery 2004 ; 12 (Suppl.) : S17-S20.

8 ** Xing JH, Brody F, Brodsky J, et al. Gastric electri- cal stimulation at proximal stomach induces gastric rela- xation in dogs.Neurogastroenterol Motil 2003;15:15-23.

9 Ouyang H,Yin J, Chen JD.Therapeutic potential of gastric electrical stimulation for obesity and its possible mechanism : A preliminary canine study. Dig Dis Sci 2003 ; 48 : 698-705.

10De Luca M, Segato G, Busetto L, et al. Progress in implantable gastric stimulation : Summary of results of the european multi-center study. Obesity Surgery 2004 ; 14 (Suppl.) : S33-S9.

11** Favretti F, De Luca M, Segato G, et al.Treatment of morbid obesity with the Transcend‚ Implantable Gas- tric Stimulator (IGS‚) :A prospective survey. Obesity Sur- gery 2004 ; 14 : 666-70.

12Mokdad AH.The spread of the obesity epidemic in the United States, 1991-1998. JAMA 1999 ; 282 : 1519-22.

13Office fédéral de la santé publique 1999 ; 30 : 553-4.

14Mattes RD, Engelman K, Shaw LM, et al. Cannabi- noids and appetite stimulation. Pharmacol Biochem Be- hav 1994 ; 49 : 187-95.

15Sofia RD, Knoblock LC. Comparative effects of va- rious naturally occuring cannabinoids on food, sucrose and water consumption by rats. Pharmacol Biochem Behav 1976 ; 4 : 591-9.

16Brown JE, Kassouny M, Cross JK. Kinetics studies of food intake and sucrose solution preference by rats treated with low dose of delta-9 tetrahydrocannabinol.

Behav Biol 1977 ; 20 : 104-10.

17Herkenham M, Lynn AB, Little MD, et al. Cannabi- noid receptor localization in brain. Proc Natl Acad Sci USA 1990 ; 87 : 932-6.

18Mailleux P, Parmentier M,Vanderhaeghen JJ. Distri- bution of cannabinoid receptor messenger RNA in the human brain :An in situ hybridization histochemistry with oligonucleotides. Neurosci Lett 1992 ; 143 : 200-4.

19Tsou K, Brown S, Sanudo-Pena MC, et al. Immuno- histochemical distribution of cannabinoid CB1 receptors in the rat central nervous system. Neuroscience 1998 ; 83 : 393-411.

20** Colombo G,Agabio R, Diaz G, et al.Appetite sup- pression and weight loss after the cannabinoid antago- nist SR 141716. Life Sci 1998 ; 63 : 113-7.

21** Jensen M, Abu-Lebdeh H, Geohas J, et al. The selective CB1-receptor antagonist Rimonabant reduces body weight and waist circumference in obese subjects.

Int J Obesity 2004 ; 28 (Suppl.) : S27.

22Kinney JM.The US Department of Agriculture Food Pyramid ; the birth and aging of an idea. Current Opi- nion in Clinical Nutrition and Metabolic Care 2003 ; 6 : 9-13.

23Willett WC, Stampfer MJ. Rebuilding the food pyra- mid. Scientific American 2002 ; 28 : 64-71.

24US Department of Agriculture.The Food Guide Py- ramid. Hyattsville : Human Nutrition Information Ser- vice, 1992 ; 252.

25Martin A. Apports nutritionnels conseillés pour la

population française. Paris : Editions Tec & Doc, 2001.

26Painter J, Rah JH, Lee YK. Comparison of interna- tional food guide pictorial representations. J Am Diet Assoc 2002 ; 102 : 483-9.

27** Willett WC, Sacks F,Trichopoulou A, et al. Medi- terranean diet pyramid :A cultural model for healthy ea- ting. Am J Clin Nutr 1995 ; 61 : S1402-S6.

28Trichopoulou A, Costacou T, Bamia C, et al. Adhe- rence to a mediterranean diet and survival in a greek population. N Engl J Med 2003 ; 348 : 2599-608.

29* Hu FB.The mediterranean diet and mortality – Oli- ve oil and beyond. N Engl J Med 2003 ; 348 : 2595-6.

30* Goldberg JP, Belury MA, Elam P, et al.The obesity crisis : Don’t blame it on the pyramid. J Am Diet Assoc 2004 ; 104 : 1141-7.

31Dixon LB, Cronin FJ, Krebs-Smith SM. Let the pyra- mid guide your food choices : Capturing the total diet concept. Journal of Nutrition 2001 ; 131 : S461-S72.

32WHO.Continuing education programmes for health- care providers in the field of prevention of chronic di- seases. Copenhagen : Report of aWHOWorking Group on Therapeutic Patient Education, 1998.

33* Assal JP, Golay A. Le suivi à long terme des patients chroniques : les nouvelles dimensions du temps théra- peutique. Med Hyg 2001 ; 59 : 1446-50.

34** Lacroix A,Assal JP. L’éducation thérapeutique des patients, nouvelles approches de la maladie chronique.

Paris :Vigot, 1998.

35* GiustiV, Suter M, Héraïef E, et al. Rising role of obe- sity surgery caused by increase of morbid obesity, fai- lure of conventional treatments and unrealistic expec- tations : Trends from 1997 to 2001. Obesity Surgery 2003 ; 13 : 693-8.

36** Giusti V, Héraïef E, Gaillard RC, et al. Predictive factors of binge eating disorder in women searching to lose weight. Eating Weight Disord 2004 ; 9 : 44-9.

37Rosenstock I, Strecher VJ, Becker M. Social learning and the health beliefs model. Health Education 1988 ; 15 : 175-83.

Bibliographie

Figure 6.Programme du cours comportemental Découvrir son comportement alimentaire