Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 11 mai 2011 1051 vignette clinique
Un homme de 70 ans vous consulte, à la demande de son épouse, en raison de troubles de la mémoire évoluant de
puis une année. Toujours actif dans une étude d’avocats, des clients se sont plaints d’oublis occasionnels. Son épou
se rapporte qu’il répète souvent les mê
mes questions et qu’il se met en colère lorsqu’elle le lui signale.
Le patient est en bonne santé habi
tuelle hormis une hypertension artérielle et un excès pondéral (IMC 27 kg/m2). Il fume un paquet de cigarettes par jour depuis 30 ans et boit un verre de vin au repas. L’examen clinique est normal. Les performances au Mini-mental state exa- mination (MMSE) sont légèrement défi
citaires (28/30 avec un mot sur trois au rappel différé, non amélioré par l’indi
çage) et le test de l’horloge est réalisé correctement. Un examen neuropsycho
logique montre des troubles de la mé
moire antérograde (apprentissage d’une liste de mots). Les autres fonctions co
gnitives testées sont dans la norme.
Le patient et son épouse vous deman
dent s’il existe un médicament qui pourrait améliorer les performances intellectuelles.
commentaire
Les médicaments procognitifs (donépé
zil, rivastigmine, galentamine et mémantine) n’apportent qu’un bénéfice modeste dans le traitement de la maladie d’Alzheimer (MA), tant sur le plan cognitif que fonctionnel. Au stade préclinique, une approche préventive visant à diminuer l’impact de facteurs de ris
que et augmenter celui de facteurs protec
teurs peut infléchir la courbe du déclin co
gnitif lié à l’âge et retarder la survenue d’une démence avec, pour effet, une réduction de
Quelles approches pour prévenir la survenue d’une maladie démentielle ?
S. Eyer R. Dreher
Dr Stephan Eyer
Service de gériatrie et réadaptation gériatrique
Département de médecine CHUV, 1011 Lausanne stephan.eyer@chuv.ch Dr Rebecca Dreher Département de médecine
Centre de traitement et réadaptation Aubonne-Gilly
Ensemble hospitalier de la Côte (EHC) 1170 Aubonne
rebecca.dreher@ehc.rd.ch
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Le retard de survenue d’une démence a pour effet de diminuer la période de dépendance fonctionnelle (compression de la morbidité).
Figure 1. Modification du style de vie comme stratégie de prévention de la démence
Cognition normale
Démence Seuil fonctionnel
Age
Fonctions cognitives
Périodes de dépendance fonctionnelle Prévention primaire
Etudes Design, Nombre de Interventions Principaux résultats
durée du suivi participants, âge moyen
Peters R, Essai randomisé N = 3336 TA l 150/80 mmHg (indapamide Comparé au placebo, réduction non significative du risque et coll., 20081 contrôlé, 2,2 ans ~ 84 ans 1,5 mg/jour w périndopril 2-4 mg/jour) de démence dans le groupe intervention mais méta-
Méta-analyse analyse en faveur du traitement antihypertenseur
(Syst-Eur, PROGRESS, (HR 0,87 ; IC 95% : 0,76-1)
SHEP, HYVET-cog)
Larson EB, Etude de cohorte N = 1740 Exercice physique (M 5 minutes de Réduction du risque de démence dans le groupe pratiquant et coll., 2006 2 prospective, 6,2 ans ~ 74 ans marche, randonnée, vélo, natation, des exercices d’endurance M 3 fois/semaine (HR 0,62 ;
aérobic, aquagym) IC 95% : 0,44-0,86)
Verghese J, Etude de cohorte N = 469 Activités de loisirs (lire, jouer à des Réduction du risque de démence dans le groupe pratiquant et coll., 2003 3 prospective, 5,1 ans ~ 79 ans jeux sur table, jouer d’un instrument, des activités de loisirs de type cérébral (HR 0,93 ; IC 95% :
danser, faire le ménage, monter les 0,9-0,97) escaliers, faire du babysitting)
Snitz BE, Essai randomisé N = 3069 Ginkgo biloba 120 mg 2 x/jour Comparé au placebo, pas de différence dans le déclin des et coll., 2010 4 contrôlé, 6,1 ans ~ 79 ans fonctions cognitives (mémoire, attention, capacités visuo- spatiales, langage, fonctions exécutives) et l’incidence de démence
Tableau 1. Etudes évaluant l’effet d’interventions préventives dans la démence
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la période de dépendance fonctionnelle (fi
gure 1). L’allèle e4 de l’apolipoprotéine E et le sexe féminin sont des déterminants gé
nétiques de la MA. Le risque cardiovascu
laire, l’activité physique, la réserve cognitive, la santé mentale et l’alimentation sont par contre des facteurs susceptibles d’être mo
dulés par des changements de style de vie.
Le contrôle des facteurs de risque cardio
vasculaire (hypertension artérielle, tabagis
me, diabète) figure parmi les interventions préventives pour lesquelles les évidences sont les plus fortes. Une métaanalyse rap
porte une réduction du risque de démence de tout type de 13% sous traitement antihy
pertenseur (TA cible 150/80 mmHg).1 Des études observationnelles convergentes sug
gèrent que la pratique d’une activité phy
sique régulière (M 3 fois/semaine 2030 minutes d’exercices d’endurance modérés), la stimulation cognitive (activités de loisirs de type cérébral) et l’engagement social (densité du réseau social, soutien émotion
nel) puissent également retarder la survenue d’une démence. Le bénéfice cognitif des traitements médicamenteux (ginkgo biloba, œstrogènes, statines, antiinflammatoires non stéroïdiens, sélégiline) et des suppléments alimentaires (oméga3, antioxydants, vita
mine E) n’a pas été confirmé dans des études interventionnelles (tableau 1).
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Bibliographie
1 Peters R, Beckett N, Forette F, et al. Incident de- mentia and blood pressure lowering in the hypertension in the very elderly trial cognitive function assessment (HYVET-COG) : A double-blind, placebo controlled trial.
Lancet Neurol 2008;7:683-9.
2 Larson EB, Wang L, Bowen JD, et al. Exercise is as- sociated with reduced risk for incident dementia among persons 65 years of age and older. Ann Intern Med 2006;144:73-81.
3 Verghese J, Lipton RB, Katz MJ, et al. Leisure activi- ties and the risk of dementia in the elderly. N Engl J Med 2003;348:2508-16.
4 Snitz BE, O’Meara ES, Carlson MC, et al. Ginkgo bi- loba for preventing cognitive decline in older adults : A randomized trial. JAMA 2009;302:2663-70.
5 Eyer S, von Gunten A, Monod S, et al. Approche pré- ventive des démences. Rev Med Suisse 2010;6:2141-5.
Implications pratiques
Dans une stratégie de prévention du déclin cognitif, il est important chez la personne âgée de :
Dépister les troubles cognitifs et suivre leur évolution (Mini-mental state examination – MMSE, test de l’horloge)
Contrôler les facteurs de risque cardiovasculaire, en particulier l’hypertension artérielle (TA cible l 150/80 mmHg)
Encourager l’arrêt du tabagisme, une consommation modérée d’alcool et l’adhérence à une diète de type méditerranéen, même à un âge avancé
De manière adaptée à la situation, encourager la pratique d’une activité physique régu- lière, les activités de loisirs cérébrales et l’engagement social 5
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