200 Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 25 janvier 2012 Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 25 janvier 2012 0 La capacité de discernement d’un
patient joue un rôle central dans la manière d’aborder les décisions le con cernant. Un patient capable de discernement devra consentir à toute intervention médicale. Celles-ci touchent sa sphère intime, et il doit donc avoir un droit clair de les refuser ou de les accepter dès lors qu’il en a compris les enjeux. Il est éga- lement celui qui connaît le mieux ses pro- pres priorités et sa propre vision de sa qua- lité de vie. A ce titre encore, il doit avoir le dernier mot sur les décisions le concernant.
Si le patient est incapable de discernement, en revanche, les décisions le concernant seront prises sur des bases différentes.
L’importance du droit à l’autodétermination demeure, mais il s’appliquera à travers le respect de la volonté présumée du patient, dans le cas où il l’aurait exprimée dans des directives anticipées ou auprès de person- nes proches.1-3 Lorsque des directives anti- cipées ont été rédigées, elles sont de plus légalement contraignantes. L’avis récolté auprès des proches sert actuellement à éta- blir la volonté présumée du patient,4 mais ceux-ci se verront attribuer un pouvoir de représentation du patient – et donc le droit de consentir ou non à sa place – dès l’entrée en vigueur du nouveau Code civil en 2013.
Dans le cas où un représentant thérapeu- tique a été désigné par le patient lors qu’il était capable de discernement, ce représen- tant peut également consentir à sa place en cas d’incapacité de discernement au mo- ment de la décision clinique. Lorsque la vo- lonté préalable du patient ne peut pas être déterminée, et qu’il n’y a pas de représen- tant, les décisions seront prises en se basant sur le «meilleur intérêt objectif» du patient.1
évaluation de lacapacité de discernement
L’évaluation de la capacité de discerne- ment dans les cas les plus courants doit
donc faire partie de l’outillage de tout prati- cien. Comment procéder à cette évaluation en pratique n’est cependant pas toujours clair, ni simple. Cet atelier rappellera les élé- ments principaux de l’évaluation de la capa- cité de discernement, et abordera quelques techniques pour appliquer ces éléments dans la pratique clinique au quotidien.
Quatre éléments sont essentiels.5 Pre- mièrement, la capacité de discernement doit s’évaluer pour un choix donné et à un moment donné. Deuxièmement, la capacité de discernement est présente ou absente.
Dans la pratique, cela implique qu’il faudra se déterminer sur le niveau de capacité qui est suffisant pour estimer qu’elle est pré- sente – ou absente. La détermination de ce qui est suffisant ou non devra dépendre de la gravité du choix considéré. Troisième- ment, c’est une aptitude : à ce titre, elle doit être évaluée sur la base du processus de décision et non de son résultat. On peut être capable de discernement alors que l’on fait un «mauvais choix» aux yeux de l’évalua- teur, ou incapable de discernement alors que l’on fait ce qu’il verrait comme un «bon choix». Finalement, la capacité de discer- nement est présumée chez les personnes majeures et chez une partie des personnes mineures. Il est très important de docu- menter le résultat de l’évaluation, quel qu’il soit.
Composantes de la capacité de discernement
La capacité de discernement a diffé- rentes composantes. Pour être capable de discernement, une personne doit être ca- pable de comprendre les éléments perti- nents de sa situation et du choix qui se pré- sente à elle, d’en apprécier les implications dans sa situation concrète, de raisonner en termes d’alternatives, et d’exprimer un choix.
Evaluer ces différentes composantes néces- site une réflexion préalable au cas par cas.
La capacité de discernement au sens du droit suisse implique également la capacité à agir selon sa volonté, à faire un choix libre.6 Ce point doit également faire l’objet d’une évaluation spécifique.
Aucun de ces éléments ne se résume à la présence ou l’absence d’un diagnostic, notamment psychiatrique. L’évaluation de la capacité de discernement ne peut donc pas être réalisée sur la seule base d’une évaluation visant à déterminer la présence ou l’absence d’une pathologie.
Outils pour l’évaluation
La capacité de discernement peut s’éva- luer au cours d’une discussion structurée qui abordera ses différents éléments point par point. Il existe également plusieurs outils pouvant servir de guide ou d’appui. Deux de ces outils, le questionnaire de Silberfeld et l’échelle MacCAT-T (échelle de MacArthur, traitement), seront présentés lors de cet ate- lier.7,8 Le questionnaire de Silberfeld syn- thétise neuf questions applicables de ma- nière générique à la plupart des choix, et comporte un seuil déterminé à l’avance.8 Il est facile à employer, mais comporte un risque d’erreur important s’il est appliqué seul ou de manière mécanique dans des cas limites. L’échelle de MacCAT-T, plus ap- profondie, est l’outil le mieux construit pour l’évaluation de la capacité de discernement.7 Elle en explore séparément chaque élément constitutif, et permet une évaluation finale tenant compte de l’importance de différents aspects de la décision. Cette échelle est plus longue à appliquer mais également plus adaptable et probablement mieux adaptée aux cas plus difficiles. Ces outils seront dis- tribués et illustrés à l’aide d’exercices sur des cas pratiques.
Capacité de discernement
Quadrimed 2012
S. Hurst
Pr Samia Hurst
Consultante – Conseil d’éthique clinique des Hôpitaux universitaires de Genève
Institut d’éthique biomédicale Faculté de médecine Université de Genève 1211 Genève 4 [email protected]
Rev Med Suisse 2012 ; 8 : 200
Bibliographie
1 Buchanan AE, Brock DW. Deciding for others ; the ethics of surrogate decision making. Cambridge : Cambridge University Press, 1990;422.
2 Hôpitaux Universitaires de Genève. Directives anticipées : questions fréquentes à l’usage des profes
sionnels, 5 février 2010. http://directivesanticipees.
hugge.ch/questions_pros/FAQ.html
3 Mauron A, Hurst SA. Les directives anticipées : un instrument juridique au service du patient. In : OlmariEbbing M, editor. Les directives anticipées.
Genève : Département de l’Economie et de la Santé, 2005;1722.
4 Shalowitz DI, GarrettMayer E, Wendler D. The accuracy of surrogate decision makers : A systematic review. Arch Intern Med 2006;166:4937.
5 Grisso T, Appelbaum PS. Assessing competence to consent to treatment. A guide for physicians and other health care professionals. New York, Oxford : Oxford University Press, 1998.
6 Code civil suisse, article 16.
7 Grisso T, Appelbaum PS, HillFotouhi C. The MacCATT : A clinical tool to assess patients’ capa
cities to make treatment decisions. Psychiatr Serv 1997;48:14159.
8 Wasserfallen JB, Stiefel F, Clarke S, Crespo A.
Appréciation de la capacité de discernement des patients : procédure d’aide à l’usage des médecins.
Bull Med Suisses 2004;85:17014.
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