Satisfaction aux urgences ou urgence de satisfaction. Qu’en est-il des assistants ?

L. Ben Hammoud F. Selz Amaudruz V. Frochaux

D. Fishman

introduction

Pour répondre aux besoins d’une population croissante, âgée et polymorbide, les services d’urgence hospitaliers suisses sont en train de se restructurer. Alors que la majorité des assistants qui travaillent dans ces services sont en rotation depuis des services de médecine interne et de chirurgie, l’organisation, la supervision et la responsabilité médicale des urgences incom­

bent à des professionnels formés à cette discipline. Dans ce contexte, le Collège romand de médecine d’urgence (COROMU) a mis en place un curriculum de formation en vue de l’obtention d’une Attestation de formation complémentaire (AFC) en médecine d’urgence hospitalière, validée par la FMH depuis 2009 (www.sgnor.ch).

Le Service des urgences de l’Hôpital de Sion s’est autonomisé en 2005 et as­

sume, depuis lors, la responsabilité médicale de tous les patients s’y présentant.

Quelle que soit leur formation de base (médecine ou chirurgie), les assistants prennent en charge des patients présentant des pathologies de tous types et de toutes gravités, sous la supervision directe de médecins cadres urgentistes pré­

sents 24 h sur 24, et si nécessaire avec l’aide des spécialistes consultants.

Parmi les arguments souvent avancés par les «opposants» à l’autonomie des services d’urgence, l’hypothèse de difficultés à assumer une activité clinique plu­

ridisciplinaire pour des assistants qui se profilent avant tout pour une discipline médicale ou chirurgicale. Nous n’avons pas ressenti ce problème, mais avons voulu connaître l’avis des assistants sur ce modèle, sur leur acquis professionnel et leur satisfaction. Nous avons également cherché à savoir si le type ou la longueur de la formation préalable avait un impact sur cette appréciation, et si le ressenti des assistants par rapport aux conditions de travail différait en fonction du sexe.

méthodes

Nous avons adapté le document standard d’évaluation de la FMH¹ à notre ser­

vice. Anonyme, mais précisant le sexe, la durée et le domaine de formation (méde­

cine interne/générale ou chirurgie), ce questionnaire demande aux assistants de Level of satisfaction in the emergency

department. What about the residents ? Emergency medicine is evolving within me­

dical departments that are or will be expe­

riencing major restructuring. The interdisci­

plinary organization of the emergency de­

partment (ED) is the result of a long reflexion from hospital managers or health professio­

nals facing a real challenge : find an answer to the population’s needs while providing a good and safe health system. For young residents, working in an interdisciplinary model implies to practice in an emerging specialty that they might not have chosen. Hence, there is no of­

ficial assessment method allowing residents to give a feedback of their work in the ED.

With this survey, we wanted to have the opi­

nion and the feeling of young doctors that worked in such an interdisciplinary model.

Rev Med Suisse 2011 ; 7 : 1565-8

La médecine d’urgence hospitalière se développe rapidement au sein de services qui vivent ou vont vivre de profondes re­

structurations. Issue des rêves de quelques pionniers, de la réflexion des directions d’hôpitaux et des attentes de la popu­

lation, l’organisation multidisciplinaire des services d’urgence implique pour les assistants une activité et un apprentissage dans un domaine qu’ils n’ont pas forcément choisi. En l’ab­

sence de titre FMH, il n’existe pas d’évaluation des services d’urgence par les assistants. A l’aube de cette évolution qui, dans un contexte de pénurie, va nécessiter un renforcement des effectifs médicaux, nous avons évalué la satisfaction des assistants engagés dans un service d’urgence fonctionnant sur un mode multidisciplinaire et en permanence supervisé par des urgentistes.

Satisfaction aux urgences ou urgence de satisfaction.

Qu’en est-il des assistants ?

étude

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Florence Selz Amaudruz,

Vincent Frochaux et Daniel Fishman Département des urgences CHCVs, Hôpital de Sion Avenue du Grand-Champsec 80 1950 Sion

leila.benhammoud@hopitalvs.ch florence.selzamaudruz@hopitalvs.ch vincent.frochaux@hopitalvs.ch daniel.fishman@hopitalvs.ch

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noter de 1 (désaccord complet) à 5 (accord complet) 28 pro­

positions portant sur l’organisation globale du tournus aux urgences et l’encadrement. La formation aux gestes tech ni­

ques, à la gestion de diverses situations cliniques et à la prise en charge des urgences vitales a également été évaluée.

Du 1^er octobre 2005 au 31 mars 2011, 131 médecins ont fait un stage d’au moins trois mois aux urgences. Nous avons trouvé les coordonnées de 110 d’entre eux à qui le ques­

tionnaire a été envoyé. Nous avons analysé l’ensemble des données, puis les résultats en fonction du type de formation (chirurgie versus médecine interne/générale), de l’ancien­

neté (L 2 ans postgradués), et du sexe.

résultats

Septante­neuf des 110 questionnaires (72%) ont été ren­

voyés par 31 médecins en tournus de la chirurgie et 46 de la médecine interne (deux sont venus en tournus de chacun des deux services). Il y avait 35 hommes pour 43 femmes (une donnée manquante). La durée moyenne de formation postgraduée avant le tournus était de 2,7 années : 49 étaient en 1^re ou 2^e année de formation postgraduée, 30 en 3^e année ou plus. Les principaux résultats figurent dans le tableau 1.

L’évaluation dans son ensemble est bonne, voire très bonne. A la question principale de savoir si le modèle d’une prise en charge multidisciplinaire avec une supervi­

sion par des urgentistes est un bon modèle, la réponse est

«oui» (score moyen : 4,73). Le plus mauvais résultat con­

cerne la charge administrative (2,92). Les meilleures notes concernent l’adéquation de l’encadrement, l’amélioration des connaissances théoriques et pratiques, ainsi que l’ac­

quisition d’autonomie dans la prise en charge. La diversité des situations cliniques est très appréciée, jugée suffisante et utile. La pratique des gestes techniques est jugée utile, bien qu’insuffisamment supervisée. La formation théori que et pratique donnée en début de tournus sur la prise en charge des urgences vitales est jugée suffisante, et les as­

sistants se sont rarement sentis seuls ou dépassés lors de ces situations. La possibilité d’être évalué individuellement pendant ou à la fin du stage est jugée comme moyenne (score moyen : 3,3).

L’analyse des résultats en fonction de la formation préa­

lable, du niveau de formation (ancienneté) et du sexe mon­

tre des différences minimes (figure 1). Les assistants en for­

mation de chirurgie évaluent très favorablement ce tournus, même s’il existe une discrète tendance à noter moins bien l’ensemble des items. L’expérience hospitalière préalable n’influence pas les résultats. Les assistants, homme ou fem­

me, n’ont pas évalué différemment les questions ayant trait aux conditions de travail.

Concernant les situations cliniques auxquelles les assis­

tants sont confrontés, l’ensemble des assistants jugent leur expérience préalable faible, mais leur apprentissage pen­

dant le tournus bon (figure 2). Dans les situations «médi­

cales», les internistes ont appris plus que leurs collègues, alors que les situations «chirurgicales» ont davantage pro­

fité aux chirurgiens.

discussion

Il n’existe pas à notre connaissance d’évaluation des postes d’urgence par les assistants, corollaire à l’absence

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Tableau 1. Evaluation globale du tournus aux urgences de 79 assistants par une échelle allant de 1 (désaccord complet) à 5 (accord complet)

La durée du tournus est-elle adéquate pour permettre 4,04 l’apprentissage ?

L’encadrement est-il adéquat ? 4,72

Vous êtes-vous senti intégré dans l’équipe médico-infirmière ? 4,55 Avez-vous acquis de l’autonomie au cours des mois de stage ? 4,46 Avez-vous amélioré vos connaissances théoriques durant 4,29 le tournus ?

Avez-vous amélioré vos connaissances pratiques durant 4,41 le tournus ?

Avez-vous appliqué des principes d’Evidence Based Medicine ? 3,73 Avez-vous pu être évalué individuellement pendant et à la fin 3,30 du stage ?

Evaluation globale du tournus 4,56

Vous êtes-vous senti seul ou dépassé lors de situations critiques ? 4,25 Une discussion sur les diagnostics différentiels avec un cadre 3,99 s’est-elle faite ?

Le cours d’introduction était-il de qualité ? 4,08 J’ai eu l’opportunité de mettre en pratique les notions abordées 3,89 durant le cours d’introduction

Ce cours m’a permis d’être plus à l’aise dans la gestion d’urgences 3,86 vitales dans ma pratique quotidienne (hors d’un service d’urgence) Durant le tournus, vous avez pu effectuer des gestes techniques 3,87

Adéquation de la prise en charge 4,15

Les gestes techniques effectués/appris aux urgences m’ont servi 4,13 par la suite

L’apprentissage de gestes techniques est important dans la 4,60 formation de base

L’apprentissage des gestes techniques doit être encouragé 4,66 lors du tournus aux urgences

Durant le tournus, j’ai été confronté à un nombre varié de 4,62 situations cliniques

La diversité des situations cliniques m’a été utile par la suite 4,64 Les horaires de travail (jours, nuits, récupération) vous ont-ils 3,92 convenu ?

Le nombre d’assistants est-il suffisant par rapport à la charge 3,85 de travail ?

Adéquation de la charge administrative 2,92

Les consultants ont été disponibles 3,95

Le rôle/la place du consultant dans le service des urgences est bien 4,01 défini

Le modèle multidisciplinaire avec supervision par des 4,73

«urgentistes» est un bon modèle

D’une manière générale, les patients sont pris en charge de 4,33 façon adéquate

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d’une spécialité propre et donc d’une évaluation FMH. Le modèle adopté à Sion depuis octobre 2005 est compara­

ble à celui vers lequel tendent beaucoup de centres d’ur­

gence, en particulier en Suisse romande. Notre travail cher­

che à montrer qu’une prise en charge multidisciplinaire avec

une supervision clinique par des urgentistes aidés au besoin par des spécialistes consultants est très bien notée par les assistants, en particulier pour ce qui a trait à l’organisation générale, la supervision, l’exposition à des situations va­

riées, ainsi qu’à la progression professionnelle. Le choix professionnel des internes, dont la majorité ne se desti­

nent pas aux urgences, n’affecte que très peu cette appré­

ciation, confirmant que l’hypothèse de difficultés pour les internes à travailler dans une discipline qui n’est pas la leur, n’est pas fondée, au contraire. Ceci pourrait contri­

buer, à l’aube d’une période de déficit programmé en mé­

decins, en particulier en médecins de premier recours, à convaincre de la pertinence à poursuivre et consolider la collaboration entre la médecine d’urgence et les autres disciplines hospitalières.

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5,0 4,5 4,0 3,5 3,0 2,5 2,0 1,5

5,0 4,5 4,0 3,5 3,0 2,5 2,0 1,5

5,0 4,5 4,0 3,5 3,0 2,5 2,0 1,5

Ancien Nouveau

Médecine Chirurgie

Hommes Femmes

Adéquation de l’encadrement

Adéquation de la durée du tournus Evaluation individuelle pendant et à la fin du stage Durant le tournus, vous avez pu effectuer des gestes techniques

Le cours d’introduction m’a permis d’être plus à l’aise hors des urgences

Evaluation globale du tournus Les horaires de travail ont-ils convenu ? Nombre d’assistants par rapport à la charge de travail Adéquation de la charge administrative Evaluation du modèle multidisciplinaire

La diversité des situations cliniques m’a été utile par la suite Les gestes techniques m’ont servi par la suite J’ai été confronté à un nombre varié de situations cliniques

Figure 2. Evaluation de l’expérience face à diffé- rentes situations cliniques et de l’apprentissage en cours de tournus

SCA : syndrome coronarien aigu ; AVC : accident vasculaire cérébral ; Traumatismes : traumatismes de l’appareil locomoteur ; TCC : trauma- tisme cranio-cérébral.

Expérience Apprentissage

préalable progression

Expérience Apprentissage

préalable progression

Médecine

Chirurgie

SCASCA Dyspnée AVC TCC

Traumatismes

Douleurs abdominales

Dyspnée AVC TCC

Traumatismes

Douleurs abdominales 5,0

4,5 4,0 3,5 3,0 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 0,0

5,0 4,5 4,0 3,5 3,0 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 0,0

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Il existe des articles qui illustrent, comme dans notre étude, le manque de feedback, tant de la part des cadres envers les internes que dans le sens contraire. L’absence de consensus sur une méthode efficace d’évaluation dans un environnement tel que celui des urgences a poussé quel­

ques auteurs à tester des méthodes d’évaluation et à re­

cueillir le ressenti des intervenants. Yarris et coll.² soulignent l’importance du feedback donné aux assistants lors de leur tournus aux urgences. Le feedback est défini comme «une évaluation informative, non évaluative et objective du travail effectué, avec comme but une amélioration des capacités cliniques». Ces auteurs ont testé une nouvelle méthode formée : 1) d’une carte standardisée permettant une éva­

luation en temps réel, remplie à la fin de chaque garde par l’interne et son cadre et 2) d’un module comprenant un cours théorique, un polycopié et un enseignement par vidéo. En comparant cette méthode à celle utilisée habi­

tuellement, le degré de satisfaction des internes était si­

gnificativement meilleur. Une autre étude du même au­

teur ³ s’interroge sur le ressenti des internes et des cadres quant au feedback reçu et donné. Il existe des disparités significatives entre les deux parties, les internes n’étant glo­

balement pas satisfaits de la méthode employée jusqu’alors, à savoir le rendu d’un feedback informel sans protocole officiel.

Pour que l’apprentissage soit de bonne qualité et utile aux jeunes médecins, des moyens d’évaluation bilatéraux sont indispensables. Reste à en définir les méthodes.

Sherbino et coll.⁴ se sont interrogés sur différentes métho­

des d’évaluation et concluent qu’un seul outil ne suffit pas à évaluer les compétences tant des internes que des mé­

decins cadres.

A la question : «avez­vous pu être évalués pendant et à la fin du stage ?» les assistants ont répondu avec une moyen ne de 3,3. Au vu de ce qui précède, une manière

standard d’évaluation doit être définie. Nous en tiendrons compte à l’avenir en systématisant les évaluations indivi­

duelles pour l’ensemble des assistants.

conclusions

Nous avons évalué la satisfaction et le sentiment de progression professionnelle de 79 assistants qui ont effec­

tué un tournus d’au moins trois mois dans le service des ur­

gences interdisciplinaires de l’Hôpital de Sion. L’ensemble des assistants qui ont répondu au questionnaire adhèrent à ce modèle autonome basé sur la responsabilité médicale initiale de la prise en charge de tous les patients adultes avec l’aide de spécialistes intervenant comme consultants.

Ces résultats favorables doivent encourager l’ensemble des acteurs hospitaliers de l’urgence en Suisse à poursuivre dans la voie prise ces dernières années et les rassurer plei­

nement sur leur attractivité pour des médecins en forma­

tion.

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Implications pratiques

Les médecins assistants apprécient de travailler dans un ser- vice d’urgence multidisciplinaire où ils sont confrontés à tous types de pathologie en bénéficiant d’une supervision «senio- risée»

Quels que soient leurs projets professionnels, ils jugent une telle organisation bénéfique pour leur formation ainsi que pour la qualité de la prise en charge des patients

Les services d’urgence pourront probablement compter avec l’adhésion des assistants, élément particulièrement important en cette période programmée de disette médicale

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1 www.fmh.ch/fr/formation-isfm/formation_postgra duee/qualite_formation.html ; Enquête sur la qualité de la formation postgraduée – un retour d’information annuel sur la qualité.

2 ** Yarris LM, Fu R, Lamantia J, et al. On behalf of the Emergency Medicine Education Research Group (EMERGe). Effect of an educational intervention on fa- culty and resident satisfaction with real-time feedback

in the emergency department. Acad Emerg Med 2011;

18:504-12.

3 Yarris LM, Linden JA, Gene Hern H, et al. Emer- gency Medicine Education Research Group (EMERGe).

Attending and resident satisfaction with feedback in the emergency department. Acad Emerg Med 2009;16 (Suppl. 2):S76-81.

4 ** Sherbino J, Bandiera G, Frank JR. Division of

Emergency Medicine, McMaster University, Hamilton, Ontario. sherbino@mcmaster.ca. Assessing compe- tence in emergency medicine trainees : An overview of effective methodologies. CJEM 2008;10:365-71.

* à lire

** à lire absolument

Bibliographie

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