Bénéfice de la fermeture du FOP après AVC cryptogénique : la preuve par 3

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La Lettre du Cardiologue • N° 509 - novembre 2017 |

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CORONAIRE ET ATHÉROSCLÉROSE

Commentaire

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Enfin une preuve du bénéfice de la fermeture du foramen ovale perméable (FOP) post-AVC, corroborée par les 2 autres études publiées simultanément sur le même sujet (cf. Éditorial du Pr J.L. Mas).

Les critères de sélection et de l’étude sont néanmoins restrictifs et à respecter : haut risque d’AVC (FOP + ASIA [anévrisme du septum interauriculaire] ou shunt large), AVC confirmé par imagerie, excluant toutes les autres causes d’AVC (dont l’athérome carotidien,

même non sévère) ; référence : antiplaquettaires (AAP) seuls et non traitement anticoagulant (TAC) et/ou AAP.

Les limites sont le manque de puissance pour la comparaison TAC versus AAP, le faible recrutement (initialement 900 patients prévus, 663 inclus, avec un faible taux d’événements), et l’absence de surveillance Holter systématique pour le dépistage des FA (ECG fait si rythme irrégulier), probablement sous-évaluées.

Étude CLOSE : le come-back de la fermeture du FOP après AVC cryptogénique

A. Bellemain-Appaix (CH La Fontonne, Antibes) Référence bibliographique

Mas JL, Derumeaux G, Guillon B et al. Patent foramen ovale closure or anticoagulation vs. antiplatelets after stroke.

N Engl J Med 2017;377(11):1011-21.

A. Bellemain-Appaix déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.

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| La Lettre du Cardiologue • N° 509 - novembre 2017

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Trois études randomisées, publiées simultanément dans le New England Journal of Medicine du 14 septembre, montrent de façon robuste le bénéfice de la fermeture du FOP en cas d’AVC cryptogénique : CLOSE, REDUCE et les résultats à 6 ans de RESPECT (cf. l’éditorial de J.L. Mas dans ce numéro) [1-3].

Leurs caractéristiques, spécificités et résultats sont rapportés dans le tableau ci-dessous.

Critères CLOSE (1) REDUCE (2) RESPECT- analyse à 6 ans (3)

Type RCT indépendante (ministère de la

Santé français)

RCT, financement Gore RCT, financement St Jude Medical

Dispositif de fermeture 11 différents, validés pour CIA, Amplatzer™ + expérience++ > 20 + AAP (clopidogrel dose de charge puis ASA 75 + clopidogrel 75 mg 3 mois puis monothérapie

Helex^® (Gore^® : CIA) Cardioform (CIA)

Composés de polyétrafluoroéthylène, flexible et peu métallique + AAP (clopidogrel 3 jours puis au choix ou rien)

Amplatzer™ (St Jude), approuvé PFO (2016) + ASA ou clopidogrel 1 mois puis ASA 5 mois

puis au choix

Comparateur 1. AAP seul : ASA ou clopidogrel ou

ASA + dipyridamole

2. TAC : AVK ou AOD (randomisation 1:1:1)

AAP seuls : ASA ou clopidogrel ou ASA + dipyridamole (randomisation 2:1)

ASA ou warfarine ou clopidogrel Ou ASA + dipyridamole LP

Population 663 patients

Âge moyen : 44 ans

FOP + ASIA ou shunt Dt-G large + AVC cryptogénique < 6 mois

664 patients Âge moyen : 45,2 ans Tout FOP (+ASIA 20 %, 81 % shunt mod/large)

+ AVC cryptogénique < 6 mois + imagerie

900 patients Âge moyen : 45,9 ans FOP + AVC cryptogénique Exclusions++

Suivi moyen 5,3 ans 3,2 ans 5,9 ans

Récidive AVC clinique 1. 0 fermeture FOP vs 14 sous AAP seuls NNT 1/20 à 5 ans 2. AAP seuls 4 % vs 1,6 % TAC (défaut de puissance)

1,4 % vs 5,4 % (AAP seuls) HR = 0,23, IC₉₅ : 0,09-0,62, p = 0,002

–45 % : 18 vs 28 NNT 1/42 à 5 ans

Critères autres AVCI cérébraux (cliniques et IRM 24 mois) :

5,7 % vs 11,3 % ; RR = 0,51, IC₉₅ : 0,29-0,91,p = 0,04 AVC silencieux : NS

EP : 0,41 vs 0,11/100 pt-a TVP 0,16 vs 0,04/100 pt-a

Effets indésirables sévères 35,7 % vs 32,3 % (NS)

/procédure : 5,9 % 23,1 % vs 27,8 % (NS)

/procédure : 2,5 %/dispositif : 1,4 % 40,3 % vs 36 % (NS) /procédure : 25 FA (fibrillation atriale) 4,6 % vs 0,9 %

Dans le mois suivant fermeture, dans récidive ni AVC

6,6 % vs 0,4 %

(dans les 2 semaines) 0,83/100 (intrahospitaliers) vs 0,51/100 patients-années NS après 1 mois

Décès 2 vs 0 7 vs 11 non liés à l’étude

Quelques éléments sont à préciser pour expliquer enfin la positivité de ces résultats (contrairement aux précé- dentes études sur le sujet : RESPECT suivi à 2 ans (4), CLOSURE 1 (5) et PC-Trial (6).

Des critères de selection restrictifs

• Patients jeunes : moins de 60 ans

• AVC cryptogénique avec exclusion de toutes les autres causes potentielles par une batterie d’examen (dont athé- rome mineur des TSAo pour CLOSE)

• AVC confirmés par imagerie (et non critères cliniques seuls)

• Haut risque de récidive d’AVC : FOP + ASIA (CLOSE) ou shunt large (> 30 microbulles : CLOSE nécessaire, > 80 % des patients de REDUCE).

Un comparateur clair

• Pour CLOSE : AAP ou TAC, mais pas les 2 mélangés

• Pour REDUCE : AAP seuls

Une fermeture rodée

• Dispositifs de fermeture améliorés

• Opérateurs et centres expérimentés

Bénéfice de la fermeture du FOP après AVC cryptogénique : la preuve par 3

A. Bellemain-Appaix (CH La Fontonne, Antibes)

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Titre court

Pr Xxxxxx Xxxxxxx (Service xxxxxx xxxxxxx xxxxxx) Références bibliographiques

Xxxx X et al. Xxxxxxxxxxxx

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Un suivi plus long

Moyenne de 5 ans et non 2 ans pour les précédentes études, négatives.

Conclusion

Ce sont 3 études randomisées bien conduites qui montrent le bénéfice de la fermeture de FOP à haut risque après AVC cryptogénique du sujet de plus de 60 ans : changement de paradigme, probable changement prochain de recommandations, et, on l’espère, remboursement des prothèses et leur AMM dans cette indication (pour la plu- part : CIA [prothèses pour la fermeture de communication interauriculaire] uniquement actuellement).

Il demeure une limite : l’absence de preuve de la place des anticoagulants versus les AAP seuls (en cas de contre-in- dication de fermeture, par exemple, alors que les tendances sont plutôt en faveur des anti coagulants).

Enfin, les développements futurs permettront de finaliser le développement de prothèses pour lesquelles les risques de fibrillations atriales (FA) procédurales et d’événements thromboemboliques seront minimisés.

Références bibliographiques

1. Mas JL, Derumeaux G, Guillon B et al. Patent foramen ovale closure or anticoagulation vs. antiplatelets after stroke. N Engl J Med 2017;377(11):1011-21.

2. Søndergaard L, Kasner SE, Rhodes JF et al. Patent foramen ovale closure or antiplatelet therapy for cryptogenic stroke;

N Engl J Med 2017;377(11):1033-42.

3. Saver JL, Carroll JD, Thaler DE et al. Long-term outcomes of patent foramen ovale closure or medical therapy after stroke.

N Engl J Med 2017;377(11):1022-32.

4. Carroll JD, Saver JL, Thaler DE et al. Closure of patent foramen ovale versus medical therapy after cryptogenic stroke.

N Engl J Med 2013;368(12):1092-100.

5. Furlan AJ, Reisman M, Massaro J et al. Closure or medical therapy for cryptogenic stroke with patent foramen ovale. N Engl J Med 2012;366(11):991-9.

6. Meier B, Kalesan B, Mattle HP et al. Percutaneous closure of patent foramen ovale in cryptogenic embolism. N Engl J Med 2013;368(12):1083-91.

Indications chez l’adulte :

Prévention secondaire de l’infarctus du myocarde, des accidents ischémiques transitoires et des accidents vasculaires cérébraux

Prévention de la morbidité cardiovasculaire chez les patients atteints d’angor stable Prévention de la morbidité cardiovasculaire

chez les patients ayant des antécédents d’angor instable, en dehors de la phase aiguë

Prévention de l’occlusion du greffon après un pontage aorto-coronarien (PAC) ou un pontage infra-inguinal

Angioplastie coronaire, en dehors de la phase aiguë

Stratégie thérapeutique :

Prévention secondaire en dehors de la prise en charge de la phase aiguë du fait de sa formulation gastro-résistante induisant une libération différée de l’aspirine (Avis de la Commission de Transparence Résitune^®, 4 novembre 2015)

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Pour plus d’information, reportez-vous au Résumé des Caractéristiques du Produit, ainsi qu’aux recommandations de bonne pratique de l’ANSM et de la HAS de juin 2012 sur le bon usage des agents antiplaquettaires (disponibles sur www.ansm.sante.fr et sur www.has-sante.fr)

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Prévention cardiovasculaire secondaire

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Ne pas les écraser, ni les casser, ni les mâcher.

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