Don et prélèvements d’organes 12 Juin 2017
Sophie MARION
IFSI Dijon
Le don d’organes : un enjeu de santé publique
Constat :
L’échec le plus important aujourd’hui n’est pas une complication de la greffe mais l’absence de greffe…
Les patients décèdent plus en liste
d’attente(sans avoir été greffé) que des conséquences de la greffe
Pourquoi :
Taux d’opposition au don d’organes : 34 %
Les donneurs naturels sont de moins en moins nombreux : on décède moins d’accident de la route et d’AVC (heureusement !!)
Tous les donneurs potentiels ne sont pas recensés dans les hôpitaux
Historique du don et de la greffe en France
1952 : 1ère greffe de rein à partir d’un donneur vivant (Necker)
Des questions nouvelles :
Information/consentement du donneur ? Information/consentement du receveur ? Principe de gratuité
Principe d’anonymat
Puis les donneurs décédés…
1959 : les neurologues français décrivent pour la 1ère fois « le coma dépassé »
Années 60 : greffes de rein en routine suite à la mise en application des compatibilités HLA
1968 : circulaire Jeanneney sur la mort
encéphalique (critères cliniques, signature de 2 médecins)
Puis greffe cardiaque (1968), foie (1972), cœur-poumons (1981)
La réglementation
Loi du 22 Décembre 1976, dite loi Cavaillet Loi de bioéthique de 1994, révisée en Août 2004
Juillet 2011 et Janvier 2016
Le consentement présumé
La gratuité
L’anonymat
Le consentement présumé
Un principe fondateur depuis plus de 40 ans
« Ainsi, toute personne majeure est considérée comme consentante au don d’organes et de tissus après sa mort dès lors qu’elle n’a pas fait connaître de son vivant son refus d’un tel prélèvement. »
Comment signifier que l’on est opposé au prélèvement (au don) ?
1. Principalement, par l’inscription sur le registre national des refus
2. Expression du refus par écrit dans un document confié à un proche
3. Expression orale du refus devant un proche
Registre national des refus
Toute personne âgée d’au moins 13 ans, sans passer par l’intermédiaire d’un tiers
Refus soit à des fins thérapeutiques, soit d’autopsie, soit de recherche
Révocable à tout moment
Interrogation obligatoire avant tous prélèvements
Qui sont les donneurs ?
La mort encéphalique
Définition : Destruction irréversible et isolée des centres nerveux intracrâniens, conséquence d’un arrêt circulatoire encéphalique complet
Texte législatif du code de la santé publique : Décret n°96-1041 du 02/12/1996
1. Diagnostic clinique
2. Confirmation para clinique
Le diagnostic clinique
1. Etiologie connue (si inconnue STOP)
2. Absence de facteurs confondants :
hypothermie < 35°c, bas débit, troubles métaboliques sévères, dépresseurs du
SNC, myorelaxants (si facteurs confondants : STOP)
Diagnostic clinique…
3. Absence totale de conscience et d’activité motrice spontanée : GCS = 3 (Score de Glasgow ≠ 3 : STOP) 4. Abolition des réflexes du tronc : (persistance d’au moins 1 réflexe : STOP)
Photo-moteur Cornéen
Oculo-céphalogyre Oculo-vestibulaire Toux
Oculo-cardiaque
5. Absence de ventilation spontanée vérifiée par une épreuve d’hypercapnie (persistance d’une VS : STOP)
Confirmation para-clinique
Angioscanner cérébral :
arrêt circulatoire = non opacification des artères et des veines cérébrales internes
OU 2 EEG :
À 4 heures d’intervalle chacun sur une durée de 30 mn
Procès verbal de constat de mort avant tous
prélèvements signé par 2 médecins concomitamment au certificat de décès
Mort encéphalique
prem ière phase > 2 0 se c (2 8 se c)
= op acification
d es artères temp orales s uperficielles
de uxièm e phase > 1 min ute (70 se c) 7 critères de n on o pacifica tion des
va isse aux céréb ra ux = ME
Certificat de décès Procès verbal de constat de
mort
Patients en état de mort encéphalique
Donneur vivant : qui peut donner ?
Toutes personnes majeures ayant la qualité de :
Père, mère, frère, sœur, fils, fille, grands-parents, oncle, tante, cousin, cousine,
Toute personne apportant la preuve d’une vie commune d’au moins 2 ans
Toute personne apportant la preuve d’un lien affectif, étroit et stable depuis au moins 2 ans
Possibilité de don croisé
Donneurs décédés après arrêt cardiaque (DDAC)
Connaissance de l’heure précise de l’arrêt cardiaque (arrêt cardiaque devant témoin)
< 30 min ente ACR et manœuvres de RCP
< 120 min entre ACR et mise en place des techniques de préservation (150 si machine à masser)
Arrêt de la RCP pendant 5 min avec ECG Age inférieur à 55 ans
Pas d’ATCD d’HTA ou diabète Pas de protéinurie
Les donneurs Maastricht 3
La classification de Maastricht
(1995, révisée en 2013)
Description Catégorie
Personnes faisant un arrêt circulatoire en dehors de tout
contexte de prise en charge médicalisée, déclarées décédées à la prise en charge.
I
Personnes faisant un arrêt circulatoire avec mise en œuvre d’un massage cardiaque et d’une ventilation mécanique efficaces, sans récupération d’une activité circulatoire.
II
Personnes pour lesquelles une décision de limitation ou d’arrêt programmé des thérapeutiques (LAT) est prise en raison du pronostic des pathologies ayant amené la prise en charge en réanimation
III
Personnes décédées en mort encéphalique qui font un arrêt circulatoire irréversible au cours de la prise en charge en réanimation
IV
Donneurs potentiels
Patient avec identité, en LAT, Sans contre-indications:
> 65 ans
États septiques non contrôlés
Absence de diagnostic sur la pathologie initiale Défaillance multiviscérale
Cancers
Sérologies ou virémies positives VIH, HTLV, VHC Tuberculose active
Rage
Suspicion de maladie de Creutzfeldt-Jakob
Dont l’évolution vers la mort encéphalique n’est pas «prévisible »
Décision médicale collégiale de LATA
Information de la CHP
Information de la famille de la décision et des
modalités d’application
de la LATA
1erbilan de qualification Séro HIV, HCV,
AgHbs, HTLV Rx thorax
Biologie
Echo abdomino-pelvienne
Information famille du projet de don Recherche d’une opposition patient Information des examens de qualification
2èmebilan de qualification TDM TAP
Typage HLA Biologie
Information famille modalités du don Préparation donneur
Timing
LAT
Préparation préservation des organes
Désilets Héparine
Maastricht III
Etanchéité entre réanimation et coordination
Evolution de l’activité de greffe rénale en France
ABM. 2016
82% 16% < 2% 0,8 %
Donneurs post-mortem
LE PRÉLÈVEMENT D’ORGANES…
Qui peut donner ?
Les contre-indications absolues
SIDA Rage
Tuberculose active
Maladie neurologique ou démence évocatrice d’une ESS
Traitement par hormone hypophysaire Utilisation de dure-mère
ESS familiale Cancer évolutif
Recherche de non opposition au don …
« Ce prélèvement peut être pratiqué dès lors que la personne n’a pas fait connaitre de son vivant, son refus d’un tel
prélèvement. Ce refus peut être exprimé par tout moyen, notamment par
l’inscription sur un registre national automatisé prévu à cet effet. »
« Recueillir auprès des proches l’opposition au don d’organes »
La réanimation du donneur…
Passage d’une réanimation d’un patient à
« une réanimation d’organes »
Bénéfices attendus non plus pour le
patient mais pour plusieurs patients en attente d’une transplantation
Donneur = patient instable de réanimation
Qualité de réanimation va influer la reprise des greffons
Conséquences physiopathologiques de la mort encéphalique
Ventilatoires
Hémodynamiques
Métaboliques et hormonales Thermiques
Hémostase
Incidence des « anomalies »au cours de la
mort encéphalique
Objectifs
PAM > 65 mm Hg
Diurèse entre 1 et 1,5 ml/kg/h Hb > 7,5g/dl
PaO2 > 80mmHg T° >35,5°C
Lactate artériel normal
Conditionnement du donneur
1 voie veineuse centrale PA par voie sanglante
Sonde thermique
Réchauffeur de solutés Seringues autopulsées Oxymètre de pouls
Sondes urinaire, gastrique
Prudence lors des mobilisations
Sélection du donneur
Le but est d’évaluer la qualité fonctionnelle des organes :
Bilan sanguin complet
Bilan virologique et parasitologique Groupes sanguin et tissulaire
Bilan bactériologique et mycologique
Scanner corps entier, ECG, coronarographie, fibroscopie bronchique,…
PAS D’AUTOCENSURE PAS DE LIMITE D’ÂGE
Don d’organes : dimension éthique incontournable …
Admettre que la mort puisse être source de vie … Don ou prélèvement ?
Don : solidarité collective
Prélèvement : atteinte à l’intégrité corporelle, amputation
Impératifs techniques et respect du deuil
Cette mort devient une richesse pour les patients en attente de greffe…
La trilogie: donner, recevoir, rendre
de M. Mauss
Il n’est certes pas plus facile de recevoir que de donner, car celui qui reçoit contracte une dette qui le met en position de rendre, voire de devoir rendre, même s’il ne s’agit pas d’une obligation de retour.
