CHU DIJON Fiche de Délivrance N° EN-2009-0051 V 002 Page 1 sur 1
Enregistrement Fiche de Délivrance EN-2009-0051 24/09/2012 002 Document édité par l’ETS lors de la délivrance des PSL
Identité de l’établissement,
service, prescripteur
Identité administrative du
patient
Données Immuno- Hémato et consignes transfusionnelles
PSL : nature, n°, groupe, qualification
Contrôle à réception dans l’unité de soins : nom, date et heure.
Traçabilité :
- Contrôle concordance des documents - test ABO réalisé-
Nom de celui qui pose- date et heure de la transfusion - Commentaires : Effet indésirable ou retour PSL (préciser motif, date/heure) ou destruction poche percée (préciser date/heure et si non transfusée)
Identité patient/Commentaires *
Valider identité du patient par Vérifier le n° de produit OK
EFS
Unité de soins
2 feuillets :
- blanc Hémovigilance - rose Dossier transfusionnel
Comparer identité patient ETS et
étiquettes