Всесвітня організація охорони здоров’я, Женева Репродуктивне здоров’я та дослідження
Reproductive Health and Research World Health Organization, Geneva
МЕДИЧНІ КРИТЕРІЇ
ПРИЙНЯТНОСТІ ВИКОРИСТАННЯ МЕТОДІВ КОНТРАЦЕПЦІЇ
Видання третє, 2004 р.
MEDICAL ELIGIBILITY CRITERIA FOR CONTRACEPTIVE USE
Third edition, 2004 Переклад з англійської
МОРІОНКиїв 2006
ББК 51.1(2)5 М 54
Опубліковано Всесвітньою організацією охорони здоров’я в 2004 р.
під назвою: Medical eligibility criteria for contraceptive use. 3rd ed.
Генеральний директор Всесвітньої організації охорони здоров’я надав права на переклад цього документа українською мовою видав- ництву «МОРІОН» (Київ, Україна), яке несе повну відповідальність за адекватність перекладу і має на нього відповідні авторські права.
Всі права збережені. Звернення з проханням надіслати примірни- ки публікацій Всесвітньої організації охорони здоров’я слід надсила- ти за адресою: Marketing and Dissemination, World Health Organization, 20 Avenue Appia, 1211 Geneva 27, Switzerland (tel: +41 22 791 2476;
fax: +41 22 791 4857; e-mail: bookorders@who.int). Запити щодо отриман- ня дозволу на відтворення або переклад публікацій Всесвітньої організа- ції охорони здоров’я — як з метою продажу, так і некомерційного поши- рення — слід надсилати за наведеною вище адресою до відділу публіка- цій: Publications (fax: +41 22 791 4806; email: permissions@who.int).
Позначення, що використовуються в цій публікації, і наведені в ній матеріали в жодному разі не відображають думки Всесвітньої органі- зації охорони здоров’я щодо юридичного статусу будь-якої країни, те- риторії, міста чи району або їх органів влади або щодо делімітації їх кор- донів. Пунктирні лінії на географічних картах відображають приблизні кор- дони, щодо яких дотепер ще може не бути повної згоди.
Згадування тих або інших компаній чи продуктів певних виробни- ків не означає, що Всесвітня організація охорони здоров’я підтримує чи рекомендує їх, віддаючи перевагу порівняно з іншими компаніями або аналогічними продуктами, що не згадуються в тексті. За винят- ком випадків, де допущені помилки і пропуски, назви патентованих продуктів виділяються початковими великими літерами.
Всесвітня організація охорони здоров’я не гарантує, що інформація, яка міститься в цій публікації, є повною і правильною, і не несе відпові- дальності за будь-яку шкоду, заподіяну внаслідок її використання.
Медичні критерії прийнятності використання методів контра- цепції. Видання третє, 2004 р. / Всесвітня організація охорони здоров’я. Пер. з англ. — К.: МОРІОН, 2006. — 264 с.
ISBN 966-76-32-84-9
Цей документ містить рекомендації щодо належних медич- них критеріїв прийнятності використання методів контрацепції, ви- роблених на основі останніх клінічних та епідеміологічних даних і затверджених на нараді експертів, проведеній під егідою Всесвіт- ньої організації охорони здоров’я в Женеві 21–24 жовтня 2003 р.
Публікація покликана слугувати посібником з розробки настанов щодо діяльності з організації послуг у галузі контрацепції в рамках національних програм з планування сім’ї та охорони репродуктив- ного здоров’я. Настанова призначена для організаторів охорони здоров’я, наукових працівників, лікарів усіх спеціальностей.
ББК 51.1(2)5
© Всесвітня організація охорони здоров’я, 2004
© МОРІОН (переклад), 2006 М 54
ISBN 966-76-32-84-9
ЗМІСТ
Висловлення вдячності ... 4
Резюме... 7
Огляд ... 8
Низькодозові комбіновані пероральні контрацептиви (КПК)...34
Комбіновані ін’єкційні контрацептиви, пластирі та кільця ...78
Тільки прогестагенові контрацептиви ...107
Протизаплідні таблетки для невідкладної контрацепції ...144
Внутрішньоматкові засоби (ВМЗ) ...148
Мідьвмісні ВМЗ для невідкладної контрацепції ...178
Бар’єрні методи ...182
Методи відстеження фертильності ...200
Метод лактаційної аменореї ...207
Перерваний статевий акт ...209
Процедури хірургічної стерилізації ...211
Зведені таблиці ...240
Додаток 1. КПК та антиретровірусна терапія...255
Додаток 2. Список учасників ...257
ВИСЛОВЛЕННЯ ВДЯЧНОСТІ
Цей документ є підсумком співпраці Відділу з охоро- ни репродуктивного здоров’я і наукових досліджень при Всесвітній організації охорони здоров’я (ВООЗ) [World Health Organization’s Department of Reproductive Health and Research] і низки міжнародних організацій і установ, зай- нятих у галузі розробки політики і програм з планування сім’ї. Автори висловлюють глибоку вдячність уряду Спо- лучених Штатів Америки (в особі Агентства США з міжна- родного розвитку [US Agency for International Development], Центрів з профілактики і лікування захворювань [Centers for Disease Control and Prevention], Національного інсти- туту з охорони здоров’я дітей і розвитку людини [National Institute of Child Health and Human Development]), а також Міжнародній федерації з планування сім’ї [International Planned Parenthood Federation] і Фонду народонаселен- ня Організації Об’єднаних Націй (ООН) [United Nations Population Fund] за надану фінансову підтримку і іншу до- помогу в здійсненні цієї ініціативи.
Представники 10 агентств і організацій спільно з 19 фахівцями виступали в ролі експертів під час зуст- річі, на якій була досягнута угода щодо рекоменда- цій з використання контрацепції. Ми хотіли б висловити щиру вдячність усім учасникам наради за увагу і досвід, приділені ними задля досягнення консенсусу щодо засто- сування методів контрацепції.
Більша частина доказових наукових даних, що покла- дені в основу рекомендацій у цьому документі, була отри- мана в результаті систематичного огляду наявних літера- турних джерел і наведена в зручній для користування формі д-ром K.M. Curtis, д-ром M.E. Gaffield, пані A.P. Mohllajee, д-ром K. Nanda і д-ром J.S. Smith, які окрім цього знач- ною мірою сприяли роботі секретаріату. Д-р H. Peterson здійснював загальне керівництво проектом від імені сек- ретаріату ВООЗ, до складу якого входили пані K. Church, пані K. Curran, пані S. Johnson і пані G. Lamptey. Значний внесок в роботу наради внесла і пані C. Hamill, яка також була членом секретаріату і керувала розробкою макетів та формату даної публікації. Дизайн обкладинки був вико- наний пані M. NiMhearain. Ми хотіли б висловити щиру вдяч- ність всім вищеназваним особам, а також д-рам L. Edouard, C. Huezo і J. Shelton за їх неоціненну підтримку в реаліза- ції цього проекту.
Ми вдячні фахівцям, які виступали в ролі рецензен- тів для Системи послідовної ідентифікації наукових до- казів [Continuous Identification of Research Evidence (CIRE)
system]: д-ру T. Chipato, д-ру P. Corfman, д-ру M. Cravioto, д-ру V. Cullins, д-ру J. Diaz, д-ру S. Diaz, д-ру A. Glasier, д-ру J. Guillebaud, д-ру M. Gulmezoglu, д-ру K. Hagenfeldt, д-ру P. Hannaford, д-ру R. Hatcher, д-ру C. Huezo, д-ру V. Jennings, д-ру P. Lynam, д-ру P. Marchbanks, д-ру O. Meirik, д-ру S. Mittal, д-ру K. Nanda, д-ру E. Otolorin, д-ру A. Pollack, д-ру H. Rees, д-ру R. Rivera, д-ру D. Skegg, д-ру C. Smith, д-ру B. Sood і д-ру E. Weisberg.
Автори щиро дякують Фонду народонаселення ООН за часткове фінансування витрат, пов’язаних з тиражуванням і поширенням цього документа.
Для отримання більш докладних відомостей щодо цієї публікації прохання звертатися у Відділ з охо- рони репродуктивного здоров’я і наукових дослід- жень при ВООЗ (Department of Reproductive Health and Research, World Health Organization, 1211 Geneva 27, Switzerland. Прямий факс: +41 22 791 4189; e-mail:
reproductivehealth@who.int).
Додаткову кількість примірників документа мож- на отримати, звернувшись в Інформаційний центр Від- ділу з охорони репродуктивного здоров’я і наукових до- сліджень при ВООЗ (Documentation Centre, Department of Reproductive Health and Research, World Health Organization, 1211 Geneva 27, Switzerland. Прямий факс: +41 22 791 4189;
тел.: +41 22 791 4447; e-mail: rhrpublications@who.int). Елек- тронна версія документа знаходиться на веб-сайті ВООЗ з питань репродуктивного здоров’я: http://www.who.int/
reproductive-health. Всі нові редакції цього документа в пер- шу чергу будуть також розміщені на означеному сайті.
ЗМІСТ РЕЗЮМЕ ТА ОГЛЯД
Резюме ... 7
Огляд ... 8
Мета ...10
Передумови розробки нової настанови ...11
Охорона репродуктивного і сексуального здоров’я ...11
Питання якості послуг та їх доступності, що впливають на застосування методу ...13
Ефективність методів контрацепції ...14
Фактори підвищеного ризику при незапланованій вагітності ...19
Відновлення фертильності...19
Інфекції, які передаються статевим шляхом, і контрацепція: подвійний захист ...20
Методологія ...20
Як користуватися цим документом ...24
Як користуватися таблицями ...25
Класифікація категорій ...26
Використання шкали категорій на практиці ...26
Програмні питання ...27
Клієнти з особливими потребами ...28
Підлітки ...29
Стисле зведення змін, відбитих в третій редакції документа (порівняно з другим виданням) ...30
РЕЗЮМЕ
Ця публікація, в якій розглядаються медичні критерії вибору методів контрацепції, є черговим важливим кроком у процесі розширення доступу населення до якісних послуг у сфері планування сім’ї. Вона є доповненням до другого видання настанови «Поліпшення доступності якісної допо- моги з питань планування сім’ї: медичні критерії прийнят- ності використання методів контрацепції» (Improving access to quality care in family planning: medical eligibility criteria for contraceptive use), опублікованого в 2000 р., і узагальнює основні рекомендації, що були вироблені на нараді екс- пертів Робочої групи, проведеній під егідою ВООЗ в Женеві 21–24 жовтня 2003 р. (список її учасників див. у Додатку 2).
У роботі цієї наради взяли участь 36 фахівців з 18 країн, у тому числі представники багатьох установ і організацій. Цей документ містить рекомендації щодо належних медичних критеріїв прийнятності (Medical Eligibility Criteria/MEC), які розроблені на основі останніх клінічних та епідеміологічних даних, і адресований керівникам органів охорони здоров’я, менеджерам проектів з планування сім’ї і науковим праців- никам. Ця публікація має слугувати посібником з розробки настанов щодо діяльності з організації послуг в галузі конт- рацепції в рамках національних програм з планування сім’ї та охорони репродуктивного здоров’я. Її слід розглядати або використовувати не стільки як безпосередню настано- ву, скільки як довідковий матеріал.
У цьому документі охоплені такі методи планування сім’ї: низькодозові комбіновані пероральні контрацептиви (КПК) [low-dose combined oral contraceptives/COCs]; ком- біновані ін’єкційні контрацептиви (КІК) [combined injectable contraceptives/CICs]; комбіновані контрацептивні плас- тирі (КП) [combined contraceptive patch]; комбіновані ва- гінальні кільця (ВК) [combined vaginal ring]; таблетки, що містять тільки прогестаген (тільки прогестагенові таблет- ки/ТПТ) [progestogen-only pills/POPs]; медроксипрогесте- рону ацетат (МПА) тривалої дії (депо МПА/ДМПА) [depot medroxyprogesterone acetate/DMPA]; норетистерону енан- тат (НЕТ-ЕН) [norethisterone enantate/NET-EN]; імплантати, які містять левоноргестрел (ЛНГ) [levonorgestrel/LNG] та ето- ногестрел (ЕТГ) [etonogestrel/ETG]; протизаплідні таблетки для невідкладної (екстреної) контрацепції (ТНК) [emergency contraceptive pills/ECPs]; мідьвмісні внутрішньоматкові за- соби (Cu-ВМЗ) [copper intrauterine devices/Cu-IUDs]; лево- норгестрел-вивільнюючі внутрішньоматкові засоби (ЛНГ- ВМЗ) [levonorgestrel-releasing IUDs/LNG-IUDs]; мідьвмісні ВМЗ для невідкладної (екстреної) контрацепції [copper-IUD
for emergency contraception/E-IUD]; бар’єрні методи [barrier methods]; методи відстеження фертильності (МВФ) [fertility awareness-based methods/FAB]; метод лактаційної амено- реї (МЛА) [lactational amenorrhoea method/LAM]; перерва- ний статевий акт [coitus interruptus]; жіноча та чоловіча сте- рилізація [female and male sterilization].
Через певні проміжки часу ВООЗ буде вносити зміни і доповнення у рекомендації, що містяться в цьому доку- менті, — за підсумками обговорення на нарадах експер- тів Робочої групи, що будуть проводитися кожні три-чотири роки, а також з урахуванням матеріалів, що за необхідності надаються Організаційною групою з розробки настанов у галузі планування сім’ї. З цими змінами і доповненнями можна буде ознайомитися на веб-сайті ВООЗ за адресою:
http://www.who.int/reproductive-health. На цьому ж сайті та- кож можна буде отримати додаткову інформацію, що на думку ВООЗ має безпосереднє відношення до рекомен- дацій, які чекають офіційного прийняття на черговій нараді Робочої групи з досягнення консенсусу. Таке періодичне оновлення інформації, певно, доцільне в першу чергу щодо тих проблем, для яких характерна швидка зміна фактичної бази даних. ВООЗ вітає проведення наукових досліджень, здатних сприяти пошуку рішень щодо тих важливих питань із визначення медичних критеріїв вибору прийнятних ме- тодів контрацепції, які поки що залишаються відкритими.
ВООЗ буде також вдячна за всі зауваження і пропозиції, що дозволять покращити цю настанову.
ОГЛЯД
У 1999 р. ВООЗ провела аналіз виданої нею раніше настанови з планування сім’ї і дійшла висновку про необ- хідність створення нових доказових настанов (evidence- based guidelines). У зв’язку з цим ВООЗ розпочала роботу з укладання чергової серії доказових настанов з плануван- ня сім’ї, почавши з підготовки другого видання настанови
«Поліпшення доступності якісної допомоги з питань пла- нування сім’ї: медичні критерії прийнятності використан- ня методів контрацепції» [«Improving access to quality care in family planning: medical eligibility criteria for contraceptive use»], опублікованого в 2000 р. Першими двома наріжни- ми каменями нової серії доказових настанов (рис. 1) є ця настанова — «Медичні критерії прийнятності використан- ня методів контрацепції» [«Medical eligibility criteria for contraceptive use»], яка дозволяє визначати, «хто» може користуватися методами контрацепції без шкоди для свого здоров’я, і другий документ — «Зведення практич-
Рис. 1. Чотири наріжних камені серії настанов з планування сім’ї
них рекомендацій щодо застосування засобів контрацеп- ції» [«Selected practice recommendations for contraceptive use»], який містить поради, «як» забезпечити безпечне і ефективне використання контрацептивів. Ці два доку- менти, розроблені з урахуванням доказових фактів, слугу- ють настановою щодо вибору («Медичні критерії прийнят- ності використання методів контрацепції») і використання («Зведення практичних рекомендацій щодо застосування засобів контрацепції») того чи іншого методу контрацеп- ції. Зараз готується видання третьої і четвертої настанови цієї серії (процедури прийняття рішень для клієнтів і пра- цівників медичних установ, що надають послуги з питань планування сім’ї, і довідник для працівників установ з пла- нування сім’ї), які є практичними інструментами, покли- каними підняти на новий якісний рівень систему надання консультативно-медичних послуг в цій галузі. Два остан- ніх посібники доповнюють перші дві настанови («Медичні критерії прийнятності використання методів контрацепції»
і «Зведення практичних рекомендацій щодо застосування засобів контрацепції»). Усі чотири згадані документи слід розглядати і оцінювати в більш широкому контексті діяль- ності, спрямованої на охорону репродуктивного і сексу- ального здоров’я людини.
Мета
Мета цього документа полягає в тому, щоб надати керівникам органів охорони здоров’я та науковим праців- никам комплекс рекомендацій, що можуть виявитися ко- рисними при розробці або перегляді національних практич- них настанов щодо медичних критеріїв прийнятності засто- сування тих або інших методів контрацепції.
Ця публікація не містить суворих директив, а скоріше дає рекомендації, що можуть бути основою для проведення більш компетентних консультацій щодо вибору різних за- собів контрацепції з урахуванням самої останньої інфор- мації про ступінь безпеки методів для осіб з певними за- хворюваннями.
Зважаючи на те, що в кожній країні ситуація щодо реалі- зації програм має свою специфіку, навряд чи доцільно вста- новлювати жорсткі універсальні міжнародні вимоги щодо критеріїв застосування контрацептивів. Тим не менше пе- редбачається, що національні проекти будуть використо- вувати ці рекомендації для коригування або розробки своїх власних настанов з медичної прийнятності засобів контра- цепції в контексті своїх національних політик в галузі охорони здоров’я, потреб, пріоритетів і наявних ресурсів. Цей посіб-
ник орієнтований на те, щоб допомогти покращити доступ- ність і якість послуг з планування сім’ї. Подібні поліпшення повинні здійснюватися з урахуванням забезпечення можли- вості свідомого вибору клієнтів і враховуючи міркування без- пеки для їх здоров’я. Адаптація до місцевих умов не завжди є простим завданням і вирішувати його краще фахівцям, які добре обізнані з загальною епідеміологічною обстановкою в регіоні і найбільш поширеними серед населення захворю- ваннями, знайомі з прийнятими в певному суспільстві мо- делями поведінки і культурними традиціями.
Передумови розробки нової настанови
За останні 30 років було досягнуто значних успіхів у розробці нових протизаплідних технологій, включаючи перехід від високодозових пероральних контрацептивів до низькодозових препаратів і від інертних внутрішньоматко- вих засобів (ВМЗ) до мідьвмісних і левоноргестрел-вивіль- нюючих ВМЗ. Крім того, існуючий асортимент методів за- побігання вагітності поповнився такими засобами, як ком- біновані ін’єкційні контрацептиви, комбіновані гормональні пластирі і вагінальні кільця, тільки прогестагенові ін’єкційні контрацептиви і імплантати. Крім того, в деяких країнах політика і практика медичного обслуговування в цій галузі досі базуються на наукових дослідженнях протизаплідних засобів, що вже вийшли з широкого вжитку, на сталих тео- ретичних положеннях, що ніколи не були науково обґрунто- вані, або ж на особистих перевагах і забобонах медпраців- ників, які надають послуги такого роду. Ці застарілі підходи в багатьох випадках обмежують як якість, так і доступність методів планування сім’ї для клієнтів. Розробка цього доку- мента зумовлена прагненням оновити медичні критерії, які використовуються в роботі з пацієнтами при підборі різно- манітних прийнятних для них засобів контрацепції — гор- мональних контрацептивів, ВМЗ, бар’єрних методів, ме- тодів відстеження фертильності, перерваного статевого акту, методу лактаційної аменореї, чоловічої і жіночої сте- рилізації і невідкладної контрацепції.
Охорона репродуктивного і сексуального здоров’я
«Репродуктивні права включають низку прав людини, які на сьогодні вже офіційно визнані національними законодавст- вами і зафіксовані в документах з міжнародних прав людини та в інших документальних свідоцтвах досягнутого консен- сусу з цього питання. Репродуктивні права ґрунтуються на визнанні фундаментального права усіх пар і окремих осіб на
здійснення самостійного і відповідального вибору щодо кіль- кості дітей, яких вони збираються мати, тривалості інтервалів між пологами і народженням дітей, на отримання доступу до інформації та засобів, необхідних для реалізації такого вибо- ру, а також на визнанні права кожного індивідууму на досяг- нення самого високого рівня сексуального і репродуктивного здоров’я» (Пекінська робоча програма [Beijing Platform for Action], 1995 р., § 95).
Охорона репродуктивного та сексуального здоров’я і, зокрема, надання послуг з планування сім’ї і надання від- повідної інформації не тільки вважається основним засо- бом зміцнення здоров’я чоловіків, жінок і дітей, але також належить до розряду фундаментальних прав людини. Кож- на людина має право на доступ, право на вибір і право на користування досягненнями наукового прогресу в галузі планування сім’ї. Консультативно-медичне обслуговування з проблем контрацепції, що будується на основі принципу поваги прав людини, передбачає проведення комплексної оцінки життєвих обставин і стану здоров’я пацієнта з ураху- ванням конкретних потреб індивідууму у послугах з охоро- ни сексуального і репродуктивного здоров’я, а також всіх відповідних медичних критеріїв і практичних рекомендацій з метою надання пацієнту компетентної допомоги у виборі і використанні того або іншого методу контрацепції.
Хоча безпосереднім об’єктом розгляду в цьому доку- менті є медичні критерії прийнятності застосування проти- заплідних засобів, тим не менше при роботі з пацієнтом необхідно також зважати на соціальні, поведінкові й інші немедичні фактори, в тому числі і його власні переваги. Про- понуючи пацієнту той чи інший варіант контрацепції, слід робити це в такій формі, щоб не зачіпати права людини, що передбачає надання йому можливості самостійно прийня- ти рішення на основі отриманої інформації. Однак для жі- нок можливість вибору в багатьох випадках обмежена або визначена прямими або непрямими соціальними, еконо- мічними чи культурними чинниками. Жінки роблять свій ви- бір у певний момент і в певному соціальному і культурному контексті; і цей вибір є складним, багатофакторним і схиль- ним до змін процесом. Прийняття рішення з приводу вико- ристання методу контрацепції зазвичай вимагає зіставлен- ня переваг і недоліків окремих методів контрацепції і вибо- ру серед них найбільш оптимального варіанту залежно від індивідуальних обставин, поглядів і уявлень.
Надання медичних послуг у суворій відповідності з пра- вами людини взагалі і її репродуктивними правами зокрема є однією з основних складових їх високої якості. Розроб-
ка міжнародних норм, які регламентують медичні критерії прийнятності і практичні рекомендації щодо застосуван- ня засобів контрацепції, є лише одним із напрямків поліп- шення якості обслуговування в галузі охорони репродук- тивного здоров’я. Багато установ і проектів з планування сім’ї вже включають такі напрямки роботи, як скринінг, лі- кування і подальше спостереження пацієнтів, що відоб- ражають високі стандарти суспільної охорони здоров’я і клінічної практики, але їх не слід сприймати як заходи із забезпечення вимог прийнятності застосування конкрет- них методів контрацепції. Такі напрямки роботи передба- чають виявлення і лікування раку шийки матки, анемії й ін- фекцій, які передаються статевим шляхом, а також про- паганду практики грудного вигодовування і відмови від куріння. Хоча означені види діяльності повинні всіляко під- тримуватися виходячи з наявних кадрових і матеріальних ресурсів, однак їх не слід розглядати як невід’ємні умови прийняття і практичного використання методів плануван- ня сім’ї в тих випадках, коли вони не є обов’язковими для визначення прийнятності вибору або продовження вико- ристання того чи іншого методу.
Питання якості послуг і їх доступності, що впливають на застосування методу
Незважаючи на те що цей документ присвячений в першу чергу медичним критеріям прийнятності, існує багато інших факторів, які необхідно враховувати при за- безпеченні належного рівня обслуговування з питань ви- бору і використання методів контрацепції, включаючи такі вимоги до якості надання послуг, що є універсальними як щодо ініціації, так і подальшого використання всіх засобів контрацепції:
a) Клієнти мають право на отримання адекватної інфор- мації в обсязі, достатньому для здійснення усвідомлено- го добровільного вибору методу контрацепції. Інформація, що надається споживачам з метою надання їм допомоги у виборі методу контрацепції, повинна включати як міні- мум пояснення відносної ефективності конкретного ме- тоду; інструкції щодо правильного використання методу;
принцип дії методу; побічні ефекти, що часто зустрічають- ся; потенційні позитивні і негативні наслідки застосування методу для здоров’я клієнта; ознаки і симптоми, при появі яких необхідно звернутися до лікаря; період відновлення спроможності до зачаття після припинення користування певним методом; способи профілактики інфекцій, які пе- редаються статевим шляхом (ІПСШ).
b) Обов’язковою умовою для реалізації методів конт- рацепції, що вимагають хірургічного втручання, введення, підбору та/або вилучення протизаплідних засобів (стерилі- зація, вживлення імплантата, введення внутрішньоматко- вих засобів, вагінальних діафрагм, шийкових ковпачків), є наявність спеціально навченого медичного персоналу і відповідної медичної інфраструктури, а також точне дотри- мання всіх застережних заходів з метою виключення мож- ливості інфікування при проведенні процедур.
c) Медичний персонал має бути забезпечений всім не- обхідним обладнанням і витратними матеріалами в кіль- кості, достатній для належного проведення необхідних про- цедур (включаючи засоби контрацепції, медичні інструмен- ти і матеріали для здійснення заходів щодо попередження інфікування пацієнта).
d) Медичні працівники повинні мати в розпоряджен- ні відповідні настанови і довідкові матеріали (або медич- ні картки клієнтів й інші інструменти скринінгу), необхідні для проведення якісного обстеження клієнтів щодо наяв- ності захворювань, при яких використання того чи іншого методу контрацепції може бути пов’язане з неприпусти- мим ризиком для здоров’я.
e) Медичний персонал повинен володіти достатніми знан- нями і навиками консультування з питань планування сім’ї для надання допомоги клієнтам в прийнятті усвідомлених і доб- ровільних рішень щодо методів контрацепції. Консультування є одним з основних елементів високої якості послуг, що відіграє важливу роль як при першому прийомі, так і на наступних ета- пах роботи з пацієнтами, й воно має відповідати індивідуаль- ним потребам не тільки в рамках вибору протизаплідних за- собів, але й у рішенні проблем, що стосуються їх сексуального життя і профілактики ІПСШ, включаючи заходи щодо поперед- ження зараження вірусом імунодефіциту людини (ВІЛ).
Ефективність методів контрацепції
Вибір методу контрацепції зокрема визначається тим, наскільки він ефективний у попередженні небажаної вагіт- ності, що для деяких методів в свою чергу залежить не тільки від ступеня захисту, яку здатні забезпечити ці методи самі по собі, але також й від того, наскільки систематично і правиль- но вони застосовуються. В табл. 1 наведені порівняльні дані щодо відсотка незапланованих вагітностей, які виникли про- тягом першого року користування протизаплідними метода- ми при абсолютному дотриманні вимог щодо їх застосування (регулярність і правильність) в одному випадку, і при серед- ньостатистичній практиці їх використання — в іншому.
Таблиця 1. Відсоток незапланованих вагітностей, що виникли протягом першого року застосування методу контрацепції, і відсоток жінок, які продовжують застосування методу до кінця першого року (США) Метод% незапланованих вагітностей, що виникли протягом першого року застосування методу % жінок, які продов- жують застосування методу до кінця пер
- шого року3Звичайна практика застосування1Регулярне і правиль- не застосування2 1234 Відсутність контрацепції48585 Сперміциди5291842 Перерваний статевий акт27443 Періодичне утримання2551 Календарний метод9 Овуляційний метод3 Симптотермальний метод62 Постовуляція 1 Ковпачки7 Жінки, які раніше народжували 322646 Жінки, які раніше не народжували16957 Протизаплідна губка Жінки, які раніше народжували322046 Жінки, які раніше не народжували16957 Діафрагма716657 Презервативи8 Жіночі (Reality)21549 Чоловічі 15253
Метод% незапланованих вагітностей, що виникли протягом першого року застосування методу % жінок, які продов- жують застосування методу до кінця пер
- шого року3Звичайна практика застосування1Регулярне і правиль- не застосування2 Комбіновані таблетки і міні-таблетки 80,368 Комбінований гормональний пластир (Evra)80,368 Комбіноване гормональне кільце (NuvaRing)80,368 Медроксипрогестерону ацетат тривалої дії (Depo-Provera)30,356 Комбіновані ін’єкційні контрацептиви (Lunelle)30,0556 Внутрішньоматкові засоби (ВМЗ) ParaGard (T-подібні Cu)0,80,678 Mirena (левоноргестрел (ЛНГ)-вивільнююча система)0,10,181 ЛНГ-вмісні імплантати (Norplant і Norplant-2) 0,050,0584 Жіноча стерилізація0,50,5100 Чоловіча стерилізація0,150,10100 Протизаплідні таблетки для невідкладної контрацепції: застосування протягом 72 год після незахищеного статевого акту знижує ри-
зик настання вагітності мінімум на 75%. Метод лактаційної аменореї (МЛА): МЛА є високоефективним тимчасовим методом контрацепції9.. Джерело: Trussell J. (2004) Contraceptive efficacy. In: R.A. Hatcher, J. Trussell, F. Stewart, A. Nelson, W. Cates, F. Guest, D. Kowal.
Contraceptive Technology: Eighteenth Revised Edition. New York NY: Ardent Media. Примітка. Ця таблиця запозичена з означеного джерела й адаптована шляхом заміни найменувань торгових марок протизаплідних засобів назвами генеричних засобів контрацепції і зміни коментарів у зносках.
Як регулярність, так і правильність застосування ме- тодів контрацепції можуть істотно варіювати залежно від таких чинників, як вік, статок, бажання відвернути або від- строчити настання вагітності, а також від особливостей культурного оточення. Методи, що залежать від систе- матичного і правильного застосування, характеризують- ся широким діапазоном ефективності. Більшість чоловіків і жінок в процесі застосування конкретного методу з часом набувають досвіду більш ефективного його використан- ня. Однак програмні аспекти також дуже істотно вплива- ють на те, наскільки ефективно буде використовуватися той чи інший метод.
Коментарі до таблиці:
1Відсоток випадкових вагітностей серед середньо- статистичних пар протягом першого року після почат- ку використання тих чи інших протизаплідних засобів (необов’язково вперше) при звичайній (не суворій) прак- тиці застосування обраного засобу контрацепції, за умо- ви, що партнери не припиняли користуватися цим засо- бом з яких-небудь інших причин. Оцінки ймовірності на- стання вагітності протягом першого року застосування таких методів, як сперміциди, перерваний статевий акт, періодичне утримання, діафрагма, чоловічі презервативи, протизаплідні таблетки і Depo-Provera, взяті з матеріалів Національного обстеження щодо зростання складу сі- мей, проведеного в 1995 р. (1995 National Survey of Family Growth) з поправкою на невраховані випадки абортів; по- ходження наведених оцінок щодо інших методів див. у ви- щезазначеному джерелі (Trussel J., 2004).
2Відсоток випадкових вагітностей серед пар протягом першого року після початку використання того чи іншого методу контрацепції (необов’язково вперше) при повному дотриманні вимог щодо його застосування (регулярність і правильність), за умови, що партнери не припиняли ко- ристуватися цим методом з якихось інших причин. Поход- ження наведених оцінок щодо кожного із засобів див. у ви- щезазначеному джерелі (Trussel J., 2004).
3Відсоток пар, що продовжують застосування того чи іншого методу протягом одного року, серед пар, що праг- нуть уникнути вагітності.
4Показники щодо кількості випадків настання вагітності, наведені в колонках (2) і (3), що базуються на статистичних даних, які стосуються тих популяцій, де не прийнято вико- ристовувати засоби для запобігання вагітності, а також жі- нок, що припинили застосування контрацептивів з метою за- вагітніти. В популяціях, де не використовують контрацепцію,
вагітність настає протягом 1 року приблизно у 89%. Ця оцін- ка була дещо скоригована в сторону зменшення (до 85%) з урахуванням тієї частки жінок, що завагітніють протягом 1 року, з числа тих, хто на сьогодні використовує оборот- ні методи контрацепції, — в тому випадку, якщо вони вирі- шать повністю відмовитися від контрацепції.
5Пінки, креми, гелі, вагінальні супозиторії і вагіналь- ні плівки.
6Метод шийкового слизу (при овуляції), що допов- нюється календарним методом на доовуляційній стадії і вимірюванням базальної температури у постовуляцій- ній стадії.
7Зі сперміцидним кремом або желе.
8Без сперміцидів.
9Однак для забезпечення ефективного захисту від вагіт- ності слід використати інший метод контрацепції відразу піс- ля відновлення менструації, зниження частоти або тривалості годування грудьми, початку переходу на штучне вигодовуван- ня або при досягненні дитиною 6-місячного віку.
Фактори підвищеного ризику при незапланованій вагітності
Жінкам з певними захворюваннями, при яких вагіт- ність може бути пов’язана з неприпустимим ризиком для здоров’я, необхідно проконсультуватися щодо того, що за- стосування тільки бар’єрних або поведінкових методів кон- трацепції, певно, є не самим підходящим для них варіан- том, зважаючи на відносно високий рівень невдалих на- слідків при звичайній практиці застосування цих методів.
Ці захворювання перераховані в табл. 2.
Таблиця 2. Захворювання, при яких виникнення незапланованої вагітності наражає жінку на підвищений ризик
Рак молочної залози
Ускладнені ураження клапанів серця
Цукровий діабет: інсулінзалежний; з нефропатією/ретинопатією/
невропатією або іншими захворюваннями судин; або тривалістю
>20 років
Рак ендометрія або яєчників
Високий артеріальний тиск (АТ) (систолічний >160 мм рт. ст. або діастолічний >100 мм рт. ст.)†
Вірус імунодефіциту людини/синдром набутого імунодефіциту (ВІЛ/СНІД)*
Ішемічна хвороба серця
Злоякісні гестаційні хвороби трофобласта Злоякісні пухлини печінки (гепатома) Шистосомоз з фіброзом печінки Тяжкий (декомпенсований) цироз Серпоподібно-клітинна анемія
Інфекції, що передаються статевим шляхом (ІПСШ)*
Інсульт
Тромбогенні мутації Туберкульоз
†Тут і далі в документі значення АТ наводяться в міліметрах ртут- ного стовпчика. Для перетворення показань АТ в кПа слід помно- жити наведені значення на 0,1333. Наприклад, 120/80 мм рт. ст. = 16,0/10,7 кПа.
*Настійно рекомендується подвійний захист для попередження за- раження ВІЛ/СНІДом та іншими ІПСШ у випадку, якщо існує ри- зик передачі інфекцій. Такий захист може бути забезпечений шля- хом одночасного застосування презервативів і інших засобів конт- рацепції або регулярного і правильного використання одних тільки презервативів.
Відновлення фертильності
Застосування методів контрацепції, за винятком чо- ловічої і жіночої стерилізації, не призводить до незворот-
ної втрати здатності до зачаття. При використанні будь- якого методу контрацепції відновлення фертильності від- бувається одразу після відмови від цього методу (окрім методів, пов’язаних із застосуванням медроксипрогесте- рону ацетату тривалої дії і норетистерону енантату, коли відновлення фертильності відбувається в середньому че- рез 10 і 6 міс відповідно з моменту отримання останньої ін’єкції препарату — незалежно від тривалості користу- вання цим методом до цього). Чоловічу і жіночу стерилі- зацію слід розглядати як метод, що призводить до постій- ної безплідності, і всі індивідууми і пари, що мають намір його використати, повинні отримати відповідну консульта- цію. Жодні інші засоби контрацепції не призводять до по- стійної безплідності.
Інфекції, які передаються статевим шляхом, і контрацепція: подвійний захист
Розробка міжнародних норм в галузі контрацепції є невід’ємною передумовою високої якості медичних по- слуг. В той же час робота в цьому напрямку повинна про- водитися з урахуванням соціальних, культурних і поведін- кових характеристик клієнта в кожному конкретному випад- ку. В цьому сенсі на особливу увагу заслуговує небезпека зараження ІПСШ, включаючи ВІЛ-інфікування, зважаючи на однаково високу значимість таких питань, як поперед- ження вагітності і профілактика інфікування. За наявності високого ризику зараження ІПСШ/ВІЛ настійно рекомен- дується вдаватися до подвійного захисту (або шляхом ви- користання презерватива в комбінації з іншими метода- ми контрацепції, або шляхом систематичного і правиль- ного використання презерватива як самостійного методу) з метою одночасного попередження вагітності і профілак- тики інфекції. Як жінкам, так і чоловікам, що звертаються до лікаря за допомогою у виборі методу контрацепції, слід обов’язково нагадувати про ефективність використання презервативів у попередженні передачі ІПСШ/ВІЛ і всіля- ко сприяти широкому використанню цього засобу. Чоловічі латексні презервативи зарекомендували себе як надійний спосіб профілактики ІПСШ/ВІЛ за умови їх регулярного і правильного використання.
Методологія
Цей документ спирається на результати роботи, що була розпочата в 1994 р. і завершилася в 1996 р. публіка- цією документа «Поліпшення доступності якісної допомо-
ги з питань планування сім’ї: медичні критерії прийнятності використання методів контрацепції» [«Improving access to quality care in family planning: medical eligibility criteria for contraceptive use»]. На початковому етапі, що мав на меті вироблення консенсусу щодо належних критеріїв прийнят- ності використання широко застосовуваних методів конт- рацепції, ряд установ і організацій провели спільну робо- ту щодо всебічного аналізу епідеміологічних і клінічних до- казів, які стосуються медичних критеріїв вищезазначеного характеру. Під час цієї роботи проводили порівняння кри- теріїв прийнятності використання різних засобів контра- цепції, що застосовують окремі установи в своїй практич- ній діяльності, підготовку оглядових версій опублікованої медичної і епідеміологічної літератури, яка має відношен- ня до медичних критеріїв прийнятності, а також розроб- ку проекту класифікації для подальшого розгляду розши- реним складом групи експертів і представників відповід- них установ. У березні 1994 р. і травні 1995 р. ВООЗ були організовані дві наради експертів Робочої групи, на яких аналізували висхідні класифікації, а також розробляли ре- комендації. Звіт про результати роботи цих двох нарад був оприлюднений у 1996 р.
Перша редакція документа, опублікованого в 1996 р., була здійснена з урахуванням рекомендацій, вироблених на нараді Робочої групи, що відбулася під егідою ВООЗ 8–
10 березня 2000 р. У роботі наради взяли участь 32 деле- гати з 17 країн світу, включаючи представників багатьох установ і організацій. Робоча група проаналізувала нові докази, що накопичилися за період з 1994–1995 рр. (час проведення останніх нарад Робочої групи). Ці дані були отримані головним чином в результаті систематичного огляду сучасної медичної літератури, що мав на меті ви- явлення і систематизацію нових наукових даних, що сто- суються медичних критеріїв прийнятності використання методів контрацепції.
Третя редакція документа містить рекомендації, ви- роблені під час наради Робочої групи, що відбулася під егідою ВООЗ 21–24 жовтня 2003 р. У цій нараді взяли участь 36 делегатів з 18 країн світу. До складу Робочої гру- пи увійшли міжнародні експерти в галузі планування сім’ї, включаючи клініцистів, епідеміологів, організаторів охо- рони здоров’я, керівників програм, а також фахівці з ви- явлення і систематизації доказових даних та користува- чі настанови. Координувати роботу над третьою редак- цією документа було доручено спеціально сформованому з цією метою Організаційному комітету. Членів Робочої гру-
пи попросили надати інформацію щодо будь-якого конф- лікту інтересів (у випадку його існування). Конфлікту інте- ресів щодо будь-якого питання серед членів Робочої гру- пи встановлено не було.
Використовуючи систему безперервного виявлен- ня нових доказових даних (Continuous Identification of Research Evidence/CIRE; http://www.infoforhealth.org/cire/
cire_pub.pl), ВООЗ визначила поточний перелік із 151 ре- комендації, стосовно яких були накопичені доказові дані з моменту оприлюднення другої редакції документа. Ок- рім цього, ВООЗ прийняла рішення додатково підготува- ти рекомендації щодо трьох станів і трьох нових методів контрацепції і включити їх у третє видання. Під час цієї ро- боти проводили систематичний аналіз всього обсягу до- казових фактів, що стосувалися вищезгаданої 151 реко- мендації, а також до вперше включених станів і методів контрацепції. Систематичне і комплексне вивчення біб- ліографічних баз даних (таких як MEDLINE), проведене в серпні 2003 р., дозволило скласти повний перелік науко- вих робіт, присвячених проблемі використання методів контрацепції за наявності певних станів (наприклад, ри- зик розвитку інсульту при використанні комбінованих пер- оральних контрацептивів (КПК) у жінок з мігренню). Метою згадуваного систематичного огляду було виявлення пря- мих доказів прийнятності застосування методів контра- цепції за наявності тих чи інших факторів ризику. Підкріп- лення рекомендацій непрямими доказами або теоретич- ними обґрунтуваннями здійснювали у випадках відсутності прямих вказівок на прийнятність використання методу на фоні конкретного стану. Надійність і якість доказів кла- сифікували за системою Рівнів оцінки, розробки і визна- чення цінності рекомендацій [Grades of Recommendation Assessment, Development, and Evaluation (GRADE) system;
http://www.gradeworkinggroup.org]. Класифікацію доказо- вих фактів надавали експертам Робочої групи при розгляді кожної конкретної рекомендації. Питання вартості розгля- дали в першу чергу в світлі наявності і доступності послуг з планування сім’ї, а також перешкод, що можуть виникну- ти у зв’язку з обмеженістю ресурсів. Програмне значення рекомендацій також аналізувалося експертами Робочої групи. При розробці рекомендацій основну увагу приділя- ли питанням безпеки застосування методів контрацепції, ці питання також розглядали в аспекті можливості їх прак- тичного застосування за різних обставин.
При роботі з більшою частиною рекомендацій (комбі- нації «метод/стан») доводилося спиратися на достатньо
