Introduction
L
’ i n s u ffisance rénale chronique (IRC) représente une patho- logie fréquente en Afrique(16). Le recours aux thérapeu- tiques substitutives devient indispensable au stade term i n a l . M a l h e u reusement, un programme de dialyse-transplantation ne peut encore être réalisé dans la plupart des pays en voie de déve- loppement (10). Ce fait explique certainement en partie la rare t é des publications relatives à cette maladie en Afrique noire.En Côte d’Ivoire, l’IRC est une affection courante et grave représentant la deuxième cause de mortalité dans le Service de médecine interne du CHU de Treichville, après les cancers.
C’est la raison pour laquelle nous avons entrepris cette étude dans le but de préciser les différents aspects de cette patholo- gie dans notre pratique.
Patients et méthode
Patients
Notre étude concerne 800 malades adultes hospitalisés dans le service de médecine interne du CHU de Treichville, du 1er janvier 1976 au 31 décembre 1990, soit sur une période de 14 ans. Tous ces malades sont des Africains noirs.
Méthode
Le diagnostic d’insuffisance rénale chronique a été établi à partir des critères suivants :
-antécédents de néphropathie, - syndrome urémique,
- hyperéchogénicité rénale avec perte de la diff é re n c i a t i o n corticomédullaire,
- baisse de la filtration gloméru l a i re avec une augmenta- tion importante et parallèle de l’urée sanguine et de la créa- tininémie.
Sur 1725 dossiers d’insuffisance rénale chronique re c u e i l l i s pendant cette période, seulement 800 répondaient aux cri- tères de diagnostic retenus et font l’objet de ce travail rétros- pectif. Les glomérulonéphrites chroniques comportaient toutes un syndrome néphrotique ou une protéinurie supérieure à 1,5 gramme par 24 heures associée ou non à une hématurie et ou une hypertension artérielle. Tous les cas de néphroangio- s c l é rose étaient secondaires à une hypertension artérielle non ou mal traitée.
Par ailleurs, un contexte d’infection urinaire chronique expli- quait toutes nos observations de néphropathies interstitielles chroniques.
L ’insuffisance rénale chronique en Côte d’Ivoire : étude de 800 cas hospitaliers.
Summary:Chronic renal failure in Côte d’Ivoire. Report of 800 cases.
We report a retrospective study of 800 cases of chronic renal failure (CRF) admitted in the Internal Medical Department at Teaching Hospital of Treichville in Abidjan from January 1990 to December 1990 for precising the etiological, radiological, biological, clinical and epidemiological aspects of this entity in our practice.
Kidney renal failure represents 5,8 % of the whole patients hospitalised at the same period.
61 % of patients were less 45 years old with a weak or mild socio-economic status (92 %). In clini - cal field, 84 % of our patients had a variety signs and symptoms which referred to a late uremic state in 41 % of cases. Chronic glomerulonephritis (49,1 %) and nephrosclerosis (25,4%) were the two main revealed causes. In therapeutical field, 95 % of our patients did not receive any treatment in dialysis. Only 5 % of patients could be treated by dialysis. The analysis of the results has permit - ted us to describe clinical particularities of CRF in black African patient .
Résumé :
Nous rapportons une étude de 800 cas d’insuffisance rénale chronique (IRC) recensés dans le service de médecine interne du CHU de Treichville du 1er janvier au 31 décembre 1990 afin de préciser les aspects épidémiologiques, cliniques, biologiques, radiologiques et étiologiques dans notre pratique.
Le taux de prévalence s’établit à 5,8 % par rapport à l’ensemble des admissions. Dans 61 % des cas, nos malades sont âgés de moins de 45 ans, avec un niveau socio-économique faible ou moyen dans 9 2 % des cas. Sur le plan clinique, 84 % de nos malades présentaient des manifestations cliniques poly - morphes qui correspondaient, dans 41 % des cas, à un tableau d’IRC au stade terminal. Sur le plan étio - logique, les glomérulonéphrites chroniques (GNC) (49,1 %) et les néphroangioscléroses (NAS) (25,4 % ) représentent les deux principales étiologies observées. Sur le plan thérapeutique, la majorité des malades (95 %) n’ont pu bénéficier d’un traitement de suppléance de la fonction rénale. L’analyse des résultats obtenus nous a permis de souligner les particularités cliniques observées chez le Noir africain.
S ANTÉ PUBLIQUE
A. D. Diallo (1), E. Niamkey (1) & B. Beda Yao (1)
(1) Service de médecine Interne, CHU Treichville, B. P. 844,Abidjan 21.Tél :(225) 21-16-51,fax :(225) 33-19-38 (2) Manuscrit n° 1849.“ Santé publique ”.Accepté le 2 juillet 1997.
Key-words: Chronic Renal Failure - Glomerulonephritis - Nephrosclerosis - Côte d’Ivoire - Africa
Mots-clés : Insuffisance rénale chronique - Glomérulonéphrite - Néphroangiosclérose - Côte d’Ivoire - Afrique
Les données relatives à chaque patient ont été recueillies à l’aide d’une observation planifiée puis exploitées sur fiche individuelle informatique.
Résultats
S
i l’on compare le nombre d’IRC (1 725 cas) par rapport au nombre total d’affections hospitalisées pendant la même période (28 070 cas), l’incidence de l’IRC dans le service de médecine interne du CHU de Treichville se chiffre à 5,8 %.Notre population de malades se composait de 494 hommes, soit 61,8%, et 306 femmes, soit 38,2 %. La répartition selon l’âge de nos malades figure dans le tableau I.
Répartition selon l’âge.
âge nombre pourcentage
15-24 ans 121 15,1
25-34 ans 188 23,5
35-44 ans 178 22,3
45-54 ans 148 18,5
55-64 ans 97 12,1
65-75 ans 53 6,6
plus de 75 ans 15 1,9
total 800 100
N o t re travail fait état de 70,4 % de malades ivoiriens et de 29,6 % d’allochtones noirs africains.
Le niveau socio-économique dans 92 % des cas est faible ou moyen avec une situation financière précaire. Seulement 8 % des malades sont des cadres supérieurs ou exerçant une pro- fession libérale ; 35 % des malades avaient des antécédents évo- cateurs de pathologie rénale, tandis que les antécédents familiaux n é p h rologiques ne s’observent que dans 3 % des cas.
Le motif d’hospitalisation était dominé par l’hypert e n s i o n a rtérielle dans 243 cas (30,4 %) et le syndrome œdémateux dans 191 cas (23,8 %).
Chez 275 malades, on a observé un tableau clinique gravissime c o m p o rtant notamment un syndrome urémique sévère : coma 19% ; syndrome hémorragique 7 % ; frottement périodique 4,6 % ; parotidite avec ou sans givre d’urée 4,5 %.
L’appréciation de la fonction rénale par le dosage de la créa- tininémie a permis d’individualiser les trois groupes suivants : - créatininémie entre 15 et 28 mg/l (130 à 250 micromoles / l), soit 121 cas (15,1 %) : IRC compensée.
- créatininémie entre 29 et 85 mg/l (256 à 750 micromoles/l), soit 351 cas (43,9 %) : IRC décompensée.
- créatininémie supérieure à 85 mg/l (750 micromoles/l), soit 328 cas (41 %) : IRC terminale.
Nous avons par ailleurs noté une anémie norm o c h rome nor- m o c y t a i re arégénérative (82,7 %), une hyponatrémie (38 % ) , une hyperkaliémie (52,6 %), une hyperlipidémie (8 %), une hypercholestérolémie (13,4 %) et une hypertriglycéridémie (50 %).
L’étude du bilan phosphocalcique a mis en évidence une hypo- calcémie à 60% (101 sur 169 dosages) et une hyperphospho- rémie à 36 % (43 sur 77 dosages ).
L’examen cytobactériologique a révélé une infection urinaire dans 54 % des cas et 2 cas de bilharziose urinaire.
Les modalités évolutives comportaient une stabilisation de la fonction rénale sous traitement dans 366 cas (45,8 %), un t r a n s f e rt en hémodialyse dans 42 cas (5,2 %). Il y a eu un décès dans 222 cas (27,8 %). L’évolution n’a pu être précisée dans 160 cas (20 %).
Données étiologiques
L’enquête étiologique a permis de répertorier les causes sui- vantes (tableau II) :
Répartition selon les étiologies de l’IRC.
étiologies nombre pourcentage
glomérulonéphrite chronique 393 49,1
néphroangiosclérose 203 25,3
néphropathie interstitielle chronique 75 9,3 néphropathie congénitale héréditaire ou non 3 0,4
indéterminées 126 15,8
total 800 100
Discussion
L
’incidence de l’insuffisance rénale chronique dans le ser- vice de médecine interne du CHU de Treichville se chiff re à 5,8 %.Ce chiff re ne reflète certainement pas l’importance de cette pathologie, car l’insuffisance de l’infrastru c t u re médicale, en Côte d’Ivoire comme dans tous les pays en voie de dévelop- pement, ne permet pas une prise en charge effective de l’en- semble de ces malades.
En France, on compte, par an, 60 à 70 nouveaux cas d’insuf- fisance rénale chronique terminale par million d’habitants nécessitant un traitement de suppléance (2).
N o t re population de malades avec 494 hommes et 306 femmes,soit 38,3 %, comporte une nette prédominance mas- culine, soit 61,8 %.
En ce qui concerne l’âge, l’IRC touche surtout les sujets jeunes: 61 % de nos malades sont âgés de moins de 45 ans. Ce fait est conforme à ce que rapporte la littérature (2).
Quelle que soit la forme clinique de la maladie, l’hypert e n- sion artérielle représentait la principale symptomatologie fonctionnelle : 46 à 76 % selon les cas. Dans le même serv i c e , nous avons dénombré, sur un total de 1511 hypertendus, 460 n é p h ropathes avec IRC, soit 30,4 %.
En France, selon G. MO U R A D, l ’ H TA se développe chez 60 % des patients atteints d’insuffisance rénale chronique et chez 80 à 90 % des patients qui arrivent au stade de l’hémodialyse (12).
De même PAT E R S O N, aux USA, rapporte que 80 % des malades atteints d’IRC sont hypertendus (3).
Le faible nombre d’hémodialysés dans notre pratique explique p robablement nos chiff res.
D’une façon générale, tous les auteurs admettent que les n é p h ropathies représentent la cause la plus fréquente des H TA secondaires (3, 9).
La richesse sémiologique de l’insuffisance rénale chro n i q u e au stade terminal que nous observons chez nos malades ne se voit plus en Occident, du fait des possibilités de prise en c h a rge précoce des malades dans un programme de dialyse- transplantation.
P a rmi les malades, 84 % présentaient des manifestations cli- niques polymorphes qui correspondaient dans 41 % des cas à un tableau d’IRC ultime, comportant notamment un coma urémique dans 19 % des cas.
L’ i m p o rtance des valeurs de la créatininémie a permis d’in- dividualiser 3 formes cliniques de gravité croissante.
Les troubles hydro é l e c t rolytiques surtout observés dans les IRC avancées comportaient une hyponatrémie (133 cas, soit 3 8 , 6 %) et une hyperkaliémie (179 cas, soit 52,6 %).
Les anomalies lipidiques observées chez nos malades étaient superposables à celles notées dans la seule étude effectuée en Côte d’Ivoire en 1992 et non publiée, à partir de 51 sujets urémiques dont 25 hémodialysés.
L’immense majorité de nos malades (273 sur 330 cas), soit 8 2 , 8 %, présentent une anémie toujours norm o c h rome nor- m o c y t a i re arégénérative.
Tableau I.
Tableau II.
Par ailleurs, il y avait une thrombopénie dans 32 % des cas (42 sur 133 cas), et une hypopro t h rombinémie dans 53 % des cas (43 sur 81 cas). On rapporte dans la littérature qu’au cours de l’IRC, les plaquettes sont fonctionnellement anor- males avec diminution de l’agrégabilité et de l’adhésivité, de même qu’il existe une altération de la pro t h rombinémie (8).
Les anomalies phosphocalciques suivantes ont été notées : une hypocalcémie dans 60 % des cas et une hyperphospho- rémie dans 36 % des cas.
L’évolution importante du produit phosphocalcique entraîne des calcifications métastatiques qui peuvent se voir dans tous les organes, notamment au niveau de la peau, entraînant un p rurit rebelle (3 % des malades) (7).
L’existence d’un taux important d’infection urinaire (54 % ) et la possibilité d’infestation bilharzienne (deux cas) nous amènent à insister sur la nécessité de re c h e rcher systémati- quement une étiologie parasitaire devant tout syndrome de n é p h ropathie interstitielle chronique en milieu tropical.
Les données du bilan radiologique chez tous nos malades n’ont aucun caractère spécifique et sont fonction du degré d ’ i n s u ffisance rénale.
Sur le plan évolutif, nous avons observé que seulement 5 % des malades ont pu bénéficier d’un traitement de suppléance par hémodialyse périodique dans l’unique centre d’hémodialyse disponible en hospitalisation publique. Ceci explique le taux i m p o rtant de mortalité. Par ailleurs, 20 % n’ont pu bénéficier ni d’un traitement médical conserv a t e u r, ni d’un traitement par dialyse. Il s’agit, pour la plupart, de malades à revenus faibles qui soit se sont évadés, soit sont sortis à la demande des parents.
Ainsi, dans l’immense majorité des cas, le traitement de l’in- s u ffisance rénale chronique repose essentiellement sur les p rescriptions diététiques et médicamenteuses.
Ces constatations que l’on note dans la plupart des pays en voie de développement contrastent avec celles signalées en Occident où, en 1990, plus de 20 000 malades ont été traités par dialyse ou par transplantation rénale (2, 4).
Sur le plan étiologique, les glomérulonéphrites chro n i q u e s (49,1%) viennent en tête, suivies des néphro-angioscléroses.
D ’ a u t res auteurs africains rapportent les mêmes faits (1, 11).
Toutefois, la fréquence élevée des NAS en milieu tro p i c a l ( 2 5 , 4 %) est à souligner, comparativement au taux re l a t i v e- ment bas des NIC (9,3 %) d’une part et des néphro p a t h i e s congénitales héréditaires ou non (0,4 %) d’autre part. Ces d i ff é rences peuvent s’expliquer probablement par l’import a n c e de la maladie hypertensive chez le sujet noir africain et l’ab- sence de prise en charge systématique des néphro p a t h i e s congénitales (5, 6, 13, 14, 15).
Aussi faut-il considérer l’IRC comme un problème de santé publique en Afrique en organisant le dépistage et le soin de toutes les affections susceptibles d’évoluer vers une IRC, notamment l’hypertension artérielle, le diabète et les infec- tions chroniques.
Conclusion
L
’IRC est une affection ubiquitaire dont les anomalies biolo- giques caractéristiques décrites en Occident se re t rouvent chez l’Africain et permettent ainsi un diagnostic biochimique classique.Toutefois, chez le Noir africain, il convient de souligner les par- ticularités suivantes :
- la gravité sémiologique des formes cliniques observées avec, dans 41 % des cas, les complications classiques de l’urémie en phase ultime ;
- l’importance de la néphroangiosclérose (25,4 % des cas) ; - la possibilité d’une cause parasitaire à l’IRC (1,2 % de cas de bilharziose) ;
- l’impossibilité d’un traitement de suppléance de la fonction rénale est la règle : 90 % dans notre étude.
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