De l'évacuation rapide des épanchements non purulents du genou · BabordNum

FACULTÉ

DE

MÉDECINE

ET DE PHARMACIE DE BORDEAUX

ANNÉE 1897-1898

l'ËÏACDATfis ^{un lit:}

des Epanchements ^non purulents du Genou

ooo

THÈSE POUR LE DOCTORAT UN MÉDECINE

présentée et soutenue

publiquement

le 19 Janvier 1898

PAR

Georges FTJJOI-i

Né à Toulouse (Haute-Garonne), le 17 septembre 1872.

Élève du Service de Santé de la Marine

/ MM. DEMONS professeur.... Président.

„ • . j i mi• ) BOURSIER professeur....) Examinateurs de la These :< Trri . . '

j BINAUD agrege Juges.

(

BRAQUEHAYE agrégé

^

Le Candidat répondra aux questions qui lui seront faites ^sur les

diverses parties de l'Enseignement médical.

BORDEAUX

IMPRIMERIE DU MIDI — PAUL CASSIGNÔL

91 — RUE PORTE-DIJEAUX — 91 189 8

Faculté de Médecine et de Pharmacie de Bordeaux

M. DE NAB1AS, doyen ^— M. PITRES, doyen honoraire.

B» 18 41 F 10S SBOII BB S .MM. M1GE..

AZAM ^.

DUPU Y Professeurs ho 110raives.

Clinique iulerne Clinique externe Pathologie interne...

Pathologie ^{et théra¬}

peutique générales.

Thérapeutique

Médecine opératoire.

Clinique d'accouche¬

ments

Anatomie pathologi¬

que Anatomie

Anatomie générale et

histologie

mm.

picot.

pitres.

demons.

lanédongue.

n.

vergely.

aiinozan.

masse.

moussous.

coyne.

bouchard.

viault.

A dn EB 10 C* HO S BOA

«kction niemédecine (Patholog

MM. MESNARD.

CASSAET.

AUCHr,.

Physiologie Hygiène Médecine.légale Physique Chimie

Histoire naturelle ...

Pharmacie*.

Matière médicale....

Médecine expérimen¬

tale

Clinique ophtalmolo- gique

Clinique desmaladies chirurgicalesdis en¬

fants

Clinique gynécologique BOXB0BKK B0 :

ie interneetMédecine Légale.)

MM. SABRAZÈS.

Le DANTEC.

mm.

joly'et.

layet.

morache.

bergon1é.

blarez.

guillaud.

figuier.

de nabias.

ferré.

badal.

P1ECHAUD.

BOURSIER.

sectionde chihuiigie et accouchements

Accouchements...■

\MM. RIVIÈRE.

C^HAMBRELE NT (MM. VILLAR.

Pathologie

exlerne]

BINAUD.

(

BRAQUEHAYE |

section des sciences anatomiqueset physioi.og1ques

1MM. PRINCETEAU | Physiologie MM. PACHON '"'I _{CANNIEU. Histoire}

naturelle BEILLE.

Anatomie

section des sciences physiques

Physique MM. S1GALÀS. | Pharmacie M. BARTHE.

ChimieetToxicologie DENIGÈS. _|

€'Os 18& € O11 a»SjB0 1B 30 A T A 1 18 30 S :

Cliniqueinterne des enfants

Cliniquedes maladies cutanées etsyphilitiques Clinique des maladies des voies urinaires Maladies du larynx, desoreilles et dunez Maladies mentales

Pathologieexterne Accouchements Chimie

MM. MOUSSOUS.

DUBREUILH.

POUSSON.

MOURE.

RÉGIS.

DENIJCÉ.

RIVIÈRE.

DENIGES Le Secrétaire de la Faculté: LEMAIRE.

Pardélibération du 5 août 1879, la Faculté aarrêté _que les opinions émises dans les Thesesqui luisontprésentées doivent être considérées commepropres à leursauteurs, et

qu'elle n'entendleurdonnerniapprobation niimprobation.

A MES CAMARADES DE

L'ÉCOLE

DE SANTÉ NA VALE

'

A MES MAITRES

A UX OFFICIERS I)E

L'ÉCOLE

DE

SANTÉ

NAVALE

A MONSIEUR LE DOCTEUR MAUREL

ANCIEN MÉDECIN PRINCIPAL DE LA MARINE

PROFESSEUR A LA FACULTÉ DE MÉDECINE DE TOULOUSE

CHEVALIER DE LA LÉGION D'HONNEUR

A MONSIEUR LE DOCTEUR BRAQUEIIA_YE

ANCIEN INTERNE DES HOPITAUX DE PARIS

PROFESSEUR AGRÉGÉ DE CHIRURGIE A LA FACULTÉ DE MÉDECINE

DE BORDEAUX

A mon Président de Thèse

MONSIEUR LE DOCTEUR DEMONS

PROFESSEUR DE CLINIQUE CHIRURGICALE A LA FACULTÉ DE MÉDEi

DE BORDEAUX

OFFICIER DE LA LÉGION D'HONNEUR

OFFICIER DE i/lNSTRUCTION PUBLIQUE

MEMBRE CORRESPONDANT DE i/ACADÉMIE DE MÉDECINE

Arrivé aux termes de nos

études médicales, il ^nous est

agréable de

témoigner notre reconnaissance à ceux de nos

maîtres qui nous

ont porté quelque intérêt. Notre sujet nous

a été

inspiré

par

M. le professeur agrégé Braquehaye, nous

tenons à le remercier tout

d'abord et d'autant plus vivement

qu'il n'a

cessé de

nous

prodiguer ses conseils. Il nous a

fourni des observations

inédites qui figurent dans notre

travail.

M. le professeur

agrégé Villar a droit à toute notre recon¬

naissance pour les

observations qu'il a eu l'obligeance de

nouscommuniquer.

C'est àlaconstante complaisance

de

mon

ami le D1' Barbe,

prosecteur

adjoint à la Faculté de médecine de Bordeaux,

que nous devons

la planche représentant les diverses inci¬

sions del'arthrotomie.

Que M. leprofesseur

Démons daigne accepter nos bien sin¬

cères remerciements pour le

grand honneur qu'il nous fait

en acceptant

la présidence de notre thèse.

INTRODUCTION

Parmi les questions

importantes de pratiques journalières,

les épanchements

de l'articulation du

genou

viennent en

premier lieu.

Ces épanchement peuvent être divisés ^en

épanchements

suppurés et

en

épanchements

non

suppurés.

Il est

aujourd'hui admis

par

tous les chirurgiens

que

tout

épanchement

purulent du

genou

doit être ouvert et qu'il faut

donnerissue au pus le plus

vite possible. Aussi

ne nous oc¬

cuperons-nous pas

d'une question qui

a

été résolue par les

les travaux deMM. PiéChaud, Nicaise, Bœckel et

Weiss.

Nous diviserons les

épanchements

non

purulents du

genou

en épanchement

sanguin

ou

hémarthrose et épanchement

séreuxou hydarthrose.

L'hydarthrose est

une

affection arti¬

culaire caractérisée par la présence

d'un liquide séreux plus

ou moins abondant dans la cavité

synoviale.

Les causes

les

plus communes

de l'hydarthrose sont les traumatismes, le

froid, lerhumatisme, la

syphilis et la blennorragie. Les prin¬

cipaux symptômes

de l'hydarthrose du

genou,

très faciles à

constater du reste, sont les

suivants

:

augmentation du

volume de l'article dont la formea changé;

il est devenu

arrondi, saillies

caractéristiques de chaque côté de la rotule

et au-dessus dans le cul-de-sac

sous-tricipital, fluctuation,

choc rotulien.

L'hémarthrose est ^un

épanchement intra-articulaire

cons¬

titué pardu sang auquel se

mélange la synovie.

Le genou présente

alors des caractères physiques analo¬

gues à ceuxque nous venons

de décrire pour l'hydarthrose-

Et si leur mode de développement

n'était

pas

différent, il

— 12 —

serait très

difficile'de distinguer

ces deux affections l'une de l'autre. La rotule est reportée en avant, la synoviale est dis¬

tendue, la fluctuation manifeste et les mouvements articu¬

laires

impossibles.

Lorsque cesphénomènesapparaissentrapidementà l'occa¬

sion d'un

traumatisme,

il n'est _pas douteux qu'il s'agisse d'unehémarthrose.

Les observations- qui font partie de notre travail ont rapport aux hémarthroses et aux

hydarthroses

_d'origine

traumatique

a

frigore

et

blennorragique.

Nous montrons que le seul traitement qui leur convienne est l'évacuation rapide soit par la ponction, soit par l'arthrotomie.

Nousne ferons ni la

clinique,

ni l'anatomie

pathologique

de ces

épanchements,

nous nous occuperons seulement de leur traitement.

Dans un premier

chapitre

nous étudions les traitements médicaux de ces

épanchements,

c'est-à-dire la

révulsion, l'immobilisation,

la compression, le _{massage et les} injec¬

tions etnous verrons leur insuffisance. C'est cette infériorité qui nousconduit au

chapitre

II de notre thèse.

Ce dernierest consacré au traitement des

épanchements

non suppurés du _{genou par} la ponction pure ou suivie d'in¬

jection. Observations.

Le

chapitre

III est l'étude du traitement de ces mêmes épanchements parl'arthrotomie. Après un rapide

historique

de la question, nous décrirons _{le manuel} opératoire de l'ar¬

throtomie_{que nous avons} pratiqué sur le cadavre et nous

terminerons le

chapitre

par des observations.

Dans un quatrième

chapitre

^nous comparerons les résul¬

tats fournis par la ponction et par l'arthrotomie. Suivent les conclusions.

CHAPITRE PREMIER

Des traitements

médicaux.

Dans un cas

d'hémarthrose traumatique doit-on abandon¬

ner à la nature le

soin de la résorber? Les épanehements

sanguins

abandonnés à eux-mêmes se résorbent habituelle¬

ment; mais

si

nousnous

en rapportons aux observations de

Nicaise, nous verronsque

ces épanehements sont très longs

à se résorber. M.

Nicaise cite le fait d'un épanchement san¬

guin

articulaire qui persista après quatorze mois de durée.

M. Trélat, à la

Société de chirurgie, signalait aussi cette ten¬

dancedes

épanehements sanguins à durer indéfiniment.

Il faut donc traiter

les épanehements sanguins intra-

articulaires.

M. Lagrange,

dans

un

article du Traité de chirurgie de

Duplay et

Reclus,

nous

dit que l'hydarthrose peut guérir

spontanément

par

résorption plus ou moins lente du liquide,

mais que

plus souvent l'épanchement reste stationnaire ou

augmente en

déformant la région articulaire et en gênant

touslesjours

davantage le fonctionnement du membre.

Dans tous les

épanehements du genou la jambe se place

dansun léger

degré de flexion qui correspond précisément au

maximum de

capacité de l'articulation. Cette situation est

obtenue

quand la jambe fait avec la cuisse un angle de 140°.

Dans cette situation, les

ligaments, et par conséquent la

synoviale, sont le plus relâchés : c'est l'attitude choisie ins¬

tinctivement par

les malades afin de soulager leurs douleurs.

On l'observe tous lesjours

dans les salles. Il y a donc là un

premier

danger

dans révolution de la

maladie,

à savoir

Pankylose

_{qui se produira.}

Pankylose

^en cette position vicieuse. De telle _{sorte que} si le malade arrive un jour à la guérison, son membre inférieur _{ne sera} plus dans la recti¬

tude.

M.

Gosselin,

dans ses

Cliniques

de

l'hôpital

de la

Charité, s'exprime

ainsi : « Le

triceps

doit lutter contre la contraction des

fléchisseurs.

Quand l'attitudedoit être

longtemps

main¬

tenue, la tonicité ne suffitpluspour maintenir

l'articulation;

la contraction volontaire doit intervenir _pour lutter contre l'action de la pesanteur, qui tend sans cesse à modifier

l'angle

_{rend la}de flexion. Une influence bien plus

importante,

qui tonicité bieninsuffisante pour conserverl'immobilité

à

l'articulation,

c'est la douleur réveillée _par le mouvement, par les

ébranlements

des segments osseux

intra-articulaires,

par le travail

inflammatoire

_{lui-même. Des}

contractions réflexes

réagissent

^sur les muscles

péri-articulaires.

Le groupe des

fléchisseurs,

plus

favorablement

_{placé, entraine}

les muscles dans le sens delà flexion.

Progressivement,

le membre seporte dans une flexion de plus en plus grande.

La nouvelle position que prend le malade _{est de} plus en plus

douloureuse,

mais il est

impuissant

à la

modifier;

les muscles,

fatigués

par unecontraction

prolongée

et

répondant

à l'excitation qui a

l'articulation

_{pour point de}

départ,

n'obéissent plus à la

volonté,

ils se contracturent. »

M. Gosselin signaleaussi le

danger

de cescontractures_que l'on retrouve dans presque toutes les

arthropathies

: « 11 se

produit, dit-il,

dans le coursdes arthrites

douloureuses,

des modifications

physiologiques

et

anatomiques

remarquables du côté des muscles. Us cessent de se contracter volontaire¬

ment et ils prennent unecontracture

prolongée

quicomplète

l'immobilité,

tantôt dans la

flexion,

tantôt dans l'extension.

Quand la contracture a duré uncertain

temps,

les muscles

péri-articulaires s'atrophient,

puis passent à l'état fibreuxet

graisseux,

_qui caractérise la rétraction. Plus ces lésions musculaires se

prolongent,

plus elles favorisent l'établisse-

— 15 —

mentde

Pankylose,

en

laissant s'établir et s'organiser des

adhérences.»

A côtéde

Pankylose, il faut insister sur l'atrophie muscu¬

laire qui

frappe toujours les extenseurs. Cette atrophie mus¬

culaire est un accident du

début,-et commence dès qu'il y a épanchement. Elle peut atteindre un degré très prononcé et

parfois

le membre est absolument décharné, ldle contribue

en tout cas pour une

large part à l'impotence fonctionnelle.

A cause de ses redoutables

conséquences

un

traitement s'im¬

pose

dès

que

l'on

se

trouve en présence d'un épanchement

du genou.

Traitement médical. — Nous ne

parlerons du traitement

médical des

hydarthroses

que pour

mémoire : il est aban¬

donné aujourd'hui, ce

qui

ne nous

étonne pas, vu l'impuis¬

sance de cette méthode.

En 1838, Ginelle propose

l'usage du tartre stibié à haute

dose pour

dissiper les collections séreuses du genou. Cette

méthode futcombattue par

Velpeau, Bonnet et Rochoux, qui

enconstatèrent l'inefficacité.

Le calomel fut

préconisé

par

O'Beirn en Angleterre.

En 1863, M. le

professeur Laboulbène publia un cas de

guérison

d'hydarthroscpar l'administration delà ciguëintus

et extra.

Le seul traitement

général qui ait donné de merveilleux

résultats est le traitement

spécifique

par

le mercure et l'io-

dure de potassium

dans des cas d'épanchemeut d'origine

syphilitique. Les

observations de Reclus, Taylor, Verneuil,

Fourniërne

permettent

aucun

doute à cet égard.

Méthodes

simples.

—

Nous qualifierons le traitement par

l'immobilisation,

la-compression, les révulsifs, le massage, de

traitement par les

méthodes simples ou de douceur, réser¬

vant le nomde traitement

chirurgical à la ponction et à l'ar-

throtomie.

L'immobilisation se fait dans un

appareil exactement

appliqué, un

appareil plâtré

par

exemple, en maintenant le

membre en bonne position; en

extension, par exemple, s'il

— 16 —

s'agit du ^genou. La compression ^sera toujours appliquée en même temps quel'immobilisation : elle doit être régulière, égale et énergique. On placera toujours danslecreux poplité

uneattelle de carton pourprotéger le paquet vasculo-nerveux,

La bande

élastique

donne de bons résultats,mais elle est

dangereuse

et difficilement supportée par les malades; la compression avec des bandes de toile ou de flanelle est

préférable.

Pour égaliser la pression, on entourera l'articu¬

lation de feuilles de ouate. L'immobilisation etlacompression sont regardées comme de puissants auxiliaires en facilitant la

résorption

de

l'épanchement,

mais leuremploi estdifficile.

L'immobilisation est une cause

d'ankylose

dès qu'il y a

arthrite,et nous savons quela compression, même modérée, est péniblement supportéepar le malade.

Les révulsifs peuvent être combinés à la méthode dont nous venons de parler. Les

badigeonnages

de teinture d'iode sur le genou malade sont très souvent

employés,

peut-être parce qu'ils sont inoffensifs. Dès la plus haute antiquité on a eu recours, dans l'affection qui nous occupe, à la cautérisation : le fer rouge et les caustiques en sont les

principaux

agents. Lemoxa

esttrèspeu employé aujourd'hui,

on préfère de

beaucoup

le thermo-cautère de Paquelin sous formede pointes de feu.

Certains chirurgiens

prétendent

obtenir d'excellents résul¬

tats de larges applications de vésicatoires sur les genoux atteints

d'hydarthrose.

Il est possible qu'en créant des voies de retour au sang, en dégorgeant

mécaniquement

les tissus péri-articulaires, on procède par dérivation; il est possible aussi que l'excitation du révulsif réveille, soit par irritation du voisinage, soit par action réflexe, la vitalité des éléments de l'articulation et active leur pouvoir de résorption. Duplay, à _propos de l'hydarthrose

blennorragique, s'exprime

ainsi :

« La révulsion sera obtenue au moyen d'un ou deux larges vésicatoires_; s'ils ne produisentpas de résultats rapides, il

ne faut pasinsister, ils ^{ne donneront} rien. ^»

Les inconvénients du traitement _par les révulsifs sont

nombreux: inconstance et longueurde cette

thérapeutique

quine

parvient sûrement

pas

à prévenir l'atrophie du triceps

et

Pankylose du

genou.

D'après Beylier, le

massage

agit très heureusement sur l'engorgement de la synoviale. Il conseille d'aller jusqu'à

l'éclatement de la

synoviale.

Comment pratique-t-on

le massage? Les frictions sont tou¬

jours

centripètes, c'est-à-dire pratiquées dans le

sens

du cou¬

rantveineux. On luhréfie la peau de

la région, puis

on

glisse

la l'ace

palmaire des phalangettes le long de la partie malade.

Cette pression,

d'abord légère, devient graduellement plus

forte. De temps en tempson

fait de légers pincements, des

pressions

intermittentes, de petites percussions, des malaxa-

tions surla région massée,

tandis qu'on imprime des mou¬

vements à l'articulation malade.

Les pressions,

dirigées de la périphérie

vers

le cœur, font

progresser

le

sang

veineux et la lymphe dans le sens de la

circulation en retour et par

conséquent

^en

empêchent la

stagnation. Cette

chasse est d'autant plus active que les liqui¬

des entraînés

produisent

un

vide dans les vaisseaux et font

un appel

mécanique des liquides situés en amont. On cons¬

tate aussi par

le

massage

des phénomènes de vaso-dilatation.

Nous trouvons déjà deux

conditions très favorables à la ré¬

sorptiond'un

épanchement: les vaisseaux dilatés et la circu¬

lation plus

rapide.

Déplus,

la

résorption des liquides, en diminuant la com¬

pression des

filets sensitifs, diminue la douleur.

L'atrophie

des muscles est aussi évitée.

Parmi les inconvénients de cette

méthode,

nous

citerons la

récidive de

l'épanchement qui est à craindre si l'articulation

est mobilisée trop tôt, ou

l'ankylose si le contraire a lieu, la

durée plus

grande et surtout la possibilité de réveiller une

inflammation mal éteinte.

Nous serions incomplet

si

nous ne

parlions pas du traite¬

ment de

l'hydarthrose

par

les injections hypodermiques qui

ont été pratiquées par

M. le Dr Mennella, médecin militaire

- 18 -

italien. Pendant un tempsassezlong les malades

qu'il

a trai¬

tés par les injections avaient été soumis aux applicationsde glace, de teinture d'iode, de vésicatoires sur l'articulation at¬

teinte, à l'immobilisation de la

jointure,

enfinà l'administra¬

tion de l'iodure de potassium prescrit à l'intérieurjusqu'à la dose de 8 grammes par jour. Après deux mois environ de cette médication

infructueuse,

M.Mennella, ayanteu recours auxinjections péri-articulaires sous-cutanées d'une solution

iodo-iodurée,

eut la satisfaction de voir, après la quatrième

injection,

l'hydarthrose

disparaître

comme par enchante¬

ment. La solution dont M. Mennella sesert pour les injec¬

tions contient 1

o/0

d'iode

métallique

dissous dans de l'eau distillée bouillieaumoyend'une quantité suffisantede iodure de potassium. On injecte une fois _par jour 1 gramme de cette

solution,

soit 1 centigramme d'iode pur.

Les trop rares observations qui ont été publiées ne per¬

mettent pas d'avoir une conviction bien arrêtée sur lavaleur dece traitement.

Si les maladies des articulations occupent le

chirurgien

: ce n'est pas que ces nombreux _moyens

thérapeutiques

n'aient une efficacité plus ou moins contestable, mais ^ce traitement est en général long, exige une immobilisation continueet les conséquences désastreuses qui peuvent en résulter sont bien faites pour tenir son esprit en éveil.

Comme résultats de ces longs traitements le chirurgien a eu souvent à constater

l'atrophie

des muscles,

l'ankylose,

la suppuration, des entorses fréquentes et quelquefois une tu¬

meur blanche. Aujourd'hui, grâce à la découverte de l'anti¬

sepsie, on peut sans crainte aborder une articulation,et l'in¬

tervention du

chirurgien

devient par cela même des plus légitimes. Ceci nous amène à parler d'une

thérapeutique

chirurgicale,

je veux direlaponction et l'arthrotomie.

CHAPITRE II

De 1a Ponction.

Boyer, en

pratiquant la ponction des hydarthroses avec le

bistouri ou avec un trocart fit faire un

progrès réel à la thé¬

rapeutique des

épanchements

non

purulents du genou.

Après lui, Malgaigne

avec

le bistouri, Jarjavay avec la lan¬

cette, JulesGuérin par

la ponction sous-cutanée pratiquent

ungrand

nombre de ponctions

avec

succès.

Mais les(Chirurgiens

ayant constaté quelques cas de réci¬

diveemploient

l'injection de liquides antiseptiques après la

ponction. En

1830, Jobert de Lamballe injecte de Peau d'orge

alcoolisée dans l'articulation du genou pour

des hydarthro¬

ses. Velpeau

emploie les injections de teinture d'iode dans

l'articulation du genou.

Bonnet, suivant la méthode de Vel¬

peau,

pratique la même opération.

On ne doit pas

oublier les méfaits de la teinture d'iode. A

l'hôpital

de

Bordeaux,

un

malade est mort sept jours après

l'injection de ce

liquide dans l'articulation. L'opérateur vou¬

lut retirer la teinture d'iode,

mais

un

caillot s'étant engagé

dans le trocart, on

abandonna le liquide injecté dans l'arti¬

culation. A l'autopsie,

la synoviale était épaissie, lesérum du

sangetle

liquide de la vésicule biliaire contenaient de l'iode.

Il faut préférer

à l'iode le liquide antiseptique préconisé par

Schede,l'acide

phénique.

La méthode de Schedeconsiste en

l'évacuation des épan¬

chementsarticulaires de toute

nature, suivie de l'injection

d'une solution phéniquée.

Le chirurgien allemand commence

- 20 ^—

par

ponctionner l'articulation

avec un gros trocart en sui¬

vant toutes les règles de la méthode

antiseptique.

Puis

après

avoir donné issue au sanget à la sérosité épanchés,il injecte dansl'intérieur de l'articulation une solution à 3

0/0 d'acide

phénique

jusqu'à

ce que

le

liquideressorte clair. Le trocart est alors retiré et la plaie ferméeavec le protective et un peu de ouate

salicylée.

Guérin applique le premier l'aspiration à

l'évacuation

des collections liquides par le trocart. Enfin M. Dieulafoy perfec¬

tionna l'appareil et exposa les indications de l'intervention ^:

«Quandun liquide, quellequesoitsa nature,s'accumuledans

une cavité séreuse, notre premier soin doit être ^{de retirer ce} liquide ». Cette pratique,employée avec succès dans les cas

d'hémarthrose, nous amène tout naturellement à parler du traitement de cette affection par la ponction.

En 1863, Jarjavay attire l'attention sur les épancliements sanguins articulaires. Ayant remarqué la longueur du trai¬

tement ordinaire: repos, immobilisation, compression, etc., il proposed'appliquer aux hémarthroses le traitement par la ponction. C'est avec la lancette que

Jarjavay

opérait. D'une main, il

déplaçait légèrement

la peau pour détruirele paral¬

lélisme du derme et des tissus sous-jacents, et de l'autre il

pratiquait

une ponction sur le côté interne de l'articulation

au niveau du tiers inférieur du condyle fémoral et engageait la lancettejusque dans la synoviale. La lancetteune fois re¬

tirée, il faisait des pressions sur tous les points delà syno¬

viale, afin d'évacuer le liquide, qui souvent sortait en jet.

L'opération terminée,

la plaie était recouverte d'un morceau de

diachylon

et on appliquaitunpansement légèrementcom- pressif.

Voillemier, à la même époque, préconise contre les épan¬

cliements sanguins des ponctions presque capillaires faites

avec la tige d'un trocart explorateur. Mais la lancette fut abandonnée dès que parut l'aspirateur de M. Dieulafoy. Ce dernierjoignait à l'appui de sa méthode de nombreuses ob¬

servations heureuses, auxquelles s'ajoutèrent

beaucoup d'au-

— 21 —

très recueillies par MM.

Gosselin, Labbé, Axenfekl, Potain,

Gubler, 'Filiaux. La

ponction aspiratriee tomba dans un cer¬

tain discrédit

après la communication faite

par

M. Dubreuil,

à la Société de Chirurgie, d'un cas

de mort après deux

ponc¬

tionsd'un

épanchement considérable du

genou.

En 1878, le professeur

Broca voit

ce

procédé lui donner des

résultats excellents. Il

employait

un

trocart long de G centi¬

mètres etde 1 millimètre1/2 de

diamètre.

«

La ponction une

fois décidée, disait-il dans une

Clinique, doit être l'objet de

beaucoup de

précautions qui permettent d'évacuer le liquide etdenepasblesserlescartilages.Ce dernier accident doit

êtreévité, car il

pourraitamener plus tard des complications.

On sait, en effet, que

les piqûres descartilages ne se réparent

pas à

moins

que

la blessure n'ait été jusqu'à l'os. Autrement,

il se faitune cicatrice fibreuse.

Néanmoins, il faut craindre

dans ce cas l'altération

velvétique du cartilage. Aussi

doit-on avoir soin, lorsque

l'épanchement n'est pas con¬

sidérable et par

conséquent plus difficile à ponctionner,

de concentrer le liquide sur

le côté interne du genou,

entre la rotule et le fémur;

c'est là

que

pénétrera facilement

le trocart si la poche

est suffisamment distendue ; mais en¬

core devra-t-on, lorsque l'on

croira avoir pénétré dans la ca¬

vité de l'articulation, retirer

la pointe de l'instrument afin de

ne pas

atteindre les surfaces articulaires. »

De nosjours,

le chirurgien aseptique ne redoute plus la

piqûre

d'un cartilage, que le professeur Broca, dans notre

citation,

recommande d'éviter si l'on ne veut pas avoir de

complications.

Cesaccidents qu'on

mettait

sur

le compte des lésions des

cartilages

doivent être attribués plus justement à l'infec¬

tion.

En 1880, M. le

professeur Piéchaud, dans sa thèse sur « la

ponction et

l'incision dans les maladies articulaires», s'oc¬

cupe du

traitement des hémarthroses parla ponction etn'hé-

site pas à

affirmer la nécessité de cette opération en pareil

cas.

— 22 —

« La ponction dans

l'épanchement

traumatique du sang- est innocente. Uneponction seule, deux au plus suffisent.

La guérison qui suitla ponction est

rapide

et les mouve¬

ments de la jointure sont absolument conservés ». Quelques lignes plus loin, nous lisons dans la thèse de M. le profes¬

seur Piéchaud : « Les deux ou trois faits malheureux recueil¬

lis dans la pratique des chirurgiens qui ont

poncttonné

ces

épanchements demanderaient

à être discutés, mais les ac¬

ceptât-on comme défavorables à la méthode, il est permis de

sedemander s'ils ne doivent pas être négligés en présence desrésultats

déplorables

qu'aura la pure expectative...

»Le long séjour dansune salle d'hôpital qui expose singu¬

lièrement la vie d'un blessé, l'altération probable des fonc¬

tions du membre ne doivent-ils _pas être évités à tout prix?

Si l'on songe, en effet, que ce genre de lésion se rencontreà peu

près

uniquement chez les artisans, qui ont besoin de toutel'intégrité de leur force musculaire,onacceptera,

après

lecture des observations, la ponction déjàpratiquée par plu¬

sieurs chirurgiens. »

Pour nous résumer, nous dirons que la ponction d'une articulation, suivied'injection d'un

liquide

antiseptique, est quelquefois très grave. La ponction simple d'une articula¬

tion est exempte de danger, si l'opération est pratiquée en se conformant auxrègles de l'antisepsie.

Manuel opératoire. —Nousavons vu que la ponctionpeut être pratiquée au moyen de trois instruments : lalancette, le trocart oul'aspirateur. Nous donnerons notre préférence à

l'aspirateur Dieulafoy

ou Potain. On

doitemployer

une grosse canule, leno 4 ou au moins le n° 3,de l'appareil

Dieulafoy.

Le genou malade et les parties environnantes,

jusqu'à

la partie moyenne de la cuisseet de la jambe, sont soigneuse¬

ment aseptisés. On savonne, on brosse et on lave au sublimé à

1/1000,

puisà l'alcool.

Le malade étant couché, le membre dans l'extension, on chasseen avant tout le contenu articulaire: «L'opérateurse place à gauche du malade; il opère legenoudroit par-dessus

- 23 —

le gauche.

Sa main gauche embrasse toute la partie antéro-

inférieurede l'articulation, les

doigts comprimant le côté

éloigné,

ultra-rotulien,

sur

toute

sa

hauteur, le pouce le côté

rapproché jusqu'au bord de la rotule. Ainsi le liquide, chassé

en avant par

l'extension imposée

au

membre, chassé en

haut par la

main, vient soulever la rotule et faire, en dedans

et endehors, une

saillie qui remonte le long du tendon du

triceps. »

Il faut enfoncer l'aiguille au

niveau de la base de la rotule

au moins à un travers de

doigt de l'angle correspondant de

la régionexterne ou

interne du genou.

Endehors, il n'y a sous

la

peau que

le fascia lata dur et

tendu, adhérant au

bord mince de la rotule ; en dedans on

trouvesous un coussinet

graisseux les derniers faisceaux

du vaste interne dont

l'épaisseur est considérable, D'autre

part, la

cicatrice est moins visible en dedans.

Lorsquele

liquide s'échappe, il faut exercer sur la rotule

et sur les

parties déclives de l'articulation, une très légère

pression,

de manière à chasser le liquide vers le cul-de-sac

ponctionné.

Dès que

le liquide

ne

s'écoule plus dans l'aspirateur, on

retire la canuleeton obture

la plaie

avec

du collodion.

Faireimmédiatement une

compression ouatée ; l'appareil

ouaté devra

partir du bout du pied et remonter jusqu'à la

partiemoyenne

de la cuisse.

Après

dix

jours de compression en moyenne enlevez l'ap¬

pareil.

Les résultats obtenus par

la ponction simple sont les sui¬

vants :

Pas d'ankylose.

Pas d'atrophie du

triceps.

Disparition

rapide de la douleur.

Parmi les inconvénients de

cette méthode nous signale¬

rons la difficulté d'évacuer le

liquide d'une articulation lors¬

que le

trocart est obturé

par

un caillot ou des dépôts fibri-

neux. Il n'en est pas

moins vrai

que

la ponction reste une

très bonne méthode.

— 24 ^—

1°

Observations

d'hémarthrose. Ponction.

Observation I

(Jarjavay. GazettedesHôpitaux.)

1. Homme, vingt-huitans. Chute ^sur le genou contre un trottoir.

Ponction à la lancette faite deuxjours

après

et donnant issue à de la sérosité sanguinolente. Compresses résolutives. Bandage compressif.

L'épanchement se reforme. Deux ponctions cinq jours après la pre¬

mière. Troisième ponction. Compressions de huit jours. Sort guéri sept jours après la première ponction.

2. Femme, dix-huitans. Chute sur le _genou, d'un premier étage.

Ponctionfaite immédiatement avec la lancette. Bandage compressif, immobilisé. Lamalade, pouvant marcher sept jours après,en abuse et le

liquide

sereproduit. Compression. Guérison totale en dix-huit jours.

Observation II

(Thévenot, in Thèse 1866.)

1. Homme, seize ans. Chute d'un quatrième étage le 28 juin 1866.

Ponction à la lancette (29 juin) donnant issue à trois quarts de verre de liquide sanguinolent. Immobilité.

6juillet. Le liquide a presque disparu.

11 juillet. Le maladeselève. Le 18juillet, ^ilsort guéri. Guérison en treizejours.

2.Homme, cinquanteans. Chute sur le genou le 28 février. Ponction àlalancette le30, donnant issueà^undemi-verre dé sang.Repos. 2 mars, deuxième ponction. Compression. 6 mars : troisième ponction, liquide sanguinolent. 14* plus d'épanchement. 17, sort guéri. Guérison en

quinze jours.

3. Homme, soixanteans. Chute de lm50 sur le _genou gauche le

29juillet; Ponction à la lancette le 2 août, issue de trois cuillerées à

bouched'un liquide

sanguinolent, compresses résolutives. 17, sort guéri.

Guérisonen quinze

jours.

4. Homme,cocher, 8

décembre. Douleur subite en dansant. Entorse

chez unrachitique. 11,

ponction à la lancette. Trois quarts de verre de

sang/Compresses

résolutives. 22, exeat. Guérison en dix jours.

Observation III

(Aubry, inThèse

1871.)

1. Homme,

quarante-six

ans.

7 novembre. Chute de 1 mèt. 50.

8 novembre, ponction avec

l'appareil Dieulafoy. 100 grammes de

sang noir.

Compression. 10 novembre, le malade a repris son travail.

On lerevoit, le 20

novembre, allant très bien. Guérison en trois jours.

2. Homme,

vingt-neuf

ans.

Choc

sur

le genou. Ponction aspiràtrice

faite le lendemain. 100 grammes

de liquide sanguin. Compression.

Guérisonen deux jours.

Observation IV

(Dieulafoy,

Gazette des Hôpitaux.)

1. Fauxpas,

épanchement sanguin du genou. Yésicatoire le qua¬

trièmejour.

Ponction le dixième jour. Bandage compressif. Le malade

sort guéri le

treizièmejour.

2. Chute sur legenou.

Trois ponctions faites le deuxième, le trei¬

zième et lequinzième

jour. Compression. Vingtième jour, guérison.

3. Unépanchement

traumatique, traité quatre mois en vain par les

anciennes méthodes, est guérien

dix jours après une ponction.

4. Homme, trente-cinq ans.

Faux

pas.

Une première ponction donne

issue à85 grammes

de liquide sanguin. Une seconde, faite le surlende¬

main, à 45 grammes.

Une troisième, faite trois jours après, à 30 gram¬

mes.

Compression. Guérison en six jours.

- 26 ^-

Observation Y

(Troncin, in Thèse1873.)

Homme,

trente-cinq

ans. Chute d'unpremier étage sur le genou le

8juin. Ponction aspiratricefaite _par Labbé le 9juin, 120_{grammes de} sang.

Bandage

ouaté compressif. Le 17, on retire le pansement.

Marche. 21, exeat. Ouérison en huitjours.

Observation YI (Ficatier, Thèse de Paris 1878.)

Un cocher de fiacre faitune chute sur le genou en descendantde son

siège, le 29 avril 1878. Douleur viveau moment de l'accident, se cal¬

mantassez dans lecourant de lajournée pour permettre au cocher de continuersonservice. Pas de douleur pendant lanuit. Ilveutreprendre

ses occupations le lendemain. Mais la tuméfaction et la douleur ayant augmenté, ilentra à

l'hôpital

Necker le 30avril.

30 avril. Genou tuméfié, douloureux à lapression et pendant lesmou¬

vements. La tuméfaction occupe toute l'articulation et soulève la rotule. Le malade rapporte qu'immédiatement après sachute le _genou gonfla. Immobilisation dansune gouttière, _compressesrésolutives.

Le 4 mai, après avoir

diagnostiqué

un épanchement sanguin, on pra¬

tiqua la ponction avec, un trocart. Il s'écoule un liquide sanglant très épais

(45 grammes).

Par le repos,il ^se sépare en deux couches : pre¬

mièrecouche, dépôt de globules;deuxièmecouche, sérosité sur laquelle surnageun dépôt de fibrine.La douleur disparaîtet l'articulationrevient à sesproportions normales.

Deuxjours après, leliquide se reproduit, il s'accroît dejour enjour.

On le suppose hématique et on fait une deuxième ponction. Il sort 35 _grammes de liquide sanguin semblableau premier.

Le 16 mai, l'épanchement sereproduit encore, mais en petite quan¬

tité.

20 mai. Gouttièreplâtrée.

10juin. Encore^un peu

de gonflement, mais mouvements faciles.

16juin.

Sortie. Guérison.

Observation VII

(Communiquée à

M. Dievlafoy,

par

le Dr Jkssop, de Londres.)

Unhomme,âgé de

quarante

ans,en

voulant grimper sur un mur,

tombasur son genou gauche et

arriva à pied jusque chez lui, bien

qu'éprouvant une

grande douleur. Son genou augmenta aussitôt de

volume; néanmoins,pendant

trois jours, il continua

son

ouvrage.

Après plusieurs

jours de

repoi, on

fit des applications de teinture

d'iodeetle maladefutadmis àLeeds Inflirmarv.

18septembre.

J'aspirai trois

onces

de liquide coloré par du sang. La

jambe

fut placée dans

un

bandage jusqu'au 28 septembre, puis dans un

appareil

plâtré.

14 octobre. L'appareil

fut levé et le malade, avant obtenu une gué¬

risoncomplète, put

reprendre

^ses

occupations.

Observation VIII

(Communiquée àM.

Dieulafoy,

par

Lebêle, du Mans.)

AugusteGl...,

soldat

au

12me régiment de cuirassiers, entré à l'hôpi¬

tal du Mans,salle

Saint-Louis,

n°

20, dans le service de M. Lebêle. Ce

hommen'ajamais eu

de maladie antérieure importante. Il entre à

l'hôpitalpour un

épanchement du

genou

droit, survenu dans les cir¬

constancessuivantes : voulant monterà

cheval

sans se

servir del'étrier,

il estretombé surlepied

droit, puis

■

aussitôt

sur

le genou, du même

côté, etil aressenti une

violente douleur dans le genou.

Pendanthuitjours,

il

^a

gardé le lit à l'infirmerie de la caserne, et, les

douleurs augmentant, ila

demandé à venir à l'hôpital. On trouve, en

examinantle genou,un

épanchement

assez

considérable, et, pendant dix

jours

consécutifs,

on

appliqua

sur

l'articulation des fomentations avec

— 28 -

de l'eau-de-vie camphrée. La tumeurreste stationnaire et le malade se

plaint des mêmes douleurs.

18décembre. On pratique

la

ponction avecl'aiguille ^n<> 2 de l'aspi¬

rateur de M.

Dieulafoy,

et la tumeur

disparaît

complètement. Le maladen'éprouve aucun malaise, aucune fièvre, ni dans lajournée, ni lesjourssuivants.

22 décembre. Le maladecommence àse lever.

28 décembre. Ilse promène dans le jardin sans aucune fatigueet, le 15janvier, laguérison étant complète,il quitte

l'hôpital.

Observation IX

(Troncin, Thèse de Paris 1873.)

R...

(Charles),

trente-cinqans, peintre enbâtiments, d'une constitu¬

tion forteetvigoureuse,faitune chuted'unpremier étage

le8

juin 1872.

Iltombesur lecôtégauche. Le genoude ^ce côté porte violemment sur le sol. Il ressentde suite une violente douleur dans le _genou. Impossi¬

bilité défaire exécuter aucun mouvement à l'articulation.

Il est transporté àl'hôpital de la Pitié, service de M. Labbé. On lui met uncataplasme surle _genou. Le lendemain matin,à la visite (9

juin),

gonflement considérable du genou, qui s'est manifesté aussitôt après l'accident. Les culs-de-sacsynoviaux sont distendus et résistants à la pression ; la rotule esttellementrepoussée ^en avant qu'il est impossible

de luifaire toucher les condyles fémoraux. Le malade se plaint de souffrir beaucoup, il tientsa jambe demi fléchie sans qu'on puisse la changer de position. La sensibilité est encore plus vive sur le côté externe de l'articulation par suite de la distension exagérée à ce niveau.

Onfait ausommet du cul-de-sacexterne une ponction avecl'aiguille

n° 2 de l'appareil

Dieulafoy,

etl'on retire 120grammesde _sang.

Soulagementimmédiat et_pourainsi dire complet. On place lemembre dans l'extension eton l'immobiliseau moyen d'un bandage roulé.

10juin. Presquepasde sensibilité dans le _{genou, pas} de fièvre; le malade a mangé convenablement.

I)u 11 au 17juin, il ne présenterien de particulier; le malade garde l'immobilité.

17

juin. Le pansement est retiré. Le genou est revenu à son état

normal; on permetau

malade de s'essayer à la marche.

21juin.

Il sort de l'hôpital complètement guéri.

Observation X

(Aubry,Traitementdes

épanchements simples et hémaliques de l'articulation

du genoupar

aspiration, Th. de Paris, 1871.)

Un ouvrier maçon, âgé de

quarante-six

ans,

tombe, le 7 novembre

1871, d'une hauteur

de lm50 environ; en descendant une échelle, il

manque un

échelon, tourne autour de l'échelle et tombe sur les genoux.

Lorsqu'il

se

relève, il prétend ^ne souffrir que du genou droit. Ses coudes

sont assezfortement

contusionnés.

8 novembre. Lelendemain

matin, le

genou

droit est énorme, mesu¬

rant 40 centimètres, la rotule

soulevée, fluctuation manifeste dans

l'articulation.

Ponctionavec l'aiguille

n°2 de Dieulafoy; issue de 100 grammes d'un

sang noir non

coagulé; le malade accuse un grand soulagement.

Compression avec

ouate, lames de carton et bande de flanelle.

0 novembre.

L'épanchement

ne

s'est

pas

remontré; je remets l'appa¬

reil pourplus

de précaution et recommande ^au malade de ne pas se

lever.

10 novembre.Le malade a

disparu, et

comme

il demeurait provisoi¬

rement dans la rue où son

travail l'appelait, je ne pus obtenir son

adresse.

Dixjours

après, je l'ai rencontré place Blanche en train de badigeon¬

ner une maison, il allait

parfaitement bien, et ses coudes seuls le

faisaientsouffrir.

Observation XI (Contal,

Thèse 1881)

Weber

(Ch.), quarante-quatre ans, terrassier au chemin de fer,

d'une constitution robuste,

n'a jamais

eu

de maladies antérieures.