De la conductibilité des sons dans les stéthoscopes · BabordNum

FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE DE BORDEAUX

ANISTÉE 1897-98 N° 15

D E

DANS LES STÉTHOSCOPES

THÈSE POUR LE DOCTORAT EN MEDECINE

présentée et soutenue publiquement le 26 Novembre 1897

Joseph-Gustave

COUAILLAC

Né à Albas (Lot), le1er avril 1872.

Examinateurs de la Thèse

MM. ARNOZAN, PITRES, S1GALAS, CASSAET,

professeur.... Président.

professeur.... i

agrégé > Juges.

Le Candidat répondra aux questions qui lui seront faites sur les diverses parties de l'Enseignement médical.

BORDEAUX

IMPRIMERIE Y. CADORET

17 — RUE MONTMÉJAN 17

1897

FACULTÉ DE

MÉDECINE

ET DE PHARMACIE DE BORDEAUX

M. PITRES Doyen.

PROFESSEURS :

MM. MICÉ 1

AZAM | Professeurs honoraires.

DU PU Y

Cliniqueinterne.

Clinique externe Pathologieinterne..^..

Pathologieetthérapeu¬

tique générales Thérapeutique

Médecineopératoire...

Clinique d'accouchements

Anatomiepathologique

Anatomie

Anatomie générale et histologie

MM.

PICOT.

PITRES.

DEMONS.

LANELONGUE N.

VERGELY.

ARNOZAN.

MASSE.

MOUSSOUS COYNE.

BOUCHARD.

VIAULT.

Physiologie Hygiène Médecinelégale Physique

Chimie

Histoire naturelle Pharmacie Matière médicale

Médecineexpérimentale...

Clinique ophtalmologique..

Clinique des maladies chirurgicales Clinique gynécologique. ..

MM.

JOLYET.

LAYET.

MORACHE.

BERGONIE.

BLAREZ.

GU1LLAUD.

FIGUIER.

deNABIAS.

FERRE.

BADAL.

PIÉCHAUD.

BOURSIER.

AGREGES EN EXERCICE :

section de médecine (Pathologie interneetMédecine légale).

MM. MESNARD.

CASSA ET.

AUCHE.

MM. SABRAZES.

Le DANTEC.

MM.VILLAR.

Pathologieexterne\ BINAUD.

BRAQUEHAYE

section de chirurgie et accouchements

MM. RIVIERE.

Accouchements

CHAMBRELRNT.

Anatomie.

section des sciences anatomiques et physiologiques

J MM. PRINCETEAU.

•••

( CANNIEU. Physiologie MM. PACHON.

Histoire naturelle BEILLE.

Physique MM. SIGALAS.

Chimie etToxicologie.. DEN1GÈS.

section des sciences physiques

Pharmacie M. BARTHE.

COURS COMPLEMENTAIRES :

Cliniqueinterne des enfants MM. MOUSSOUS

Cliniquedes maladiescutanéesetsyphilitiques Clinique des maladies des voies urinaires Maladies dularynx, des oreilles etdunez Maladiesmentales

Pathologie externe Accouchements Chimie

Le Secrétaire de la Faculté

DUBREUILH.

POUSSON.

MOURE.

RÉGIS. _, DENUCE, RIVIERE.

DENIGES.

LEMAIRE.

Pardélibérationdu 5 août 18*9, la Facultéaarrêté queles opinionsémisesdans les 1 hèses qui lui sont présentées doivent être considérées comme propres àleurs auteurs, et qu'elle n'entend

leurdonnerni approbation ni improbation.

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A Monsieur le Docteur CASSAËT

Professeuragrégé à la Faculté deMédecine de Bordeaux, Chefdes travauxpratiquesd'histologie.

A Monsieur le Docteur Francis YILLAR

Professeuragrégé à la Faculté de Médecine de Bordeaux, Chirurgien des Hôpitaux,

Officier d'Académie.

A MES MAITRES

A mon Présidentde Thèse,

Monsieur le Docteur ARNOZAN Professeur deThérapeutiqueà la Faculté de MédecinedeBordeaux

MédecindesHôpitaux, Officierde l'Instructionpublique.

D E

Li CONDUCTIBILITÉ DES SONS

DANS LES

STÉTHOSCOPES

INTRODUCTION

Durant les quelques années que nous avons consacrées à

l'étude de la médecine, nous avons été souvent frappé des ^gran¬

des surprises de l'auscultation. Notre inexpérience a fait que bien des fois nous nous sommes butté auxdifficultés offertes _par lessignes stéthoscopiques. Mais nous avons aimé à nous rappe¬

ler la pensée de Bacon : « Ars medicatota in observationibus », et, plein de cette idée que l'auscultation estun art, nous nous

sommes adonné de toute notre attention et de toute notre intel¬

ligence aux observations stéthoscopiques. Un denos maîtres les plus distingués, M.Cassaët,nousfut souventd'un grand secours, et ses savantes leçons n'ont pas été sans aider beaucoup à notre

instruction médicale. C'est même à l'occasion d'un de ses tra¬

vaux sur la conductibilité des sons dans les stéthoscopes qu'il

fît'avec la collaboration du savant professeur de physique,

M. Sigalas, et sur sesconseils, ^{que nous} nous décidâmes à faire

un essai d'étude comparée des divers stéthoscopes.

— 14 -

Après avoir sommairement esquissé l'histoire de l'ausculta¬

tion et du stéthoscope, nous avons repris le travail de MM. Cas-

saët et Sigalas en renouvelant les expériences de conductibilité

des sons dans les stéthoscopes rigides. Nous avons consacréun

chapitre particulier à l'étude de la conductibilité des sons dans les stéthoscopes flexibles et comparé les résultats donnés parles

diverses expériences. Il nous a semblé utile, pour que notre tra¬

vail nefût pas incomplet, de dire quelques mots surle micro¬

phone et sur le plionendoscope.

Avant d'aborder ce sujet auquel nousaurionsvoulu consacrer

un temps plus long ^et le rendre ainsi plus digne du maître qui

nous l'inspira, nous sommes heureux d'adresser nos remercl- ments à tous les professeurs dont la bienveillance durant nos études ne s'estjamais démentie.

M. le professeur agrégé Cassaët adroità notre reconnaissance

pourla sympathie qu'il nous atoujours témoignéeetlesconseils

éclairés qu'il n'a cessé de nous donner.

Nous n'oublierons _pasM. le professeur agrégé Villar. Il ^nous

a montré en de nombreuses circonstancescombien il nous porte

d'intérêt. Qu'il reçoive l'hommage de notre profonde gratitude!

A l'école de M. le professeur Lanelongue, nous avons appris

les premiers préceptes de chirurgie; à celle de M. le professeur Boursier, nous avonsdeviné toutl'intérêt scientifiquede la gyné¬

cologie. Nous adressons à ces maîtres l'expression de notrevive

reconnaissance.

M. leprofesseur agrégé Sigalas s'est mis tout à notre disposi¬

tion pour les expériences de laboratoire que comportaitnotre sujet. Nous l'en remercions bien vivement.

En acceptant la présidence de notre thèse, M. le professeur

Arnozan nous fait un grand honneur; nous lui en exprimons

toute notre gratitude.

CHAPITRE PREMIER

UTILITÉ DE L'AUSCULTATION

L'auscultation (auscultare, écouter) est ^un mode d'exploration cliniquequia pourbutd'entendre et d'apprécierlesphénomènes physiques des divers _organes chez l'homme sainou malade.

Avant Laënnec, le vague et l'obscuritérégnent dans la patho¬

logie; les symptômes fonctionnels seuls arrêtent l'attention des

médecins, et la difficulté de l'observation empêche de donner

un diagnostic certain. Mais, à la longue, à force d'éducation et

d'exercice, les sensse perfectionnent, les méthodes d'exploration également; les maladies sont ainsi plus nettement différenciées.

C'est qu'on arrive, en effet, par l'auscultation, non seulement à démontrer l'existence de l'altération anatomique des organes, mais onen précise le siège, l'étendue, la marche, les complica¬

tions et parfois même la nature.Avecquelle facilité distinguons-

nous aujourd'hui, par exemple, les maladies de poitrine, les lésions cardiaques! Que defois

l'auscultation,

dans des maladies

compliquées où tout se confond, ^nous aide-t-elle à percer l'obs¬

curité des symptômes et même à les suppléer! Sans elle, le diagnostic des maladies infantiles ne serait-il pas quelquefois impossible? Sansdoute,le débutde la maladie,lamarche qu'elle suit, les symptômesqu'elle présente, les antécédents _eux-mêmes de l'individu pourront quelquefois nous mettre sur la voie du

diagnostic; mais l'enfant, lui, trop jeune encore, ne parle pas

ou accuse mal ses souffrances_; il a de la fièvre, sa respiration

est rapide, il tousse. A quoi attribuer ces troubles et comment démêler cette maladie, si l'onn'a _paslesressources de l'auscul¬

tation?

L'auscultationnous aidera encoreindirectement à connaître la

— 16 —

nature de certaines affections générales

qui semblaient résider

exclusivement dans un organe. Sesrésultats seront

parfois néga¬

tifs et le médecin ne constatantaucune lésion

dans la poitrine,

conclura facilement que la toux

du malade est purement de

nature nerveuse et ne présente aucun

danger.

Immenses sont les services que l'auscultation nous

rend tous

les jours. Le

médecin, l'accoucheur, le chirurgien

y

trouvent

chacun des ressources qui facilitent leur

diagnostic. On distin¬

guera facilement

aujourd'hui

une

pleurésie d'une pneumonie.

La phtisie

pulmonaire

assez

tôt

reconnue

peut arriver quelque¬

fois à se guérir ou du moins à

s'améliorer. Les maladies de

cœur peuvent être

traitées

à

leur début et

ne pas

s'exposer à

devenir deslésions organiquesrebelles

ensuite

àtout

traitement.

En^un mot, une médication sûre a

remplacé

une

thérapeutique

incertaine.

L'accoucheur lui-même sera renseigné ^par

l'auscultation

;

il

entendrales battements decœur du fœtus etil ^saura ainsi

quels

sont les dangers d'un accouchement

retardé, si

ces

battements

diminuent de nombre et d'amplitude.

Le chirurgien, lui aussi, ^sera

guidé dans le choix du temps

et du lieu les plus

convenables. En éclairant le diagnostic,

l'auscultation rendra plus sûre la

thérapeutique. Souvent elle

montrera qu'il faut absolument

entreprendre

une

médication

différente et empêchera ainsi

de pratiquer

une

opération dont

les suites auraient été mortelles. On se rappelle le cas

d'Astley

Cooper qui, n'ayant pu

pratiquer l'auscultation chez

un

de

ses malades, levit mourir de la rupture d'un anévrysmeen

lui liant

l'artère crurale.

Est-ce à dire, néanmoins, qu'avant Laënnec on ne

trouve

rien de l'auscultation durant la série des siècles qui nous ont précédé? Dès la

plus haute antiquité, Hippocrate, le père de la

médecine, avait tenté l'auscultation

immédiate

et

Laënnec

nous

cite un passage du livre

II des Maladies où l'emploi de cette

méthode est indiqué : « Vous connaîtrez par

là

que

la poitrine

contient de l'eau et non du _pus; et si, appliquant

l'oreille

con¬

tre la poitrine, vous écoutez

pendant longtemps,

vous

entendrez

un bruit semblable au frémissementdu vinaigrebouillant(trad.

Littré). Selon Guardia (Gazette

médicale de Paris, 1866)

: «

Nous

entendrez à l'intérieur un son éclatant ». On est _peu d'accord,

on le voit, sur le véritable sensde la phrase d'IIippocrate;

mais

il est permis de dire que le

bruit qu'il avait entendu était celui

de la respiration, ou un râle ou tout autre

bruit morbide.

Le paragraphe 59 du même

livre donne le bruit de frotte¬

ment pleurétique : « Il semble au

malade affecté de la pleurésie

qu'ila unpoids dans la

poitrine

;

des douleurs aiguës le piquent,

un bruit comme du cuir se fait entendre » (trad. Littré).

La connaissance du bruit de fluctuation thoracique remonte également à la plus haute

antiquité;

nous

trouvons dans les

écrits hippocratiques

plusieurs

passages

démontrant qu'il était

connu de lui et de ses successeurs. La description toute nette qu'ils donnent de la façon

de produire

^ce

bruit de flot

ne

peut

laisseraucim doute à cet égard ^{: «} On asseoit le

malade

sur un siège quine bouge pas ; un

aide lui tient les bras et

vous,

le

se¬

couant par lesépaules, ^vous écoutez

de quel côté le bruit

se

fait

entendre ».

D'autre part, on lit dans

Cœlius Aurelianus,

au

sujet de la

pleurésie : «

Gutturis stridor, vel sonitus interius

resonans

aut

sibilans in ea parte quae pratitur ».

Les vestiges de l'auscultation sontrares, on

le voit. Les siècles

passent et aucun auteur ne nous en

laisse la moindre notion.

Peut-être, au moyen-âge, essaya-t-on

d'appliquer l'ouïe à

l'étude des bruits respiratoires et cardiaques,

mais

on

le fit

d'une façon curieuse, inconsciente, sans se

douter

que

de cette

observation clinique devait

sortir

un

jour la plus grande partie

de la sciencemédicale. Ambroise Paré, dans sa « Table métho¬

dique pour cognoistre

les maladies

par

les cinq

sens »,

dit

en parlant des phénomènes

perceptibles à l'oreille

: «

S'il

y a

de la

bouë ouautrehumeur contenue authorax,onoytun son comme d'une bouteilleà demy pleine qui

gargouille

».

M. Raciborski a retrouvé dans le médecin allemand Quarin (Traitédes fièvres et des

inflammations),

un passage non

moins

intéressant : « C'est encore un signe fâcheux lorsque la toux est

CouaillaC 2

sèche, la poitrine brûlante, et qu'on y entend un bruit fati¬

gant, une espèce de crépitation que produisent les vésicules pulmonaires dans l'extension et le gonflement qu'elles éprou¬

vent à chaque inspiration » (Traduct. par Emonnot, 1800).

Les bruits du cœur n'avaient point échappé à l'observation d'Harvey (de molu cordis). Comparant ce bruit à celui de la déglutition du cheval, « qui sonitum facit, etpulsion quendom

» auscultantibus et tangentibus exhibet », il dit qu'au moment où, parle mouvement du cœur, le sang passe du système vei¬

neux dans le système artériel, « pulsumfieri et exaudiri inpec-

» tore contingit ^». Mais ^ce qui prouve qu'à cette époque nul ne s'était encore arrêté à ce fait, c'est _que /Emilius Parisianus,

médecin de Venise, dans sa Réfutation des idées Harveyennes, prétend que ce bruit n'existe pas et dit d'une façon tout à fait ironique « Tantummodo Londini exauditur », on ne l'entend

qu'à Londres.

Avant l'invention du stéthoscope, Corvisart pratiquait déjà

l'auscultation immédiate. Dans son essai sur les maladies du cœur, il dit avoir entendu des battements en approchant

l'oreille de lapoitrine. Bayle, condisciple de Laënnec, employait

aussicette méthode et « n'en avait tiré, lui aussi, d'autre parti

que celui de sentir plus fortement les battements du cœur »

(Laënnec).

Un de ces hasards qui favorisent les hommes de génie seuls,

amena Laënnec à la création d'une sciencetoute nouvelleet tout

originale. Cette admirable ^méthode d'exploration clinique, il la qualifia lui-même du nom d'auscultation médiate. C'est _pour la pratiquer qu'il inventa le stéthoscope.

CHAPITRE II UTILITÉ DU STÉTHOSCOPE

Le sthéthoscope (de poitrine, et cxoneh, examiner),

est un instrument qui, étant placé entre la poitrinedu maladeet

l'oreille du médecin, sert à pratiquer à ^ce niveau l'auscultation

médiate. Il a subi dans sa forme des modifications très nom¬

breuses, et a été utilisé dans la suitepour étudier les bruitsnor¬

maux ou pathologiques de diverses régions autres que la poi¬

trine.

Il est intéressant de rappeler comment Laënnec inventa cet

instrument. Il nous le dit lui-même dans ^son admirable Traité cle l'auscultation médiate, 1819 ^: « Je fus consulté, en 1816,

pour une jeune personne qui présentait des symptômes géné¬

raux de maladie du cœur, et chez laquelle l'application de la

main et la percussion donnaient peu de résultats en raison de l'embonpoint. L'âge et le ^sexe de la malade m'interdisant l'es¬

pèce d'examen dontje viens de parler (l'auscultation directe), je

vins à me rappeler un phénomène d'acoustique bien connu : si

l'on applique l'oreille à l'extrémité d'une poutre,on entend très

distinctement^un coupd'épingle donné àl'autre bout.J'imaginai

que l'on pouvait peut-être tirerparti, dans le cas dont il s'agis¬

sait, de cette propriété des corps. Je pris ^un

cahier

de papier, j'en formai ^un rouleau fortement serré dont j'appliquai une

extrémité, sur larégion précordiale, et, posantl'oreille àl'autre bout,je fus aussisurpris que satisfait d'entendre les battements

du cœur d'une manière beaucoup plus nette et beaucoup plus

distincte queje nel'avais jamais faitpar l'application immédiate

de l'oreille ^».

Laënnec, on le voit, donne au stéthoscope ^une importance

— 20 —

considérable. Pour lui, la transmission d'un bruit produit, soit normal, soit pathologique, sera beaucoup plus grande. Telle

ne serapasnéanmoins l'opinion de tous les auteurs.

Barth et Roger, dans leur Traité pratique d'auscultation, ne font pasrésider dans le stéthoscope tout le mérite dela méthode.

« Qu'on étudie les phénomènes ^sonores qui se passent dans les

corps vivants au moyen de l'application directe de l'oreille ou

avec l'intermédiaire d'un corps conducteur, les résultats sont identiques ». Nous n'insisterons pas davantage sur les raisons qui peuvent faire préférer la méthode immédiate. Il faut leur

reconnaître néanmoins d'avoir su apprécier les avantages inhé¬

rents au sthétoscope. II supprimera, en effet, les scrupules de

la pudeur qui pourraient s'opposerà ce que le médecin appuie

sa tête àla partie antérieure dela poitrine chez la femme. Cette application ne serait-elle pas d'ailleurs rendue impossible par suite du volume des mamelles? De plus, que d'individus mal¬

propres, surtout dans les basses classes, dans les salles d'hôpi¬

taux, que de malades atteints de maladies cutanées, par exem¬

ple, qu'on ne peut se permettre d'auscultersansdégoût et pour

lesquels le sthétoscope sera d'une grande utilité! Et ne faut-il

pas reconnaître encore que cet instrument est apte à localiser

d'une façon plus précise le siège de production de certains

bruits? L'oreille s'appliquerait difficilement et d'une manière

exacte dans certaines régions; il seraitimpossible au médecin

d'ausculter sans stéthoscope l'aisselle, le cou, l'aine, la région sus-claviculaire,la fosse sous-épineuse chez les personnes amai¬

gries. Pour une raison de convenance, il est impossible dene pas se servir de cet instrument si l'onveut ausculter l'abdomen

d'une femme,dans le cas de grossesse.En dehors de cette règle

de convenance, on pourrait, à la rigueur, se servir de l'oreille

pour rechercher les bruits du cœur du fœtus; mais le stéthos¬

cope sera préférable pour en étudier le caractère : il permettra

de les mieux isoler, de les faire distinguer des bruits voisins,

d'en limiter plus exactement le siège et l'intensité; de plus, au moyen du cylindre, on pourra déprimer les parois abdominales

et utérines et se rapprocher ainsi davantage du fœtus.

Le stéthoscope peut encore rendre ^au chirurgien

des services

signalés. Lisfranc l'applique à rechercher

la crépitation

au niveau des fractures et à constater le choc de la sonde contre

un calcul vésical. « Pour_que le cylindre fournisse des sensa¬

tions plus distinctes, dit Lisfranc, on

l'applique, dépourvu de

l'embout, sur le corps du pubis et sur la partie postérieure du

sacrum; alors, si le cathéter est introduit dans une vessie vide

et qui ne contient pas

de calculs, les mouvements réguliers

que

l'on imprime à cet instrument font

entendre des

sons

qui

res¬

semblent à ceux de la _pompe foulante mise en jeu.

Toutes les

fois qu'il existe un calcul, on y

entend

une

espèce de cliquetis

extrêmement distinct ou bien des ^sons semblables à ceux que fournit l'action d'une lime sur un corps dur. Les plus légers

mouvements imprimés au cathéter donnent

des sensations

».

Moreau de Saint-Ludgève propose d'adapter, à l'aide d'un

morceau de liège,aupavillon d'une sonde

métallique, la plaque

d'un stéthoscope. On introduit

l'instrument dans la vessie,

on applique l'oreille surla

plaque

et on

entend distinctement les

sons.

Pour vaincre la difficulté qu'il pouvaityavoir à

tenir l'oreille

sur la plaque du cystoscopede

Moreau de Saint-Ludgève, Leroy

d'Etiolles avait eu l'idée d'ajouter à la sonde exploratrice un tube acoustique, flexible etlong, dont

l'autre extrémité porte

^un pavillon d'ivoire où

s'applique l'oreille. Cet appareil transmet¬

trait les sons avec une grande intensité et d'une façon

normale.

Pour la recherche des calculs de la vessie, on se sert sou¬

vent, en Angleterre, du microphone

explorateur imaginé

par

MM. Hugues et Thompson. « C'est une

tige métallique légère¬

ment recourbée par une de ses

extrémités,

et

qui est adaptée à

unmanche àl'intérieur duquel est fixé le microphone.

Celui-ci

consiste en une petite bascule de

charbon de

cornue,

maintenue

appuyée suruncontactde

charbon

par un

petit ressort à boudin,

et qui est reliée, ainsi que ce contact, aux

deux fils d'un circuit

téléphonique dans

lequel

est

interposée

une

pile. Quand la

pointe de latige rencontre un corps

pierreux, il

se

produit dans

le téléphone unbruit sec et

métallique

que

l'on distingue très

_ 22 —

facilement des autres bruits dus au frottement de latige surles

tissus » (Du Moncel, Académie des sciences, août 1878).

C'est encore avec un instrumentqui n'est qu'une modification

du stéthoscope et repose sur les mêmes principes,l'otoscope de Toynbee, qu'on peut ausculter les bruits ^{normaux ou} patholo¬

giques qui se produisent,dans l'oreille.

L'otoscope de Toynbee ^etde Ménière est un véritable stéthos¬

cope flexible composé d'un tube ayant à chaque extrémité un

petit embout de corne qu'on introduit, l'un dans l'oreille du malade, l'autre dans celle du médecin qui peut entendre ainsi

des bruits intra-auriculaires chez son malade.

Politzer propose, dans les maladies auriculaires, un mode d'auscultation: l'explorateur,enmême tempsqu'ilausculte avec

l'otoscope introduit dans l'oreille du malade, applique sur le

vertex de ce malade un diapason qui vibre; ces vibrations, en allant à l'oreille de l'individu que l'on observe, arriveront à l'oreille de l'auscultateur plus ou moins modifiées selon l'état

sain ou morbide de l'organe auditif. On ne peut porter sur ce mode d'explorationunjugement bien assuré.

En traitant de l'utilité du stéthoscope, nous avons quelque

peu empiété sur notre sujet. Nous^avonsparlé de quelquestrans¬

formations de cet instrument appliquées à l'examen de certains

organes, tels que la vessie et l'oreille. Nous avons voulu les signaler enpassant, pour ne pas y revenir, et rester désormais

dans le cadre strict de notre sujet, c'est-à-dire l'étude des sté¬

thoscopes rigides et des stéthoscopes flexibles.

CHAPITRE III

COMMENT LES SONS SE TRANSMETTENT DANS LES STÉTHOSCOPES RIGIDES

Nous nereviendrons _{pas sur}l'origine du premier stéthoscope.

Nous savons par quel heureux hasard

Laënnec

trouva

l'applica¬

tion de cet instrument aux différentes maladies de nos organes.

Le rouleau de papier qu'il employapour

entendre

les

bruits du

cœur d'une façon distincte chez une de ^ses malades, n'était que le schéma du cylindre qu'il perfectionna bientôt.

Une première question se pose :

celle de savoir si, dans les

stéthoscopes rigides, la

transmission des bruits

se

fait

par

l'in¬

termédiaire de laparoi solide, ou si elle se

fait,

au

contraire,

par

l'intermédiaire de la colonne d'air, seule à considérer dans

les stéthoscopes flexibles, puisque la

paroi qui l'entoure

est un tube de caoutchouc.

Les observations cliniques ont donné pleinement raison à Laënnec, et, comme lui, on semble reconnaître que l'interposi¬

tion d'un corps bon conducteur

favorise

une

transmission de

sons beaucoupplus nette. Mais ce corps, comment

doit-il

être

?

Sera-t-il rigide et plein, ou bien

sera-t-il

traversé par une colonne d'air plus ou moins large et

plus

ou

moins longue ?

Laënnec voulut avoir à sa disposition ^un instrument moins grossier et modifia

celui dont il avait primitivement fait

usage.

Il se servit ^« d'un cylindre de papier

de seize lignes de dia¬

mètre et d'un pied de longueur,

formé de trois cahiers de

papier battu, fortement

serré, maintenu

par

du papier collé, et

aplanià la lime aux deux

extrémités. Quelque serré

que

soit

^un

semblable rouleau, il reste toujours au centre un conduit de

trois à quatre lignes de

diamètre, dû à

ce que

les cahiers qui le

composentne peuvent se

rouler complètement

sur

eux-mêmes.

»

Laënnec, comme 011 le voit, transformait complètement son

stéthoscope en y ajoutant une chambre à air. Il croyait donc

que si la colonne rigide était capable de conduire lessons, la

colonne d'air n'était pas indispensable pour rendre cette trans¬

missionplusnette. Et l'auteur a ainsi « l'occasion de faire une

observation importante ^». Il reconnaît _que si le conduit central

estindispensablepourl'auscultation de la voix, d'où le nom de

pectoriloque ou thoraciloque que lui donnént les auteurs, « un corpstout à fait plein estle meilleur instrument dont onpeutse servir pourl'explorationdu cœur et suffirait, à la rigueur, pour celle de la respirationet du râle ». Néanmoins il se sert, _pour l'étude deces deux derniersphénomènes «d'un cylindre debois,

de seize lignes de diamètre, long d'un pied, etbrisé ^au milieu à l'aide d'un tenon garni de fil, qui est arrondi à son extrémité

et long d'unpouce et demi. Les deux pièces dont il se compose sont évasées, à leur extrémité, à un pouce et demi de profon¬

deur, de manière _que l'une puisse recevoir exactement le tenon et l'autre un obturateur de même forme. » Laënnec ne s'est donc pas prononcé sur le choix du stéthoscope avec ou sans cavité centrale. Suivant les bruits à entendre, il a opté pour l'un ou l'autre mode de construction. Tel ne sera pas l'avis des

auteurs qui viendront après lui, et nous verrons des médecins compétents àce sujet être en complet désaccord surla solution de ce problème. Les unsferont intervenirlaparoi seule de l'ins¬

trument, les autres le conduitcentral, d'autres enfin auront une

opinion mixte et penseront que si certains bruits ^se transmet¬

tent par la paroi solide, la pectoriloquie, le retentissement

caverneux de la voix ^{ne se} transmettra que parla colonne d'air.

Dechambre et André Petit, dans le Dictionnaire encyclopédi¬

que des sciences médicales, s'arrêtent à l'opinion suivante ^{: «} Le stéthoscope rigide transmettous les ^sons à l'oreille _par l'inter¬

médiaire de la matière solide qui compose sa paroi; le conduit

central n'est nullement indispensable pour la perception dis¬

tincte de ces bruits, quels qu'en soient la nature ou le timbre.

C'est un phénomène tout semblable, comme l'avaitdit Laënnec,

à celui qui se produit quand, appliquant l'oreille à l'extrémité

— 25 —

d'une poutre, on entendle tic-tac d'une montre

placée à l'extrc-

mité opposée ».

Dechambre et André Petit confirment d'ailleurs leur juge¬

mentpar lapratique du professeur

Laboulbène, qui

^se

servirait

d'une simple petite poutrelle de bois, et avec ce

simple instru¬

mentil entendraittrès distinctement tous les bruits et aussi la pectoriloquie. Les nombreuses

expériences de cet auteur lui

auraient encore démontré _que, si l'on diminue

la

masse

de la

petite poutre en réduisant

progressivement le diamètre de l'ins¬

trument sur la plusgrande partie de ^sa hauteur, ^sans

changer

le diamètre des deux extrémités qui prennent dès lors l'aspect

de deux plaques terminales, on

obtient

un

affaiblissement de

plus enplus marqué de

l'intensité des

sons

transmis à l'oreille.

Cet affaiblissement seraitencore plus grand, si, au centre de

la

poutrelle, on creusait un

conduit longitudinal. Laboulbène

expliquerait ainsi la cause

réelle de la diminution incontestable

des ^sonsparl'emploi du stéthoscope.

Les auteurs duDictionnaireconcluentdonc, ens'appuyantsur les expériences de Laboulbène, que

la colonne rigide est seule

d'une grande utilité pour la transmission

des

sons.

Néanmoins

ils ^ne veulent pas affirmerquela colonne

d'air

ne

conduit

aucun

bruit. Ils craindraient d'être taxés d'exagération. Mais ils pen¬

sent, grâce aux expériences qu'ils ont

faites

avec

M. Gariel,

« que la transmission par la

colonne d'air est absolument

négligeable relativement à celle

qui s'opère

par

les parois soli¬

des de l'instrument; on peut même la

supprimer entièrement

sans modifier d'une façon appréciable l'intensité des sons ou

la

netteté de leur perception ».

Ils seraient ainsi de l'avis de M. La¬

boulbène, qui aurait constaté qu'un

stéthoscope plein transmet

mieux les vibrations ^sonores qu'un stéthoscope creux

de

même

diamètre extérieur et d'égalelongueur.

Contrairement à l'opinion de ces

derniers

auteurs,

Piorry

pensa que la masse

de matière qui formait l'instrument de

Laënnec étaitinutile _pourlatransmission

des vibrations

sonores

et que le conduit

central seul servait à

propager

les bruits. Il

sortit_par conséquent

du stéthoscope primitif tout

ce

qui était

— 26 ^—

inutile, c'est-à-dire chercha à le rendre moins encombrant et

plus commode. Le ^nouveau stéthoscope ainsi conçu, et qu'on appelle stéthoscope de Piorry, adopté par Louis, répandu beau¬

coup dans la suite, est encore, comme nous leverronsplus loin,

un de nos meilleurs instruments d'auscultation. Il se compose d'un cylindre creux en bois de cèdre ou d'ébène ou de sapin, etc., long- de 12 à 15 centimètres et large de 3 à 4 centimètresà

sa base, ayant la forme d'un pavillon conique; les deux tiers supérieurs ont un diamètre plus petit; l'extrémité terminale est

une large plaque circulaire, perpendiculaire à l'axe de la tige,

et au centre de laquelle s'ouvre le conduit ayant environ 6 mil¬

limètres de diamètre, qui traverse l'instrument dans toute sa

longueur; on appuie la base du pavillon sur la poitrine du ma¬

lade, l'oreille du médecins'appliquera sur la plaque terminale.

On a modifié ce stéthoscope de façons différentes; ou bien on y a mis des pavillons plus oumoins évasés, plus ou moins longs,

des plaques auriculaires plus ou moins larges, soit convexes, soit _concaves, dépendant ou ne dépendant pas du cylindre, pouvant faire corps avec lui ou s'y relierpar un pas devis, par

exemple. Dechambre et Petit ^ne paraissent pas accorder une

grande importance à., toutes ces modifications, puisque, pour eux, le conduit central d'un stéthoscope serait une raison suffi¬

sante de l'amoindrissemont de propagation des bruits.

11 nous parait intéressant, pour le développement de notre sujet, de dire quelques mots sur quelques modifications _appor¬

tées au stéthoscope ordinaire. Nous citerons, en passant, le sté¬

thoscope anglais, analogue à celui de Piorry, long de 18 centi¬

mètres, dont le pavillon n'est constitué que par un évasement

du bord terminal du cylindre renversé^en dehors. Le faible dia¬

mètre de son pavillon permet de l'appliquer d'une manière plus précise surle trajet d'un vaisseau ou dans les espaces intercos¬

taux chez les individus amaigris.

Le docteur Biundi (de Palerme), inventa, en 1851, le stéthos¬

cope intercostal. Le pavillon est ovalaire, de façon à pénétrer facilement entre les côtes. C'est là, d'ailleurs, toute la différence qui le distingue du stéthoscope français.

— 27 —

Constantin Paul adoptait un stéthoscope en

bois

à

pavillon

évasé, d'une longueur de 25 centimètres. Nous dirons plus

loin

que pour Constantin Paul cette longueur «

donnait

aux

ondes

sonores un développement qui en augmentait la netteté ».

Piorry, lepremier,puis quelques constructeurs

anglais, avaient

substitué au bois le métal dans le stéthoscope rigide. Et ^pour

Barth et Roger, c'était là ^uninstrument qui paraissait

réunir de

bonnes conditions d'acoustique.

Signalons, en passant, le stéthoscope percuteur

de Wills Ri-

chardson (1854), muni, ^au pourtour de sa plaque

auriculaire,

d'un boudin de caoutchouc à demi-encastré dans une rainure circulaire. Cette disposition permet de s'en

servir

en

guise de

plessimètre, pourpratiquerla

percussion

sur

le doigt,

sans

avoir

besoin de marteau spécial.

On s'est encore appliqué à renforcer les vibrations sonores elles-mêmes, à multiplierlesimpressions

auditives

par

l'auscul¬

tation bi-auriculaire. Landouzy père avait construit unstéthos¬

cope en bois, ^{avec un} pavillon portant

dix tubes coudés, afin

^que

le même bruit put être perçu par dix auditeurs.

Dechambre

et

Petit prétendent que le renforcement altère

le plus

souvent

le

timbre des bruits; qu'il leur donne une intensité plus

grande,

mais moins de netteté; que l'oreille entend des bruits

qu'il lui

estimpossible d'analyser etd'interpréterjustement.

Nous revien¬

drons sur cette question à propos des stéthoscopes à

renforce¬

ment.

En Amérique, Scott Alison inventait

l'hydrophone. C'est

un

appareil composé d'une petite

balle de caoutchouc remplie

d'eau, que l'onmet entre le pavillon du

stéthoscope

et

la poi¬

trine du malade. Cet auteur prétendait qu'avec cet instrument

la transmission des bruits était plus nette. Et en réponse aux

critiques de la Gazette

hebdomadaire

en

1859, l'auteur faisait

observer que cet appareil

devenait inutile, si l'on

^se

servait du

stéthoscope rigide, attendu que

dans le stéthoscope

en

bois les

vibrations seraient conduites _presque uniquementparles parois

solides : ^« Si l'on se sert au contraire, dit Scott Alison, d'instru¬

ments flexibles qui transmettent les

ondes

sonores par

la

co-

— 28 -

lonne d'air qu'ils renferment, on pourra constater le renforce¬

ment produit par l'interposition de la masse d'eau ».

Scott Alison s'appuie, pour énoncer ^ce fait, sur les lois de

Muller: «Lesvibrations sonores se transmettent plus facilement

d'un corps solide à un autre corps solide que d'un corps solide

à un liquide; les vibrations se transmettent mieux d'un solide à l'eau qued'un solide àl'air.

Nous ne voulons pas nous arrêter plus longtemps aux divers perfectionnements ^ou modifications subis par le stéthoscope rigide. On voit que les opinions sont aussi nombreuses que les

auteurs qui ont étudié la question.

De graves contradictions s'élèventchez quelques-uns, particu¬

lièrement chez les ^auteurs du Dictionnaire. Dechambreet Petit, après avoir affirmé que les sons se propagent ^par la seule paroi rigide, s'accordent ensuite à reconnaître que la colonne

d'air a une grande importance dans le stéthoscope flexible.

Pourquoi donc de ne pas reconnaître qu'elle peut servir dans le

tube rigide, et pourquoi affirmer que cette colonne d'air dimi¬

nue la transmissibilité des sons?

MM. Cassaëtet Sigalas ont repris ce travail. Ils se sont atta¬

chésà étudier si les conditions physiques de propagation des

sons seraient différentes suivant la qualité de la matière qui

forme la paroi, et sila colonne d'air serait indispensable ^ou négligeable suivant la qualité de cette matière.

Laënnec avait déjà parlé de la qualité de la matière constitu¬

tive des stéthoscopes rigides ^: « Les corps les plus denses, écrit-il, ne sont pas, comme l'analogie pourrait le faire penser, les plus propres à former ces instruments. Le verre et les mé¬

taux, outre leur poids et la sensation de froid qu'ils occcasion-

nent en hiver, communiquent moins bien que les corps moins

denses les battements du _cœur, et les sensationsque produisent

la respiration et le râle. D'après cette observation qui me parut

d'abord singulière, j'ai voulu essayerles corpsles moins denses

et j'ai fait faire, en conséquence, un cylindre de baudruche

tubulé que l'on remplit d'air au moyen d'un robinet et dontle conduit central est maintenu _{par un} tube de carton. Cecylindre

— 29 —

est inférieur à tous les _{autres ;} il donne une moindre intensité de son et a, d'ailleurs, l'inconvénient de s'affaisser ^au bout de

quelques minutes, etc. Les corps d'une densité moyenne, tels

que le papier, le bois, le jonc à canne, sontceuxqui m'ontparu constamment préférables à tous les autres. Ce résultat est peut-

être en contradiction avec un axiome de physique, mais il me

paraît tout à fait constant ».

On a également attaché à la longueur de l'instrument une certaine importance ; tel n'estpas l'avis de Dechambre et Petit.

Hope, le premier, croyait, avec des stéthoscopes longs, avoir

des sensations plus nettes ; les expériences de Constantin Paul

l'avaient amené à conclure « que la meilleure longeur était de

25 centimètres pour les stéthoscopes en bois ^et qu'elle donnait

aux ondes sonores un développement qui en augmentait la nèt-

teté ». Dechambre et Petit ne voient pas quelle loi physique pourrait expliquer le maximum d'intensité des vibrations à l'ex¬

trémité d'une tige de 25 centimètres, puisqu'ils auraient perçu des bruits d'une façon aussi nette avec des stéthoscopes plus longs ou plus courts. « Peut-être, disent-ils, la transmission

d'un son unique atteindra-t-elle son maximum d'intensité, si

elle s'opère au moyen d'une tige d'une longueur déterminée

pour une même substance ^; mais alors la longueur de la tige

devra varier suivant les qualités du son et lanature de la subs¬

tance employée. Peut-être aussi le stéthoscope de Constantin

Paul représente-t-il, par suite de sa longueur, du diamètre de

son conduit central et de la matière qui le compose, une caisse

de résonance accordée pour un son donné ; mais ^ces trois con¬

ditions devraient encore être modifiées pour chaque son des

différents bruits qu'il s'agit d'ausculter ». Les expériences de

MM. Cassaët et Sigalas nous démontrent que la longueur de la paroi influe peu sur la transmission des bruits ; ce qui agira surtout, ce sera l'augmentation de volume de l'aircontenu dans

le pavillon et le conduit central de l'instrument.

De ce que nous venons d'énoncer, trois questions importantes

se posent qu'il est indispensable de résoudre, àsavoir ^:

1° La qualité et la quantité de matière sont-elles importantes

dans la fabrication des stéthoscopes rigides ?