Exhaustivité et qualité des réunions de concertation pluridisciplinaire ; l’exemple des cancers

ARTICLE ORIGINAL

Exhaustivité et qualité des réunions de concertation pluridisciplinaire ; l’exemple des cancers

prostatiques en Midi-Pyrénées ^夽

Completeness and quality of multidisciplinary team meetings; the example of prostate cancer in Midi-Pyrénées

S. Huo Yung Kai

, C. Delpierre

, C. Gaudin

, J. Goddard

, L. Daubisse-Marliac

, M. Soulié

, E. Bauvin

, P. Grosclaude

aRegistredescancersduTarn,BP37,81001Albicedex,France

bRéseauOncomip,20—24,rueduPont-Saint-Pierre,31052Toulousecedex,France

cCHUdeToulouse,31000Toulouse,France

dInsermU558,37,alléesJules-Guesde,31073Toulousecedex,France

eInstitutClaudius-Regaud,20—24,rueduPont-Saint-Pierre,31052Toulousecedex,France

Rec¸ule27septembre2010;acceptéle28avril2011 DisponiblesurInternetle8juin2011

MOTSCLÉS Prostate; Cancer; Concertation pluridisciplinaire; Épidémiologie; Registre

Résumé

But.—Déterminer l’exhaustivité du passage en réunions de concertation pluridisciplinaire (RCP),étudierlesfacteurspouvantinfluersurcepassageetévaluerlaqualitédesRCPdansle casdescancersdelaprostate.

Patients.—L’exhaustivitéaétéestiméeencomparantlabaseduregistredescancersduTarn quicontientl’ensembledesrésidentsdecedépartementayanteuuncancerdelaprostate diagnostiquéen2007àlalistedespatientsrésidentsdansleTarndontledossieraétédiscuté dansunedesRCPdeMidi-Pyrénées.LesfacteursassociésaupassageenRCPontétéétudiés àpartirdedonnéesrecueilliesdanslesdossiersmédicaux(âge,stadeaudiagnostic,tauxde PSA,scoredeGleason,traitement).LaqualitédesRCPdupointdevueréglementaire(tempo- ralité,quorum)etclinique(adéquationentrepropositionthérapeutiqueetréférentiel,entre traitementsproposéeteffectué) aétéétudiée àpartir desfichesRCP issuesdudossierde cancérologieoncomip(DCO)etdesdossiersmédicaux.

Résultats.—Quatrecentcinquante-neufpatientsontétérevus.Letauxd’exhaustivitédepas- sage enRCP préthérapeutiquedans undélai inférieurouégal àtroismois étaitde 56,2%.

LaprobabilitédepassageenRCPdiminuaitde90%chezlesplusde85anscomparativement

夽 Niveaudepreuve:5.

∗Auteurcorrespondant.

Adressee-mail:hyk.samantha@gmail.com(S.HuoYungKai).

1166-7087/$—seefrontmatter©2011ElsevierMassonSAS.Tousdroitsréservés.

doi:10.1016/j.purol.2011.04.007

aux70—74ans,elleaugmentaitpourlesN+M+(ORde4,23)comparativementauxT1—T2.Les patientsnécessitantuneradiothérapieétaientprésentésdemanièreplusexhaustivequeceux n’ennécessitantpas.LaqualitédesRCPaétéétudiéesur220fichesduDCO.Lemédecindu patientétaitprésentlorsdelaRCPdans65%descas;97%destraitementsproposésétaient conformesauréférentielet90%destraitementseffectuéscorrespondaientautraitementpro- posé.Conclusion En2007,l’exhaustivitédupassageenRCPn’avaitpasencoreatteintles 100%fixés par lepremier plan cancer mais lorsque la RCP était réalisée la conformité et l’adéquationentretraitementsproposéet effectuéétaient élevées. Alorsquela pluridisci- plinaritédevraitbénéficierauxpatientsâgésenraisondelacomplexitédelapriseencharge, l’âgeélevéétaitparadoxalementunfacteurderisquedenon-présentationenRCP.

©2011ElsevierMassonSAS.Tousdroitsréservés.

KEYWORDS Prostate;

Cancer;

Interdisciplinary communication;

Epidemiology;

Registries

Summary

Objectives.—Todeterminethecompletenessoftheexaminationofcancerpatientcasesina multidisciplinaryteammeeting(MDTM),tostudythefactorsthatcanaffectthisexamination andtoassessthequalityoftheMDTMconcerningprostatecancerinTarn.

Methods.—CompletenesswasestimatedbycomparingthedatabaseoftheTarncancerregistry containingalltheinhabitantsofthisdepartmentforwhomprostatecancerwasdiagnosedin 2007withthelistofpatientslivinginTarnwhosecaseswerediscussedduringaMidi-Pyrénées MDTM.DeterminantsofthecasediscussioninMDTMwerestudiedfromdatacollectedinmedical records(age,stageatdiagnosis,PSAlevel,Gleasonscore,treatment).TheMDTMqualitystudy (delayinmanagement,whetherthecasewasseenbeforeoraftertreatment,requiredelements forMDTM,clinicaldata,conformitybetween suggestedtreatmentandguidelines,adequacy betweensuggestedandperformedtreatments)wasbasedontheMDTMformsretrievedfrom theDCOandfrommedicalrecords.

Results.—Fourhundredandfifty-ninepatientswerere-examined.Thepretherapeuticpassage ratewithinthreemonthsafterdiagnosiswas56.2%.TheprobabilityofadiscussioninMDTM decreasedforpeopleover85yearsofage(OR=0.10)comparedwiththe70—74year-oldpeople anditincreasedfortheN+M+(OR=4.23)comparedwiththeT1—T2.Patientsforwhomradio- therapywas consideredwerepresentedmorefrequently thantheothers.TheMDTMquality wasstudiedbasedon220DCOforms.Thepatient’s physicianattendedtheMDTMin65%of thecases,97%ofthesuggestedtreatmentswereconsistentwiththeguidelinesand90%ofthe performedtreatmentscompliedwiththesuggestedtreatment.

Conclusion.—ThediscussionrateinMDTMhasnotreachedthe100%plannedbythefirst‘‘plan cancer’’yet,butwhenaMDTMwascarriedout,itscomplianceandadequacywerehigh.While seniors’casesrequireinterdisciplinaritybecauseofacomplicatedmanagement,theywereless discussedinMDTM.

©2011ElsevierMassonSAS.Allrightsreserved.

Introduction

Undesobjectifsduplancancer2003—2007étaitd’offrirà chaquepatientatteintdecancerunepriseencharge plu- ridisciplinaire desa maladie.Cette pluridisciplinaritéfait notamment référenceà la miseenplace des réunionsde concertation pluridisciplinaire (RCP) au cours desquelles le dossier de tous les nouveaux patients doit être pré- senté et éventuellement discuté. L’organisation de ces RCP doit répondre à un certain nombre de critères de qualité[1].

Autermedupremierplancancer,touslesnouveauxcas decancerdiagnostiquésdevaientêtrevusenRCP.Prenant en compte cette recommandation, la Haute Autorité de santéarendu obligatoire le recueild’indicateurs dequa- litédanslecadredelacertificationdesétablissementsde santé,dontl’indicateurRCP(enquêterétrospectiveportant

surunéchantillonaléatoiredeséjoursréalisésaucoursdu second semestre 2009recueilli du premier juillet 2010au 31octobre2010)[2].Toutefois,sicetindicateurdonnedes informations sur le pourcentage des patients traitésdans chacundesétablissementsayantétéprésentéenRCP,ilne permetpasd’avoir unemesureplusgénérale baséesurla population.

La région Midi-Pyrénées présente la particularité de regrouperunréseaurégionaldecancérologie(réseauOnco- mip)etunregistregénéraldecancer(registredescancers du Tarn).Le réseauOncomip aété mis en placeenMidi- Pyrénéesenoctobre1999.Depuis2006,ilmetàdisposition des structures de soins etdes professionnels de santéun dossier patient informatisé — le dossier de cancérologie oncomip(DCO)—pourfaciliterlagestiondesRCPet,plus largement, le suivides patientsatteintsde cancertraités danslarégion.En2009,leDCOcouvraittouslesétablisse- mentsorganisantdesRCPenMidi-Pyrénées.

Le registre généraldes cancersduTarn,crééen1982, recensedemanièrecontinueetexhaustivetouslescasde cancersurvenantchezdespatientshabitantdansledépar- tementduTarnaumomentdudiagnostic.

L’objectif de cette étude était de déterminer l’exhaustivité du passage en RCP des cancers de la prostateetd’étudier lesfacteursquipouvaientinfluersur cepassage,cequiaété rendupossibleparle croisement desinformationsduDCOetduregistredescancersduTarn.

Un objectifsecondaire était d’évaluer la qualité des RCP réalisées.

Patients et méthodes Population de l’étude

La population étudiée était composée de l’ensemble des patientsnouvellement diagnostiquéspour uncancerde la prostate en 2007et résidant dans le Tarn au moment du diagnostic.Cespatientsontfaitl’objetd’unenregistrement exhaustifdanslabaseduregistredescancersduTarn.

Critères de jugement et données étudiées

Deuxcritèresdejugementontétéanalysés.

L’exhaustivitédupassageenréunionsde

concertationpluridisciplinaireetsesdéterminants Pourchaquecas,ilaétévérifiésiuneRCPavaiteulieuen confrontantlabasededonnéesduregistredescancersdu TarnetlabaserégionaledesRCPdansleDCO.Lespatients non retrouvés dans le DCO pouvaient correspondre à des patientsn’ayantpasbénéficiéd’uneRCPouàdespatients ayant bénéficié d’une RCP dans un centre n’utilisant pas encore les fichesRCP informatiséesen 2007. Ces centres ontétéidentifiésetétaientaunombrededeux:lecentre régionaldeluttecontrelecancer(CRLCC)Claudius-Regaud etlecentrehospitalo-universitaire(CHU)deToulouse.Pour les patientspris en charge dans chacun de ces deux éta- blissements, il a été vérifié avec l’aide du médecin du départementd’informationmédicale(DIM)duCRLCCetdu coordonnateur ducentre de coordination encancérologie (3C)duCHUsiuneRCPavaitétéréalisée,eninterrogeant les systèmes informatiqueshospitaliers, en consultant les dossiers-papiersouentéléphonantdirectementauxsecré- tariatsdesRCP.

Le recueildes donnéesdu registre du Tarn a été réa- liséparlesenquêtricesduregistre.Cetterecherche aété menée dans les établissementsde santépublics et privés et dans les cabinets médicaux des spécialistes privés du Tarn,danslescliniquesprivéesetleCHU,ainsiquedansle CRLCC.D’autressourcesontétéutilisées:leslaboratoires d’anatomopathologie,lesDIMprivésetpublics,lescaisses d’assurancemaladie,leDCO.L’enregistrementdesdonnées suivait les règles del’European Network of CancerRegis- tries(ENCR)etlesrèglesduréseaufranc¸aisdesregistresde cancer.Lesvariablesrecueilliesetutiliséespouridentifier lesfacteursassociésaupassageenRCPétaient:âge,stade audiagnostic(T1/T2-N0-M0,T3/T4-N0-M0,N+M+),tauxde

PSA,scoredeGleason,traitement(chirurgie,radiothérapie, hormonothérapie,autres[surveillance]).

L’étudedelaqualitédesréunionsdeconcertation pluridisciplinaire

Cetteanalysen’aportéquesurlesRCPdescentresutilisant lesfichesRCPinformatiséesduDCO.

Lescritèresdequalitéutilisésontétédéterminésàpar- tirdes critères COMPAQH et ontété complétésetvalidés d’abordpardesmédecinsduTarn,puisparlegroupeuro- logied’Oncomip. Les variablesprises encompte étaient: ledélaide priseencharge (délaientrediagnostic etRCP inférieur à trois mois),la temporalité des RCP (RCP pré- thérapeutiqueounon),laprésence dansle compterendu desélémentsréglementairespourlaconformitéd’uneRCP (lieuetdatedelaRCP,nomsdes médecinsprésents,pré- sence lors de la réunion du médecin prenant en charge lepatient,validité duquorum),laprésencedes éléments nécessaires à une proposition de prise en charge initiale (âge,scoreOMS,tauxduPSA,scoredeGleason,stadeTNM), laconformité dutraitement proposé par rapportau réfé- rentiel et l’adéquation entreles traitements proposés et effectués.

Lavalidité duquorumencancérologieurologiqueétait définie par la présence d’au moins trois spécialités dif- férentes (parmi urologue, oncologue médical, oncologue radiothérapeute, radiologue et pathologiste) avec obli- gatoirement un urologue et un oncologue (médical ou radiothérapeute).

La proposition thérapeutique était comparée au réfé- rentiel régional d’urologie. Si la proposition n’était pas conforme,l’existence d’une justificationétaitrecherchée dansledossiermédical.

Lapropositionthérapeutiqueet letraitement effectué étaientcomparés. S’ils étaientdifférents, la justification était recherchée dans le dossier médical et sa nature étaitnotée. Cette vérification était réalisée parl’équipe d’épidémiologieduregistre.

Analyse statistique

Letaux d’exhaustivitéaétécalculéendivisantlenombre depatientsduTarnpourlesquelsuneRCPaétéréaliséepar lenombretotaldepatientsduTarndiagnostiquéspourun cancerdelaprostate.

Les patients n’ayant pas bénéficié d’une RCP ont été comparésàceuxayantbénéficiéd’uneRCPafindemettre enévidencelesfacteursassociésàl’absencedepassageen RCP.Lescomparaisonsdeuxàdeuxontétéconduitesàl’aide destestsduChi²oudeFisher,avecunseuildesignificativité fixéà5%.Uneanalysemultivariéeparrégressionlogistique aétéréaliséepourprendreencomptel’effetdefacteursde confusionpotentiels.Laforcedesassociationsaétéquan- tifiéeparlecalculd’oddsrationajustésetleursintervalles deconfianceà95%.

La qualité des RCP a été décrite à l’aide de pourcen- tages.L’analysede laconformité desRCP,de laprésence des éléments nécessaires à une proposition de prise en chargeinitiale,delaconformitédutraitementproposépar rapportauréférentiel etdel’adéquationentrelestraite- mentsproposéseteffectuésn’aconcernéquelespatients

Tableau1 DescriptiondescancersdelaprostatediagnostiquésdansleTarnen2007(n=459)etexhaustivitédupassage enréunionsdeconcertationpluridisciplinaire.

Ensembledescas (%vertical)

CasdiscutésenRCP n=258(%)

p

Âge

0—54ans 24(5,23) 16(66,67) 0,000

55—59ans 48(10,46) 29(60,42)

60—64ans 64(13,94) 37(57,81)

65—69ans 73(15,90) 44(60,27)

70—74ans 107(23,31) 72(67,29)

75—79ans 70 (15,25) 42 (60,00)

80—84ans 44 (9,59) 14 (31,82)

85etplus 29 (6,32) 4 (13,79)

Extension

T1et2 367(79,96) 216(58,86) 0,486

T3et4 37(8,06) 18(48,65)

N+M+ 35(7,63) 20(57,14)

Inconnus 20(4,36) 4(20,00)

PSA(ng/mL)

<4 40 (8,71) 26 (65,00) 0,035

(4;10) 244 (53,16) 151 (61,89)

(10;20) 75(16,34) 42(56,00)

>20 85(18,52) 38(44,71)

Inconnus 15(3,27) 1(6,67)

Gleason

2à6 200(43,57) 126(63,00) 0,138

7 162(35,29) 88(54,32)

8à10 71(15,47) 37(52,11)

Inconnus 26(5,66) 7(26,92)

Chirurgie

Oui 182(39,65) 95(52,20) 0,115

Non 268(58,39) 160(59,70)

Inconnus 9(1,96) 3(33,33)

Radiothérapie

Classique 133(28,98) 105(78,95) 0,000

Curiethérapie 20(4,36) 15(75,00)

Non 286(62,31) 125(43,71)

Inconnus 20(4,36) 13(65,00)

Hormonothérapie

Classique 136(29,63) 79(58,09) 0,552

Pulpectomie 2(0,44) 2(100,00)

Non 305(66,45) 172(55,74)

Inconnus 16(3,49) 7(43,75)

RCP:réunionsdeconcertationpluridisciplinaire.

ayantbénéficiésd’uneRCPpréthérapeutiquedanslestrois moissuivant le diagnostic, lesautres étant par définition nonconformes.Lesfacteursassociés àlaconformitédela propositionthérapeutiqueauréférentieletàl’adéquation du traitement effectué par rapport au traitement pro- posé ont été analysés à l’aide des tests du Chi²ou de Fisher.

Les logiciels utilisés étaient Epi Info 3.5.1pour la sai- siedes données recueillies et STATA 9.0pour les analyses statistiques.

Résultats

Quatrecentcinquante-neufcancersdelaprostateontété diagnostiquésen2007dansledépartementduTarn;ilssont décrits dans le Tableau 1. La classe d’âge la plus repré- sentée étaitcelle des70—74ans.Lamajoritédes cancers étaitclasséeT1etT2.Lamoitiédespatientsavaituntaux dePSA compris entre4et10ng/mL. Un scoredeGleason de 2à 6étaitle plus fréquemment retrouvé.La chirurgie étaitutiliséedans39,7%descas,laradiothérapie(classique

Tableau2 Analysemultivariéedel’associationentrel’exhaustivitédupassageenréunionsdeconcertationpluridisci- plinairepréthérapeutiqueetayantundélaiinférieurouégalàtroismoisetlesvariablesétudiées.

Modèle1 Modèle2

Âge+Extension+PSA+Gleason Modèle1+Chirurgie+Radiothérapie +Hormonothérapie

OR IC95% p OR IC95% p

Âge

0—54ans 0,88 0,34—2,33 0,803 1,81 0,64—5,14 0,268

55—59ans 0,67 0,31—1,43 0,297 1,37 0,59—3,21 0,462

60—64ans 0,67 0,34—1,31 0,236 1,33 0,62—2,83 0,466

65—69ans 0,94 0,47—1,90 0,869 1,69 0,78—3,67 0,185

70—74ans 1 — — 1 — —

75—79ans 1,05 0,53—2,10 0,883 1,16 0,53—2,56 0,708

80—84ans 0,25 0,11—0,28 0,002 0,46 0,16—1,31 0,149

85etplus 0,06 0,01—0,28 0 0,10 0,02—0,55 0,009

Extension

T1et2 1 — — 1 — —

T3et4 1,51 0,62—3,68 0,369 1,31 0,49—3,47 0,592

N+M+ 3,62 1,18—11,13 0,025 4,23 1,26—14,16 0,019

PSA

<4 1 — — 1 — —

(4;10) 1,12 0,53—2,37 0,772 0,96 0,44—2,11 0,925

(10;20) 1,03 0,42—2,53 0,950 0,76 0,29—1,99 0,576

>20 0,60 0,22—1,60 0,307 0,37 0,13—1,09 0,071

Gleason

2à6 1 — — 1 — —

7 0,72 0,44—1,17 0,180 0,89 0,52—1,51 0,657

8à10 0,70 0,36—1,39 0,314 0,83 0,40—1,74 0,627

Chirurgie

Oui 1 — —

Non 1,34 0,58—3,13 0,496

Radiothérapie

Classique 1 — —

Curiethérapie 0,60 0,19—1,93 0,390

Non 0,27 0,13—0,55 0

Hormonothérapie

Classique 1 — —

Non 0,92 0,46—1,83 0,804

etcuriethérapie)dans33,3%descasetl’hormonothérapie dans30,1%descas.

Exhaustivité du passage en réunions de concertation pluridisciplinaire

LaFig.1 présentelestaux d’exhaustivitéenfonctiondes définitionsutilisées.Parmil’ensembledescancersdiagnos- tiqués, 300ont été enregistrés en RCP (65,3%) et parmi eux 277ont été enregistrésdans le DCO (60,3%). Un pas- sageenRCPavanttouttraitementetauplustarddansles troismoissuivantlediagnosticétaitretrouvépour258cas (56,2%).

Les facteurs associés au passageen RCP préthérapeu- tique dans un délai inférieur ou égal à trois mois sont

présentésdansleTableau1.Letauxdepassageétaitsigni- ficativement associé à l’âge, au taux de PSA et à une propositionenradiothérapie.Ilétaitplusfaibleaprèsl’âge de80ans, surtout chez lesplus de 85ans et diminuait si le taux de PSA s’élevait. Il était plus élevé en cas de traitementparradiothérapie.Ilétaitplusélevé(maisladif- férencen’était passignificative)pour lesstades T1—T2et N+M+ que pour les T3—T4et pour les scores de Gleason inférieurà7.

Enanalysemultivariée(Tableau2),dansunmodèlepre- nantencomptel’ensembledescritèrescliniques,l’effetde l’âgeétaitretrouvé.LaprobabilitédepasserenRCPdimi- nuaitpourles80—84ans(ORde0,25comparativementaux 70—74ans)ainsiquepourlesplusde85ans(ORde0,06)et elleaugmentaitpourlesN+M+(ORde3,62comparativement auxT1—T2).

459

n o n i

u o RCP

en Passage

300(65%) 159

plus tard oui

Passage dans les 3 mois

qui ont suivis le diagnostic 269(58,6%) 31

non, après oui

Passage avant le premier traitement

258(56,2%) 11

non oui

Enregistrement dans le DCO

220^(47,9%) 38

Figure1. Passageenréuniondeconcertationpluridisciplinaire.

Lorsquel’analyseprenaitencompteletraitementrec¸u, ilétaitobservéuneprobabilitédepassagemoindrechezles plusde85ans(ORde0,10).ElleaugmentaitpourlesN+M+

(ORde4,23).Elleétaitsignificativementplusfortelorsque lepatientavaituneradiothérapie.

Qualité des réunions de concertation pluridisciplinaire initiales

DeuxcentvingtRCPpréthérapeutiquesontétéenregistrées dansleDCOdansundélaiinférieuràtroismois(Fig.1).Les critèresdequalitédudéroulementetducompterendudes RCPsontprésentésdansleTableau3.

Lemédecin prenantencharge le patientétaitprésent dansdeuxtiersdesRCP.

Les spécialistes les plus présents étaient, par ordre décroissant defréquence,l’urologue,l’oncologuemédical etl’oncologueradiothérapeute.

Lequorumn’étaitpasvalidedans12,7%descas(n=28): danstroiscas,ilmanquaitl’urologue,dans25casiln’yavait quedeuxmédecinsprésents(urologueetoncologuemédical danshuitcas,urologueetoncologueradiothérapeutedans 17cas).

L’ensembledeséléments nécessairesà uneproposition depriseenchargeinitialeétaitprésentdanslamoitiédes fiches.Lesélémentslesplusfréquemmentabsentsétaient lescoreOMS(31%)etleTNM(24%).

Laconformitédelapropositionthérapeutiqueau réfé- rentiel(97,3%)etl’adéquationentretraitementsproposéet effectué(90,5%)étaientélevées(Tableau4).Touslestrai- tementsnonconformesauréférentielétaientjustifiésdans ledossiermédical;89,5%destraitementsnonconcordants avecletraitementproposéétaientjustifiés(Tableau5).Les situationslesplusfréquemmentrencontréesétaientsoitune

Tableau3 Critèresdequalitédupassageenréunionsdeconcertationpluridisciplinairepréthérapeutiqueetayantun délaiinférieurouégalàtroismois(n=220).

Non(%) Oui(%)

LieudelaRCPrenseigné 0 220(100,00)

DatedelaRCPrenseignée 1(0,45) 219(99,55)

Nomsdesmédecinsprécisés 3(1,36) 217(98,64)

Médecindupatientprésent 77(35,00) 143(65,00)

Validitéduquorum 28(12,73) 192(87,27)

Informationscliniques

Âge 3(1,36) 217(98,64)

OMS 69(31,36) 151(68,64)

PSA 13(5,91) 207(94,09)

Gleason 7(3,18) 213(96,82)

TNM 52(23,64) 168(76,36)

AbsencedanslaficheRCPd’aumoinsunedesinformationscliniques 110(50,00) 110(50,00) RCP:réunionsdeconcertationpluridisciplinaire.

Tableau4 Conformitéetadéquationdestraitementsproposéseteffectuéslorsdesréunionsdeconcertationpluridis- ciplinairepréthérapeutiquesetayantundélaiinférieurouégalàtroismois(n=220).

Oui Non Inconnu

Conformitédutraitementproposéparrapportauréférentiel 214(97,3) 6(2,7) 0 Propositionthérapeutiquejustifiéesidifférenteduréférentiel 6(100,0) 0 0

Adéquationdutraitementeffectué 199(90,5) 19(8,6) 2(0,9)

Traitementeffectuéjustifiésidifférentdelaproposition 17(89,5) 2(10,5) 0

Tableau5 Justificationdutraitementeffectuésidiffé- rentdelaproposition(n=17).

Effectifs(%) Stade,progressionbiologique 7(41,1)

Refusdupatient 6(35,3)

Priseencharged’uneautremaladie 1(5,9) Améliorationdelapathologieprostatique 1(5,9)

Mauvaisecompliance 1(5,9)

Traitementsymptomatique 1(5,9)

Total 17(100,0)

progression biologique (augmentation du taux de PSA) ou du stade soit un refus du patient. Ce dernier concernait surtoutlaradiothérapieclassique(quatrecassursix),puis l’hormonothérapieetcuriethérapie,etlachirurgie.

La conformitédes traitementseffectués auréférentiel Oncomippourtouslespatientsdel’étudeestprésentéedans leTableau6.Elleestde90,7%pourlescasdiscutésenRCP etde80,6%pourlesautres,maiscettedifférencen’estpas statistiquementsignificative.

Discussion

La collaboration entre le réseau régional Oncomip et un registre des cancers présent dans un département de la région permet l’étude de l’exhaustivité du passage en RCP pour la population de ce département. En l’absence d’enregistrement systématique des cas, la présence d’un registreestlaseulepossibilitépourréalisercetyped’étude quidoitêtrefaitesurunebasedepopulation.

Grâceauxinformationscollectéesparleregistresurles traitementsréalisés,ilestaussipossibled’étudierlapéné- trationdesréférentielsdanslapratiquemédicale.

Le choix de considérer qu’un passage en RCP était

«valide»s’ilavaitlieumoinsdetroismoisaprèslediagnos- ticetavanttouttraitementaétéfaitaprèsdiscussionavec lespraticiensdugroupedetravailurologieduréseauOnco- mipetlesmédecinsparticipantauxRCPduTarn.Aveccette définition,pourles459cancersdelaprostatediagnostiqués en2007dans le Tarn,le taux depassage enRCP était de 56,2%.Toutefois,65,3%despatientssontfinalementenre- gistréssoitplusdetroismoisaprèsleurdiagnosticsoitaprès ledébutdutraitement.

Il est important de noter que ces chiffres datent de 2007et sont donc loin de refléter la réalité actuelle du

passage en RCP dans le département du Tarn. Aucun 3C n’était encore opérationnel sur tout le territoire, et les procédures d’autorisation des établissements rendant la participationaux RCPnonseulementobligatoire maissur- toutobligeantlesétablissementsàlejustifiern’étaientpas encoremisesenplace.

Deplus, bien que la pratique des RCP y fûtdéjà bien ancrée, la nécessité de l’exhaustivité n’était pas encore partagéepartous.

LetauxdepassageenRCPétaitdiminuénotammentchez les plus de 85ans. Il augmentait pour les N+M+. La RCP étaitplusfréquenteencasderadiothérapiequ’en casde chirurgie.

Pluslepatientestâgé(etsujetàdescomorbidités),plus l’élaborationd’unepriseenchargeadaptéeestcomplexe; il est alors légitime de penser que ce sont les patients les plus âgés qui devraient bénéficier le plus d’une RCP.

Pourtant,cetteétudemetenévidenceunediminutiondu passage en RCP chez les plus de 80ans. Il est possible que ce soit la conséquence d’une méconnaissance de la pathologiedusujet âgéavecunepeurlégitimedesurtrai- terunpatientconsidérécommeà risque.Ilaussipossible que l’organisation actuelle des RCP ne réponde pas aux besoinsdepraticienspourcettepopulationâgéequirepré- sente plus de 15% des malades. La mise en place des réunions de concertation en oncogériatrie (RCOG) [3,4], plusadaptéesàcetypedepatients,carvisantàidentifier ceuxquidevraientbénéficierd’uneévaluationgériatrique permettantlamodulationdutraitement(allègementouren- forcementduprotocole)[5,6],répondrapeut-êtremieuxà cettedemande.Ilfautsoulignerqueprèsdetroispatients surdixont plusde 75ansetque cetteproportiondevrait augmentersous l’effet duvieillissement de la population [7],cequiexpliquequel’Institutnationalducanceraitfait delapromotiondel’oncogériatrieunobjectifprioritaire.

LaprobabilitédepassageenRCPétaitplusimportantesi lepatientbénéficiaitd’uneradiothérapie.Une desraisons setrouve enpartie dansl’organisationdesRCP etdans le faitquelescoordinateursdeRCPsoientleplussouventdes oncologues(soitradiothérapeutes,soittravaillantenliaison étroiteavecdesradiothérapeutes).Ilesttrèsprobableque lesradiothérapeutespréfèrentprésentersystématiquement lescas enRCP avant dedébuter untraitement, même si l’indicationdela radiothérapieestévidente,ce quin’est paslecasdeschirurgiensqui«enregistrent»plusfacilement lecasaprèslaprostatectomie.

Laqualitéde220RCPaétéévaluéesurlesfichesinfor- matisées(il manquaitdoncles 38patients traitésau CHU

Tableau6 Conformitédestraitementseffectuésparrapportauréférentiel(n=459).

PasdeRCPouRCPpost-thérapeutique ouRCP>3mois(%)

RCPpréthérapeutique et≤3mois(%) Conformité

Non 16(8,0) 17(6,6)

Oui 162(80,6) 234(90,7)

Nonévaluable 23(11,4) 7(2,7)

RCP:réunionsdeconcertationpluridisciplinaire.

deToulouseet au CRLCCClaudius-Regaud).Elle a montré un bon remplissage des fiches de RCP informatisées sauf pourcertainsélémentsnécessairesàunedécisiondeprise enchargeinitiale,surtoutconcernantlerenseignementdu score OMS et du TNM. Le médecin prenant en charge le patientn’étaitprésentquedans65%descas.Lorsqu’ilétait présent,c’étaitdanslaquasitotalitédescasunurologue.

Onpeuts’interrogersurlavaliditéduquorumquiaété étudiéeà partir de laliste présente sur le compte rendu deRCP etnonparuneobservationdirecte.Eneffet,pour faciliterlagestiondesréunions,ilexistedans leDCOune listedesmédecinsparticipanthabituellementauxRCPper- mettantdecocheroudécocherlesnomsdesmédecinsselon leurprésence puisquecertainspraticiensn’assistentpasà latotalité delaRCP.Malheureusement,cetterectification duquorumn’estpeut-êtrepastoujourseffectuée,cequi, enplusdefausserlacompositionduquorum,peutavoirdes répercussionslégalesentermesderesponsabilité.

Laproportiondecasoùlapropositionthérapeutiqueest conformeauréférentielrégionaldepriseenchargeenurolo- gieétaitélevée.Ceréférentieldataitde2006etdonnaitdes recommandationsassezlarges,issuesdesrecommandations del’Associationfranc¸aised’urologie.Parexemple,laradio- thérapieexclusiveyestproposéeaussibienpourunetumeur localiséedepronosticfavorablequepourunetumeurloca- liséedepronosticintermédiaireetmême défavorable,de même pour l’hormonothérapie seule. Dans la plupart des cas, la dose d’irradiation ou la durée d’hormonothérapie n’étaientpas précisées dans la propositionthérapeutique et elle a été considérée comme conforme, si la nature destraitementsproposéseteffectuéscorrespondait.Cette définitionassez large a pu contribuer à augmenter artifi- ciellementletauxdeconformité.Deplus,leréférentielne précisaitpaslaconduiteàtenirpourlasurveillanceactive.

Ilenétaitdemêmepourlescancersmétastatiquescequi explique peut-être que la concertation ait été plus fré- quentepourlescasmétastatiquesoupourceuxprésentant uneatteinteganglionnaire.

Conclusion

Cetteétudeestànotreconnaissancelapremièreàanalyser lafréquencedupassageenRCP etlesfacteursquiysont associés chez des patients atteints de cancer prostatique surunéchantillonreprésentatifdepopulation.

DansleTarn,l’exhaustivitédupassageenRCPn’avaitpas encoreatteintles100%visésparleplancancer2003—2007, maiscechiffrepermetd’avoirunétatdeslieuxdupassage enRCPavantlamiseenplacedesprocéduresd’autorisation, ilautoriseraainsidescomparaisons.

Il importeprobablement de rappeler que la discussion dudossierenRCPestsurtoutimportantepourlescasdiffi- ciles,pourlesquelsiln’existepasdestandardthérapeutique afindenepas faireperdredechancesàces patients.Les dossiers plus simplesdoivent être identifiés et bénéficier d’uneprésentationrapideenRCPpermettantdes’assurer quetous lesexamensnécessairesontétéréalisésetqu’ils entrentbiendanslecadreduréférentiel.Pourcescas,une fichebiendocumentéepourlaréuniondoitpermettrecette

«présentationsimple»quiévitelasurchargedesréunions.

En revanche, les RCP ont clairement pour but de favori- ser unregardpluridisciplinaire surlescas pourlesquels il n’existepasd’attitudethérapeutiquestandard.Lespatients âgéspourlesquelsilexistetoujoursunrisquedesuroude soustraitementfontnotammentpartiedecescas.Cetype d’étudeabiensûrvocationàêtrereconduit,nonseulement surlesmêmeslocalisationspourmesurerl’évolutiondespra- tiques,maisaussisurd’autreslocalisationscancéreusesen utilisantlemêmeprincipe.Mêmesil’utilisationdesdonnées fournies parles registres(généralement départementaux) limite l’étudeàunepartieseulementdelazonecouverte par unréseaurégional, lesinformations fourniesdonnent néanmoins de bonnes indications sur l’état des pratiques danslarégion.

Déclaration d’intérêts

Lesauteursdéclarentnepasavoirdeconflitsd’intérêtsen relationaveccetarticle.

Remerciements

Touslespraticiensdelarégion,notammentlesurologues, les anatomocytopathologistes et les oncologues qui ont participé à ce travail, et aussi tout particulièrement les praticiens du Tarn qui collaborent régulièrement avec le registreetquipermettentlasurveillancedescancersdans cedépartement.

Financement:Liguecontrelecancer—ComitéduTarn.

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