Progrèsenurologie(2012)22,178—181
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ARTICLE ORIGINAL
Préparation à l’érythropoïétine avant chirurgie de l’hypospade : de meilleurs résultats ? 夽
Erythropoietin before severe hypospadias repair: Fewer complications?
M. Renaux-Petel
∗, D. Comte , M. Beurdeley , A. Liard-Zmuda
Cliniquechirurgicaleinfantile,hôpitalCharles-Nicolle,1,ruedeGermont,76031Rouen cedex,France
Rec¸ule21avril2011;acceptéle23novembre2011
MOTSCLÉS Hypospadesévère; Érythropoïétine
Résumé
But.—Étudier les effets d’unepréparationpar érythropoïétine, avantchirurgie des grands hypospades,surleretentissementdusaignementperopératoireetlerésultatdelachirurgie.
Patientsetméthodes.—Vingt-et-unpatientsontétéopérésd’unOnlayentrejanvier2001et septembre 2008, après une préparation par l’érythropoïétine. Sept avaient un hypospade moyen,deuxunhypospadepénienpostérieuret12unhypospadepénoscrotal.Lesenfantsont tousétérevusàquatremoispourjugerdurésultatdel’intervention.
Résultats.—Aprèschirurgie,18enfantsavaientunméatapical(85,7%).Troisavaientunméat balanopréputial,deuxunesténoseduméat,deuxenfantsontétérepris,unselonlatechnique deDuplay,l’autrepourméatostomie.Aucunefistule,aucunenécrosedulambeaun’aétéobser- vée.L’hématocritepréopératoiremoyenneétaitde41%,soitungainde3,8pointsenmoyenne.
Laperted’hématocrite peropératoireaétéévaluée à6,6points.À la finde l’intervention, 12enfantsavaientunehématocriteinférieureà35%,dontquatreunehématocriteinférieure à30%.Aucunn’anécessitédetransfusion.
Conclusion.—Lapréparationparl’érythropoïétineavantchirurgied’Onlayasembléavoirplu- sieursavantages:d’unepart,unehématocriteplusélevéeenfind’interventionqu’aprèsune préparationparleferseulet,d’autrepart,untauxmoindredecomplicationspostopératoires, notammentfistulesetnécrosedulambeau.
©2011ElsevierMassonSAS.Tousdroitsréservés.
夽 Niveaudepreuve:5.
∗Auteurcorrespondant.
Adressese-mail:mariette.petel@etu.univ-rouen.fr(M.Renaux-Petel),agnes.liard-zmuda@chu-rouen.fr(A.Liard-Zmuda).
1166-7087/$—seefrontmatter©2011ElsevierMassonSAS.Tousdroitsréservés.
doi:10.1016/j.purol.2011.11.008
Préparationàl’érythropoïétineavantchirurgiedel’hypospade 179
KEYWORDS Severehypospadias;
Erythropoietin
Summary
Objective.—TostudytheeffectofapreparationbyerythropoietinbeforeOnlay’sintervention onpostoperativehematocritsandmedium-termresultsofthesurgery.
Patientsandmethods.—Twenty-onepatientswereoperatedonbyOnlay’stechniquebetween 2001Januaryand2008September,afterbeingtreatedbyerythropoietin.Sevenhadamidshaft hypospadias,twoaposteriorhypospadiasand12apenoscrotalhypospadias.Allchildrenwere examinatedfourmonthsaftersurgerytoevaluatethesurgicalresults.
Results.—Afterthesurgery,18childrenhadanapicalmeatus(85.7%).Threehadabalanopre- putialmeatus,twoastenosisofthemeatus.Twochildrenwerereoperatedon,onewiththe Duplay’stechnique,theotherforameatostomy.Nofistula,nonecrosisofthepreputialflapwas observed.Thepreoperativehematocritwasmeasuredat41%,withanincreaseof3.8%because ofthepreparation.Peroperativebloodlosswasevaluatedat6.6%.Aftersurgery,12children hadanhematocritinferiorthan35%,fouranhematocritinferiorthan30%.Notransfusionwas needed.
Conclusion.—Preparationbyerythropoietinbeforeseverehypospadiassurgeryseemedtohave severaladvantages: amoreelevatedhematocritaftersurgerythanwithanironpreparation alone,andalowerrateofpostoperativecomplications,includingfistulasandnecrosisofthe preputialflap.
©2011ElsevierMassonSAS.Allrightsreserved.
Introduction
Depuisplusieursannées,lapréparationàl’érythropoïétine est utilisée chez l’enfant pour des chirurgies dites
«hémorragiques»: chirurgie cardiaque, crâniofaciale, orthopédique. Elle augmente l’hématocrite préopératoire etpermet de diminuerle recours à la transfusion[1]. La chirurgie de l’hypospade majeur peut être, comme ces chirurgies, longue et hémorragique. De plus, elle inter- vient vers12mois,âge oùl’enfant est physiologiquement anémié. Le but decette étude a été d’étudier leseffets d’une préparation à l’érythropoïétine à la fois sur le taux d’hémoglobine en pré- etpostopératoire d’une cure d’hypospademajeuretsurlesrésultatsàmoyentermede cettechirurgie.
Patients et méthodes
L’étude a été menée de fac¸on rétrospective sur tous les enfants opérés dans le service d’un hypospade majeur (hypospade pénien moyen, pénien postérieur ou pénos- crotal) entre janvier 2001et septembre 2008. Par souci d’homogénéitéetdecomparabilité,seulslesdossiers des enfantsopérésselonlatechniquedeOnlayetparlemême opérateurontétéretenus,soit21patients.
L’intervention s’est déroulée pour tous les patients de la même manière, selon la technique décrite [2]. Elle a commencéparledégantagedelavergeetl’excisiondela fibrosepériurétrale.Après untest d’érectionquiapermis des’assurer del’absencedecourburedevergerésiduelle, unlambeaupréputialaétéprélevéetamenéàlafaceven- traledupénis.Ilaensuiteétésuturéàlaplaqueurétralesur unesondeurinaireCharrière6,etl’ensembleaétérecou- vert par lapeau du fourreaudela verge. Lasonde a été conservéejusqu’auhuitièmejourpostopératoire.
La préparation par l’érythropoïétine est proposée et expliquée aux parents en consultation de chirurgie. Le protocoleest établi depuis plusieurs années pour la pré- paration de la chirurgie orthopédique majeure chez des enfantsde petit poids, ne permettantpas un programme d’autotransfusion. La préparation à l’intervention a été faiteendeuxtemps.Deuxmoisavantlachirurgie,untrai- tementmartialperos(Ferrostrane®:10mg/kgparjour)a étéinstauré,parfoiscomplété paruneinjectiondeferen intraveineuxà j21(Veinofer® 5à 7mg/kg). Troissemaines avantlegeste,l’enfantarec¸uuneinjectionhebdomadaire d’érythropoïétine, à raison de 600UI/kg par semaine. La veilledel’intervention,enfonctiondel’hématocrite,une quatrièmeinjectionde 600UI d’érythropoïétine a puêtre réalisée.
Les critères de jugement retenus pour évaluer l’efficacité du traitement ont été cliniques et biolo- giques.L’efficacitébiologiquedutraitementaétéévaluée d’après les taux d’hémoglobine prélevés à j—21, j—1et j1de l’intervention. L’efficacité clinique a été évaluée à quatre mois de l’intervention sur l’aspect de la verge, le nombre de complications et le nombre de reprises chirurgicales.
Résultats Population
Parmiles 21patients, huit avaientunantécédent depré- maturité, dont deux enfants nés avec un poids inférieur à 1kg. La moyenne des poids de naissance était à 2,5 (0,8—3,9)kg,pouruntermemoyenà36,9(30—41)semaines d’aménorrhée.
La répartition des hypospades était la suivante: sept hypospades péniens moyens, deux péniens postérieurs, 12pénoscrotaux.
180 M.Renaux-Peteletal.
Huit enfants avaient des pathologies associées, dont quatreuneectopietesticulaire.
Au moment du diagnostic, un bilan endocrinien a été réaliséchez11patients,avecdesrésultatsnormaux.
Intervention
L’âge moyen au moment de l’intervention était de 13,5 (10—22)mois,pourunpoidsde9,3(7—12)kg.Septenfants avaientrec¸uen préopératoireune préparationparlates- tostérone,par 200à 250mg d’androtardyl. Les 21enfants avaient rec¸u une préparation par le fer per os, complé- tée pour cinq enfants par une injection intraveineuse de Veinofer® à j—21. Tous les enfants avaient rec¸u trois ou quatre injections d’érythropoïétine, correspondant à une dosede1900UI/kgenmoyenne.Tousontétéopérésselonla techniquedeOnlay,associéedans13casàunNesbitt,dans deuxcasà uneplastie scrotale,dans troiscas àune cure d’ectopieet dans uncas à une cure dehernie inguinale.
Laduréemoyennedel’interventionétaitde137(90—200) minutes.
Résultats sur l’hémoglobine et l’hématocrite
En moyenne, de part la dilution et le saignement, les enfants ont perdu 15% de leur hémoglobine pendant l’intervention(1,4—29%). Quatre enfantsavaient, au len- demaindel’intervention,untaux d’hémoglobineinférieur à10g/dL(hématocriteinférieurà30%).Aucunn’aététrans- fusé(Tableau1).
Résultats sur la chirurgie
Parmi les 21patients opérés, 18avaient un bon résultat.
Deuxontété reprischirurgicalement. L’un avait uneuré- trocèleassociéeàunesténoseduméatetadûêtreréopéré deuxfoispourdilatationduméatetexérèsedel’urétrocèle.
L’autreavaitunméatbalanopréputialetaétéréopéréselon latechniquedeDuplay.
Tableau1 Évolutiondutauxd’hémoglobine lorsdela préparationàl’érythropoïétine.
Hémoglobineen g/dL
Hématocrite (en%) Numération
Àj—21 12,6(8,7—14,8) 37,2(31—43)
Àj—7 13(10,2—16,2) 39(34—43)
Àj—1 13,8(11,7—16,8) 40,7(35—47) Gainen
préopératoire
1,3(—0,7—4,3) 4(—4—11) Perteen
peropératoire
2,2(0,2—4,4) 7(1—11) Numérationàj+1 11,6(9,9—13,8) 34,3(28—41) Numération
attendueà j+1sans préparation
10,5(5,7—12,5) 30,7(25—37)
Discussion
Avantages du traitement par érythropoïétine
Entermesdegainenhémoglobine
En accord avec les précédentes études réalisées sur la préparation par érythropoïétine avant chirurgie hémor- ragique, notre étude a confirmé le bénéfice de la préparationà l’érythropoïétinesur letaux d’hémoglobine et l’hématocrite pré- et postopératoires. De 12,6g/dL en moyenne en l’absence de préparation, l’hémoglobine préopératoire est passée à 13,8g/dL après injections d’érythropoïétine,soitungainde1,2g/dLenmoyenne.La déglobulisationliéeàl’intervention(2,2g/dLenmoyenne) a été compensée en partie, avec un taux d’hémoglobine moyenà11,6g/dLau lendemaindelachirurgie. Latrans- fusion a ainsi été évitée chez nos 21patients, puisqu’en postopératoire le taux d’hémoglobine le plus bas observé était de 9,5g/dL. Dans ses recommandations concernant la transfusion sanguine, l’Anaes a décrit un intérêt à l’utilisationdel’érythropoïétineenpréopératoire chezles patientsmodérémentanémiés,dansleschirurgiesorthopé- diqueslourdesouenchirurgiecardiaque[3].
En raison de l’âge des enfants opérés et du saigne- ment peropératoire, la chirurgie de l’hypospade majeur peut être considérée commeunechirurgie hémorragique.
Elleconcernedesenfantsdepetitpoidsdenaissance,sou- vent prématurés (huit de nos 21patients le sont), et qui arriventàl’âgede12moisavecuneanémiephysiologique souventmarquée,dufaitdesvirosesetd’unecarencemar- tialefréquente.Dansces conditions,leretentissementdu saignementperopératoirepeutêtrepréoccupant,puisqu’un tiersdesenfantsquenous avonsopérésontperduplusde 20%deleurtauxd’hémoglobineaucoursdel’intervention, soit2,2g/dLenmoyenne.Deuxenfantsavaientenpostopé- ratoiredestauxd’hémoglobinethéoriquessanspréparation inférieurs à 7g/dL. Iln’est pas habituelde transfuserles enfantsaprèsunechirurgied’hypospade,mais,devantleur tauxd’hémoglobinerespectivementà5,7g/dLet6,7g/dL, ces deux enfants auraient peut être été transfusés en l’absence de préparation, ne serait-ce que pour limiter l’inconfortliéàl’anémiepostopératoire.
Entermesdecicatrisation
Dans notre étude, le rôle de l’érythropoïétine dans la cicatrisation etle résultatdela chirurgiedes hypospades sont apparus au cours de son utilisation pour augmenter l’hématocritepré-etpostopératoire.Lacicatrisationsem- blait meilleure, les complications moins nombreuses. En effet,quatremoisaprèslachirurgie,aucunpatientn’avait defistuleoudepertedulambeau.Ceschiffres,comparésà lalittérature,semblent prometteurs,puisque surd’autres séries, on a observé des taux allant jusqu’à 45% de complications,23%defistules[4—7]aprèsinterventionde Onlay.Dansuneétudeparueen2009,l’équipeLyonnaisea ainsirapportéunesériede133patientsavec11,3%deperte dulambeau,15%defistules[8].Nos14%decomplications aprèspréparationparérythropoïétineamènentnéanmoins quelquescommentaires.Ilconvientd’aborddelerapporter aupetitnombredecasétudiés,21,tousopérésparlemême opérateur. Ces résultats sont à confirmer par une étude
Préparationàl’érythropoïétineavantchirurgiedel’hypospade 181 prospectiveetdeplusgrandeampleur,avantd’affirmerle
rôledel’érythropoïétinedanslaqualitédelacicatrisation.
Une analyse multicentrique, notamment, permettrait de diminuerlebiaisliéàl’opérateurunique,dansunechirurgie quirestetrèsdépendantedelacourbed’apprentissagedu chirurgien.
Nous avons évoqué plusieurs mécanismes capables d’expliquerl’améliorationdelacicatrisationduOnlayaprès préparationàl’érythropoïétine.D’unepart,l’hématocrite plusélevéeenfind’interventionpermetunemeilleureoxy- génationdestissusetdiminuelasouffrancecellulaireliée àl’ischémie.D’autrepart,plusieursétudescommencentà mettreenévidenceunrôledirectdel’érythropoïétineen tantquefacteurdelacicatrisationdestissus[9],cicatrisa- tionquijoueunrôlemajeurdanslessuitesdelachirurgie de l’hypospade. Nos résultats sont donc probablement le résultat de ce double impact de l’érythropoïétine sur les tissus: meilleure oxygénation et meilleure cicatrisation.
Inconvénients du traitement
Lecoût
Le traitement par érythropoïétine a un coût: 315euros les 5000unités. Cela représente en moyenne 1047euros detraitementpour chaqueenfant, cequin’estpasnégli- geable.Maisenprenantencomptelesurcoûtinduitparle nombrede réinterventions etd’hospitalisationspour trai- tement des complications de la chirurgie de l’hypospade quivisentàêtreréduitesavecletraitementpréopératoire à l’érythropoïétine, la dépense relative à la préparation semblejustifiée.
Lescontraintes
Cette préparation est réalisable uniquement en milieu hospitalier et sous couvert d’une surveillance biologique rapprochée. Elle s’applique à des enfants au suiviparfois déjàlourddufaitdeleurpathologie.Cescontraintesenrap- portaveclapréparationavantchirurgiedoivent,cependant, êtreanalyséesenregarddel’objectif,quirestedediminuer lescomplicationspostopératoires:nouvellesconsultations, hospitalisations,réinterventions.
Une alternativemoinscontraignanteconsisteraitàréa- liser systématiquement chez ces enfants une numération formule sanguine trois semaines avant l’intervention. La préparation par érythropoïétine serait faiteou non selon lesrésultatsdutauxd’hémoglobine.Danscecas,lavaleur limitedel’hémoglobinejustifiantuntraitementresteàdéfi- nir. Elle devra permettre une déglobulisation de 2,2g/dL enmoyenne,avecenfind’interventionunehémoglobineà 12g/dLenviron(tauxquenousatteignonsdansnotreétude pouravoir0%defistule).
Conclusion
La préparationà l’érythropoïétine avant cure d’un hypo- spadesévèrealimitélesconséquencesdeladéglobulisation liéeàlachirurgieetasembléfairediminuerlenombrede complicationschirurgicalespostopératoires.Cette impres- sionestrenforcéepardesétudesrécentesmettantenjeu lerôledel’érythropoïétinedanslacicatrisation.Danscette pathologiemarquée par la fréquence des reprises et des séjoursàl’hôpital,uneétudemulticentriquepourraitper- mettredeconfirmerqu’ilexisteunintérêtàlapréparation systématiquedetouslesenfantsopérésd’hypospadesévère autourdel’âge d’un an. C’est pourquoi nous poursuivons actuellementnotre expérienceetcontinuons de préparer lesenfantsavantleurinterventionpourhypospadesévère, quellequesoitlatechniqueutilisée.
Déclaration d’intérêts
Lesauteursdéclarentnepasavoirdeconflitsd’intérêtsen relationaveccetarticle.
Références
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