robot-assistée : résultats carcinologiques et fonctionnels d’une série consécutive

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ARTICLE ORIGINAL

Étude prospective monocentrique comparant la prostatectomie totale rétropubienne à la laparoscopie

robot-assistée : résultats carcinologiques et fonctionnels d’une série consécutive

A prospective trial comparing consecutive series of open retropubic and robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy in a centre:

Oncologic and functional outcomes

J.-B. Beauval

^a^,∗

, M. Roumiguié

^a

, M. Ouali

^b

, N. Doumerc

^a

, M. Thoulouzan

^a

, C. Mazerolles

^c

, P. Rischmann

^a

, B. Malavaud

^a

, M. Soulié

^a

aDépartementd’urologie,andrologieettransplantationrénale,CHURangueil,1, avenueJean-Pouilhès,31059Toulousecedex,France

bDépartementd’étudesstatistiques,IUCOncopôle,1,avenueIrène-Joliot-Curie, 31059Toulousecedex9,France

cDépartementd’anatomopathologie,IUCOncopôle,1,avenueIrène-Joliot-Curie, 31059Toulousecedex9,France

Rec¸ule8f´evrier2015;acceptéle24mars2015 DisponiblesurInternetle1mai2015

MOTSCLÉS Cancerdela prostate;

Prostatectomietotale rétropubienne; Prostatectomietotale laparoscopique robot-assistée;

Résumé

Objectif.—Laprostatectomietotaleestundéﬁ carcinologiqueetfonctionnel.Peudeséries comparentdefac¸onprospectivelesdeuxvoiesd’abord,ouverterétropubienne(PT-R)etlapa- roscopiquerobot-assistée(LRA).L’objectifétaitdecomparerlesrésultatscarcinologiqueset fonctionnelsdelaPT-RetPT-LRA.

Matérieletméthodes.—Dejanvier2009àmars2012,2chirurgiensexpertsontréalisé304PT consécutives,respectivement 129PT-R et175PT-LRA. Les donnéespréopératoires, périopé- ratoires et postopératoires (localisation et taille des marges chirurgicales positives [MCP]) ontétéenregistréesdemanièreprospectiveaveccomparaisondesrésultatscarcinologiques

∗Auteurcorrespondant.

Adressee-mail:jbbeauval@gmail.com(J.-B.Beauval).

http://dx.doi.org/10.1016/j.purol.2015.03.007

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Carcinologique; Fonctionnel

(MCP,surviesansrécidivebiologique[SSRB])etfonctionnels(urinaireetérectile)pardesauto- questionnairesvalidés(USP,IIEF-15).LacomparaisonétaitfaiteparletestduChi²ettest-tde Studentpourlesvariablesqualitativesetquantitatives.

Résultats.—Lesdonnéespréopératoires2groupesétaientcomparables.LetauxdeMCPétait de13,2%pourlaPT-Retde20%pourlaPT-LRA(ns)etétaitde1,4%et29,6%(PT-R)versus9,4% et36,7%(PT-LRA)pourlespT2etpT3respectivement(p=0,078).LaSSRBétaitidentiquedans lesdeuxgroupes(95,2%à13,1mois).À12mois,lesrésultatsdelacontinencenemontraientpas dedifférence(p=0,49)etconcernantlafonctionérectile,lescoreEFétaitsigniﬁcativement plusélevépourlaPT-LRA:22versus17pourlaPT-R(p=0,03).

Conclusion.—Les résultats carcinologiques étaient comparables après PT-R et PT-LRA. La récupération dela continenceétaitexcellente quelleque soitlatechniquechirurgicale, la récupérationdelafonctionérectileunpeuplusrapideparPT-LRA.

Niveaudepreuve.— 3.

KEYWORDS Prostatecancer;

Radical

prostatectomy(RP);

Oncologicand functionaloutcomes;

OpenRP;

Laparoscopic robot-assistedRP

Summary

Objective.—Radicalprostatectomy(RP)isanoncologicandfunctionalchallenge.Fewseries compare prospectively thetwo approaches, openretropubic (ORP) andlaparoscopic robot- assistedRP (LRARP).Theobjectivewastocomparetheoncologicalandfunctionalresultsof ORPandLRARP.

Materialandmethods.—FromJanuary2009toMarch2012,twopracticedsurgeonsconduc- ted304consecutiveRP:respectively129ORPand175LRARP.Preoperative,perioperativeand postoperativedata(locationandsizeofpositivesurgicalmargins[PSM])wererecordedprospec- tivelyandcomparedwithoncologicalresults(PSM,biochemicalrecurrence-freesurvival[BCR]) andfunctionaloutcomes(urinaryanderectile)byself-validatedquestionnaires(USP,IIEF-15).

ThecomparisonwasmadebytheChi²testandStudentt-testforqualitativeandquantitative variables.

Results.—Thepreoperativedata2groupswerecomparable.MCPratewas13.2%fortheORP and20%fortheLRARP(ns)andwas1.4%and29.6%(ORP)versus9.4%and36.7%(LRARP)forpT2 andpT3forrespectively(P=0.078).BCRwasthesameinbothgroups(95.2%at13.1months).

At12months,the results ofcontinenceshowed no difference (P=0.49) andabout erectile function,theEF-scorewassigniﬁcantlyhigherinLRARP:22versus17fortheORP(P=0.03).

Conclusion.—OncologicalresultswerecomparableafterORPandLRARP.Therecoveryofconti- nencewasexcellentregardlessofthesurgicaltechnique,therecoveryoferectilefunctiona bitfasterbyLRARP.

Levelofevidence.— 3.

Introduction

Lecancerdelaprostate(CaP)estlecancerplusfréquem- ment diagnostiqué en2012et lapremière causededécès parcancerchezleshommes[1].Depuisl’introductiondela techniquedeWalsh,laprostatectomietotaleparvoierétro- pubienne(PT-R)étaitletraitementchirurgicalderéférence pour les CaP localisés [2]. Depuis 15ans, la PT laparoscopique puis laparoscopique robot-assistée (PT-LRA) ont étéintroduitesavecl’intention deminimiserla morbidité périopératoireetpostopératoire[3—5].LaPT-LRAapparaît désormaiscommel’alternativeàlaPTouverte.

Malheureusement, les études randomisées à grande échelle comparant la PT rétropubienne et robot-assistée nesont pasdisponiblesetneserontprobablement jamais effectuées [6]. Par conséquent, la meilleure approche

scientiﬁqueestcomposéed’étudesdecohortesappariées.

Un autre écueil concerne la variabilité et l’absence de reproductibilitédesméthodesd’évaluationdelacontinence etdel’érection.

Cet article compare une série prospective de PT-R et PT-LRA réalisées par 2chirurgiens, expert de cette technique,enétudiant unepopulation homogènedepatients.

L’objectifétaitdecomparerlesrésultatscarcinologiqueset fonctionnelsdelaprostatectomietotalegrâceàdesauto- questionnairesvalidés.

Matériel et méthodes

Entrele1^er janvier2009etle31mars2012,304PTontété réalisées par 2chirurgiens experts dans le même centre

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(CHU deToulouse).Ainsi, 129patients consécutifsontété opérésparvoierétropubienneselon latechniquedeBarré [1] par un chirurgien (expérience chirurgicale sénior de 2ans[MT])et175autrespatientsconsécutifsparvoielapa- roscopique robot-assistée par un chirurgien (expérience chirurgicale sénior d’1an [ND]) selon la technique déjà décrite[2,3].

Les données recueillies prospectivement étaient les caractéristiques préopératoires: âge, PSA, stade clinique (cTNM), données de l’IRM pelvienne, nombre de biopsie prostatiques,nombredebiopsiespositives,longueurtumo- raledesbiopsies,scoredeGleasondesbiopsies.

Lescaractéristiquesopératoiresétaient:la duréeopé- ratoire,laréalisationd’uncurageganglionnaire,lespertes sanguines, la conservation des bandelettes vasculoner- veuses.

La technique de préservation nerveuse (uni- ou bila- térale) était adaptée à l’évaluation de la maladie préopératoire (cancercliniquementlocalisé) età lasitua- tion érectile préopératoire: en absence de risque de franchissementcapsulaire (FC):dissectioninterfascialeet encasderisquedeFC:dissectionextrafasciale.Lecontrôle del’hémostasepourlapréservationdelaBVNétaiteffectué enutilisantdespetitsclipsmétalliques.

Tableau1 Caractéristiquespréopératoiresdelapopulation.

PTrétropubienne PTrobot-assistée Total Valeurdep

n(%) 129(42,4) 175(57,5) 304

Âge(ans)

Médiane 62 62 62

Range 43—76 45—75 43—76 0,67

40—50(%) 2(1,6) 7(4) 9(3)

50—60(%) 39(30,2) 55(31,4) 94(30,9)

60—70(%) 74(57,4) 95(54,3) 0,68

>70(%) 14(10,9) 18(10,3)

IMC(kg/m²)

Médiane 26,2 25,8 25,9 0,70

Range 22,5—33,7 18,6—35,9 18,6—35,9

PSA(ng/mL)

Médiane 6,5 6,0 6,2 0,002

Range 1,2—32 1,2—40 1,2—40

Stadeclinique(cTNM)

T1c 60(46,9) 87(49,7) 147(48,5) 0,13

T2 64(50) 74(42,3) 138(45,5)

T2a 43(33,6) 26(14,9) 69(22,8)

T2b 16(12,5) 33(18,9) 49(16,2)

T2c 3(2,3) 3(1,7) 6(2)

T3 4(3,1) 14(8) 18(5,9)

T3a 4(3,1) 14(8) 18(5,9)

T3b 0 0 0

Nombrebiopsies

Médiane 12 12 12 0,89

Range 4—32 4—24 4—32

Biopsiespositives

Médiane 4 3 3 0,61

Range 1—15 1—14 1—15

SGbiopsie(%)

≤6 55(44) 78(49,7) 133(47,2) 0,27

7 59(47,2) 72(45,9) 131(46,5)

≥8 11(8,8) 7(4,5) 18(6,4)

Estimationdu%desurvie sansrécidivebiologiqueà 2ans(Walz)

90 90 0,61

PT:prostatectomietotale;SG:scoredeGleason.

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Tableau2 Caractéristiquespéri-etpostopératoiresenfonctiondelatechniquechirurgicale.

PTrétropubienne PTrobot-assistée Total p

Stadepathologique(pTNM)(%)

pT2 73(57,5) 106(61,1) 179(59,6) 0,52

pT2a 6(4,7) 7(4) 13(4,3)

pT2b 13(10,2) 12(6,9) 25(8,3)

pT2c 54(42,5) 87(49,7) 141(46,7)

pT3 54(42,5) 68(38,9) 122(40,4)

pT3a 41(32,3) 52(29,7) 93(30,8)

pT3b 13(10,2) 15(8,6) 28(9,3)

pT4 0(0) 1(0,6) 1(0,3)

SGpathologique

≤6 43(33,9) 48(27,4) 91(30,1) 0,45

7 77(60,6) 118(67,4) 195(64,6)

≥8 7(5,5) 9(5,1) 16(5,3)

Poidsprostate(g)

Médiane 50 48 48 0,20

Range 23—180 8—126 8—180

Volumetumoral(mL)

Médiane 4,6 1,4 1,9 p<0,01

Range 0,5—34 0—5 0—34

Volumetumoral(%)

Médiane 9 8 9 0,21

Range 1—85 5—85 5—85

Curageganglionnaire

Non(%) 21(16,7) 92(52,2) 113(37,5) p<0,0001

Oui(%) 105(83,3) 83(47,4) 188(62,5)

Nombreganglions

Médiane 13 13,5 13 0,08

Range 7—35 4—35 4—35

Curagepositif

Non(%) 100(91,7) 172(98,3) 272(95,8) 0,01

Oui(%) 9(8,3) 3(1,7) 12(4,2)

Duréeopératoire(min)

Médiane 150 164,5 150 0,037

Range 120—200 120—390 120—390

Saignement(mL)

Médiane 200 200 200 0,001

Range 50—1500 50—1000 50—1500

BVN(%)

Non 52(40,6) 37(21,4) 89(29,6) 0,0009

Unilatérale 23(18) 50(28,9) 73(24,3)

Bilatérale 53(41,4) 86(49,7) 139(46,2)

Margeschirurgicales

Non(%) 112(86,8) 140(80,0) 252(82,9) 0,16

Oui(%) 17(13,2) 35(20,0) 52(17,1)

Taillemarge(mm)

Médiane 3 2 3 0,26

Range 0,5—65 0,5—58 0,5—65

Margesenglandesaine

Non(%) 105(86,8) 122(70,9) 227(77,5) 0,0014

Oui(%) 16(13,2) 50(29,1) 66(22,5)

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Tableau2 (Suite)

PTrétropubienne PTrobot-assistée Total p

TailleMGS(mm)

Médiane 3 5 5 0,39

Range 1,5—13 1—64 1—64

PT:prostatectomietotale;MGS:margesentissusain;SG:scoredeGleason.

Enﬁn, les résultats carcinologiques: stade anatomopa- thologiquepTNM,scoredeGleason delaPT,existencede marge chirurgicale positive (MCP), marge chirurgicale en glandesaine,atteinteganglionnaire,ainsiquelesuivionco- logiqueà3,6,12et24mois.

L’analysehistologiqueaétéréaliséeparlamêmeuropa- thologiste(C.M.)avecuneinclusioncomplètedelapièceet unecoupetousles3mm(protocoledeStanford).Toutesles lamesdespiècesdePTprésentantuneMCPet/ouunemarge englandesaine[4]et/ouunfranchissementcapsulaire[5]

ontétéreluesparlemêmeanatomopathogiste.

Lerecueildesdonnéesfonctionnellesaétéréalisééga- lementde fac¸on prospective. Uncahier d’auto-évaluation était remis à chaque patient (données préopératoires) lors de la consultation préopératoire ou la veille de l’intervention.Puis,lesdonnéesfonctionnellesétaientrele- vées à 6semaines, 3mois, 6mois et 1an après PT. Deux questionnaires validés évaluant la situation mictionnelle (dontlacontinenceurinaire)ontétéutilisés:UrinarySymp- tomProﬁle(USP)[6]etInContinenceImpactQuestionnaire (ICIQ) [7]. Le traitement de l’incontinence postopéra- toiren’a pasété abordédans cette étude.Concernantla fonctionérectileetsexuelle,lequestionnairevalidéInter- national Index of Erectile Function (IIEF-15) était utilisé [8].

La comparaison entre les bras de randomisation était faite par le test du Chi²ou le test exact de Fisher pour lesvariablesqualitativesetparletest-tdeStudentoule testdeMann-Whitney pourlesdonnéesquantitatives.Une différencesigniﬁcative étaitdéﬁnie pour p≤0,05.Toutes lesdonnéesont été analyséesà l’aidedu logicieldesta- tistiquePrism(GraphPadPrism^®version4.0,Software,Inc, Californie,États-Unis).

Résultats

Caractéristiques de la population

La population étudiée avait un âge médian de 62ans (43—76ans)(Tableau1).L’IMCmédianétaitde25,9kg/m² (18,6—35,9). Le PSA médian était de 6,2ng/mL (6,5vs 6,0ng/mL, p=0,02) statistiquement différent entres les deux groupes. Les stades cliniques étaient comparables entrelegroupe PT-RetPT-LRArespectivement:46,9%vs 49,7%decT1c,50,0%vs42,3%decT2et3,1%vs8,0%de cT3(ns).Une stratiﬁcation selon D’Amico [9] aété réali- séeetlarépartitionétaitlasuivante:20,9%debasrisque, 64,6%derisqueintermédiaireet14,5%dehautrisque,sans différenceentrelesdeuxgroupes(p=0,82).

Caractéristiques périopératoires

Un curage ganglionnaire était réalisé dans 83,3% des cas en PT-R et 47,4% en PT-LRA (p<0,0001) (Tableau 2). La préservationdes bandelettesvasculonerveusesétaitunila- téraledans17,2%desPT-Rvs28,9%desPT-LRA,bilatérale dans 42,2% des PT-Ret49,7% desPT-LRA(p=0,0008). La duréeopératoiremédianeétaitstatistiquementdifférente: 150min (PT-R) vs 165min (PT-LRA, p=0,03). Dans la PT robot-assistée,ilexistaitunedifférencesigniﬁcativedela durée opératoire en fonction de l’année (avant et après 2010). Lespertes sanguines étaientsigniﬁcativement plus élevéesencasdePT-R(p=0,001).Aucuncasdeconversion peropératoiren’aétéenregistré.

Caractéristiques postopératoires

Le stade pathologique était pT2dans 59,6% des cas, pT3dans 40,1% des cas et pT4dans 0,3% (Tableau 2). Un franchissementcapsulaire(pT3a)étaitretrouvédans39,1% descasdans lesdeuxgroupes(41,1%enPT-Rvs37,7%en PT-LRA,ns).

Letaux deMCPétaitde13,2% pourlaPT-Retde20% pour laPT-LRA(ns).Letaux deMCPenfonctiondupTNM était,respectivement,de1,4%(PT-R)et9,4%(PT-LRA)pour les pT2et de 29,6% (PT-R) et 36,7% (PT-LRA) en cas de stade≥pT3(p=0,078).

Letaux demargeenglandesaineétaitstatistiquement plusélevéencasdePT-LRA:29,1%vs13,2%(p=0,0014).

Lesuivimédianétaitde13,1mois(IC95%:12,06—14,42) (Tableau3).Lasurviesansprogressionétaitidentiquedans lesdeuxgroupes,avecunesurviemédianesansprogression biologique de95,2%danslapopulationtotale.Iln’yavait pasdedifférenceenSSRBentrelesdeuxgroupes(Fig.1).

Résultats fonctionnels

Lescored’incontinenceurinaire(IU)enfonctiondutemps était de 1 (0—6) à 12mois en PT-R vs 1 (0—9) enPT-LRA (p=0,49) (Fig. 2et 3). Le nombre depatients présentant uneabsencetotaledefuiteàunefuitemodéréeparsemaine (USP≤2)représentaientà12mois72,2%enPT-Ret76,0% enPT-LRA(p=0,6).Enpréopératoire,cetauxétaitde85,4% vs95,2%(p=0,09),respectivement.

À 12mois, parmi les patients ayant eu une conservation des bandelettes neurovasculaires (BNV), le score EF était signiﬁcativement plus élevédans le groupe PT-LRA: médianeduscoreEFà17(1—29)enPT-Ret22(1—30)en PT-LRA(p=0,03). Entermesde dysfonction érectile (DE), lespatientsayantuneDElégèreàpasdeDEreprésentaient

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Tableau3 SuivietSSRB.

PT-R PT-LRA Total p

Progressionbiologique

Non 115(93,5) 161(96,4) 276(95,2) 0,25

Oui 8(6,5) 6(3,6) 14(4,8)

Délaidedernièrenouvelle(mois)

Médiane 15,2 12,5 13,1 0,11

Range 1,9—39,1 1,2—28,3 1,2—39,1

SSRB:surviesansrécidivebiologique;PT-R:prostatectomietotalerétropubienne;LRA:laparoscopiquerobot-assistée.

0.000.250.500.751.00

Pourcentage

0 10 20 30 40

mois

tech = Laparo tech = Robot

Kaplan-Meier survival estimates

Figure 1. Survie sans récidive biologique (courbe de Kaplan- Meier).

Figure2. Scoreincontinenceurinaired’effort(UrinarySymptom Proﬁle)enfonctiondutempsetdelatechniquechirurgicale.

57,1%despatientsenPT-Ret74,5%enPT-LRAselonlescore EF(p=0,03).

Discussion

La prostatectomie totale est un des traitements de réfé- rence des cancers localisés de la prostate, selon les

051015202530

0 3 6 9 12 15

Mois

Laparo Robot

International Index of Erectile Function avec BNV

Figure3. ScoreEF(InternationalIndexofErectileFunction)en fonctiondutempsetdelatechniquechirurgicale.

recommandationsdu CCAFU [10]. La PT ouverte rétropu- biennedemeurelatechniquechirurgicalelaplusancienne encoreutilisée(40%descasenvironenFrance).LaPTrobot- assistéesuscite depuis sonapparition unintérêt croissant danslacommunautéurologiqueetelleestutiliséeparde plusenplusd’équipesdanslemonde[11].

C’est pourquoi, il est important de pouvoir compa- rer ces deux techniques tant sur le plan carcinologique que fonctionnelaﬁn de démontrerleur faisabilité etleur efﬁcacité.

Lespopulationsopéréesétaienthomogènesdanslesdeux groupes:iln’yavaitpasdedifférencesigniﬁcatived’âge, d’IMC,destadecTNM.Finalement,laproportiondepatients appartenantaugroupefaiblerisque,intermédiaireethaut risquedeD’Amicoétaitcomparabledanslesdeuxgroupes.

Laproportiondesgroupesintermédiaireethautrisqueétait de80%.Cettetendanceestconcordanteaveclalittérature actuellequimontreunediminutiondelapriseenchirurgi- calepour lestumeursde faiblerisque[12,13].Lesstades cliniques(et lastratiﬁcation en groupe àrisque)dans les sériesrécentesdePT-RetPT-LRAmontrentdestauxcompa- rablesàceux denotre étude (enmoyenne, T1c47,1% et cT245,7%),maisunedifférenceenchirurgierobotique(en moyenne,T1c76,2% etcT222,8%)[14]avecunepropor- tionplusimportantedetumeurlocaliséedefaiblerisquede récidive.Certainesétudesconﬁrmentcettedifférencedans lasélection despatients.Barocasetal.montraientquele

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stadeclinique,lePSApréopératoireetleGleasondesbiop- siesétaientsigniﬁcativementinférieursdanslegrouperobot parrapportàlachirurgieouverte[15].

Plusieursétudesrapportentqueladuréeopératoireest moinsimportanteenchirurgieouverte(PT-R)[16,17].Dans notreétude,laduréeopératoireétaitsupérieureenchirur- gierobotique. Cerésultatestàinterpréterenfonctionde lacourbed’apprentissageduchirurgien.Eneffet,ladurée opératoireenchirurgierobotiquedevientéquivalenteàla chirurgieouverteaprèsunecentainedeprocédures.

Dansnotresérie,lapréservationdesBVNétaitplusfré- quente enchirurgierobotique, qu’elle soitunilatérale ou bilatérale.LapréservationdesBVNvariedanslalittérature: unilatéraledans 7%à30% descasenchirurgieouverte et de23à91% descasencasdechirurgierobotique,bilaté- raledans40%à96,5%enouvertetde33%à70%enrobot [14].DansuneétudecomparablecomparantlaPT-RàlaPT- LRA,DiPierro etal. montraientdes taux de préservation identique à ceux de notre étude [18]. La communication delasociétéDa VincisurlaqualitédedissectiondesBVN parlerobot inﬂueprobablement le choixdelatechnique parlepatientdemandeurd’unepréservationdesafonction érectile.

Dans la littérature, la comparaison des résultats carcinologiques entre PT-R vs PT-LRA rapporte des résultats discordants.SchroecketKrambeckmontraientdestauxde MCPidentiques[19,20]pourlesdeuxtechniques.Contrai- rementàcesrésultats, Ficarraetal.montraientdansune revuedelalittératureunavantageenfaveurdelachirurgie robotique (RR=1,58, IC=1,29—1,94, p<0,00001).Inverse- ment,enchirurgieouverte(techniqueidentiqueparnotre chirurgien),Barré etal. rapportaientuntaux de MCPbas de8,7%[21].Globalement, letaux deMCPvariedans les sériesde PT-R de 8,7% à 37% etde 9,6% à 26% pour la PT-LRA. Dans notre série, le taux de MCP était relative- ment bas: PT-R (13,2%) et un peu supérieur en PT-LRA (20%)(ns).

Desessaisrandomisésseraient nécessairespour établir desconclusionsdéﬁnitives surlacomparaisondecesdeux voiesd’abord.Lesrésultatstrèsdifférentsenfonctiondes étudesmettent enévidenceun facteurimportantdans la variabilité du taux de MCP, outre la maladie traitée, le chirurgienetlatechniquededissectionutiliséedanslapré- servationdesBVN.Àcepropos,Easthametal.montrentque letauxdeMCPvariede10à48%enfonctiondel’opérateur [22].Récemment,Al-Mamarietal.montraient quela dis- sectionintrafascialeexposaitàuntauxtrèsélevédemarges positivesenn’offrantquepeud’avantagesdanslapréser- vationdelafonctionérectileà2anscomparéeàlavariante interfasciale[23].

La limite essentiellede toutes ces études est le suivi, avecdestauxderécidivebiochimiquetrèsfaiblemaisdes suivismédianscourts,variantde12à36moispourlaplupart desséries,limitantleursrésultatsentermedefacteurpré- dictifdecontrôlecarcinologique.Dansnotresérie,ledélai desuivi estégalementcourt,sansdifférencedesurvieen fonctiondelatechnique.

Peu d’études s’intéressent aux marges en tissu sain (MGS). Une revue de la littérature ne retrouve que des études anciennes pour la plupart sur des pièces de PT rétropubienne ou périnéale et une seule en laparoscopie robot-assistéeplusrécente[24].Dansnotresérie,letauxde

MGSestplusimportantenchirurgierobot-assistée:13,2% (PT-R)vs29,1%(PT-LRA)(p=0,001).Enanalyseuni-etmulti- variée,latechniquechirurgicale(robot)apparaissaitcomme unfacteurindépendantdeMGS(OR=2,6).

Kohletal.conﬁrmaientcettedonnée,avecuntauxde MGSsupérieurenrobot(54%vs15%,p=0,035)[24].Lastra- tégieopératoireetle choixduplan dedissection sontles raisonsévoquéespourexpliquerletauxdeMGSplusimpor- tant en chirurgierobotique. L’impactdes MGS sur le PSA postopératoire restecontroversé etla plupart des études montreque lesMGS ontpeu d’effetsur larécidive biologique[25]. Letaux deMGS seraità considérercommeun gagedequalitédugestechirurgical[21].

L’évaluationdelacontinenceaprèsPTmanquedestan- dardisation dans touteslesséries.Lamajorité des études n’utilisepasdequestionnairevalidéoudesquestionnaires différents. Ces études déﬁnissent de manière générale l’absence d’incontinence urinaire après PT par l’absence de fuite ou dans d’autres études par l’absence de port de protection (≤1 «pad»). À aucunmoment une évalua- tionquantitativedel’incontinenceestréalisée.Dansnotre étude,lacontinenceurinaireestévaluéeparlescoreincon- tinenceurinaired’effort(IUE)del’USP.Lamédianeà12mois étaitde1(scorede1à9)danslesdeuxgroupessansdiffé- rence signiﬁcative,correspondant àune fuite d’urinepar semainepourdeseffortsmodérésàimportants(pasdepro- tectionutilisée).Lenombredepatientsn’ayantpasdefuite à unefuitemodérée parsemaine(USP≤2)représentait à 12mois 72,2% en PT-Ret 76,0% enPT-LRA, p=0,6. Il est intéressantderemarquerqu’enpréopératoire,cetauxétait de 85,4% dans le groupe chirurgieouverte vs95,2%dans legrouperobot(p=0,09).Lamoyennedecontinencedans lesplusgrossessériesrépertoriées(>250patientsinclus)est de88,2%encasdePT-Retde92%encasdePT-LRA[14].

Parcontre,danscetteméta-analyserécente,Ficarraetal.

montraientunerécupérationdelacontinenceenfaveurde laPT-LRA.

Dans notre étude, la fonction érectile à 12mois était signiﬁcativementdemeilleurequalitédanslegroupechirur- gierobotique (74,5%vs 57,1%,p=0,003).Cette tendance est conﬁrmée dans les séries comparant PT-R à PT-LRA.

Tewari et al. rapportaient dans leur étude non randomi- sée maisprospectiveque le tempsderécupération d’une fonction érectile était plus court en chirurgie robotique (440joursenPT-Rvs180joursavecPT-LRA)[26].Àl’inverse, Krambecketal.montraientdesrésultatscomparablesentre lesdeuxtechniques(PT-R62,8%vsPT-LRA70%,p=0,081) [19].Lamoyennedutauxd’érectionencasdeconservation unilatéraleétaitde43,1%et59,9%,encasdepréservation bilatéralede60,6%et93,5%pour lachirurgieouverte et robotique,respectivement.

Notreétudeestoriginaleencomparantprospectivement 2techniques chirurgicales, sans biais d’opérateur (1par technique),d’anatomopathologie etenutilisant desques- tionnairesvalidés.

Ledeuxièmeavantageestquel’analyseanatomopatholo- giqueetlarelecturedeslamesaﬁnd’établirlesdifférentes localisations ont été réalisées par la même uropatholo- giste.

Enﬁn,l’analysefonctionnellepermettait unereproduc- tibilité des résultats en utilisant des auto-questionnaires validés.

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Enrevanche,l’étudeestlimitéeparlefaibleeffectifqui est secondaireau recueildetous ces critères initiaux.Le temps de suivi est égalementfaible, mais la plupart des études necomparentles résultats fonctionnelsque sur la premièreannéepostopératoire.

Conclusion

La PT constitue une des principales références thérapeu- tiques du traitement des CaP cliniquement localisés. Le déﬁchirurgicalest enpremierlieucarcinologique avecla nécessitéd’exérèsecomplèteduCaPenlimitechirurgicale négativetoutenpermettantunepréservationdesstructures fonctionnellespermettantlacontinenceetl’érection.

Cetteétudemetenévidencel’efﬁcacitédesdeuxtech- niquesutilisées(PTrétropubienneetPTrobot-assistée)sur plancarcinologiqueetfonctionnel.Lesrésultatscarcinolo- giquesetfonctionnelspardeuxchirurgiensexpertsdeleur techniquesontsatisfaisants,quellequesoitlatechniqueuti- lisée.D’ailleurs,aucuneétuden’adémontréelasupériorité d’unetechniquesur uneautre.Aussi,laprobabilitéqu’un patientaitunebonnerécupérationdesafonctionérectile etdesacontinencedépendprobablementdelatechnique ellemême,maissurtoutdelafac¸ondontestpratiquée la PTparlechirurgienurologue.

Déclaration d’intérêts

Lesauteursdéclarentnepasavoirdeconﬂitsd’intérêtsen relationaveccetarticle.

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