100 Maroc Médical, tome 28 n°2, Juin 2006 Résumé :La localisation pancréatique du kyste hydatique est exceptionnelle. Nous rapportons une observation d’une fille âgée de11ans, qui a été suivie au service de pédiatrie pour retard staturo-pondéral sur hypothyroïdie, elle a été hospitalisée pour prise en charge diagnostic et thérapeutique d’une masse épigastrique profonde et indurée. Le diagnostic de lésion kystique du pancréas a été fait par l’échographie et la tomodensitométrie. La nature du kyste n’a été reconnue qu’en peropératoire. Le traitement a consisté en une résection du dôme saillant avec épiplooplastie. Les suites opératoires ont été simples. A partir de cette observation et des données de la littérature, les complications et le traitement de cette localisation rare de l’hydatidose sont discutés.
Mots-clés :kyste hydatique pancréas
Kyste hydatique du pancréas Hydatid cysts of the pancreas.
A. Ehirchiou, R. El Barni, H. Tahiri, H. Laraqui, M. Yaka, I. Miko, M. Chemsi, N. Dini, S. Alkandry, M. I. Janati
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Mise au point
Abstract :The pancreatic localizarion of cyst hydatic is exceptional. We report an observation of a 11 year old girl, follow-up with the service of pediatry for staturo-ponderal on hypothyroidie since under medical treatment, was hospitalized for there was a major and hardened epigastric mass.The cystic diagnosis of lesion of the pancreas was made by the ecography and the tomodensitometry. The nature of the cyst was recognized in preoperative.Treatment consisted of a resection of the projecting dome with epiplooplastie.The operational continuations were simple.From this observation and data of the literature, the cpmplications and the treatment of this rare localization of the hydatidose are discussed.
Key-words :hydatid cyst pancreas.
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Tiré à part : A.Ehirchiou : service de chirurgie viscérale II. Hôpital Militaire d’Instruction Mohammed V - Rabat - Maroc.
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Kyste hydatique du pancréas A. Ehirchiou et coll.
Introduction
La localisation pancréatique du kyste hydatique est exceptionnelle, même dans les pays à forte endémie[1]. Les aspects cliniques de cette affection sont variés. Le diagnostic topographique et étiologique, dont dépend la conduite thérapeutique, reste difficile, malgré l’apport de l’imagerie médicale moderne (échographie, tomodensitométrie, résonance magnétique) [2]. Nous verrons au dossier des kystes hydatiques du pancréas une nouvelle observation particulière par le jeune âge du patient.
Observation
Une jeune fille, âgée de 11 ans, suivie au service de pédiatrie pour un retard staturo-pondéral d’origine hypothyroïdien depuis trois ans, a été hospitalisée au service de chirurgie pour des douleurs épigastrique avec des vomissements épisodiques depuis six mois. L’examen à l’admission a révélé une masse épigastrique de 8 cm de grand axe, fixe au plan profond, ferme et indolore. L’échographie abdominale a montré une masse liquidienne arrondie, dont le siège semblait être pancréatique. La tomodensitométrie a confirmé le siège corporeo-caudal de la lésion kystique dont le contenu était hypodense et liquidien avec splénomégalie (figure 1). La sérologie hydatique a été
négative et les marqueurs tumoraux (CA19-9, ACE) ont été normaux. La cholangio-pancréatographie rétrograde endoscopique à la recherche d’une continuité de la masse avec le Wirsung n’a pas été pratiquée et la cytoponction a été jugée dangereuse. Vu le jeune âge de la patiente, plusieurs diagnostics ont été évoqués en particulier une tumeur kystique du pancréas. L’indication chirurgicale a été posée, la voie d’abord a été une laparotomie médiane sus ombilicale. Après décollement colo-épiploique et
ouverture de l’arrière cavité des épiploons, on a découvert un gros kyste siégeant au niveau de la face antérieure du corps et de la queue du pancréas avec dilatation des veines
épiploiques et des veines du hile splénique en faveur des signes d’hypertension portale segmentaire. Ce kyste occupant l’arrière cavité des épiploons et refoulant l’estomac en avant (figure 2, 3). Après protection des Figure 1. Scanner abdominal, masse kystique du pancréas
Figure 2. TOGD : Refoulement de l’estomac par la masse
Figure 3. Masse kystique du pancréas
Figure 4. Kyste hydatique du pancréas type 1
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A. Ehirchiou et coll. Kyste hydatique du pancréas
viscères par les champs imbibés à l’eau oxygénée à 10%, la ponction du kyste a retiré un liquide clair eau de roche, apportant la preuve de l’hydatidose, on a réalisé une ponction aspiration du kyste avec extraction de la membrane proligère, c’estait un kyste hydatique type I. On a réalisé une toilette du kyste au sérum salé à 9% (évitant l’eau oxygénée par crainte d’une fistule canalaire) (figure 4).
L’exploration de la cavité après résection du dôme saillant n’a pas montré de fistule canalaire. On a terminé par un drainage de la cavité résiduelle. Les suites ont été simples avec un séjour post opératoire de cinq jours. Un scanner abdominal réalisé 8 mois après, était normal.
Commentaires
L’hydatidose demeure un véritable problème de santé publique au Maroc [1,3]. La localisation pancréatique reste exceptionnelle, estimée entre 0,2% et 1,6% [1]. Cette rareté est expliquée par le cycle du parasite, car il est admis par tous les auteurs que l’atteinte du pancréas se fait par voie artérielle, notamment l’artère mésentérique supérieure, après passage des filtres hépatique et pulmonaire [1,2]. La localisation pancréatique est isolée dans 91% des cas, le kyste est habituellement univesiculaire, rarement multivésiculaire qui dérive du précédent, le siège est céphalique dans 57%
des cas, corporéal dans 24% des cas et caudal dans 19%
des cas [3]. Le kyste de taille variable peut être en périphérie de la glande dans 65% et central dans 35% [4]. Le kyste hydatique du pancréas n’a pas de symptomatologie propre, l’installation des troubles est le plus souvent insidieuse, s’étalant sur plusieurs années d’évolution. Les circonstances de découvertes sont variables. L’augmentation du volume du kyste avec comme conséquences, l’apparition d’une masse palpable, c’est le cas de notre observation, et la compression des organes de voisinage comme, le cholédoque responsable de l’ictère, des vaisseaux en particulier portale responsable d’une hypertension portale segmentaire et de l’estomac responsable des vomissements, comme cela a été observé chez notre patiente [1,5]. L’altération de l’état général est favorisée par la suppuration profonde. Plus rarement des manifestations cutanées allergiques évoquant une fissuration dans le duodénum sont possibles [5]. Des complications pancréatiques sont signalées, soit pancréatite chronique en amont d’une compression de Wirsung ou bien une poussée de pancréatite aigue dont le mécanisme pourrait être une migration du matériel hydatique à travers d’une fistule dans le canal pancréatique. Enfin les formes douloureuses amènent à la constatation de la masse palpable [3,6].
L’étape clinique permet rarement de poser le diagnostic, néanmoins, les techniques de l’imagerie médicale moderne permettent de faire un diagnostic précis de la lésion.
L’échotomographie, la tomodensitométrie et la résonance magnétique nucléaire permettent de reconnaître sans difficultés la lésion kystique et son siège pancréatique [1, 3, 5].Mais il est difficile de rattacher la lésion à la maladie hydatique, comme c’est le cas de notre observation. La présence de calcifications arciformes, de vésicules intrakystiques, un aspect de décollement de membrane ou une autre localisation hydatique abdominale et la sérologie hydatique portent le diagnostic en préopératoire [7,8].
La place des investigations invasives comme le cathétérisme rétrograde du canal de Wirsung ou les imprégnations vasculaires est réduite aux formes compliquées soit d’une hypertension portale, soit d’une atteinte biliaire ou pancréatique symptomatique [2,9]. La cytoponction n’a pas de place car risque d’hémorragie, d’infection intra kystique, de fissures voire de rupture du kyste avec ensemencement et dissémination péritonéale [1,10].
Le traitement doit être chirurgical et nécessite au préalable de prévenir tout risque de dissémination par stérilisation du kyste et protection du champ opératoire à l’aide de solution parasiticides (sérum salé hypertonique, eau oxygénée à dix volumes) [5,11]. Certaines investigations per-opératoires peuvent être utiles, l’échographie pour préciser les rapports canalaire et vasculaires, la cholongiographie lorsque le kyste siège à droite, la kystographie pour mettre en évidence une communication canalaire [5,8]. Le choix du geste chirurgical dépendra du siège du kyste et de l’existence ou non d’une fistule kystocanalaire. En absence de fistule canalaire, le traitement doit être simple, la résection du dôme saillant avec le traitement de la cavité résiduelle par drainage externe, par épiplooplastie ou par capitonnage [3, 5, 9]. La kystectomie à kyste fermé, semble plus dangereuse car elle expose au risque de fistule pancréatique post opératoire [5,7]. S’il existe une fistule biliaire, une anastomose kystojéjunale sur anse en Y, permet de prévenir la fistule pancréatique post opératoire [3,9]. La compression de la voie biliaire principale régresse après traitement du kyste mais une thrombose de la veine splénique avec hypertension portale segmentaire justifie une splenopancreatectomie gauche [3,10].
Enfin la prévention de cette maladie repose sur l’éducation sanitaire, l’abattage des chiens errants et le contrôle de l’abattage du bétail [11,12].
Conclusion
La localisation du kyste hydatique du pancréas est exceptionnelle, son diagnostic est parfois difficile à affirmer malgré les progrès de l’imagerie moderne. Le traitement chirurgical est conditionné par le siège du kyste, l’existence ou non d’une fistule kystocanalaire ou d’une hypertension portale segmentaire.
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Kyste hydatique du pancréas A. Ehirchiou et coll.
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