Conseils pour la préparation d évaluations du risque et les préparations magistrales

Sebastian Denison, RPh (pharmacien inscrit – U. S.) Pharmacien galénique clinique PCCA

Conseils pour la préparation d’évaluations du risque et les préparations magistrales

Le 19 janvier 2022

Échéancier pour l’atteinte de la conformité

• https://nbcp.in1touch.org/document/6439/Checklist%20Overview%20of%20Pha ses%201%202%203%20FRmda%20formatted%20Oct%2026%202021%20-

%20Jan%2018%202022.pdf

MODÈLES DE NORMES – ANORP

(Association nationale des organismes de réglementation de la pharmacie)

• Ces Modèles de normes ont pour but de fournir aux pharmaciens et aux techniciens en pharmacie qui préparent des produits non stériles en pharmacie les normes

nécessaires à l’évaluation de leur pratique, à l’élaboration de procédures du service et à la mise en œuvre des contrôles qualité appropriés tant pour les patients que les préparateurs, afin d’assurer la qualité et la sécurité globales des produits non stériles. Les modèles de normes s’appliquent à la préparation de tous les produits non stériles préparés par le personnel de la pharmacie; cependant, toutes les

normes ne s’appliquent pas à tous les milieux d’exercice.

• Ces Modèles de normes représentent les exigences minimales à respecter dans la préparation de produits non stériles; il est toujours possible de dépasser ces

normes. D’autres technologies, techniques, matières et procédures pourraient être acceptables si elles s’avèrent équivalentes ou supérieures à celles figurant dans le Document d’orientation qui accompagne les Normes.

Voici où nous en sommes.

Les grands

jalons

•Comment commencer

•Ce dont il faut tenir compte

•Quelle est la mesure d’une «petite quantité »?

Les formules maîtresses

•La formule maîtresse vs les fiches de travail

•Les éléments inclus

•La DLU (date limite d’utilisation)

•Références

Les PON (procédures opératoires normalisées)

• Ce qu’elles décrivent

•Ce qu’elles comprennent

•Comment les rédiger

• Tout découle de l’analyse des lacunes et de

l’évaluation des risques

• Où en êtes-vous rendus?

• Jusqu’où vous souhaitez et devez vous rendre?

• C’est ce qui détermine les prochaines étapes

• TOUTES LES PHARMACIES PEUVENT PRÉPARER DES PRODUITS MAGISTRAUX

!!!!!

• Cela ne présente aucun obstacle à la pratique

Analyse des lacunes

ANALYSE DES LACUNES dans le rendement

• Votre situation actuelle

• La situation que vous souhaitez

• Différence

• Orientation

Il s’agit de documenter les

différences et d’en faire le PLAN

D’ACTION

Évaluation des habiletés et de la formation

• Quelle est la dernière formation suivie par les préparateurs

• Documentée

• Normes de pratique actuelles

• Tous travaillent-ils de la même façon…

• Compétence et homogénéité

• Période de questions sur les PON

NIVEAU A

NIVEAUX

D’EXIGENCES - NIVEAU A

Le niveau A se rapporte aux exigences à remplir dans la préparation de produits simples et modérément complexes, tels que définis au

chapitre général <795> du USP, à l’exclusion des actes de mélanger et de reconstituer (conformément à la politique de Santé Canada sur les produits préparés en pharmacie). Au niveau A, une aire distincte doit servir à ces préparations et les exigences générales en matière de procédures et d’équipement doivent être respectées.

De nombreux produits non stériles peuvent être préparés selon les exigences du niveau A. il peut s’agir de produits simples ou

modérément complexes comportant des médicaments dangereux du groupe 2 ou 3 du NIOSH (National institute of occupational safety &

health - US) ou des matières dangereuses pour la santé aux termes de la Loi sur les produits dangereux (Canada) mais qui n’exposent peu ou

aucunement les préparateurs au danger lorsqu’elles entrent dans des préparations occasionnelles en faible quantité.

NIVEAU A

▪ ESPACE DÉDIÉ ÉVIER

À L’ÉCART DU PUBLIC

MODÈLES DE

NORMES DE L’ANORP

• Une évaluation des risques doit être menée afin de déterminer le niveau approprié d’exigences à respecter pour minimiser la contamination de chacun des produits préparés et d’assurer la protection adéquate du

personnel. En plus d’évaluer les risques associés à la préparation de produits individuels, le

superviseur des préparations doit également tenir compte du risque cumulatif que présente

l’ensemble des produits préparés dans la pharmacie.

Comprendre la différence

• Simple – Exécuter une préparation faisant l’objet d’une monographie de préparation de la pharmacopée des États-Unis (USP) ou d’un article dans une revue évaluée par des pairs qui précise les quantités de tous les

composants, les procédures et l’équipement de préparation ainsi que les données de stabilité de cette formulation et les DLU appropriées.

• Modérément complexe - Exécuter une préparation exigeant des calculs spéciaux ou des procédures

distinctes (p. ex. la calibration des cavités pour unités posologique) permettant de déterminer les quantités des composants pour chaque préparation ou par unité posologique individualisée; ou exécuter une préparation dont la formulation spécifique ne fait pas l’objet de de données de stabilité.

Comprendre la différence

• Complexe - Exécuter une préparation exigeant des procédures, une formation, un environnement, des installations et de l’équipement spéciaux afin d’assurer des résultats thérapeutiques appropriés.

• Quelques exemples de types de préparations potentiellement complexes : formes posologiques transdermiques (système de diffusion), préparations à libération modifiée et certains inserts et suppositoires à effets systémiques

Exemples

• De crème à crème

• De poudre à crème (lévigation simple)

• Suspension - ingrédient unique, formulation publiée vs non publiée

• Suppositoires

• Gel analgésique transdermique composé de plusieurs ingrédients

• Capsules : libération immédiate vs libération lente

Évaluation des risques - Éléments clés

• Évaluation critique des volets suivants :

• Le matériel dont vous vous servez

• Les contrôles techniques

• Les procédures -La formation

• Les PON

• Équipement de protection individuelle (ÉPI)

• ÉPI à usage spécifique

Que comporte une évaluation des risques?

• Identifier les dangers et les facteurs de risque qui pourraient causer des dommages (repérage des dangers).

• Analyser et évaluer le risque associé à un danger (analyse du risque et évaluation du risque).

• Déterminer la manière correcte d’éliminer le danger ou de réduire le risque lorsque le danger ne peut être éliminé (contrôle des risques)

• En réalisant une évaluation des risques, vous jetez un regard minutieux sur votre milieu de travail pour repérer les choses, les situations, les processus, etc. qui pourraient causer des dommages, particulièrement des préjudices personnels.

Après avoir identifié un risque, vous l’analysez et évaluez sa probabilité et sa gravité. Ensuite vous pouvez décider des mesures à adopter pour éliminer effectivement le risque ou empêcher les dommages éventuels.

• https://www.cchst.ca/oshanswers/hsprograms/risk_assessment.html

NIOSH – Médicaments dangereux

• Les travailleurs de la santé sont potentiellement exposés à des médicaments dangereux. Il peut s’agir du personnel de la pharmacie ou des soins infirmiers, des médecins, du personnel de blocs opératoires, des travailleurs en services environnementaux, du personnel des laboratoires de recherche, des travailleurs en soins vétérinaires et du personnel des services d’expédition et de réception.

• L’exposition à des médicaments dangereux peut avoir des effets nocifs sur la santé des travailleurs en santé. Des études publiées ont montré que l’exposition à des médicaments dangereux en milieu de travail peut avoir des effets nocifs aigus ou chroniques sur la santé, dont des éruptions cutanées, des incidences sur la reproduction (y compris l’infertilité, les fausses-couches et les malformations

congénitales) et possiblement la leucémie et d’autres cancers. Le risque pour la santé dépend de la toxicité des médicaments et de l’intensité d’exposition des travailleurs à ces médicaments.

• Les préparateurs peuvent être protégés contre les expositions à des médicaments dangereux au moyen de contrôles administratifs et techniques et en portant un équipement de protection adéquat.

• https://www.cdc.gov/niosh/topics/hazdrug/default.html NIOSH-CDC website

ÉVALUATION DES RISQUES - ANORP

• Chaque pharmacie devrait dresser sa propre liste des médicaments et matières qui y sont utilisés, y compris les médicaments dangereux et les matières dangereuses.

Les exigences visant la préparation sécuritaire de tous les produits doivent faire l’objet d’une recherche et être documentés.

• L’évaluation des risques doit être examinée au moins tous les 12 mois afin d’assurer qu’elle demeure valide.

• Dans le cas d’un produit complexe, la documentation doit préciser les mesures supplémentaires nécessaires, comme celles pour permettre le déroulement

ininterrompu du travail, pour les étapes supplémentaires de vérification et pour combler les besoins supplémentaires d’équipement et de documents de référence.

Exigences de l’ANORP

• Documenter

l’évaluation des risques, en

expliquant

clairement quelles mesures

d’atténuation du risque pour les

préparations et du risque pour les

personnes ont été prises.

Les justifications de l’évaluation des risques et des

mesures d’atténuation doivent être documentées dans le dossier des Formules maîtresses

Les procédures pour l’atténuation des risques doivent être documentées dans le dossier des Formules

maîtresses.

Les justifications et les procédures doivent s’accompagner de références

Les justifications et les procédures doivent être claires dans l’esprit de tous et chacun

Les justifications et les procédures doivent être réexaminées au moins tous les 12 mois

Utiliser les outils

• Il n’existe pas un seul outil ou gabarit pour l’évaluation des risques

• ANORP

• TravailSécuritaire C.-B.

• Manutention des médicaments

dangereux en milieu de soins de santé

• CCHSST Centre canadien d’hygiène et de sécurité au travail

• Trouvez votre propre manière

• Utilisez un autre gabarit

• L’industrie

• DEUX FOIS

• CHAQUE PRODUIT PRÉPARÉ

• Exposition cumulée

ANORP

• Les préparations dangereuses sont qualifiées de simples, modérées ou complexes, mais le niveau de précaution nécessaire tient davantage au risque que pose le produit dangereux qu’à la

complexité de sa préparation. De petites quantités de produits simples ou modérés contenant des substances classées comme dangereuses par le NIOSH ou le SIMDUT (Système d'information sur les matières dangereuses utilisées au travail) peuvent être préparées dans une pharmacie répondant aux exigences du niveau A, en prenant certaines autres précautions décrites à l’article 4, selon le degré de risque déterminé et réexaminé tous les ans.

• Certains produits dangereux peuvent exiger une préparation conforme aux exigences du niveau B et d’autres encore peuvent exiger celles du niveau C.

• Les médicaments classés dans le groupe 1 du NIOSH (antinéoplasiques) et ceux que le SIMDUT qualifie de très irritants pour le système respiratoire, la peau et les muqueuses doivent être préparés avec les plus grandes précautions qu’exige le niveau C.

• Il peut être acceptable d’utiliser d’autres technologies, techniques, matières et procédures s’il est prouvé qu’elles sont équivalentes ou supérieures à celles qui sont décrites dans le Document

d’orientation de l’ANORP

https://www.canada.ca/fr/sante-canada/services/sante- environnement-milieu-travail/sante-securite-

travail/systeme-information-matieres-dangereuses- utilisees-travail/systeme-information-matieres-

dangereuses-utilisees-travail-simdut-connaissez-vous- signes-vitaux.html

Liste des médicaments dangereux du NIOSH

Il n’y a pas de tableau 3 …

• En 2020 on a changé la disposition du document

• Vous devez télécharger la nouvelle LISTE

• Vous devez mettre les changements en évidence

ANORP-NIOSH ^• Le NIOSH a préparé une liste des antinéoplasiques et autres

médicaments dangereux et les a ressemblés en deux groupes

• Le NIOSH identifie le niveau de risque pour chaque médicament de sa liste.

• Le risque réel pour les travailleurs de la santé dépend de l’usage qui est fait du médicament : comment on le manipule, combien de fois on le fait, quel genre de contrôles techniques et d’ÉPI sont

utilisés

SIMDUT 2015 - Pictogrammes

• Que veulent-ils dire?

• Où les trouver?

• Quelles

précautions dois- je prendre?

• Quelle sont les étapes à suivre pour atténuer les risques?

https://www.cchst.ca/oshanswers/chemicals/whmis_ghs/pictograms.html

Que faut-il porter?

• L’ÉPI approuvé et adapté pour la préparation en pharmacie de produits non stériles dangereux doit être porté pour exécuter ces préparations.

• Dépendant des données de l’évaluation des risques, on devra porter

• Des gants – appropriés – 1 ou 2 paires

• Lorsque les blouses sont exigées, elles doivent être jetables et de résistance éprouvée à la perméabilité de matières dangereuses. Les blouses doivent être choisies pour correspondre aux matières

dangereuses manipulées dans la pharmacie.

• Masques N95

• Couvre-cheveux et couvre-barbes

• Protection des yeux –au besoin

• ÉPI accru

D’autres choses importent, au-delà de la matière elle-même

• Grandes quantités

• Définition

• Chaque médicament doit être évalué, individuellement et en combinaison

• Le risque réel pour les travailleurs de la santé réside dans l’utilisation que l’on fait des médicaments : comment ils sont manipulés, à quelle fréquence on les manipule, quels sont les contrôles techniques et quel ÉPI est utilisé.

• Les précautions varient, selon la nature de la matière dangereuse et la quantité manipulée : ensemble, ces facteurs déterminent l’exposition que subit le préparateur. Les précautions exigées au niveau A (local distinct, habillement) ou au niveau B (habillement, local ou hotte ventilés vers

l’extérieur, etc.) peuvent donc suffire quand il s’agit de petites quantités de matières dangereuses ou de celles qui posent un faible risque pour la

santé.

Trouver l’information sur la toxicité et la posologie

• PUBCHEM

• Fiches signalétiques (FS) du SIMDUT– peuvent contenir différents renseignements

• La documentation écrite de la pharmacie

• Monographies de produits – beaucoup de données

• Références en ligne …

• Progestérone, Estradiol, Estriol, DHEA, testostérone

• Documentation et mise à jour

Équipement spécialisé - Dispositif de retenue ventilé

• Le labo et la hotte sont abordés plus amplement dans l’annexe et la documentation à l’appui

• Il ne s’agit pas seulement de cette fiche-ci

Association canadienne de normalisation (CSA)

* Filtre à air HEPA (filtre à particules à haute efficacité)

* Un dispositif permettant de retenir 99.97 % des particules aériennes d’un diamètre de 0,3 µm, la dimension de particule la plus

pénétrante. Les effets de l’impact, de la diffusion et de l’interception font augmenter l’efficacité des filtres HEPA pour la capture et la

rétention de particules de diamètre inférieur ou supérieur à 0,3 µm

* https://www.canada.ca/en/public-health/services/canadian-biosafety-standards- guidelines/second-edition.html

* Sur 10 000 particules, 9997 sont capturées >>1 gramme de poussière >>>0.3mg traversent

* Sur 100 000 particules, 99 995 sont capturés >>1 gramme de poussière >>>0,05mg traversent

Les hottes marchent bien

* L’observation des procédures de préparation magistrale montrent qu’elles génèrent potentiellement une quantité notable de particules, y compris suite à des déversements ou à un brassage vigoureux de l’équipement de

préparation avant l’encapsulation. Malgré l’important potentiel de production de particules à l’intérieur de l’enceinte ventilée, aucun estradiol n’a été détecté à l’extérieur de l’enceinte. Ces résultats indiquent que

l’exposition des préparateurs à des poussières chimiques demeure minimale quand on utilise une enceinte de rétention ventilée homologuée. Les résultats montrent aussi l’absence d’exposition du local à l’estradiol en aérosols même en utilisant un contrôle technique secondaire de rétention neutre.

* Hutson C, Day AJ. Evaluation of Containment Ventilated Enclosure Performance in Absence of Negative Pressure Containment Secondary Engineering Control. Int J Pharm Compd. 2019 Nov-Dec;23(6):511-518. PMID: 31751948.

CECI N’EST PAS UN ÉCHAPPATOIRE OU UN MOYEN

D’ÉVITER DE SE CONFORMER

• Le présent document a pour but de guider les pharmacies qui effectuent des préparations conformes aux normes de pratique sécuritaire, sans limiter l’accès des patients à ces médicaments NI créer d’obstacles à cette pratique.

* Quand une pharmacie occupe un créneau de pratique magistrale, ses besoins sont différents de ceux d’une pharmacie qui n’a pas cette pratique

* L’évaluation des risques et sa documentation sont un outil permettant à une pharmacie de déterminer quelles sont les procédures et les infrastructures de sécurité appropriées aux pratiques dans cette pharmacie.

* Si des changements doivent être apportés, il faut assurer leur élucidation.

* La pharmacie est responsable de cette décision

* La pharmacie peut-elle justifier ce qu’elle fait?

L’ÉVALUATION DES RISQUES DOIT SE DÉROULER AVANT TOUTE CHOSE.

• SI VOUS DE FAITES PAS D’ÉVALUATION DES RISQUES VOUS DEVEZ VOUS CONFORMER AUX NORMES

SUPÉRIEURES, PAR DÉFAUT.

* ÉVALUATION DES RISQUES!!!!!

Dossier de formule maîtresse

Pour chaque préparation, le dossier de formule maîtresse doit indiquer l’information nécessaire à la préparation du produit, soit :

* le nom officiel ou attribué, la concentration et la forme dosifiée de la préparation

* le rendement attendu

* les calculs nécessaires pour déterminer et vérifier les quantités des ingrédients et le dosage des ingrédients pharmaceutiques actifs (IPA) pour la quantité du produit final

* la description de tous les ingrédients, avec leur quantité, leur source et leur numéro de lot (s’il y a lieu)

* les données de compatibilité et de stabilité, avec des références quand elles sont disponibles

* les références utilisées pour élaborer la formule et la date de leur consultation, le cas échéant

* l’équipement nécessaire à la préparation du produit (et toute mesure spéciale de nettoyage)

* les précautions spéciales que doivent prendre les préparateurs, y compris l’équipement de

protection individuelle (ÉPI)

* la source ou l’origine de la formule

Dossier de formule maîtresse

* les directives de mélange, qui peuvent inclure :

* l’ordre d’ajout des ingrédients au mélange

* Température de mélange et autres contrôles environnementaux

* durée de l’action de mélanger

* autres facteurs pertinents pour la réplication du produit à préparer

* un exemple de l’étiquette, qui doit comporter, outre l’information requise par la loi, les renseignements suivants :

* le nom générique ainsi que la quantité ou la concentration de chaque ingrédient actif

* la DLU attribuée

* les conditions d’entreposage

* le numéro d’ordonnance ou de contrôle, selon le cas

Existe-t-il un formulaire pour cela?

Numéro CAS?? Remarquer l’information de l’évaluation des risques … comment s’assurer qu’elle est vue?

Les calculs doivent être complets pour tous les ingrédients. S’il faut davantage de calculs, les inscrire dans un document texte séparé et l’annexer au dossier.

Non complété ou non épuisé

Étiquette d’ordonnance/Étiquettes supplémentaires

Les PON doivent être documentées y compris celles relatives à la manutention des médicaments dangereux et au8 nettoyage.

S’il n’y a pas de formule publiée ni de DLU prolongée…

Données de stabilité

Source de la formule (ex . : parlé à un spécialiste ou à un membre du personnel de la pharmacie, nommés)

Documenter tout changement apporté à la formule

Formules maîtresses – dernières remarques

* Genre de contenant servant à dispenser ou emballer

* Exigences relatives à l’emballage et à l’entreposage

* Description du produit final

* Procédures de contrôle de la qualité et résultats attendus

Dossier d’exécution des

préparations en pharmacie (Fiche de travail)

• La pharmacie doit tenir un dossier d’exécution (support papier ou numérique) des préparations magistrales, pour documenter les ordonnances individuelles et aussi les produits non stériles préparés en lots. Ces fiches doivent être classées et conservées pour consultation ultérieure

conformément aux exigences des organismes de réglementation provinciaux ou territoriaux.

• Formule maîtresse – Raison d’être

• Fiche de travail – D’actualité aujourd’hui même!

Fiche de travail des préparateurs

* nom officiel ou attribué, concentration et dosage du produit préparé

* référence au dossier des formules maîtresses pour le produit

* nom et quantité de tous les ingrédients, et leur provenance, numéro de lot et date de péremption

* quantité totale du produit préparé

* nom de la personne ayant préparé le produit, nom de la personne qui a exécuté les procédures de contrôle de la qualité et nom de la personne ayant approuvé le produit final.

* date de préparation

* numéro de l’ordonnance ou numéro attribué au lot de produits préparés

* DLU attribuée

* résultats pertinents des procédures de contrôle de la qualité (p. ex. fourchette de poids des capsules remplies, pH des liquides aqueux)

* documentation de tout problème de contrôle de la qualité, de tout effet indésirable et de toute difficulté liée à la préparation qui ont été signalés par les patients ou les soignants.

LES PON (procédures opératoires normalisées)

• Les tâches de nettoyage doivent faire l’objet de directives et de procédures et le personnel doit recevoir une formation et des évaluations relatives à l’application correcte de ces directives et procédures, pour leur propre protection et pour prévenir la contamination de l’environnement. Les locaux contrôlés doivent être nettoyés exclusivement par un personnel de nettoyage et de désinfection formé et qualifié.

* Toutes les poudres micronisées qui sont manipulées sur une table à l’air libre créent des risques pour la

santé des préparateurs et un potentiel de contamination croisée dans le laboratoire. L’identification correcte des risques chimiques et les PON établies en corrélation directe avec les pratiques d’excellence en

laboratoire lorsqu’on travaille sous une hotte à poudre auront pour effet d’améliorer l’environnement de travail dans une pharmacie assurant la préparation de produits.

* Prince B, Lundevall J. Establishing powder-handling workflow practices and standard operating procedures: compounding pharmacy and safety. Int J Pharm Compd. 2014 May-Jun;18(3):222-6. PMID: 25306770.

Procédures opératoires normalisées

• Les politiques et procédures établies fournissent des descriptions détaillées de toutes les activités de la pharmacie liées à la préparation de produits non stériles, y compris le nettoyage

* Les politiques et procédures établies sont mises à jour promptement lorsque survient un changement dans la pratique ou les normes. Les politiques et

procédures sont examinées au moins tous les 3 ans pour assurer leur actualité.

* Pour la manipulation de matières dangereuses ou la préparation de

médicaments dangereux, un supplément de directives et de procédures doit

être mis au point relativement à la sécurité de la réception, de l’entreposage, de la manipulation, de la préparation, de l’étiquetage, du transport et de

l’élimination de matières ou de médicaments dangereux

Aire de

préparation et

médicaments

dangereux

NIVEAU B

NIVEAUX

D’EXIGENCE NIVEAU B

Le niveau B se rapporte aux exigences à remplir dans la

préparation de produits complexes, tels que définis au chapitre général <795> du USP, ou la préparation de petites quantités de produits qui exigent la ventilation. La préparation de ces produits exige de l’équipement, des instruments et une formation plus spécialisés.

Venant s’ajouter aux exigences du niveau A, celles du niveau B comprennent un local réservé, distinct du reste de la pharmacie, afin de disposer de plus d’espace de travail et de rangement pour le matériel et l’équipement, de pouvoir travailler sans interruption et d’augmenter la protection contre les contaminations croisées. Il faut disposer d’une pièce ventilée et complètement fermée ou d’une pièce munie d’un dispositif d’isolement ventilé pour la

préparation de certaines poudres, de produits aromatiques et d’autres produits dangereux, y compris les produits allergènes et les produits pouvant avoir des effets imprévus, comme les hormones, mais qui ne requièrent pas les grandes précautions exigées au niveau C quand ils sont préparés en petite quantités et que les risques peuvent être atténués.

NIVEAU B

 Local dédié

 Équipement spécialisé

 Hotte C-PEC - HEPA

NIVEAU C

NIVEAU C

Construction

Conformité vs achèvement

• Ce n’est pas Cochez là, tout est beau.

• Il s’agit d’un effort constant et de l’évaluation continue de votre pratique.

• L’équipe d’évaluation de votre Ordre vous sert de coach

La pratique permet

d’améliorer la compétence et la sécurité

• Développement et efforts continus

• LES NOUVELLES TECHNOLOGIES ET LES PRATIQUE D’EXCELLENCE ÉVOLUENT…

ET NOUS DEVONS FAIRE PAREIL

• Progression et amélioration

• On peut atteindre les normes minimales avec de l’effort.

• L’effort minimum ne permettra pas d’atteindre les normes.

• Impossible de les atteindre juste en donnant un grand coup.

Merci

Prière d’acheminer vos questions à l’Ordre à

[email protected]