au-delà des diagnostics ...

TAC et Dyspraxies,

au-delà des diagnostics ...

PLURADYS

Vendredi 25 mai 2012 Dijon

Dr Alain POUHET

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APRAXIE

T A C DYSPRAXIE

DYSPRAXIE

TAC et dyspraxies ?

La production et l’organisation des mouvements intéressent

– Le cortex moteur primaire

– L’aire pré motrice et l’aire motrice

supplémentaire – Le cortex pariétal

postérieur

– Les lobes frontaux

– Les ganglions de la base – Le cervelet…

R. GIL. Neuropsychologie. MASSON. oct 2010

• Cite Déjerine 1914 : les apraxies désignent les perturbations de l’activité gestuelle, qu’il s’agisse de « mouvements adaptés à un but » ou de la manipulation réelle ou mimée d’objets, ne s’expliquant « ni par une atteinte motrice, ni par une atteinte sensorielle, ni par une altération intellectuelle » et survenant lors de la lésion de certaines zones cérébrales.

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Geste sollicité par :

Modèle de Rothi 6

Modèle de Roy

catégorisation, raisonnement, abstraction, logique…

entrées,

traitement des données

sorties, production des

réponses

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ORGANES DES SENS

Traitement GNOSIQUE

REPONSES - MOTRICITE

Traitement PRAXIQUE

DECODER PROGRAMMER

Traitement Cognitif

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catégorisation, raisonnement, abstraction, logique…

entrées,

traitement des données

sorties, production des

réponses

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ORGANISATION et GESTION

D isponibilit é Mot ivat ion Ét ayage

L’apraxie. SOLAL. 1994. Le Gall Les formes cliniques des apraxies

Apraxies gestuelles

• Motrice : trouble de la dextérité

• Idéomotrice : altération des gestes simples isolés ou de certains fragments d’une séquence gestuelle réalisée sur imitation ou sur ordre

(La dyspraxie idéomotrice concerne les gestes symboliques et les mimes, en l'absence de manipulation d'objet)

• Idéatoire : manipulation d’objets (forme sévère d’A. idéomotrice)

(La dyspraxie idéatoire est un trouble de la manipulation d'objets et d'outils (...) alors même (...) que le sujet a les capacités intellectuelles et motrices de réaliser le geste, qu'il connaît l'objet à la fois dans sa forme et dans sa finalité)

Apraxie constructive : exécut° des dessins, libres ou copiés, tâches construct° 2ou3 D Habillage

ABF Marche Sélectives :

• certains types d’agraphie...

• amusie motrice ou avocalie (impossibilité chanter) 10

Au terme de ce rapide tour d’horizon, il apparait que le problème des apraxies demeure d’une certaine complexité et/ou d’une certaine confusion.

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Actuellement : 2 injonctions

nécessaires

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MODELES ADULTES

REALITE ENFANT

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- a c q u i s - d o u b l e d i s s o c i at °

e n t ra i n d e . . .

2 injonctions nécessaires mais bien lourdes de conséquences

Modèles adultes  enfants

Cadre international (articles, recherches...) : DSM IV

 utilisation DCD = TAC

Clivages :

- recherche  vraie vie ?

- connaissances  besoins ?

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Critères de DYS

Troubles spécifiques des apprentissages : ?

• Durables

• Graves

• Sans déficience intellectuelle

• Sans autre explication médicale (grave)

• Sans responsabilité du contexte

NB : spécifique ≠ isolé ! ₁₇

Ce qui n’est ni TAC ni DYSPRAXIE

Trouble moteur

Déficience globale

Trouble plus global (+haut niv, transversal)

d’organisation et de gestion (FE) à tropisme plus (exclusivement) non verbal ???

Trouble de l’initiative : apathie (Δq ≠)

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TAC ou Dyspraxie

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COMPETENCES PRECOCES innées

implicites

COMPETENCES SECONDAIRES acquises

explicites ORGANISATION GESTUELLE

TAC

Apprentissages gestuels sous influence culturelle

DYSPRAXIES

TAC – Dyspraxie : sémiologie proche

TAC : gestes universels : courir, attraper, sauter

Dyspraxie : actions apprises sous forte influence (contrainte) culturelle

Le TAC... (Geuze, SOLAL 2005) :

fondamentalement les mêmes enfants !

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APRAXIE

T A C DYSPRAXIE

Flou !

Sémiologiquement proche !

Si on se résume :

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Approche neuropsychologique des troubles apprentissages (SOLAL, 2008).

S. CHOKRON, I. GAUDRY :

Dyspraxies et troubles neurovisuels

Plusieurs revues de la littérature se sont attachées à décrire la sémiologie de la dyspraxie et du TAC.

Les auteurs s’accordent sur le fait que les difficultés rencontrées sont relativement hétérogènes entre les enfants et que l’expression de la dyspraxie est variable d’une activité à l’autre (Polatajlo, Cantin, 2006)

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... comme le souligne Mazeau l’écriture relève de l’acquisition de programmes moteurs très complexes.

... ainsi, de nombreux enfants atteints de TAC présentent une atteinte spécifique du graphisme la dysgraphie dyspraxique.

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Une fois qu’on a dit tout ça ?

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27

Visuelle P l a n i f i c at i o n Gestuelle

.

C o n st r u c t i o n

3 composantes dans l’analyse de la dyspraxie

•Troubles

perceptifs visuels

•Troubles oculomoteurs

•Troubles proprioceptifs

•Production du geste

•Coordination

Stratégies du regard

Planification du geste

Edith Luc-Pupat, Ergothérapeute

Service de Rééducation Pédiatrique L’Escale Centre Hospitalier Lyon-Sud

12/2006

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Visuelle P l a n i f i c at i o n Gestuelle

.

C o n st r u c t i o n

3 composantes dans l’analyse de la difficulté du développement du

geste chez l’enfant :

•Troubles

perceptifs visuels

•Troubles oculomoteurs

•Troubles proprioceptifs

•Production du geste

•Coordination

Stratégies du regard

Planification du geste

Edith Luc-Pupat, Ergothérapeute

Service de Rééducation Pédiatrique L’Escale Centre Hospitalier Lyon-Sud

12/2006

Action / Vision, intimement liées

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Niveau Cognitif  Traitement des information

Voie d’Entrée Voie de Sortie

Traitement Cognitif

E N V I R O N N E M

E N T

Sensori-gnosique : Décodage, reconnaissance, compréhension,…

Practo-motrices : Élaborat°, programmat°, planification…

D+VS

Perturbation de la prise d'information en raison du t^bl spatial et "praxique visuel"

Practo Moteur

Sensori gnosique

DYSPRAXIE VISUOSPATIALE ???

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GESTES

O R G A N I S AT °

« G l o b a l e » P L A N I F I C AT ° P R O G R A M M AT °

« d u g e s t e »

a f fé r e n c e v i s u e l l e

V I S U O S PAT I A L E ? C O N S T R U C t °

AV Q

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Multidys ?

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T DA / H D y s l e x i e

D é f i c i e n c e Tr o u b l e

c o g n i t i o n s o c i a l e

LO

D N V ?

Dyspraxie mem proc.

En pratique / école :

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Diagnostic de DYS

Δq

Npsy

Δq ≠ : MEDs ΔYΣ : Δq +, méd, NPsy ΣΠ :

paramédicaux

Σ : parents et école

confirm paramed

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Cohérence dans l’évaluation ?

Diagnostic de DYS

Δq

NΨ

Δq ≠ : MEDs ΔYΣ : Δq +,

méd, NP ΣΠ :

paramédicaux

Σ : parents et école

confirm paramed

?

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Évaluer la situation scolaire

Je ne peux pas poser de DIAGNOSTIC mais : - Pas de DI

- Points + - Points –

- Rentabilité de TEL OU TEL outils –

 Cet enfant a besoin de telles ou telles compensations !

Partager cela avec les enseignants

DYS : Conséquences communes

• Double tâche

• Rentabilité des outils

• Double peine

• Aide familiale masque la réalité et l’intensité des problèmes

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OUTILS COGNITIFS

P L A I N T ES S CO L A I R ES

QUELLE RELAT°?

Étape diagnostique

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Intensité des SYMPTOMES

AVQ ÉCO L E

G Ê N E

H A N D I C A P

?

Étape thérapeutique

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POSER DIAG.

Rééducat°

symptômes

?

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L E S A I D E S PRINCIPES

R é é d u q u e r ?

C o m p e n s e r l a s i t u at i o n d e

H A N D I C A P

!

Symptôme princeps : Écriture manuelle

? Rentabilité

• Vitesse

• Lisibilité

• Orthographe

• Double-tâche

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Manuelle / Ordinateur

Bilan rentabilité écriture manuelle ? Âge ? Inclusion dans bilan P+NV global (gravité) Bilan prospectif utilisation ordinateur/clavier

 type de problème associé  mode utilisation ordinateur (trouble moteur...qualité de la parole...)

Influence +++ (facteurs pronostics) – niveau global

– niveau de langage écrit

– contexte ... attentes ... croyances ... acceptation...

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 Symptôme princeps : dysgraphie Dysgraphie et surdouance

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TAC – Dyspraxie ?

Geste (tropisme AVQ)  DYSPRAXIE gestuelle ?

Construction (tropisme outil, sans référence visuelle??)  DYSPRAXIE constructive ?

Modèle visuel (influence du modèle, visuospatial)  DYSPRAXIE visuospatiale / dyspraxie et trouble neurovisuel

Trouble neurovisuel (fixation°, saccades, praxies visuelles???)  trouble neuro visuel sans dyspraxie ?

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VRAIE VIE :

un ensemble de signes ± cohérents un contexte

une évolution

 prendre en compte les symptômes

 savoir s’en dégager

- objectifs atteignables

- pronostic global de scolarité à terme

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Apraxies – dyspraxies – TAC

s y n d r o m e e n c r e u x

• Pas de modèle ?

– Ce qui n’est pas

– Ce qui est - pourrait - l’être

– Mis en relation avec l’évolution de l’enfant

• Responsabilité du médecin

– Problème de ne pas poser de diagnostic !

– Problème du rythme de l’école / évolution des symptômes – Problème de PRISE EN CHARGE non adaptée

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Au fur et à mesure que je progresse dans mon métier, je ne fais plus de diagnostic ; je m’occupe des individus,

c’est plus efficace ???

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Marcel RUFO , Déclic Mai-Juin 2012

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