Algodystrophie de l’enfant et de l’adolescent : Quoi de neuf ?

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D O SS I E R

Revue Marocaine de Rhumatologie Disponible en ligne sur www.smr.ma

CAS CLINIQUE

L’algodystrophie chez l’enfant pour ses aspects cliniques et psychologiques semble souvent méconnue. Une grande partie des services de pédiatrie ont une expérience limitée sur cette affection. Comme chez l’adulte, les sportifs sont particulièrement exposés aux micro- ou macrotraumatismes à l’origine des algodystrophies. A partir de cette observation et d’une revue bibliographique, nous allons illustrer les principales caractéristiques de l’algodystrophie de l’enfant et revoir l’efficacité de ses traitements chez l’enfant.

ObSERvAtION

Il s’agit d’une fille âgée de 15 ans, lycéenne, sans antécédents pathologiques particuliers. Son père est

décédé quand elle avait l’âge de 9 ans. Elle présente depuis un mois une douleur au niveau de la main droite et au niveau de l’avant bras droit d’apparition brutale suite à l’échec de sa sœur dans l’examen de baccalauréat. Après un intervalle libre de quelques jours, la douleur réapparait paroxystique, d’intensité croissante, avec hyperesthésie, allodynie, recrudescence nocturne, suivie de troubles vasomoteurs et d’un enraidissement du poignet et des doigts donnant un aspect en griffe (Figure 1 et Figure 2). Le bilan biologique ne montre pas de syndrome inflammatoire. Les radiographies standard des mains et des poignets sont normales. Une scintigraphie osseuse pratiquée après 30 jours du début de la symptomatologie a montré une hyperfixation au niveau de la main

Algodystrophie de l’enfant et de l’adolescent : Quoi de neuf ?

Complex regional pain syndrome in child and adolescent : What’s new ?

Mahbouba Jguirim

, Amira Mhenni

, Walid Mnari

, Ahmed Zrig

, Mohamed El Ayeb

, Saoussen Zrour

, Mohamed Younes

, Ismail Bejia

, Mongi Touzi

, Naceur Bergaoui

.

1 Service de Rhumatologie, EPS Fattouma Bourguiba, Université de Monastir, Monastir - Tunisie.

2 Service de Radiologie, EPS Fattouma Bourguiba, Université de Monastir, Monastir - Tunisie.

Résumé

L’algodystrophie en pédiatrie est actuellement une entité clinique bien individualisée. Elle est souvent méconnue par les pédiatres et les dermatologues. La clinique est fruste, atypique et peut être pseudo-ischémique.

L’algodystrophie touche plus volontiers les enfants surinvestis par leurs parents dans le domaine scolaire, sportif ou familial.

Le taux des récidives est mal précisé. Nous présentons le dossier d’une patiente âgée de 15 ans qui a présenté une algodystrophie de la main droite avec extension vers l’épaule homolatérale et vers le côté controlatéral avec inefficacité des traitements proposés.

Mots clés :

Abstract

The reflex sympathetic dystrophy in pediatrics is currently well-individualized clinical entity.

It is often overlooked by pediatricians and dermatologists. The clinical picture is so frustrated, atypical and may be pseudo- ischemic. The dystrophy more willingly affects overinvested children by their parents in the school, sports or family field. The rate of recurrence is incorrectly specified. We present the case of a patient aged 15 years who had presented a pain syndrome of the right hand with extension toward the homolateral shoulder and toward the controlateral side with ineffectiveness of proposed treatments.

Key words :

Psychological field; Prognosis; Treatment.

Correspondance à adresser à : Dr. M. Jguirim Email : mahbouba.jguirim@rns.tn

Rev Mar Rhum 2015; 33: 32-5

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pathologique (Figure 3). Le diagnostic d’algodystrophie de la main est posé. Elle est alors hospitalisée dans un service de rhumatologie. Un traitement antalgique est associé à un traitement par tonocalcin®. La prise en charge kinésithérapique, strictement infra-douloureuse, associe balnéothérapie et immobilisation passive. Les bains écossais ont été utilisés durant toute la durée d’hospitalisation et à domicile. L’évolution après un mois était marquée par l’apparition d’une douleur avec limitation de la mobilisation de l’épaule homolatérale et le diagnostic d’un syndrome épaule main a été retenu. Une semaine après, apparait une douleur de la main controlatérale.

La patiente est alors réhospitalisée. Les bilans biologique et radiologique restent normaux. Un scanner thoracique effectué pour rechercher une pathologie intrathoracique sous-jacente est revenu normal.

Une nouvelle scintigraphie osseuse est réalisée deux mois après la première et retrouve, une hyperfixation précoce et tardive multifocale. Le diagnostic d’une algodystrophie multifocale a été retenu. En plus des antalgiques, des bains écossais, de la kinésithérapie, un traitement antidépresseur et un suivi psychologique ont été prescrits. Tout le long du suivi de notre patiente, il est important de souligner le comportement de la maman qui était très anxieuse. Cette anxiété pathologique l’a emmené à consulter plusieurs médecins. Deux mois après, la patiente a récupéré la mobilité de son épaule droite avec une diminution de la flexion des doigts et disparition des troubles vasomoteurs et un suivi psychologique est entrepris.

Algodystrophie de l’enfant et de l’adolescent : Quoi de neuf ?

Figure 1 : Troubles vasomoteurs et l’hypersudation au niveau de la main droite.

Figure 2 : Flexion irréductible des doigts donnant un aspect en griffe

Figure 3 : Scintigraphie osseuse: hyperfixation au niveau de la main pathologique.

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DISCUSSION

Notre patiente est âgée de 15 ans au moment du diagnostic. L’algodystrophie est une affection douloureuse d’une ou de plusieurs régions articulaires en relation avec un dérèglement du système neurovégétatif qui affecte aussi bien l’adulte et l’enfant. L’algodystrophie chez l’enfant pour ses aspects épidémiologiques, cliniques, psychologiques semble souvent sous estimée [1]. L’âge de survenue est très variable allant de deux ans à l’âge adulte avec un pic de fréquence se situant entre 11 et 13 ans et une nette prédominance féminine. Cette prédominance féminine n’a pas été confirmée chez l’adulte. L’algodystrophie de l’enfant et de l’adolescent constitue 10 % de l’ensemble des algodystrophies [2]. Elle se présente, comme celle de l’adulte, comme une maladie secondaire à des causes variées. Les facteurs psychologiques jouent ici un rôle important dans la survenue d’algodystrophie. Dans notre cas, on retrouve certains des traits développés dans la littérature : l’échec scolaire de sa sœur, le décès de son père et la personnalité anxieuse de leur maman. Chez la plupart de ces enfants atteints d’algodystrophie, on retrouve un conflit parental, une personnalité anxieuse ou dépressive, des troubles de l’humeur et du caractère. Ces enfants ont des difficultés d’adaptation à des situations nouvelles, comme un changement de résidence, un deuil, des problèmes scolaires, une inquiétude face aux devoirs et un besoin de sécurisation extrême [1].

C’est pour ces raisons que l’hospitalisation est souvent utile pour mettre en place un traitement psychothérapique intensif et éloigner le patient de son environnement familial.

La physiopathologie est similaire à celle de l’adulte. La sémiologie clinique varie en fonction du stade évolutif de la maladie. En général, les signes apparaissent deux à six semaines après un traumatisme réel ou invoqué, physique et/ou psychologique. Le début peut être brutal ou progressif. L’évolution en plusieurs stades est moins classique chez l’enfant que chez l’adulte et le tableau typique est donc celui de la forme ischémique froide.

Plus rarement, on retrouve un aspect pseudo inflammatoire avec un gonflement diffus du membre atteint, un aspect lisse et brillant de la peau comme c’était le cas chez notre patiente.

L’algodystrophie de l’enfant siège dans plus de la moitié des cas au niveau des régions articulaires inférieures avec une atteinte préférentielle du pied, de la cheville et du genou [3].

La localisation au membre supérieur est beaucoup plus

rare. L’atteinte de l’épaule ou de la hanche est rarissime.

Les formes bilatérales sont aussi rares. L’état général est conservé et il n’y a pas de perturbation biologique. Dans plus de la moitié des cas, il n’existe aucune anomalie radiologique au début de la maladie comme c’était le cas pour notre patiente.

Lorsqu’elles sont présentes, les anomalies radiologiques se caractérisent par une déminéralisation en bandes horizontales métaphysaires ou une déminéralisation légère, homogène, prédominante dans les régions sous-chondrales [4]. Plus rarement, on notera une déminéralisation hétérogène d’allure mouchetée comme chez l’adulte.

La grande différence entre la pathologie de l’adulte et celle de l’enfant réside essentiellement dans l’aspect scintigraphique puisqu’il semble que chez l’enfant, l’hypofixation osseuse isotopique soit prédominante. Elle apparait d’emblée et durant toute l’évolution et représente un des éléments les plus particuliers de l’algodystrophie de l’enfant [5]. Il existe bien évidemment quelques cas d’hyperfixation mais ils sont rares et semblent coïncider avec le tableau clinique de la forme chaude de la pathologie qui est exceptionnelle chez les sujets jeunes comme le cas de notre patiente.

L’évolution se différencie de celle de l’adulte par une durée moins longue de la maladie et par un meilleur pronostic sans séquelles. La guérison est obtenue dans des délais très variables allant de quelques semaines à plusieurs années. Cette évolution peut donc être longue, émaillée de récidives locales ou d’apparitions des mêmes symptômes sur d’autres site (membre supérieur ou inférieur, homo latéral ou controlatéral).

Le traitement a pour but de lutter contre la douleur, les anomalies vasomotrices, et de prévenir l’installation d’éventuelles rétractions capsulaires, synoviales, tendineuses ou aponévrotiques [6]. Il ne semble pas exister de spécificité dans le traitement de l’algodystrophie de l’enfant. Le traitement habituellement rapporté dans la littérature associe : physiothérapie, kinésithérapie, calcitonine, blocs sympathiques périphériques ou centraux, antidépresseurs tricycliques et psychothérapie.

Le traitement par calcitonine a été essayé dans l’algodystrophie de l’enfant. Le problème réside dans sa mauvaise tolérance locale. Le traitement dure environ trois semaines chez l’enfant, la posologie allant de 3 à 5 Ul/Kg/j en intra musculaire pendant une semaine puis une dose d’entretien avec deux injections par semaine pendant deux

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semaines [6]. Les bisphosphonates comme le pamidronate par voie intraveineuse, l’alendronate, le clodronate ont été proposés mais n’ont pas d’autorisation de mise sur le marché dans l’indication algodystrophie [7,8].

Les analogues de la prostacycline ont été essayés avec succès dans la forme de l’enfant [9]. Les blocs sympathiques périphériques ou centraux, les antidépresseurs tricycliques et la corticothérapie ont été utilisés et les résultats étaient différents selon les auteurs [6]. La gestion psychologie et l’élaboration d’une thérapie psycho-comportementale et/ou de soutien fait partie intégrante du traitement de ces patients : une évaluation des scores d’anxiété et de personnalité doit faire partie du bilan initial pour permettre une prise en charge spécifique en parallèle avec les traitements antalgique et physiques [10].

Les thérapeutiques physiques comprennent de nombreuses possibilités toujours utiles dans la prise en charge d’un patient algodystrophique : physiothérapie à visée circulatoire (bains écossais, à adapter selon la tolérance, dont l’action antalgique et anti-œdémateuse est surtout bénéfique à la phase chaude), hydrokinésithérapie antalgique et facilitatrice, massage de drainage de l’œdème, mobilisation kinésithérapique douce, active, assistée, analytique, luttant contre la raideur [11,12].

CONCLUSION

A partir de cette observation et d’une revue de la littérature, nous avons illustré les caractéristiques cliniques et para cliniques de l’algodystrophie de l’enfant. La clinique est souvent fruste et peut être pseudo-ischémique.

Les radiographies standard sont normales dans la moitié des cas et l’hypofixation scintigraphique est de règle. L’algodystrophie touche plus volontiers les enfants surinvestis par leurs parents dans le domaine scolaire, sportif ou familial. Les traitements sont identiques à ceux utilisés chez l’adulte. II semble intéressant d’hospitaliser l’enfant à la phase précoce du traitement pour l’extraire de son milieu familial et pratiquer un bilan psychologique et/

au psychiatrique pour prévenir les récidives de la maladie.

DéCLARAtION D’INtéRêt

Les auteurs déclarent n’avoir aucun conflit d’intérêt.

RéféRENCES

1. Badri T, Ben Jennet S, Fenniche S, Benmously R, Mokhtar I, Hammami H. Reflex sympathetic dystrophy syndrome in a child.

Acta Dermatovenerol Alp Pannonica Adriat 2011;20:77-9.

2. Tan EC, Zijlstra B, Essink ML, Goris RJ, Severijnen RS. Complex regional pain syndrome type I in children. Acta Paediatr 2008;97:875–9.

3. Silber TJ, Majd M. Reflex sympathetic dystrophy syndrome syndrome in children and adolescents. AJDC 1988;142:1325-30.

4. Euly AG. L’algodystrophie de l’enfant et de l’adolescent. Synoviale 1992;9:10-6.

5. P. Chrestian, C. Vaylet, B. Puech, M. Nicaud. L’apport de la scintigraphie dans la pathologie de l’appareil locomoteur de l’enfant et de l’adolescent. Regards croisés du clinicien et du scintigraphiste. Maximin Médecine Nucléaire 2012;36:128-39.

6. Tran de QH, Duong S, Bertini P, et al. Treatment of complex regional pain syndrome: a review of the evidence. Can J Anaesth 2010;57:149-66.

7. Simm PJ, Briody J, McQuade M, Munns CF. The successful use of pamidronate in an 11-year-old girl with complex regional pain syndrome: response to treatment demonstrated by serial peripheral quantitative computerised tomographic scans. Bone.

2010;46:885-8.

8. Boyce AM, Tosi LL, Paul SM. Bisphosphonate Treatment for Children With Disabling Conditions. PM R 2014;6:427-36.

9. Petje G, Radler C, Aigner N, et al. Treatment of reflex sympathetic dystrophy in children using a prostacyclin analog: preliminary results. Clin Orthop Relat Res 2005;433:178-82.

10. Psychiatric approach in the treatment of reflex sympathetic dystrophy in an adolescent girl : a case report. Karakaya I, Coskun A, Agaoglu B, Iseri P, Inanir M, Canatay H. Turk J Pediatr 2006;48:369-72.

11. Bialocerkowski AE, Daly A. Is physiotherapy effective for children with complex regional pain syndrome type 1? Clin J Pain 2012;28:81-91.

12. Yoshiaki Saito, Shimpei Baba, Akio Takahashi, Daichi Sone, Natsuko Akashi, Reiko Koichihara. Y. Saito et al. Complex regional pain syndrome in a 15-year-old girl successfully treated with continuous epidural anesthesia. Brain and Development xxx (2014). Article in press.