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DEMANDE DE DIPLÔME (RETRAIT GUICHET)

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Academic year: 2022

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DEMANDE DE DIPLÔME (RETRAIT GUICHET)

Intitulé exact du ou des diplômes (mentionné sur les relevés de notes ou attestation de réussite) Année d’obtention

………..……… …..…..…… / …………..….

……….………. ……… / ………….…..

………. ………..…… / …………...

……….………. ……… / ………….…..

………. ………..…… / …………...

Fait à : ……….…………... Le , ………..………

Signature : Pour les diplômes obtenu à l'Université :

de Strasbourg (UNISTRA) à partir de 2009 disponible dans la scolarité Louis Pasteur (ULP) à partir de 1999 disponible dans la scolarité.

Marc Bloch (UMB) à partir de 2009 disponible dans la scolarité.

Robert Schuman (URS) à partir de 1960 disponible dans la scolarité.

N° Étudiant

NOM de naissance

: ……….……….

Prénom

: ………

Date de naissance

: ……. / ……. / ………

Lieu

: ……….………...….…

Adresse

: ………..………..…

Code Postal

: ………..…..

Ville

: ………

Pays

: ………....

: ...  : ………

Vous retirez votre diplôme au guichet de votre scolarité

Munissez-vous de ce formulaire et des documents ci-dessous

:

Votre pièce d’identité (passeport) en cours de validité L’attestation de réussite du diplôme demandé

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