Hypoglycémie sévère chez le patient diabétique de type 2 âgé : quelle prévention ?

B. Köhler Ballan C. Tran

L. Perrenoud

U. M. Vischer

L’hypoglycémie sévère est une des complications les plus re­

doutées du diabète chez la personne âgée. La crainte de l’hy­

poglycémie sévère conduit souvent les patients et les soi­

gnants à renoncer à un bon contrôle glycémique. Pourtant, l’idée intuitive qu’un mauvais contrôle glycémique protège de l’hypoglycémie n’est pas forcément justifiée. Les comorbidités, la malnutrition, les troubles cognitifs, entre autres facteurs, sont sans doute plus souvent responsables d’hypoglycémies sé­

vères qu’un objectif de contrôle glycémique trop strict. Le but de cet article est de passer en revue l’épidémiologie, la pathophysiologie et les facteurs de risque de l’hypoglycémie sévère chez la personne âgée diabétique, avant de proposer une prise en charge tenant compte de ses particularités.

épidémiologie

L’incidence d’hypoglycémie sévère chez la personne diabétique âgée est diffi­

cile à déterminer. En effet, les chiffres peuvent varier en fonction des populations étudiées, des définitions utilisées et des structures de soins locales. Selon l’ADA (American diabetes association), l’hypoglycémie est définie comme sévère, avec ou sans signes neurologiques graves, si l’intervention d’une tierce personne est nécessaire, soit pour permettre l’ingestion d’hydrates de carbone, soit l’adminis­

tration de glucagon ou de glucose intraveineux.¹ D’autres définitions sont pour­

tant utilisées dans certaines études épidémiologiques. Peu d’études sont spéci­

fiquement consacrées aux populations âgées. Les données des essais thérapeuti­

ques sont a priori relativement peu inquiétantes. Dans l’étude UKPDS, l’incidence d’hypoglycémie sévère était d’environ deux épisodes/100 patients/an sous insu­

linothérapie.² Dans l’étude ADVANCE, l’incidence n’était que de 0,4 et 0,7 épi­

sode/100 patients/an dans les groupes traités standards et intensifiés respective­

ment, alors que le contrôle glycémique était meilleur (dans les deux groupes) que dans l’étude UKPDS.³ En revanche, les chiffres des études de populations sont moins rassurants. L’étude DARTS/MEMO étudiant les hospitalisations pour hypo­

Severe hypoglycemia in older patient with type 2 diabetes : what prevention ? Severe hypoglycemia is a feared complica­

tion of treatment in older diabetic patients (L 75 years) and a limiting factor for good gly­

cemic control. Its real incidence is not well studied and probably underestimated. Cogni­

tive impairment, malnutrition and/or cachexia, polypharmacy and a recent hospitalization are risk factors for severe hypoglycemia spe­

cific for older patients. Cognitive impairment screening can identify patients unable to ma­

nage their treatment. Simplification of treat­

ment and/or transferring its execution to rela­

tives must then be considered. Prevention also involves the detection of malnutrition and co­

morbidities, Age­adjusted therapeutic targets (HbA1c 7­8%) are important to avoid an ex­

ceedingly strict glycemic control. However, giving up on good glycemic control is not an adequate prevention strategy in itself.

Rev Med Suisse 2011 ; 7 : 2166-9

L’hypoglycémie sévère est une complication redoutée du trai- tement chez la personne diabétique âgée (L 75 ans), ainsi qu’un facteur limitant à un bon contrôle glycémique. Son incidence réelle est mal connue et probablement sous-estimée. Les trou- bles cognitifs, la malnutrition et/ou la cachexie, la polymédica- tion et un séjour hospitalier récent sont des facteurs de risque d’hypoglycémie sévère spécifiques à la personne âgée. Le dé- pistage des troubles cognitifs permet d’identifier les patients inaptes à gérer leur traitement. Une simplification du traitement et/ou un transfert de son exécution à l’entourage doivent alors être envisagés. La prévention passe aussi par le dépistage de la malnutrition et des comorbidités, et par le respect des cibles thérapeutiques (HbA1c 7-8%), évitant un con trôle glycémique trop strict. Le renoncement à un bon contrôle glycémique n’est pourtant pas une stratégie de prévention en soi.

Hypoglycémie sévère chez

le patient diabétique de type 2 âgé : quelle prévention ?

synthèse

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glycémie sévère en Ecosse rapporte une incidence d’environ douze épisodes/100 patients/an chez les patients diabéti­

ques traités par insuline !⁴ Même si ce chiffre paraît peu vraisemblable, d’autres études de populations rapportent des chiffres proches de trois épisodes/100 patients/an, clai­

rement plus élevés que ceux des essais thérapeutiques.⁵ L’importance de la problématique est sous­estimée par ces études, ne considérant que les hypoglycémies nécessitant une hospitalisation. De plus, l’incidence d’hypoglycémie sévère augmente nettement avec l’âge.⁵ L’hypoglycémie sévère est donc un risque bien réel pour le patient diabé­

tique âgé.

physiopatholoigieetfacteursderisque Une hypoglycémie sévère peut s’expliquer par l’absen­

ce de symptômes, par leur mauvaise identification ou par un traitement inadéquat. Sur le plan physiologique, le seuil de perception de l’hypoglycémie, environ 3,8 mmol/l chez le sujet sain, est diminué chez le sujet diabétique âgé. Lors d’une hypoglycémie provoquée, les patients diabétiques âgés présentent moins de symptômes tant adrénergiques que neuroglycopéniques.⁶ Cette perte de symptômes pour­

rait s’expliquer soit par l’âge lui­même, soit par la plus lon­

gue durée du diabète. Il est probable que certains médi­

caments, tels que les bêtabloquants ou certains psycho­

tropes, empêchent la survenue de symptômes ou perturbent leur identification. La mauvaise connaissance de l’hypogly­

cémie, due à un enseignement insuffisant et/ou à des trou­

bles cognitifs, ou des limitations fonctionnelles empêchant les patients de se traiter adéquatement, pourrait aussi jouer un rôle. De nombreuses situations à risque ont été décrites.

Facteurs de risque classiques

Plusieurs facteurs de risque «classiques» d’hypoglycémie sévère ont été identifiés de longue date, et retrouvés dans la quasi­totalité des études, indépendamment de l’âge.^5,7­9 Les plus évidents sont :

• l’âge et la durée du diabète.

• Les antécédents d’hypoglycémie sévère.

• L’insuffisance rénale, peut­être par le retard d’élimination de l’insuline injectée ou des antidiabétiques oraux.

• Un indice de masse corporelle (IMC) bas, peut­être par le biais d’une plus grande sensibilité à l’insuline.

• La polymédication (M 5 médicaments prescrits).

• L’apport alimentaire, notamment l’oubli de repas.

• L’exercice physique par une consommation accrue de glucose par le muscle et une sensibilité accrue à l’insuline.

Troubles cognitifs

Plusieurs études longitudinales, avec plus de deux dé­

cennies de suivi, ont démontré que le diabète de type 2 est associé à un risque élevé de troubles cognitifs ou de démence.^10­13 Ce risque serait lié en partie aux facteurs de risque associés, tels que l’obésité et l’hypertension.^10,14 L’hypoglycémie sévère pourrait jouer un rôle dans la pro­

gression des troubles cognitifs, mais cette question reste très controversée.^15,16 En revanche, plusieurs études récen­

tes ont finalement clairement démontré que les troubles cognitifs sont un facteur de risque important d’hypoglycémie

sévère.^17,18 Cette association pourrait s’expliquer par la déstructuration de l’horaire et des repas, l’incapacité à faire ou à interpréter les autocontrôles glycémiques, et l’oubli ou au contraire les doubles doses de traitements. Le dépis­

tage et la prise en charge des troubles cognitifs sont donc des aspects importants de la sécurité du traitement anti­

diabéti que.

Malnutrition et comorbidités

A tout âge, la diminution ponctuelle de l’apport alimen­

taire («spontanée» ou liée à une maladie intercurrente) est une cause évidente d’hypoglycémie. Chez la personne âgée, il convient en plus d’envisager la présence et les consé­

quences de diverses modifications plus durables de l’ali­

mentation. La prise calorique diminue progressivement avec l’âge, même chez les personnes en bonne santé, menant à une perte pondérale et une diminution de la prévalence de l’obésité.¹⁹ De plus, la situation peut se compliquer d’une malnutrition ou d’une cachexie. En pratique, il est souvent malaisé de distinguer ces deux entités. La malnutrition se définit par un apport insuffisant de calories, de protéines et de micronutriments. La cachexie est la réaction systémi­

que aux maladies organiques, se caractérisant par une ano­

rexie, une asthénie, une perte pondérale et/ou une fonte musculaire. Cette réaction est secondaire à un processus inflammatoire cliniquement reconnu ou non.^20,21 Dans le premier cas, la réduction de la prise alimentaire est la cause primaire du problème, alors que, dans le deuxième cas, la perte pondérale est secondaire au processus inflammatoire.

Dans les deux cas, il faut s’attendre à une diminution de la prise alimentaire, une perte pondérale et peut­être une diminution de la résistance à l’insuline. Ainsi, les comorbi­

dités, la cachexie et la malnutrition peuvent s’accompagner d’une amélioration paradoxale du contrôle glycémique et d’une réduction des besoins en traitements antidiabéti­

ques (figure 1).^22,23 Cette situation mène à une augmenta­

tion du risque d’hypoglycémie. Le traitement antidiabéti­

que doit être ajusté à la situation métabolique, qui peut évoluer avec le temps ! Un séjour hospitalier récent est un facteur de risque important d’hypoglycémie sévère.⁵ Cette observation s’explique sans doute par l’ajustement du trai­

tement antidiabétique à l’alimentation hospitalière, plus abondante et plus régulière qu’à domicile pour beaucoup de personnes âgées. L’hypoglycémie survient alors si le trai­

tement n’est pas adapté, par anticipation, à la diminution de la prise alimentaire lors du retour à domicile.

hypoglycémie etmortalité

L’hypoglycémie sévère peut entraîner des séquelles, voire le décès.²⁴ Elle pourrait causer des événements car­

diovasculaires en engendrant une ischémie myocardique, du moins en cas de coronaropathie préexistante.²⁵ Les séquelles traumatiques, notamment liées à la circulation routière sont aussi à redouter. La mortalité directe liée aux hypoglycémies sévères semble toutefois modeste. En revan­

che, les patients ayant présenté une ou plusieurs hypogly­

cémies sévères constituent un groupe à risque de compli­

cations ultérieures. Cette notion découle d’analyses secon­

daires des études ACCORD et ADVANCE, qui ont investigué

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l’impact du contrôle glycémique strict sur le risque d’évé­

nements cardiovasculaires (CV).^7,8,26 Ces études ont claire­

ment montré qu’un traitement intensifié est associé à un risque d’hypoglycémie sévère augmenté. D’autres obser­

vations importantes sont pourtant à relever :

• les hypoglycémies sévères surviennent tout au long du suivi, leur incidence augmente même avec le temps. Elles ne sont donc pas la conséquence directe de l’intensifica­

tion du traitement.

• L’âge, la durée du diabète, l’insuffisance rénale, un IMC bas et les troubles cognitifs sont des facteurs de risque, au même titre que l’intensification du traitement en tant que telle.

• La mortalité directe liée aux hypoglycémies est prati­

quement inexistante.

• L’hypoglycémie sévère est un facteur de risque non seu­

lement de mortalité CV et globale, mais aussi de maladies cardiaques, respiratoires, digestives et même cutanées.

Ces observations suggèrent que l’hypoglycémie sévère survient chez des patients présentant des comorbidités ou une malnutrition, présentes à l’inclusion ou survenant au cours du suivi. Ainsi, ces complications seraient à la fois les causes de l’hypoglycémie sévère et les véritables détermi­

nants du mauvais pronostic ultérieur.

sulfonylurées ethypoglycémies

Le risque d’hypoglycémie sévère est généralement moins élevé sous sulfonylurées que sous insuline.^4,5,27 L’insuffi­

sance rénale, perturbant leur élimination, est un facteur de risque important.⁵ Le risque est surtout élevé avec les sul­

fonylurées de très longue durée d’action (notamment le glibenclamide, dont l’utilisation est sur le déclin).^28,29 Une

étude rétrospective récente a démontré un âge moyen élevé (77,5 w 9,4 ans), une haute prévalence de comorbidi­

tés et un contrôle glycémique souvent trop strict (HbA1c moyenne 6,6 w 1,3%) chez ces patients.²⁷ A nouveau, il est probable que l’hypoglycémie sous sulfonylurées soit en grande partie attribuable au mauvais ajustement au déclin des besoins en traitement antidiabétique. Les inhibiteurs de la dipeptidylpeptidase­IV (gliptines), qui stimulent la sécrétion d’insuline de façon glucodépendante et n’engen­

drent donc théoriquement pas d’hypoglycémies, pourraient constituer une alternative intéressante aux sulfonylurées.³⁰

commentprévenirl

’

?

La prévention de l’hypoglycémie occupe une place cen­

trale dans la sécurité du traitement antidiabétique. Elle passe par le choix d’objectifs thérapeutiques appropriés et l’identification des situations à risque.

Le choix des cibles de contrôle glycémique chez la per­

sonne âgée est une discussion qui dépasse le cadre de cet article. En bref, la tendance actuelle est de proposer une HbA1c cible entre 7 et 8% chez la quasi­totalité des patients L 75 ans, en l’absence de preuve d’efficacité d’un contrôle plus strict.^22,31,32 Le renoncement à un bon contrôle glycé­

mique n’est pourtant pas une stratégie de prévention en soi. Une HbA1c trop haute (L 8­8,5%) est volontiers asso­

ciée à des symptômes d’hyperglycémie souvent difficiles à identifier, et n’est pas une garantie contre la survenue d’hypoglycémies symptomatiques ou non.³³ Une étude de population australienne semble d’ailleurs indiquer que les patients présentant une hypoglycémie sévère ont une HbA1c plus haute que la moyenne de la population.¹⁸

Au­delà des facteurs de risque classiques, les facteurs suivants propres aux patients âgés doivent être considérés :

• le dépistage des troubles cognitifs permet d’identifier les patients potentiellement inaptes à gérer leur traitement.

Dans ce cas, une simplification du traitement et/ou un transfert de son exécution à l’entourage doivent être envi­

sagés.

• La polymédication (M 5 médicaments) doit mener à une réévaluation du traitement. Cette réévaluation diminue aussi potentiellement le risque de chute.³⁴ Le respect des cibles thérapeutiques est sans doute un moyen simple de limiter ce problème.

• La malnutrition, survenant dans le contexte de comorbi­

dités ou non, doit être dépistée avec un outil approprié, tel que le Mini nutritional assessment (MNA, www.mna­elderly.

com). A défaut, une perte d’appétit et une perte pondérale doivent systématiquement être recherchées. Une malnutri­

tion ou des comorbidités non identifiées doivent, en parti­

culier, être suspectées en cas d’HbA1c basse (l 7%), qui n’est pas toujours la seule conséquence des traitements prescrits.

• Les semaines suivant une hospitalisation sont une pé­

riode à risque élevé.

• En cas de contre­indications aux antidiabétiques oraux, le recours à une insulinothérapie n’est pas une garantie de sécurité ! Il s’agit de privilégier les schémas d’insuline sim­

ples, d’assurer une surveillance soigneuse et de fournir aux

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Figure 1. Mécanismes sous-jacents à l’association entre le contrôle glycémique et la mortalité

Les comorbidités, la cachexie et la malnutrition peuvent mener à une amélioration paradoxale du contrôle glycémique, et par conséquent à une augmentation du risque d’hypoglycémie si le traitement n’est pas adapté. Ainsi, l’hypoglycémie sévère serait un marqueur de mauvaise santé plutôt qu’une cause directe de décès. Ce phénomène de causalité inverse complique l’interprétation de l’HbA1c, qui devient un marqueur de mau- vaise santé et non plus un simple critère de qualité du traitement antidia- bétique.

Comorbidités

Cachexie (Inflammation)

Prise alimentaire Poids Résistance à l’insuline

Glycémie moyenne (HbA1c)

Complications à long terme Malnutrition

Mortalité

Traitement antidiabétique -

- +

+ +

+

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Drs Bettina Köhler Ballan et Christel Tran Service d’endocrinologie, diabétologie et nutrition HUG, 1211 Genève 14

Bettina.Kohler@hcuge.ch Christel.Tran@hcuge.ch Luz Perrenoud Dr Ulrich M. Vischer

Département de médecine interne, réhabilitation et gériatrie

Hôpital des Trois-Chêne HUG, 1226 Thônex luz.perrenoud@hcuge.ch Ulrich.Vischer@hcuge.ch

Adresses

Implications pratiques

Les troubles cognitifs, la malnutrition, la polymédication, un séjour hospitalier récent ainsi que les comorbidités sont des facteurs de risque d’hypoglycémie sévère chez la personne âgée diabétique

La prévention passe par le dépistage de la malnutrition et des comorbidités, et par le respect des cibles thérapeutiques (HbA1c 7-8%), évitant un contrôle glycémique trop strict Le renoncement à un bon contrôle glycémique n’est pas une stratégie de prévention en soi

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patients les explications nécessaires à la compréhension du traitement. L’enseignement du patient âgé est volontiers frustrant, mais n’est pas une cause perdue : il doit simple­

ment plus souvent impliquer l’entourage, que ce soit la fa­

mille, les amis proches ou les soignants professionnels.

1 Defining and reporting hypoglycemia in diabetes : A report from the American diabetes association work- group on hypoglycemia. Diabetes Care 2005;28:1245-9.

2 UK Prospective diabetes study group. Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of com- plications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33).

Lancet 1998;352:837-53.

3 Patel A, et al. Intensive blood glucose control and vascular outcomes in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med 2008;358:2560-72.

4 Leese GP, et al. Frequency of severe hypoglycemia requiring emergency treatment in type 1 and type 2 diabetes : A population-based study of health service resource use. Diabetes Care 2003;26:1176-80.

5 ** Shorr RI, et al. Incidence and risk factors for se- rious hypoglycemia in older persons using insulin or sulfonylureas. Arch Intern Med 1997;157:1681-6.

6 Bremer JP, et al. Hypoglycemia unawareness in older compared with middle-aged patients with type 2 dia- betes. Diabetes Care 2009;32:1513-7.

7 ** Zoungas S, et al. Severe hypoglycemia and risks of vascular events and death. N Engl J Med 2010;363:

1410-8.

8 Miller ME, et al. The effects of baseline characteris- tics, glycaemia treatment approach, and glycated haemo- globin concentration on the risk of severe hypoglycae- mia : Post hoc epidemiological analysis of the ACCORD study. BMJ 2010;340:b5444.

9 Wright AD, et al. Hypoglycemia in type 2 diabetic patients randomized to and maintained on monothe- rapy with diet, sulfonylurea, metformin, or insulin for 6 years from diagnosis : UKPDS73. J Diabetes Compli- cations 2006;20:395-401.

10 Whitmer RA, et al. Midlife cardiovascular risk fac- tors and risk of dementia in late life. Neurology 2005;

64:277-81.

11 Peila R, Rodriguez BL, Launer LJ. Type 2 diabetes, APOE gene, and the risk for dementia and related pa- thologies : The Honolulu-Asia aging study. Diabetes 2002;51:1256-62.

12 Ott A, et al, Association of diabetes mellitus and dementia : The Rotterdam study. Diabetologia 1996;39:

1392-7.

13 Cukierman T, Gerstein HC, Williamson JD. Cogni- tive decline and dementia in diabetes – systematic overview of prospective observational studies. Diabe- tologia 2005;48:2460-9.

14 Whitmer RA, et al. Central obesity and increased risk of dementia more than three decades later. Neu- rology 2008;71:1057-64.

15 * Whitmer RA, et al. Hypoglycemic episodes and risk of dementia in older patients with type 2 diabetes mellitus. JAMA 2009;301:1565-72.

16 Jacobson AM, et al. Long-term effect of diabetes and its treatment on cognitive function. N Engl J Med 2007;356:1842-52.

17 ** de Galan BE, et al. Cognitive function and risks of cardiovascular disease and hypoglycaemia in patients with type 2 diabetes : The action in diabetes and vascu- lar disease : Preterax and Diamicron modified release controlled evaluation (ADVANCE) trial. Diabetologia 2009;52:2328-36.

18 ** Bruce DG, et al. Severe hypoglycaemia and co- gnitive impairment in older patients with diabetes : The Fremantle diabetes study. Diabetologia 2009;52:1808-15.

19 Pornet C, et al. Trends in the quality of care for el- derly people with type 2 diabetes : The need for im- provements in safety and quality (the 2001 and 2007 ENTRED Surveys). Diabetes Metab 2011;37:152-61.

20 Muscaritoli M, et al. Consensus definition of sarco- penia, cachexia and pre-cachexia : Joint document ela- borated by Special interest groups (SIG) «cachexia- anorexia in chronic wasting diseases» and «nutrition in geriatrics». Clin Nutr 2010;29:154-9.

21 * Jensen GL, et al. Adult starvation and disease-re- lated malnutrition : A proposal for etiology-based diag- nosis in the clinical practice setting from the Interna- tional consensus guideline committee. Clin Nutr 2010;

29:151-3.

22 Currie CJ, et al. Survival as a function of HbA1c in people with type 2 diabetes : A retrospective cohort study. Lancet 2010;375:481-9.

23 * Vischer UM, et al. The high prevalence of malnu- trition in elderly diabetic patients : Implications for anti- diabetic drug treatments. Diabet Med 2010;27:918-24.

24 Halimi S. Acute consequences of hypoglycaemia in diabetic patients. Diabetes Metab 2010;36(Suppl. 3):

S75-83.

25 Desouza C, et al. Association of hypoglycemia and cardiac ischemia. Diabetes Care 2003;26:1485-9.

26 * Bonds DE, et al. The association between symp- tomatic, severe hypoglycaemia and mortality in type 2 diabetes : Retrospective epidemiological analysis of the ACCORD study. BMJ 2010;340:b4909.

27 ** Holstein A, et al. Severe sulfonylurea-induced hypoglycemia : A problem of uncritical prescription and deficiencies of diabetes care in geriatric patients. Expert Opin Drug Saf 2010;9:675-81.

28 Stahl M, Berger W. Higher incidence of severe hypoglycaemia leading to hospital admission in type 2 diabetic patients treated with long-acting versus short- acting sulphonylureas. Diabet Med 1999;16:586-90.

29 Shorr RI, et al. Individual sulfonylureas and serious hypoglycemia in older people. J Am Geriatr Soc 1996;

44:751-5.

30 Schwartz SL. Treatment of elderly patients with type 2 diabetes mellitus : A systematic review of the benefits and risks of dipeptidyl peptidase-4 inhibitors.

Am J Geriatr Pharmacother 2010;8:405-18.

31 Vischer UM. Glycemic targets for elderly diabetic patients need reappraisal. J Am Med Dir Assoc 2011;

12:9-11.

32 Huang ES, et al. Glycemic control, complications, and death in older diabetic patients : The diabetes and aging study. Diabetes Care 2011;34:1329-36.

33 Munshi MN, et al. Frequent hypoglycemia among elderly patients with poor glycemic control. Arch In- tern Med 2011;171:362-4.

34 Huang ES, et al. The association between the num- ber of prescription medications and incident falls in a multi-ethnic population of adult type-2 diabetes pa- tients : The diabetes and aging study. J Gen Intern Med 2010;25:141-6.

* à lire

** à lire absolument

Bibliographie

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