PÉDIATRIE
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17 février 2021
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Impact du Covid-19 sur les enfants et leurs familles
Par cet article, les auteurs, pédiatre/pédopsychiatre et psychiatres formés en thérapie de famille systémique, partagent leurs réflexions quant aux effets psychologiques de la pandémie de Covid-19 sur les enfants et les liens familiaux. Les thérapeutes font une revue de la littérature et retracent leur expérience clinique lors de la première vague de la pandémie pour suggérer des mesures à mettre en place pour cette deuxième vague. Une vignette clinique illustre leur pratique avec un exemple de rési- lience familiale. L’importance du réseau des soins dans le renfor- cement de la résilience familiale est également soulignée.
Impact of COVID-19 on children and their families In this article, the authors, a pediatrician/child psychiatrist and two psychiatrists trained in systemic family therapies, share their reflec- tions on the psychological effects of the COVID-19 pandemic on children and family ties. The therapists review the literature, draw upon their clinical experience during the first wave of the pandemic to suggest some guidelines for this second wave. A clinical case illustrates their practice with an example of family resilience. The importance of the healthcare network in strengthening family resi- lience is also highlighted.
INTRODUCTION
Lorsque nous avons été sollicités pour écrire cet article, nous étions en été 2020, pensant la pandémie presque derrière nous. Le but était de faire le point sur les conséquences psychologiques de la pandémie sur les enfants et adolescents ainsi que leurs familles. À l’heure où nous rédigeons cet article (décembre 2020), nous vivons une deuxième vague avec un nouveau semi-confinement et il nous paraît utile que nos réflexions puissent ouvrir de nouvelles perspectives de prise en charge pour l’avenir.
VIGNETTE CLINIQUE
Mathilde est la mère de Marc (7 ans) et Sophie (3 ans). En 2019, la famille vit un événement tragique, le suicide du père.
Nous rencontrons les enfants quelques mois après le drame, et depuis, nous les accompagnons dans un travail de deuil et d’adaptation à cette nouvelle configuration familiale. Les enfants présentent des signes de souffrance psychique.
Lorsque la pandémie de Covid-19 se déclare, nous encoura- geons Mathilde et ses enfants à déménager dans la maison des grands-parents maternels (60 et 58 ans sans facteurs de risque) pour vivre cette période en famille. Inquiets pour les enfants, nous proposons d’assurer le suivi de la famille par vidéoconfé- rence. Lors des séances, nous échangeons avec les enfants, la mère et les grands-parents. Rapidement, certains symptômes, comme les troubles du sommeil ou la tristesse, diminuent.
Aussi surprenant que cela puisse paraître, nous remarquons avec le temps que les enfants s’épanouissent dans leur nou- veau contexte de vie et qu’ils profitent de la proximité de leurs grands-parents. Mathilde se sent soulagée par l’aide apportée par ses propres parents. Alors que cette famille pouvait être considérée comme « à haut risque » sur le plan psychologique, le confinement a été l’occasion de resserrer les liens familiaux et l’entraide transgénérationnelle a permis de traverser sereine- ment cette période difficile.
IMPACT PSYCHOLOGIQUE DE LA PANDÉMIE DE COVID-19
Cette vignette illustre comment une famille sur trois généra- tions a trouvé les ressources pour soutenir des enfants lors du confinement. Notre accompagnement a été, somme toute, assez intuitif puisque nous n’avions pas d’expérience de telles situations et que la littérature n’était pas très abondante sur les conséquences d’une pandémie sur le fonctionnement de la famille et la santé mentale des enfants. En 2019, cependant, un psychiatre publie un ouvrage remarquable1 – que l’on pourrait qualifier de visionnaire – qui détaille les conséquences psy- chiques des pandémies dans l’histoire de la médecine. Mais ce livre, ainsi que les publications existantes, se focalisent prin- cipalement sur les effets psychologiques pour l’individu mais peu sur la population pédiatrique et les relations familiales.
D’autres publications se sont intéressées aux répercussions du confinement lié à d’autres circonstances, telles que l’emprisonnement et les expéditions polaires.2
Le confinement de la première vague de Covid-19 a été inédit dans sa globalité planétaire : il a bouleversé toutes nos habitudes et activités.3 De plus, il a touché le cœur même de notre hu- manité : les relations, qu’elles soient familiales ou sociales.
Les enfants n’ont plus vu leurs grands-parents, leurs ensei- gnants et leurs camarades.
Dre BEATRICE RAVIZZA a, Dre KATHARINA AUBERJONOIS a et Dr SANTOSH ITTY b,c,d Rev Med Suisse 2021 ; 17 : 349-52
aPsychiatres et psychothérapeutes, Consultation psychothérapeutique pour familles et couples, Service des spécialités psychiatriques, Département de psychiatrie, HUG, 1211 Genève 14, bPédiatre et pédopsychiatre, Consultation psychothérapeutique pour familles et couples, Service des spécialités psychia- triques, Département de psychiatrie, HUG, 1211 Genève 14, c Consultation de thérapie de famille, Unité d’oncologie pédiatrique, Département de la femme, de l’enfant et de l’adolescent, HUG, 1211 Genève 14, dOffice médico-pédagogique, 1205 Genève
beatrice.ravizza@hcuge.ch | katharina.auberjonois@hcuge.ch santoshjames.itty@hcuge.ch
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L’impact psychologique de cette pandémie peut, d’après nous, être abordé selon deux axes : l’effetde l’infection à propre- ment parler et les conséquences du confinement.
1. L’infection – Les enfants sont peu touchés et ont moins de complications que les adultes, à quelques exceptions près, dont un syndrome inflammatoire (Paediatric Inflammatory Multisystem Syndrome Temporally related to SARS-CoV-2 (PIMS-TS) aussi connu sous SIME). Les décès sont heureuse- ment très rares. En revanche, les parents des enfants, et leurs grands-parents encore plus, peuvent être infectés et dévelop- per des complications mortelles. Quand un membre d’une famille est touché, cela entraîne de l’anxiété et du stress consi- dérable chez l’enfant.4 Même dans des situations où aucun membre de la famille n’est infecté, la famille peut être boule- versée par la peur de l’infection et l’absence d’informations claires sur la pandémie. Pour les enfants, le stress ressenti chez ses propres parents et dans les médias ainsi que la difficulté à comprendre le fonctionnement de cette nouvelle maladie peuvent également avoir un impact négatif.
2. Le confinement peut avoir des effets positifs, comme ceux illustrés dans notre vignette, mais peut aussi se révéler catastrophique.
a. Effets sur les enfants – Le confinement vise à protéger l’enfant et sa famille du virus, mais comme la plupart des mesures médicales, il présente des effets secon- daires. Dans notre expérience, l’absence de scolarité en présentiel, la disparition d’un rythme de vie régulier, la perte de contacts avec le groupe des pairs ou encore les tensions dues à la promiscuité ont représenté les fac- teurs de stress les plus importants. Pour les adolescents et les jeunes adultes, la crainte du chômage et des diffi- cultés dans leur réalisation professionnelle5 ont pu pro- voquer une anxiété supplémentaire considérable. Les symptômes présentés plus fréquemment par les enfants sont : irritabilité, déficit d’attention, fatigue, troubles du sommeil et baisse de l’appétit.6 Associés à cela, nous retrouvons un risque suicidaire accru, des symptômes équivalents à un trouble post-traumatique, des conduites addictives et même des épisodes psychotiques.3 En termes de diagnostic, nous retrouvons au premier plan des troubles anxiodépressifs qui ont été initialement dé- crits par des études chinoises7 et ensuite confirmés par l’ensemble de la littérature.8
b. Effets sur les familles – Les principaux facteurs de stress pour la famille sont l’ennui, les pertes économiques, l’ins- tabilité professionnelle ou la durée du confinement.3-9 De plus, les familles ont dû affronter des défis inédits, tels que l’école à la maison et la cohabitation 24 heures/24 dans un contexte de perte des repères habituels. Un enjeu supplé- mentaire était présent pour les parents ayant des enfants présentant des troubles psychiatriques ou des handicaps ainsi que pour les familles séparées où les enjeux autour de la garde risquaient de devenir un terrain de guerre entre parents. Ces différents facteurs ont parfois contribué à une détérioration du climat émotionnel familial. Dans ces cas, les membres d’une famille peuvent avoir une difficulté à gérer leurs émotions, ce qui peut favoriser l’émergence ou la rechute de troubles psychiques mais aussi de violence familiale.10 Effectivement, les études ont montré une recru- descence de violences intrafamiliales et d’abus sur les enfants pendant la pandémie.11
Clemens12 propose une modélisation selon trois scénarios familiaux, que nous avons également observés en clinique. Un premier groupe d’enfants, vivant dans un contexte familial apaisé et engagé pour leur bien-être, s’est plutôt épanoui et les liens familiaux se sont resserrés. Un deuxième groupe d’enfants a été partiellement affecté par le confinement à cause d’un accès limité à la scolarité en ligne (pour des raisons matérielles ou de manque de soutien parental) et d’un appauvrissement des interactions sociales et familiales. Dans le dernier groupe, les enfants ont subi des dommages consé- quents : ils ont vécu de grandes tensions intrafamiliales ou une absence complète de scolarité ; ces enfants ont perdu une sécurité familiale et ont pu subir une maltraitance, sans que les pouvoirs publics en soient informés.
Dans notre vécu genevois, les différentes institutions pédo- psychiatriques et de thérapies de famille ont été peu solli- citées durant le confinement pour la prise en charge des nouvelles situations. Leur activité s’est focalisée sur un travail d’accompagnement et de prévention, avec les enfants et les familles déjà connus des différents services. Une étude italienne récente,12 la seule à notre connaissance à s’être penchée spécifiquement sur la parentalité lors du confine- ment, a mis en évidence que 17 % des parents interrogés (sur un total de 1226) rapportaient un épuisement sévère, en lien avec leur rôle parental. Toutefois, il faut souligner que l’expé- rience des familles suisses diffère de celle d’autres pays, puisque le confinement qui a été imposé à la population n’était que partiel. Cela dit, dans les familles que nous avons suivies, nous avons globalement observé une recrudescence de la symptomatologie psychique et des difficultés relation- nelles. Effectivement, selon certains auteurs,13 les séquelles psychologiques du confinement seraient amplifiées chez les familles défavorisées ou présentant des dysfonctionnements relationnels conséquents. Ce serait également le cas pour les enfants atteints d’une pathologie psychiatrique ou d’un trouble développemental. Toutefois, des données quantitatives concernant ces aspects ne sont pas encore disponibles. En effet, selon Aman et Pearson,4 différents facteurs rendent la recherche en pédopsychiatrie beaucoup plus complexe à l’ère du Covid.
Finalement, le fait que les cabinets de pédiatrie aient dû annuler la plupart des contrôles pour se concentrer sur la vaccination des tout-petits et les urgences, et que certaines familles aient été réticentes à consulter leurs médecins trai- tants par crainte d’attraper le virus, a probablement eu des conséquences négatives sur la prévention de la santé mentale pédiatrique. En revanche, lors du déconfinement, nous avons observé une nette hausse des demandes pour une aide indivi- duelle et familiale. Nos collègues pédopsychiatres dans le service public genevois nous ont rapporté le même phéno- mène. Beaucoup de familles ont notamment eu des difficultés à remettre en place un cadre par rapport à la scolarité, au rythme veille-sommeil et à la pratique des jeux vidéo. Ces différents aspects sont illustrés par les tableaux 1 à 3.
NOTRE DISPOSITIF DE SOINS
L’équipe de la Consultation psychothérapeutique pour fa- milles et couples (programme faisant partie du Département
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de psychiatrie des HUG) est composée d’un pédiatre, de psy- chologues, psychiatres et pédopsychiatres formés en thérapie systémique, ayant l’habitude de travailler en setting à deux thérapeutes.
À l’arrivée du confinement, nous avons adapté notre pratique, pour continuer l’accompagnement des familles que nous suivions déjà et les aider à renforcer leur résilience familiale (la capacité de résister et de se transformer positivement face aux adversités).5 En même temps, nous étions conscients que même des familles avec un bon fonctionnement habituel ris- quaient de mettre en place des patterns relationnels problé- matiques, en lien avec les nombreux facteurs de stress décrits plus haut. Pour cette raison, nous avons créé une hotline pour soutenir les familles des patients hospitalisés, en collabora- tion avec le dispositif COVIDPsy des HUG.14 Au CHUV, ce sont les soignants des unités Covid qui ont assuré cet accom- pagnement.15
Nous avons décidé de proposer à l’ensemble de nos patients un suivi par téléphone ou visioconférence, sans modifier le rythme de la prise en charge ni renoncer à la cothérapie, outil de travail indispensable lorsqu’on collabore avec des familles complexes à multiples problèmes comme celles suivies en milieu institutionnel. À quelques exceptions près, «nos» fa- milles nous ont suivis en utilisant leurs propres dispositifs électroniques, étant soulagées de pouvoir être soutenues dans cette période de stress.
CONCLUSION
Alors que la pandémie reprend de plus en plus de vigueur et qu’un nouveau semi-confinement est mis en place, le défi de ces prochaines semaines sera de garder un lien avec les familles que nous suivons pour prévenir l’apparition ou l’aggravation de symptômes de souffrance psychique et de violence familiale. La littérature sur les événements hautement stressants nous apprend que la réponse de la communauté peut faire la différence en termes de bien-être et de résilience individuelle et familiale.5 Le but étant de permettre aux parents de veiller à ce que les enfants gardent un rythme régulier, des rituels apaisants et l’expression de leurs émo- tions dans un climat affectif familial stable.
Dans ce sens, le rôle des pédopsychiatres et des thérapeutes de familles sera très important et celui des pédiatres et des médecins de premier recours le sera davantage encore, pour aider les familles à renforcer leurs liens et pouvoir ainsi se soutenir mutuellement pour surmonter les défis de cette période.5La collaboration entre ces différents professionnels sera d’autant plus cruciale pour la protection de la population pédiatrique. Dans ce contexte, nous estimons indispensable qu'un pédopsychiatre ou un psychiatre soit inclus dans la Task Force Covid-19 de la Confédération.
Conflit d’intérêts : Les auteurs n’ont déclaré aucun conflit d’intérêts en relation avec cet article.
Pour les enfants Pour les familles
• Absence de scolarité en présentiel
• Disparition d’un rythme de vie régulier
• Perte de contact avec le groupe des pairs
• Stress ressenti chez ses propres parents et dans les médias
• Tensions dues à la promiscuité
• Difficulté à comprendre le fonctionne- ment de cette nouvelle maladie
• Crainte du chômage (adolescents et jeunes adultes)
• Crainte des difficultés dans leur réalisation professionnelle (adolescents et jeunes adultes)
• Peur de l’infection
• Absence d’informations claires sur la pandémie
• Durée du confinement
• Ennui
• Instabilité professionnelle
• Pertes économiques
• École à la maison
• Cohabitation 24 heures/24
TABLEAU 1 Facteurs de stress liés à la pandémie et au confinement
Facteurs de vulnérabilité Facteurs de protection
• Présence d’une pathologie psychia- trique préexistante
• Présence d’un handicap/trouble développemental préexistant
• Appartenance à un milieu social défavorisé
• Présence d’un dysfonctionnement relationnel conséquent
• Familles recomposées
• Bonne résilience familiale
• Climat émotionnel familial apaisé
• Persistance d’un rythme régulier et des rituels apaisants
• Encouragement de l’expression des émotions des enfants
• Accès aux soins
TABLEAU 2 Facteurs influençant l’impact psycholo- gique de la pandémie et du confinement
Sur les enfants Sur les familles
• Trouble anxiodépressif
• Déficit d’attention
• Fatigue, troubles du sommeil et baisse de l’appétit
• Risque suicidaire accru
• Symptômes équivalents à un trouble post-traumatique
• Conduites addictives
• Appauvrissement ou renforcement des interactions familiales
• Possible détérioration du climat émotion- nel familial
• Émergence ou rechute de troubles psy- chiques
• Émergence ou rechute des difficultés relationnelles
• Émergence ou rechute de violence fami- liale
• Émergence ou rechute d’abus sur les enfants
TABLEAU 3 Impact psychologique de la pandémie et du confinement
Chez les enfants, un trouble anxiodépressif est la manifestation la plus fréquente lors de la pandémie et du confinement
Pour certaines familles, l’accumulation des facteurs de stress en lien avec la pandémie a contribué à une détérioration du climat émotionnel familial qui peut se traduire par une violence intrafamiliale
Les séquelles psychologiques du confinement seraient ampli- fiées chez les enfants atteints d’une pathologie psychiatrique ou d’un trouble développemental ainsi que chez ceux issus d’une famille défavorisée ou présentant des dysfonctionnements relationnels conséquents
L’accompagnement du réseau des soins a pour but de per- mettre aux parents de veiller à ce que les enfants gardent un rythme régulier, des rituels apaisants et l’expression de leurs émo- tions dans un climat affectif familial stable
IMPLICATIONS PRATIQUES
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Time of COVID-19: Meaning Making, Hope, and Transcendence. Fam Proc 2020;59:898-911.
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13 **Clemens V, Deschamps P, Fegert JM,
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14 www.hug.ch/coronavirus/soutien-psy- chologique
15 Suppression des visites. Disponible sur : www.chuv.ch/fr/chuv-home/
patients-et-familles/informations-sur-le- coronavirus-covid-19/mesures-prises-a- lhopital/suppression-des-visites
* à lire
** à lire absolument
