Cas cliniques

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Troubles des règles

Cas cliniques

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CAS CLINIQUE N°1

Tawakkol Karman

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Le tableau

• Francelise 13 ans est amenée par sa mère à la consultation en Juillet 2011 pour des règles qui s’éternisent , de plus elles sont

douloureuses

• Elle vous décrit des pertes de sang rouge avec parfois des caillots , depuis 21 jours

• Elle a été réglée pour la première fois , il y a 18 mois

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A l’examen

• Poids: 51,5 kg, T : 1m60 IMC : 20,12 TA:

110/80 pouls : 65 bpm

• Pâleur conjonctivale

• La palpation des seins est normale

– Quel diagnostic évoquez –vous ? – Que faites –vous ?

– Quel traitement proposez-vous avant et après les résultats des examens complémentaires ?

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Questions

• Les diagnostics évoqués :

– Insuffisance hormonale lors de l’ installation des règles responsable de règles abondantes

– Dysménorrhée

• Bilan minimal: NFS – plaquettes –TCA-TS-TP- ferritine –Fer

• Traitement médical : Exacyl*+ Antadys* + spasfon *

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Le bilan biologique

• NFS: Hb 7,8 VGM 69 ferritine 7 ng/ml plaquettes 302 000/mm³

• TCA,TS , TP: normaux

• Fibrinogéne : 3 g/l

• Anémie ferriprive d’origine gynécologique

• Traitement martial pendant 3 mois

– Tardyferon*: 2c/j pendant 1 mois puis 1c/j pendant 2 mois

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2 ans plus tard

• Elle revient à l’âge de 15 ans cette fois-ci, pour des pertes sanguinolentes non prurigineuses

depuis 2 mois , les règles sont toujours aussi abondantes et douloureuses

• Elle est fatiguée , car elle s’endort souvent au collège

• A l’examen: Poids : 52.3 kg IMC: 20.4 TA : 120/80, pâleur conjonctivale , pas

d’augmentation du volume des seins , pas de rapports sexuels d’après la patiente

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Questions ?

• Quel(s) traitement(s) proposez-vous avant et après les résultats des examens

complémentaires ?

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Questions

• Les diagnostics évoqués :

– Pathologie ovarienne – Infection vaginale – Grossesse

• Bilan minimal:

– NFS –ferritine –Fer ( afin d’apprécier la spoliation sanguine )

– BHCG – PPV

– Échographie pelvienne

• Traitement médical :

– dans un premier temps traitement martial si

nécessaire , prise en charge de la douleur .

• Deuxième temps si

– Echographie normale :

Dusphaston*10: 2c/j du 15 éme au 25 éme jour du cycle

– Présence d’un kyste ovarien , traitement OP type Adépal *

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CAS CLINIQUE N°2

Hélène Johnson Sierlief

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Voyage

• Kaline 19 ans revient après un séjour de 12 mois à l’étranger où elle apprend la langue de Shakespeare , elle consulte ce jour car depuis 3 mois elle a ses règles alors que jusqu’ici ses cycles étaient régulières

• Réglée depuis l’âge de 11 ans

• Pas de prise médicamenteuse mais prise de poids importante 12 kg soit 1 kg par mois

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A l’examen

• PC : 111 kg T 1,71

• IMC : 38 TA :120/70 pouls : 70 bpm

• Acanthosis nigricans

• Pas de pâleur conjonctivale

• Pas de relation sexuelle

récemment d’après la patiente

• Palpation seins RAS

• Spéculum: sang rouge provenant du col

• TV : utérus de volume normal indolore à la mobilisation CDS libres

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Questions

– Quel diagnostic évoquez – vous ? – Que faites –vous ?

– Quel traitement proposez-vous ?

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Pistes

• Diagnostics évoqués

– Les troubles des règles peuvent être imputés à la prise de poids rapide entrainant un dérèglement hormonal recherche d’ovaires polykystiques – Un myome ou polype utérin

– Saignement post IVG – Prise médicamenteuse

• Bilan demandé:

– Bilan standard ,NFS plaquettes ferritinémie ,CRP, βHCG

– Echographie pelvienne

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Traitement proposé

• Le bilan sanguin et échographie normale

• Méno-métrorragie en rapport avec l’obésité

• Doit perdre du poids

• Mise sous Exacyl * , lutenyl * pendant 20 jours

• Pas d’amélioration , elle est adressée au gynécologue ? Qui lui prescrit la pilule

Leeloo* car pas de CI décelées et surtout des conseils pour maigrir

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CAS CLINIQUE^{N° 3}

Leymah Gbowee

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Ménorragies

• Petunia 42 ans vient ce jour car elle se sent

fatiguée , elle a des vertiges et des palpitations , elle a une dyspnée d’effort l’ empêchant de

monter les escaliers d’une traite

• ATCD:

– 1994: RAA - œdème Quincke : AINS – 2001 : G1P1

– HTA gravidique , pré-éclampsie – Dysménorrhée ancienne

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Examen clinique

• Poids : 78 kg T 1,79 IMC: 24,6 TA: 110/80

• Pâleur conjonctivale

• Ménorragie avec dysménorrhée , règles abondantes avec des caillots qui durent 6 jours

• le bilan demandé en urgence est le suivant

– GR 4,14 M, Hb 6,7 VGM 54,3 GB 2520 plaquettes 389 000 Ferritine 4 ng/ml

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Quelle conduite à tenir !

• Quels diagnostics évoquez-vous ?

• De plus elle vous apprend qu’elle ne supporte pas le fer per os !

• Que lui proposez vous ?

• Que faites-vous ?

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Quel chemin !

• A domicile : un traitement martial par voie parentérale

• Une hospitalisation car l’anémie est mal

tolérée , elle refuse la transfusions sanguine proposée à l’hôpital

• Finalement elle bénéficie d’un traitement en ambulatoire

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Questions ?

• Comment est calculé le déficit en fer ?

• Quels sont les produits disponibles en pharmacie pour cette supplémentation ? Le prix ?

• Protocole pour l’administration du fer injectable pour IDE ?

• Quels effets indésirables ?

• Délai pour le contrôle sanguin ?

• Quel bilan prescrivez-vous ?

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Calcul déficit en fer

• Calcul selon formule Ganzoni

– Déficit en fer [mg]=PC[kg] x (Hb cible [g/l]-Hb mesurée [g/l]x 0,24+ réserves en Fer [mg]

– Avec une cible pour

• Homme ≥ 13,5g/l

• Femme ≥ 12,5 g/l

– Réserves en fer

• PC> 35 kg , réserves 500 mg

• PC< 35 kg soit 15mg/kg de PC

– Cas particuliers si surcharge :

• Liquidienne ( ascite, œdèmes ) prendre poids sec

• Pondérale : prendre le poids idéal

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HAS commission de transparence

• Ferinject*carboxymaltose ferrique

• est incompatible avec le glucose, phosphates et nutritions parentérales

• Administration

uniquement avec du NaCl 0.9 %

• Ferinject * 50mg/ml

– 1fl/10 ml – 1fl/2ml

• Remboursée à 65 %

• Effets indésirables

– Transitoire lors de la

première administration

• Prurit

• Erythème

• Urticaire

– Dysgueusie transitoire – hypotension

– Fièvre , frisson, réaction au point d’injection

– nausées

– Réactions aigues d’hypersensibilité

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Règles et neuroleptiques

• Pamela 36 ans est sous neuroleptiques depuis 10 ans pour une psychose hallucinatoire

chronique ayant nécessité une hospitalisation en psychiatrie , depuis elle est bien stabilisée

• Ce qui lui permet de travailler comme « extra » dans l’hôtellerie

• Elle veut arrêter le traitement depuis qu’elle a vu sur internet que les médicaments qu’elle

prend , sont responsables de son aménorrhée

Pr J.HELENE-PELAGE fev 2014 24

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Le contexte

• Elle veut avoir les règles car elle est persuadée que les impuretés s’accumulent dans son corps , ce qui contribue à la faire grossir

• Depuis qu’elle prend ce traitement elle a pris 15 kgs

• Ses antécédents :

– 2004: psychose hallucinatoire – G0P0

• Son traitement :

– Solian* Amisulpride 100: 1/0/1 –

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Examen clinique

Examen clinique

• Poids : 80kgs T 1m60 IMC : 31,5

• TA 120/80 pouls: 80 bpm

• Absence de galactorhée

Questions

• Que lui proposez-vous , sachant que cette

aménorrhée a déjà été explorée ?

– Hyper-prolactinémie secondaire aux

neuroleptiques

– Bilan glucido -lipidique est normal

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Pistes

• Mise sous traitement œstro-progestatif

Trinordiol * permettant de mettre en place une contraception qu’elle n’avait pas et de couper court à cette idée fixe qui pourrait entrainer une rupture thérapeutique et une décompensation psychotique

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CAS CLINIQUE N°4

Leymah Gbowee

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Le contexte

• Nastasia 55 ans est vue au cabinet en Mars 2010 pour des traces de sang dans la culotte ,elle

attribue ces saignements au stress engendré par la prise en charge de ses parents malades . Alors qu’elle ne voit plus les règles depuis 5 ans

• ATCD:

– 2006: Ablation d’un polype sessile au colon – 2008: Apnées du sommeil

– 2011: Hypertension artérielle

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Examen-Questions

Examen clinique

• L ’examen est difficile car elle présente une obésité morbide à 50 ,

• PC 139,7 kg ,T: 1,67,TA:

150/90

• Lipodermasclérose des MI

• Spéculum: présence de

traces de sang provenant du col , celui-ci est sain

Questions

• Quel diagnostic évoquez – vous ?

• Que faites –vous ?

• Quel traitement proposez- vous ?

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Examens complémentaires

• FCV en 4/2010 : pas de cellule suspecte

• Echographie pelvienne avec hauteur utérine : 12 mm

• Mammographie : ACR2 bilatérale

• Biologie : Hb 13,6 VGM 101,plaq 237 000 gly 0,86 chol 2,08 HDL 0,54 LDL1,33 Tg 1,06 clcreat 81 ml/mn

• 2010: curetage biopsique hyperplasie complexe avec atypie

• Le frottis étant normale déni de la maladie

• Janv 2013 : elle voit les

règles tous les mois , après négociation , elle veut bien faire un bilan à la clinique

– Echo: endomètre de 26 mm hétérogène nécessitant une histologie

• Mai 2013: elle accepte de voir le Pr Janky

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Questions ?

• Que faites-vous ?

• La hauteur utérine (HU) normale à l’

échographie d’une femme ménopausée?

• Doit on faire une échographie pour estimation de l’HU à toutes les femmes ménopausées ?

• A quel rythme ?

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• Adénocarcinome endomètre peu différencié avec envahissement 50% du myomètre ,80 % infiltrant 14N-/14 classé selon FIGO Pt2NoMo

• Colohysterectomie élargie

• Radiothérapie adjuvante

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Epaisseur de l’endomètre

HU sans traitement HU avec traitement substitutif

Signification

< 2mm 2 mm Atrophie

<4 mm 8mm Absence de

pathologie

5-10 mm 8-12 mm Polype ou fibrome

> 10 mm > 12mm Risque élevée

d’adénocarcinome Valeurs sont extraites de : Joël Créquat, métrorragies post-ménopausiques :

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CAS CLINIQUE N°5

Tawakkol Karman

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Contexte

• Josepha 49 ans vient en consultation pour des pertes sanguines noirâtres persistantes

depuis 15 jours après avoir eu les règles le 16 janvier 2014 accompagnées de douleurs

pelviennes irradiant dans les lombes

• Elle a vu le gynécologue récemment à titre systématique , elle a eu un bilan prescrit et elle vous dit qu’elle n’a pas de fibrome (

échographie faite par son gynéco.)

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Tableau clinique

ATCD

• 2004: lombosciatique chronique

• 2009: entorse du genou droit

• G3P3

• Ligature de trompes

Examen clinique

• PC 83,5 IMC 32,6 TA 122/78

• Pouls: 74 bpm

• Conjonctives bien colorées

• Spéculum sang rouge , provenant du col

• TV : utérus augmenté de volume poly-fibromateux , mobilisation indolore , CDS libres

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Questions

• Quels diagnostics évoquez –vous ?

• Quels traitements préconisez-vous ?

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Pistes

• Règles hémorragiques liées à des

modifications de l’

endomètre en rapport avec un déséquilibre hormonal en période péri-ménopausique

• Myome , myome sous muqueux sont la cause la + fréquente de

ménométrorragies

• Cancer de l’utérus ou ovaire

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Pistes

Bilan complémentaire

• Echographie pelvienne

prescrite montre ; un utérus myomateux avec un petit

fibrome avec une composante sous muqueuse

• Bilan biologique

– Hb 13,7 vgm 90,3 leuco 4670 pn 1635 plaq 248 000 urée 0,21 creat 78 clcrat 71,8 uricémie 46 transa 19/26 electrophorèse protides nle vdrl négatif hiv négatif

sérologie hepatite B-C négatif TSH2,9 nle PPV négatif

Traitements

• Traitement médical :

– Spasfon*

– Exacyl *

– Lutenyl* 1c/j du 15 au 25 éme jour du cycle si

insuffisant prescrire à partir du 10éme jour au 25 éme jour

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CAS CLINIQUE N °7

Leymah Gbowee

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Le contexte

• Nathanaëlle 43 ans , depuis 2 à 3 ans présente des règles abondantes et consulte

régulièrement quand elle se sent trop fatiguée afin d’avoir du Fer , car la patiente n’ayant

jamais eu d’ enfants ne veut surtout pas

prendre d’hormones . Elle vient aujourd’hui affolée car elle a vu apparaitre après un effort de soulèvement une boule à l’orifice du vagin avec les règles qui recommencent

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« Un utérus décroché »

• Elle s’est rendue aux urgences de gynécologie , mais tout ce qu’elle peut vous dire que son utérus est « décroché » et on lui a demandé de voir un gynécologue de ville , il n’y a pas d’urgence

• A l’examen: conjonctives pâles

• PC: 79 kg,T: 1,71, TA : 140/70 , pouls : 71 bpm

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Inspection –palpation

• Présence d’une tumeur bosselée élastique ne saignant pas au contact semblant pédiculée

d’origine vaginale

• Pas de modification lors des efforts de poussée

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Questions ?

• Quelle signification peut-on donner à l’expression « un utérus décroché » ?

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Pistes

• Utérus décroché = prolapsus

• Autres diagnostics à évoquer

– Tumeur vaginale bénigne – Fibrome pédiculé

– Polype utérin

• Vous la ré-adressez aux urgences

gynécologiques pour bilan étiologique

• Elle sera admise pour ablation d’un polype utérin

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Pêle-mêle

• Estimation de l’abondance des règles en

fonction du nombre de serviettes hygiéniques

• Quel savon intime utilisé après les règles ? (prurit vulvaire )

• Après les règles, j’ai toujours des

démangeaisons au niveau du vagin , pourquoi ?

• Combien de temps après les règles peut-on avoir des rapports sexuels ?

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Merci

40 ans