& Interrogations cliniques Interrogations cliniques

Bulletin d’inscription à retourner à :

COMM Santé - B.P. 33 - 33360 LATRESNE-BORDEAUX Tél. : 05 57 97 19 19 - Fax : 05 57 97 19 15 - info@comm-sante.com

Nom/prénom :

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Adresse :

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Fonction :

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Code Postal :

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Ville :

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Tél. :

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Fax :

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E. mail :

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Adresse de facturation si différente :

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■ DEMANDES GÉNÉRALES

Organisme de formation :

...

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Demande de convention : ❑ ^oui ❑ ^non Numéro formateur COMM Santé : 723 304 095 33

ATTENTION : seules les demandes d’inscription accompagnées d’un chèque ou certifiées prises en charge par la formation seront traitées.

■ HÉBERGEMENT

❑ souhaite recevoir une liste d’hôtels proche du site de congrès.

■ DÉJEUNERS

De nombreux restaurants sont à votre disposition à proximité immédiate du site du Congrès.

Listes disponibles sur place.

■ TRANSPORTS

Trajet SNCF : ❑ souhaite recevoir une fiche de réduction congrès.

Trajet Air France : vous reporter aux instructions sur la page informations pratiques du programme.

Bulletin d’inscription

Vendredi 14 et samedi 15 mars 2008

Tour Caisse d’Épargne - Lyon

& Interrogations cliniques

confrontation des pratiques en psychiatrie

Interrogations cliniques

confrontation des pratiques en psychiatrie

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■ CONDITIONS D’ANNULATION

Jusqu’au 14/02/2008, remboursement avec retenue de 30 € pour le dossier.

Après le 14/02/2008 aucun remboursement ne sera effectué. Tout événement extérieur entravant le bon déroulement de cette manifestation ne donnera lieu à aucun

remboursement.

L’annulation doit être adressée par courrier.

Les remboursements seront tous effectués après la date de la manifestation.

■ DROITS D’INSCRIPTIONS

Sont inclus dans le coût d’inscription : l’accès aux conférences plénières, aux ateliers et à l’exposition. Les documents de travail (programme et livre des résumés) vous seront remis sur place avec une attestation de présence et un badge. Ne sont pas inclus les déjeuners.

Jusqu’au 01/02/2008 Après le 01/02/2008

Médecins, Pharmaciens 180 € 210 €

IDE, psychologues, autres soignants 140 € 170 €

Formation continue 195 € 220 €

Etudiants* 75 € 75 €

Membres de l’association ANPSSM 120 € 120 €

* Joindre obligatoirement la photocopie de la carte d’étudiant.

Montant total :

...

€

■ MODE DE RÈGLEMENT

PAR CHÈQUE BANCAIRE libellé à l’ordre de COMM Santé (obligatoirement en euros) PAR CARTE BANCAIRE (VISA ou MASTERCARD)

IBAN FR 76 1090 7000 0135 82111959 325

Carte n° /_/_/_/_/ /_/_/_/_/ /_/_/_/_/ /_/_/_/_/ Expire le _ _ / _ _ / _ _ _ _ Cryptogramme /_/_/_/ (3 derniers chiffres au dos de votre CB)

Autorise le débit de ma carte de

. . . ..

€ Date, signature :

PAR VIREMENT BANCAIRE (Précisez le nom de l’émetteur afin d’identifier le règlement) Code banque : 10907 N° de compte : 35821119593

Code guichet : 00001 Clé RIB : 25 Domiciliation : BPSO Jean Jaurès

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