Article original
PROFIL CLINIQUE ET EVOLUTIF DES FASCEÏTES
NECROSANTES AU CHU DE BRAZZAVILLE (Congo)
LENGA-LOUMINGOU IA1, OSSEBI B2 , LOUMINGOU JR3 ,
1. Service de dermatologie CHU Brazzaville, 2. Service d’infectiologie CHU Brazzaville 3. Service de néphrologie CHU Brazzaville
Correspondance
LENGA-LOUMINGOU Ida Aurélie Service de Dermatologie
CHU de Brazzaville
1, Boulevard Maréchal Lyautey
E-mail : Idalengaloumingou@gmail.com
BP : 1375
Tél : +242 06.664.4663
RESUME
Objectifs :Etudier les facteurs favorisants, les aspects cliniques et évolutifs des Fasceites nécrosantes observées dans le service de Dermatologie.
Méthode :
Etude rétrospective à recueil prospectif réalisée sur des dossiers de patients hospitalisés en Dermatologie au CHU de Brazzaville.
On étudie les facteurs prédisposants, les aspects cliniques et évolutifs. Résultats :
16 patients sont retenus. L’âge moyen est de 59 ans. Ecart type 17,76. Extrêmes 19 ans et 86 ans. Le ratio homme/femme est de 1. La comorbidité est constante avec 31,2%d’artérites oblitérante des membres inférieurs, 25% d’immunodéprimés au VIH et 50% de cas d’hypertension artérielle. L’insuffisance rénale est une complication fréquente observée dans un tiers des cas. Il y a eu deux (02) décès.
Conclusion :
Les fasceites nécrosantes sont des affections médico-chirurgicales graves survenant essentiellement sur des terrains vasculaires et ou dysimmunitaires.
INTRODUCTION
Les Fasceites nécrosantes (FN) sont des affections rares d’origine bactérienne touchant les fascias [1,2]. Ces affections graves, parfois mortelles ont une pathogénie peu élucidée. Mono ou poly microbiennes, d’origine endogène ou exogène.
La prévalence des FN est imprécise [2], et vraisemblablement sous estimée. De nombreuses publications n’évoquent les fasceites nécrosantes que comme complication des érysipèles [1, 2,3].
Nous rapportons une étude de 16 cas hospitalisés dans le service de Dermatologie pour préciser la prévalence ainsi que les aspects cliniques évolutifs et thérapeutiques.
METHODOLOGIE
C’est une étude hospitalière rétrospective à recueil prospectif réalisée dans le service de Dermatologie du CHU de Brazzaville en 4 ans, de janvier 2011 à février 2015
Le diagnostic était clinique et parfois radiologique.
Tous les patients venaient du service des urgences. Les paramètres étudiés étaient : l’âge, le sexe, le délai de consultation, la porte d’entrée, la localisation, la comorbidité, et les complications.
La radiographie des parties molles était réalisée dans tous les cas, l’IRM n’était pas systématique. L’Echodoppler artériel et veineux demandé pour tous les patients vasculaires et les patients de plus de 60 ans.
LIMITE DE L’ETUDE :
1. Prévalence relative. Le service de Dermatologie ne reçoit pas toutes les FN du CHU de Brazzaville.
2. Absence d’IRM pour la majorité des patients.
3. Prise en charge chirurgicale tardive pour des raisons conjoncturelles.
RESULTATS
1. Aspects épidémiologiques
303 patients avaient été hospitalisés durant la période d’étude. 118 présentaient un Erysipèle ou une Dermohypodermite nécrosante et 16 une Fasceite nécrosante avec myonécrose dans deux cas.
Il s’agissait de 8 hommes et de 8 femmes. Ratio H/F égal à 1.
L’âge moyen était de 59 ans. Ecart type 17,76. Extrêmes 19 ans et 86 ans.
2. Aspects cliniques
Le lymphoedème aigue était inaugural dans 15 cas, les macules cyaniques circonscrites coexistent dans 4 cas. Le syndrome infectieux est constant.
Les signes généraux évocateurs de sepsis sévère sont retrouvés dans tous les cas : confusion (n=5), polypnée et hypotension (n=9), oligurie (n=2).
Le délai moyen de consultation était de 21,75 jours. Ecart type 18,76, Extrêmes 2 jours et 180 jours.
La comorbidité était retrouvée dans tous les cas, (tableau 1). Artérite oblitérante des membres inférieurs chez des sujets hypertendus (n=5), HIV (n=4), hypertension artérielle (n=3), sarcoïdose(n=1),diabète (n=1), hypertension artérielle et diabète(n=1), HIV et diabète(n=1). La localisation était ubiquitaire (tableau 2).
3. Examens complémentaires
Les examens bactériologiques avaient mis en évidence une flore poly microbienne dans tous les cas : staphylocoques (n=16) streptocoques (n=12), Eccherichia coli (n=10), Klebsielles (n=8), proteus (n=2).
Deux hémocultures avaient révélés un streptocoque du groupe A et un Eccherichia coli. La radiographie standard avait montrée des images aériques sous cutanées dans 9 cas. L’IRM avait montré un amincissement du fascia dans 3 cas, avec myonécrose dans 2 cas. L’Echo Doppler avait révélé 5 cas d’artérites oblitérantes des membres inférieurs et 1 cas d’insuffisance veineuse chronique.
4. Aspects socioculturels
L’automédication existait dans tous les cas : Antibiotiques (Amoxicilline n=8, oxacilline n=2, acide Fucidique n=2).Les anti inflammatoires non stéroïdiens avaient été pris dans tous les cas Diclofenac n=12, Kétoprofène n=2, acide Niflumique n=2.
La médecine traditionnelle a été utilisée dans 12 cas, par phyto thérapie et scarifications.
5. Aspects thérapeutiques et évolutifs
L’Antibiothérapie probabiliste de première intention comportait une association de Betalactamines et de Quinolones et Métronidazole. Les PENEMES ont été associées aux aminosides dans 2 cas.
La prise en charge chirurgicale avait été tardive. Une Nécrosectomie, réalisée dans 13 cas, une amputation dans 1 cas. La chirurgie n’avait pu être réalisée dans 1 cas d’extension rapide des lésions thoraciques puis dans un cas d’éléphantiasis avec myonécrose multifocale.
L’évolution sous traitement s’était faite par : La disparition du syndrome infectieux en 3 à 5 jours dans 14 cas. Une persistance de la fièvre avait été notée au-delà de 10 jours chez 2 patients.
Les complications générales avaient été retrouvées: Sepsis sévère dans tous les cas, une insuffisance rénale dans 5 cas, une acido cétose diabétique dans 2 cas. Il y avait eu 2 cas de décès.
Les suites opératoires avait été simples dans les 13 cas de Nécrosectomie. La cicatrisation, lente et complète sans greffe cutanée.
COMMENTAIRES
1- Aspects épidémiologiques
La prévalence de la FN est faible probablement sous estimée dans le service de Dermatologie du CHU de Brazzaville pour des raisons d’itinéraires.
De façon générale dans les diverses études, il n’existe pas de données fiables [2,5]. 4 pour 100.000 habitants en Norvège [2]. Une étude canadienne de cohorte a inclus 77 cas en 4 ans [3]. En Guinée les FN sont la deuxième cause d’hospitalisation en dermatologie après les érysipèles [4]
L’âge moyen est de 59 ans, dans notre étude, il se rapproche de celui de KAUL au Canada [3], dans l’étude d’Oran [6] il se situe à 45ans.
L’âge moyen est en réalité fonction du terrain [6,7].
Aucune prédominance de sexe n’a été mentionnée dans les autres études [2, 3,4].Le ratio H/F retrouvé dans notre étude ne semble pas fortuit.
Les différences de mesures des méthodes et d’échantillonnage rendent les comparaisons difficiles.
2- Aspects cliniques et évolutifs
La localisation est ubiquitaire. Le membre inferieur est le plus touché.
La comorbidité, constante, laisse apparaitre deux profils étiopathogéniques : Les personnes âgées vasculaires d’une part puis les sujets adultes jeunes dysimmunitaires d’autres parts. La porte d’entrée est retrouvée dans près de la moitié des cas. Les micros traumatismes sont les portes d’entrée les plus fréquentes. KAUL rapporte 5% de varicelles contre 49% de portes traumatiques [3].Dans notre série on a pu répertorier 2 portes d’entrée zostériennes, 4 traumatiques et une endogène.
Le lymphoedème inflammatoire, tableau constant et souvent trompeur, évocateur d’érysipèle ou de Dermohypodermites nécrosantes [1], montre parfois les limites du diagnostic clinique [2].
Le délai de consultation de 21,75 jours en moyenne c’est la conséquence d’itinéraires thérapeutiques inefficaces [6,7].
L’automédication est un fléau au Congo [8] prise d’antibiotiques inadaptés ou à faibles doses associée à une prise d’anti-inflammatoires non stéroïdiens concourent probablement à l’installation de la FN [1, 9,10].
installée dans un contexte de syndrome hémolytique et urémique et de coagulation intra vasculaire disséminée.
La coagulation intra vasculaire disséminée est une complication fréquente des infections pyogènes [11].
3- Facteurs Favorisants
L’artérite oblitérante des membres inférieurs et l’hypertension artérielle semble prédisposer aux FN.
La dysimmunité lors de l’infection à VIH dans 5 cas et de la sarcoïdose dans 1 cas semble favoriser les FN chez les sujets jeunes.
CONCLUSION
Les FN sont des affections non exceptionnelles et graves parfois mortelles. Les complications locales et systémiques sont fréquentes.
Les prédispositions vasculaires sont retrouvées chez les sujets de plus de 60 ans et la dysimmunité chez l’adulte jeune.
BIBLIOGRAPHIE
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10- ZERR D.M, RUBENS CE. NSAIDS anal necrosingfasceites- pédiatre infect J. 1999, 18/ 724 – 725
11- BERREBI W. Diagnostics et thérapeutique. Guide pratique du symptôme à la prescription. EDITION ESTEM. 3è édition. 2004- p : 460.
12- SAW. A, KWAN MK, SEN. GUPTA. S- Necrotizingfaceites: A life threatening complication of acupuncture in a patient with Diabetic Mellitus. SINGAPORE. Med. J. 2004; 45 (4): 180-2.
Tableau n°1 : représentant la comorbidité, la distribution selon l’âge et le sexe N° Sexe Age (années) Antécédents terrains
1 H 86 AOMI (artérite oblitérant des membres inférieurs)
2 F 76 AOMI, HTA, obésité
3 H 77ans HTA, Diabète
4 F 31ans HIV
5 H 52 ans HIV
6 F 57 ans HTA, AOMI
7 F 47 ans HIV
8 H 59 ans HTA, AOMI, Sténose artère rénale
9 F 49 ans Sarcoïdose
10 F 42 ans HIV, éléphantiasis
11 H 78 ans Diabète
12 F 19 ans HIV
13 H 62 ans HTA
14 H 66 ans HTA
15 F 72 AOMI, IVC, HTA
Tableau n°2 : représentant la localisation
Siège Nombres
Jambe Droite 9
Gauche 4
Cuisse Gauche 1
Fesse cuisse et jambe Gauche 1
Latéro Thorax antérieur Gauche 1
