Bulletin des
médecins suisses
BMS – SÄZ Schweizerische Ärztezeitung – Bollettino dei medici svizzeri – Gasetta dals medis svizzers
Offizielles Organ der FMH und der FMH Services www.saez.ch
38 19 . 9 . 2 018
1255 Editorial
Encore un coup d’accélé
rateur pour le dossier électronique du patient
1272 Swisstransplant Erstes nationales Organ
spenderegister
1302 «Et encore…»
par Pierre-Yves Rodondi Etude du dossier en l’absence de logique
1256 FMH
Vie meilleure et plus longue grâce
aux progrès de la radiothérapie
SOMMAIRE 1253
Rédaction
Dr méd. et lic. phil. Bruno Kesseli, membre de la FMH (Rédacteur en chef); biol. dipl. Tanja Kühnle (Managing Editor);
Dr méd. vét. Matthias Scholer (Rédacteur Print et Online);
Dr méd. Werner Bauer, membre de la FMH; Prof. Dr oec. Urs Brügger;
Prof. Dr méd. Samia Hurst; Dr méd. Jean Martin, membre de la FMH;
Dr méd. Jürg Schlup, président de la FMH;
Charlotte Schweizer, cheffe de la communication de la FMH;
Prof. Dr méd. Hans Stalder, membre de la FMH;
Dr méd. Erhard Taverna, membre de la FMH
Rédaction Ethique
Prof. Dr théol. Christina Aus der Au, p.-d.; Prof. Dr méd. Lazare Benaroyo, membre de la FMH; Dr phil., biol. dipl. Rouven Porz, p.-d.
Rédaction Histoire de la médecine
Prof. Dr méd. et lic. phil. Iris Ritzmann; Prof. Dr ès sc. soc. Eberhard Wolff Rédaction santé publique, épidémiologie, biostatistique Prof. Dr méd. Milo Puhan
Rédaction Droit
Dr iur. Ursina Pally, cheffe du Service juridique de la FMH
FMH
EDITORIAL: Yvonne Gilli
1255 Encore un coup d’accélé rateur pour le dossier électronique du patient ACUTEL: F. Zimmermann, L. Negretti, D. R. Zwahlen
1256 Vie meilleure et plus longue grâce aux progrès de la radiothérapie ACUTEL: Reinhold Sojer
1260 Forum pour l’informatique au cabinet médical 1261 Nouvelles du corps médical
Autres groupements et institutions
PLAN D’ACTION MÉDECINE INTERNE GÉNÉRALE UNIVERSITAIRE: Drahomir Aujesky, Stefano Bassetti, Edouard Battegay, et al.
1262 Plan d’action pour une médecine interne générale universitaire
KAIM INSELSPITAL BERN / BIHAM UNIVERSITÄT BERN: Martin Perrig, Thomas Beck, Maria Wertli et al.
1266 Rationale Labortests in der stationären Allgemeinen Inneren Medizin SWISS DRG: Simon Hölzer
1270 Les hôpitaux pédiatriques indépendants sont comparables aux autres SWISSTRANSPLANT: Jeanne Kreis, Vivienne Thurnherr, Franz Immer 1272 Erstes nationales Organspende register
Courrier / Communications
1274 Courrier au BMS 1277 Communications
FMH Services
1280 Emplois et cabinets médicaux (version imprimée uniquement)
Tribune
DROIT: Martin Müller, Paul Müller-Wittwer
1289 Bundesrat will Zulassungsstopp massiv verschärfen
HUBER
SOMMAIRE 1254
Impressum
Bulletin des médecins suisses Organe officiel de la FMH et de FMH Services
Adresse de la rédaction: Elisa Jaun, Assistante de rédaction BMS, EMH Editions médicales suisses SA, Farnsburgerstrasse 8, 4132 Muttenz, tél. +41 (0)61 467 85 72,
fax +41 (0)61 467 85 56,
redaktion.saez@emh.ch, www.saez.ch Editeur: EMH Editions médicales suisses SA, Farnsburgerstrasse 8, 4132 Muttenz, tél. +41 (0)61 467 85 55, fax +41 (0)61 467 85 56, www.emh.ch Marketing EMH / Annonces:
Dr phil. II Karin Würz, responsable marketing et communication, tél. +41 (0)61 467 85 49, fax +41 (0)61 467 85 56, kwuerz@emh.ch
tél. +41 (0)61 467 86 08, fax +41 (0)61 467 85 56, stellenmarkt@emh.ch
«Office de placement»: FMH Consul- ting Services, Office de placement, Case postale 246, 6208 Oberkirch, tél. +41 (0)41 925 00 77,
fax +41 (0)41 921 05 86, mail@fmhjob.ch, www.fmhjob.ch Abonnements membres de la FMH:
FMH Fédération des médecins suisses, Elfenstrasse 18, 3000 Berne 15, tél. +41 (0)31 359 11 11,
fax +41 (0)31 359 11 12, dlm@fmh.ch Autres abonnements: EMH Editions médicales suisses SA, Abonnements, Farnsburgerstrasse 8, 4132 Muttenz, tél. +41 (0)61 467 85 75, fax +41
ISSN: version imprimée: 0036-7486 / version en ligne: 1424-4004 Paraît le mercredi
© FMH
Le Bulletin des médecins suisses est actuellement une publication en libre accès (open access). Jusqu’à révoca- tion, la FMH habilite donc EMH à ac- corder à tous les utilisateurs, sur la base de la licence Creative Commons
«Attribution – Pas d’utilisation com- merciale – Pas de modification 4.0 International», le droit, non limité dans le temps, de reproduire, distribuer et communiquer cette création au public.
Le nom de l’auteur doit dans tous les cas être indiqué de manière claire et transparente. L’utilisation à des fins commerciales peut être possible
Note: Toutes les données publiées dans ce journal ont été vérifiées avec le plus grand soin. Les publications signées du nom des auteurs reflètent avant tout l’opinion de ces derniers, pas forcément celle de la rédaction du [BMS]. Les doses, indications et formes d’application mentionnées doivent en tous les cas être comparées aux notices des médicaments utilisés, en particulier pour les médicaments récemment autorisés.
Production: Die Medienmacher AG, Muttenz, www.medienmacher.com
Tribune
POINT DE VUE: Franz Eigenmann
1293 Zu den Rahmenbedingungen ärztlicher Tätigkeit POINT DE VUE: Walter Grete
1295 Ein Rezepturverbot für Ärztinnen und Ärzte im Ruhestand?
Horizons
SOUS UN AUTRE ANGLE: Enrico Danieli 1296 Rufen Sie einfach an!
SOUS UN AUTRE ANGLE: André Thurneysen 1298 ÂME et DOULEUR
NOTES DE LECTURE: Jean Martin 1300 Un bel album de témoignages
NOTES DE LECTURE: Erhard Taverna 1301 Buchbesprechungen
Et encore…
Pierre-Yves Rodondi
1302 Etude du dossier en l’absence de logique
Encore un coup d’accélérateur pour le dossier électronique du patient
Yvonne Gilli
Dr méd., membre du Comité central de la FMH, responsable du département Numérisation / eHealth
L’Hôpital universitaire de Bâle a lancé le dossier élec- tronique du patient (DEP) à la mi-août et, depuis septembre, les patients peuvent ouvrir leur DEP. Même si une certification conformément à la loi fédérale sur le dossier électronique du patient (LDEP) ne sera pos- sible qu’à l’automne 2019 en raison des adaptations nécessaires du droit d’application, cette phase d’intro- duction sera l’occasion de mesurer la demande du côté de la population et d’estimer le potentiel d’améliora- tion des soins grâce au DEP, devenu enfin concret après plusieurs années de préparation et de nombreuses dis-
cussions au sein de groupes de travail et d’experts.
Dans ce contexte et cette phase précoce du DEP, il est plutôt surprenant que la Commission de la sécurité so- ciale et de la santé publique du Conseil national [1] pro- pose que seuls les médecins affiliés à une communauté de référence certifiée au sens de la LDEP soient admis à pratiquer à la charge de l’assurance obligatoire. La com- mission a suivi l’avis du groupe d’experts publié en 2017 dans le rapport sur les mesures visant à freiner la hausse des coûts dans l’assurance obligatoire des soins [2]; l’une d’elles prévoit notamment de sup- primer le caractère doublement facultatif du DEP.
Dans son explication, le rapport postule que l’utilisa- tion du DEP pourrait engendrer «d’autres gains d’effi- cience grâce à l’amélioration de la qualité des traite- ments et de la sécurité des patients». En même temps, il concède pourtant qu’il est difficile de quantifier les gains d’efficience et les économies pour l’ensemble du système de santé.
Récemment, un courriel reçu d’une collègue après le communiqué de presse du canton de Bâle-Ville sur
le dossier électronique du patient m’a renvoyée à un ar- ticle sur l’introduction du réseau national d’informa- tion de santé (NHIN) aux Etats-Unis, mis en place en 2004 par l’administration Bush. Les études actuelles révèlent que l’introduction de ce système n’a aucune- ment répondu aux attentes sur la baisse des coûts de la santé [3]. De la même manière, une analyse réalisée aux Etats-Unis montre très nettement que l’introduc- tion d’un dossier médical informatisé ne contribue pas en soi à des gains d’efficience [4].
Or la médecine d’aujourd’hui n’est pas concevable sans numérisation. A l’inverse des idées préconçues selon lesquelles la numérisation progresse particulièrement lentement dans le secteur de la santé, plusieurs do- maines spécifiques des cabinets médicaux sont déjà hautement numérisés. Et sans cela, une bonne prise en charge médicale des patients ne serait guère possible.
Une enquête auprès du corps médical, réalisée récem- ment par la FMH [5], montre de manière nette ce qui se- rait nécessaire pour inciter les médecins à la numérisa- tion: premièrement, des avantages avérés pour les patients, y compris la conclusion immanente qu’il existe des domaines ne devant pas être numérisés. Et
deuxièmement, des conditions-cadres fixant les stan- dards et garantissant l’interopérabilité. En particulier la question de la compatibilité entre les systèmes pri- maires et le DEP a été massivement sous-estimée lors de la phase de mise en œuvre. Une simple obligation faite aux médecins ne réglera malheureusement pas de tels problèmes.
1 Communiqué de presse de la CSSS-N du 31 août 2018:
Coup d’accélérateur pour le dossier électronique du patient.
2 A l’évidence, cela cible ici exclusivement les méde- cins ambulatoires, bien que la possibilité d’un éventuel report sur les patients (en tant que mesure consécutive) ne puisse pas être totalement écartée.
3 P Tseng, RS Kaplan, BD Richman, MA Shah et KA Schulman (2018).
4 Administrative costs associated with physician billing and insurance-re- lated activities at an aca- demic health care system.
JAMA. 2018;319(7);691–7.
5 Les résultats de l’enquête seront publiés en octobre dans le BMS.
Il est plutôt surprenant de vouloir établir si tôt une interdépendance entre l’admission à pratiquer et la participation au DEP.
Une enquête de la FMH révèle clairement les incitatifs décisifs pour la numérisation:
en priorité les avantages pour le patient.
FMH Editorial 1255
Amélioration des soins médicaux: quels bénéfices en retour des dépenses consenties?
Vie meilleure et plus longue grâce aux progrès de la radiothérapie
F. Zimmermanna, L. Negrettib, D.R. Zwahlenc
a Klinik für Strahlentherapie und Radioonkologie, Universitätsspital Basel, Petersgraben 4, 4031 Bâle; b Servizio di Radio-Oncologia, Clinica Luganese Moncucco, Via Moncucco 10, 6903 Lugano; c Président de la Société suisse de radio-oncologie (SRO SSRO), Institut für Radio-Onkologie, Kantonsspital Graubünden, Loestrasse 170, 7000 Coire; tél. 081 256 64 95, courriel: daniel.zwahlen@ksgr.ch (adresse de correspondance)
Chaque année, environ 40 000 personnes sont confrontées à un diagnostic de cancer et près de 17 000 personnes meurent d’un cancer en Suisse. Même si le traitement des affections tumorales reste un véritable défi, la radiothérapie moderne aide aujour d’hui à maî- triser des tumeurs chez des patients qui autrefois n’au- raient guère eu de chances de gué rison. Alors que pré- cédemment les effets secondaires affectaient la qualité
de vie, on peut désormais obtenir d’excellents résultats sans détérioration significative de celle-ci. La technolo- gie n’est cependant qu’un aspect du traitement; il faut aussi que l’équipe médicale soit à l’écoute des patients et les rassure à travers les diff érentes étapes des pro cédures techniques, face à l’inquiétude suscitée par les appareils.
La coordination interdisciplinaire des concepts théra- peutiques revêt également une grande importance.
Traitement du carcinome pulmonaire à un stade précoce: guérison possible grâce à la radiothérapie stéréotaxique
Les cancers du poumon, des bronches et des voies res- piratoires comptent parmi les affections tumorales les plus fréquentes, avec près de 4200 nouveaux cas par année. Grâce à la radiothérapie moderne de haute précision, il suffit aujourd’hui de quelques séances d’irradiation à forte dose pour éliminer de petites
tumeurs pulmonaires (jusqu’à 5 cm de diamètre) avec efficacité et sécurité, sans endommager les tissus sains voisins de manière grave ou perceptible pour le patient [1]. Chez les personnes atteintes de petits carcinomes bronchiques sans extension dans les ganglions lym- phatiques ou d’autres organes, mais ne pouvant pas être opérées, notamment en raison d’une comorbidité, cette forme de radiothérapie transcutanée, dite stéréo- taxique, permet d’obtenir des résultats comparables à ceux d’une opération [2]. Selon des études récentes, la radiothérapie stéréotaxique peut également fournir d’aussi bons résultats qu’une opération chez les pa- tients opérables ayant développé de petites tumeurs pulmonaires et constitue ainsi une alternative [3, 4].
Elle permet par ailleurs de rallonger l’espérance de vie des patients qui ont un cancer du poumon avec moins de cinq métastases et sont traités par une thérapie an- titumorale médicamenteuse moderne. L’irradiation stéréotaxique ciblée des métastases donne des résul- tats prometteurs et permet d’allonger la durée de vie tout en limitant les effets secondaires [5, 6].
Exemple: Un cancer du poumon (adénocarcinome) au stade cT2 cN1 est diagnostiqué chez un patient de 74 ans au niveau du lobe supérieur droit (fig. 1). Fumeur de longue date, cet homme souffre d’une broncho- pneumopathie chronique obstructive depuis des an- nées et présente des signes d’insuffisance cardiaque, liée à une maladie coronarienne. Compte tenu des co- morbidités, on décide de planifier quelques séances de radiothérapie stéréotaxique sur la base d’un FDG-PET- CT (fig. 2). Douze mois après les dix jours de thérapie, seules quelques modifications cicatricielles appa- raissent encore lors des contrôles de suivi (fig. 3).
Les progrès technologiques considérables réalisés ces dernières années dans le domaine de la radio-oncologie et les traitements combinés des tumeurs, qui asso- cient étroitement la chirurgie et l’oncologie médicale, ont amélioré le pronostic des patients atteints d’affections tumorales. Quelques-uns de ces progrès décisifs sont présentés ci-après et illustrés par des cas concrets.
La radiothérapie moderne aide aujour d’hui à maîtriser des tumeurs chez des patients qui autrefois n’auraient guère eu de chances de gué rison.
FMH Actuel 1256
Traitement de métastases cérébrales: une bonne qualité de vie même sans opéra- tion grâce à la radiothérapie focalisée
Le cancer du poumon ou du sein, mais aussi le méla- nome malin – et donc quelques-unes des localisations les plus fréquentes du cancer –, développent souvent des métastases cérébrales. Jusqu’à il y a quelques an- nées, le traitement habituel consistait à irradier tout
le cerveau, même si les métastases étaient peu nom- breuses. Il s’agissait d’un traitement en première inten- tion ou d’un complément à une opération antérieure, car, à elles seules, les opérations permettaient rare- ment un contrôle tumoral durable. Les effets secondai- res de l’irradiation totale du cerveau étaient cependant importants: perte des cheveux, épuisement et parfois perturbations des capacités de mémorisation.
Aujourd’hui, la radiothérapie localisée, qui focalise de fortes doses de rayons sur des métastases cérébrales définies avec une grande précision, représente une alter native aux opérations. Pouvant remplacer ou compléter une opération, cette technique peu invasive est en priorité pratiquée en tant qu’irradiation unique sur des patients ayant une à trois métastases (radio- chirurgie). Le traitement est court, peu gênant physi- quement, et peut sans problème se dérouler en ambu- latoire [7]. La radiothérapie de haute précision préserve les tissus cérébraux sains entourant la métastase grâce à des systèmes d’imagerie couplés à l’appareil d’irradia- tion, qui permettent de viser précisément les foyers tu- moraux. Les capacités de mémorisation ne sont plus affectées. Utilisée après une opération, la radiothérapie ciblée de la cavité opératoire réduit à long terme le taux de récidive à 30% (à titre de comparaison: 60%
sans radiothérapie [9]), sans réduire la qualité de vie [8].
Le fait qu’une tumeur puisse être traitée et éliminée si- gnifie pour les patients, mais aussi pour leur entourage, un gain en durée et en qualité de vie.
Exemple: Une patiente de 63 ans atteinte d’un mé- lanome malin présente comme unique extension tu- morale une métastase dans le tronc cérébral (fig. 4). Le traitement comprend une radiothérapie stéréotaxique hypofractionnée sur cinq séances avec 6 Gy à chaque fois (fig. 5). Douze mois après la radiothérapie, seules quelques modifications cicatricielles sont encore vi- sibles lors du contrôle de suivi (fig. 6).
Traitement du cancer du larynx ou du sein: maintien d’un organe fonctionnel grâce à la radiothérapie de haute précision
L’introduction de la radiothérapie a aussi apporté d’im- portantes améliorations thérapeutiques aux patients atteints d’un cancer du larynx ou du sein. Alors qu’au- trefois l’ablation du larynx ou du sein s’imposait même en cas de petites tumeurs bien localisées, les patients peuvent aujourd’hui très souvent bénéficier d’un trai- tement conservateur. Ils ne doivent plus subir les grosses interventions chirurgicales pratiquées par le passé, qui comportaient des risques opératoires et infec tieux considérables. Mais surtout, ces interven- tions entraînaient des pertes fonctionnelles et une Figure 1: Tumeur au niveau du lobe supérieur droit.
Figure 2: Distribution de la dose de la radiothérapie stéréo
taxique (rouge = dose haute; bleu = dose basse) ménageant le poumon opposé.
Figure 3: Après 12 mois, signe d’une évolution cicatricielle dans la région de l’ancienne tumeur.
FMH Actuel 1257
réduc tion notable de la qualité de vie: les personnes sans larynx devaient réapprendre à parler pour ne pas se retrouver isolées dans leur environnement social.
Les femmes ayant perdu un sein se sentaient dimi- nuées dans leur féminité, ce qui se répercutait négati- vement sur leur sensation corporelle, leur estime de soi et leur vie sexuelle.
La radiothérapie exclusive à des stades précoces du cancer du larynx est devenue la norme et, grâce aux progrès technologiques réalisés dans le domaine de la radio-oncologie, les taux de guérison sont désormais comparables à ceux de la chirurgie (plus de 95%). De plus, les patients peuvent conserver leur larynx, et donc leur voix et leur qualité de vie [10–13].
Le traitement du cancer du sein, qui touche près de 6000 femmes par année en Suisse, se limite générale- ment à l’ablation chirurgicale de la tumeur dans le sein et des ganglions lymphatiques atteints. Si on réalise ensuite une radiothérapie du sein, on obtient des chances de guérison au moins aussi bonnes qu’avec les anciennes mesures opératoires plus radicales, mais en préservant la poitrine et en atténuant les effets secon- daires [14, 15]. La combinaison thérapeutique effective de la chirurgie et de la radiothérapie consécutive est une procédure standard pour les petites tumeurs du sein [16]. Les femmes touchées gardent leur poitrine et surmontent nettement mieux la maladie physique- ment et psychiquement.
Exemple: Suite à un enrouement, un carcinome épi- dermoïde de la corde vocale droite est diagnostiqué chez un homme de 73 ans qui a arrêté de fumer il y a une trentaine d’années. Il a reçu une radiothérapie de plusieurs semai nes au niveau du larynx. Le contrôle de suivi montre qu’après trois ans, sa corde vocale a retrouvé un aspect quasi normal. Le patient va très Figure 4: Métastase dans le tronc cérébral (image IRM
au gadolinium).
Figure 5: Distribution de la dose de la radiothérapie stéréo
taxique (rouge = dose haute; vert = dose moyenne au bord de la métastase; bleu = dose basse).
Figure 6: Une année après le traitement, signe d’une évolu
tion cicatricielle dans la région de l’ancienne métastase (image IRM au gadolinium).
FMH Actuel 1258
bien; il peut de nouveau parler et avaler presque nor- malement. Il sent seulement un léger enrouement en cas de charge vocale excessive.
Fiabilité totale de la thérapie: grâce à une formation postgraduée continue et bien structurée
Notre cursus intensif prévoit chaque année jusqu’à huit cours de formation postgraduée pour les médecins-as- sistants et jusqu’à cinq cours pour les phy siciens médi- caux. Cette offre a permis d’améliorer les connaissances dans notre spécialité, mais aussi sur des thèmes spéci- fiques comme l’indication réfléchie et modérée de la ra- diothérapie, les aspects relevant de l’éthique, de la mé- decine palliative et de la psycho-oncologie dans la prise en charge de nos patients (et ce pas seulement dans leurs derniers mois de vie) et la mise en œuvre parfaite de la radioprotection. Notre programme de formation postgraduée garantit ainsi la qualité de la prise en charge des patients de l’indication au suivi, mais permet aussi d’éviter des traitements inutiles et de réduire les coûts de la santé. Pour l’heure, ces acti vités ne sont pas encore remboursées par le système de santé, mais plu- sieurs membres de nos sociétés radio- oncologiques et collègues d’autres groupes professionnels comblent ces déficits de soins. Grâce à leur engagement, les patients en radio-oncologie bénéficient d’une prise en charge de qualité élevée et, selon des enquêtes locales, font preuve d’un degré général de satisfaction supérieur à 90%.
Résumé
Des progrès considérables ont été réalisés en radio-on- cologie. Les radiothérapies à haute dose, très ciblées au moyen des techniques les plus modernes, permettent d’éviter des interventions chirurgicales risquées tout en garantissant des taux de guérison élevés. Grâce à la radio-oncologie, l’organe atteint peut souvent être pré- servé malgré la tumeur, ce qui est important du point de vue psychosocial et augmente considérablement la qualité de vie des patients ayant un cancer du larynx ou du sein. Avec ses multiples options, la radiothérapie –
grâce aussi à un traitement de seulement quel ques jours – demeure l’un des piliers de la thérapie anticancéreuse.
La qualité élevée de cette forme de thérapie oncologique est garantie à long terme par la formation postgraduée intensive et interprofes sionnelle.
Références
1 Shultz DB, Diehn M, Loo BW, Jr. To SABR or not to SABR? Indications and contraindications for stereotactic ablative radiotherapy in the treatment of early-stage, oligometastatic, or oligoprogressive non-small cell lung cancer. Semin Radiat Oncol. 2015;25(2):78–86.
2 Dan T, Williams NL. Management of Stage I Lung Cancer with Ste- reotactic Ablative Radiation Therapy. Surg Oncol Clin N Am.
2017;26(3):393–403.
3 Chang JY, et al. Stereotactic ablative radiotherapy versus lobeto my for operable stage I non-small-cell lung cancer: a pooled analysis of two randomised trials. Lancet Oncol. 2015;16(6):630–7.
4 Loganadane G, et al. Stereotactic ablative radiotherapy for early stage non-small cell lung cancer: A critical literature review of pre- dictive factors of relapse. Cancer Treat Rev. 2016;50:240–6.
5 Bergsma DP, et al. Radiotherapy for Oligometastatic Lung Cancer.
Front Oncol. 2017;7:210.
6 Iyengar P, et al. Consolidative Radiotherapy for Limited Metastatic Non-Small-Cell Lung Cancer: A Phase 2 Randomized Clinical Trial.
JAMA Oncol. 2017: p. e173501.
7 Brown PD, et al. Effect of Radiosurgery Alone vs Radiosurgery With Whole Brain Radiation Therapy on Cognitive Function in Patients With 1 to 3 Brain Metastases: A Randomized Clinical Trial. JAMA.
2016;316(4):401–9.
8 Mahajan A, et al. Post-operative stereotactic radiosurgery versus observation for completely resected brain metastases: a single- centre, randomised, controlled, phase 3 trial. Lancet Oncol.
2017;18(8):1040–8.
9 Brown PD, et al. Postoperative stereotactic radiosurgery compared with whole brain radiotherapy for resected metastatic brain dis- ease (NCCTG N107C/CEC.3): a multicentre, randomised, controlled, phase 3 trial. Lancet Oncol. 2017;18(8):1049–60.
10 Thariat J, et al. Conservative treatment of early glottic carcinomas with exclusive radiotherapy. Cancer Radiother. 2004;8(5):288–96.
11 Robert A, et al. A large French multicenter retrospective series of T1-T2N0 vocal cords carcinomas treated with exclusive irradiation.
Cancer Radiother. 2017;21(4):286–90.
12 Cuny F, et al. Exclusive radiotherapy for stage T1-T2N0M0 lanryn- geal cancer: retrospective study of 59 patients at CFB and CHU de Caen. Eur Ann Otorhinolaryngol Head Neck Dis. 2013;130(5):251–6.
13 Basilico L, et al. Exclusive radical radiotherapy of laryngeal tu- mors: 10-year experience. Radiol Med. 1997;94(1–2):90–3.
14 Veronesi U, et al. Conservative treatment of early breast cancer.
Long-term results of 1232 cases treated with quadrantectomy, axil- lary dissection, and radiotherapy. Ann Surg. 1990;211(3):250–9.
15 Veronesi U, et al. The quadrantectomy, axillary dissection and radio therapy (QU.A.RT) technique in early breast cancer. Int Adv Surg Oncol. 1983;6:141–65.
16 Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative, G, et al. Effect of radio- therapy after breast-conserving surgery on 10-year recurrence and 15-year breast cancer death: meta-analysis of individual patient data for 10,801 women in 17 randomised trials. Lancet.
2011;378(9804):1707–16.
Correspondance:
D. R. Zwahlen
Président de la Société suisse de radio-oncologie (SRO SSRO)
Institut für Radio- Onkologie,
Kantonsspital Graubünden Loestrasse 170
CH-7000 Coire Tél. 081 256 64 95 daniel.zwahlen[at]ksgr.ch
FMH Actuel 1259
Le 26 octobre 2018 à Zurich
Forum pour l’informatique au cabinet médical
Reinhold Sojer
Dr, chef de la division Numérisation/eHealth
La FMH et l’Association des entreprises spécialisées dans l’informatique médicale (VSFM) organisent un forum commun sur l’informatique au cabinet médical qui se concentrera sur des thèmes actuels tels que la documentation, les échanges de données et la sécurité des données. Dans quelle mesure la numérisation permet
tratelle de réduire les tâches administratives? Et à quoi fautil être attentif?
Correspondance:
Dr Reinhold Sojer Chef de la division Numérisation/eHealth FMH
Elfenstrasse 18 Case postale 300 CH3000 Berne 15 Tél. 031 359 12 04 reinhold.sojer[at]fmh.ch
Informations complémentaires et for- mulaire d’inscription disponibles sur:
– www.fmh.ch/fr/services/pour_les_membres/ifas-2018.html – www.ifas-messe.ch (informations concernant l’IFAS) La prise en charge médicale est en mutation. La numé
risation mais aussi la mise en réseau des fournisseurs de prestations et des acteurs de la santé ne cessent d’avan
cer. Les exigences posées au corps médical, aux équipes de soins et à l’infrastructure augmentent et posent de nouveaux défis. Les tâches administratives pour la documentation et les échanges de données (rapports, rapports de transfert/sortie, registres, statistiques, assu
rance qualité) sont en hausse. En même temps, le besoin d’une infrastructure moderne et sécurisée est devenu plus important. Dans ce contexte, les deux organi
sations FMH et VSFM organisent une rencontre com
mune dans le cadre de l’IFAS pour discuter du besoin en informatique et des défis qui en découlent.
Audelà des retours instructifs de cette rencontre, la jour née vise avant tout à solliciter les échanges et la
discussion entre les développeurs de logiciels et les médecins installés. La matinée sera consacrée à plu
sieurs exposés spécialisés sur la documentation, les échanges de données et la sécurité, tandis que plusi
eurs ateliers auront lieu l’aprèsmidi sur les stands de différents membres de la VSFM pour discuter de thèmes spécifiques et élaborer des possibilités de solu
tions.
Crédit photo
© Gajus | Dreamstime.com
FMH Actuel 1260
Todesfälle / Décès / Decessi
Hedwig Csomor-Scheiwiller (1927), † 13.8.2018, Fachärztin für Kinder- und Jugendmedizin, 8853 Lachen SZ
Praxiseröffnung /
Nouveaux cabinets médicaux / Nuovi studi medici
ZH
Laura Jolanda Ranza,
Fachärztin für Neuro logie und Fachärztin für Psychiatrie und Psychotherapie, Stauffacherstrasse 149, 8004 Zürich
Ärztegesellschaft des Kantons Bern Ärztlicher Bezirksverein Bern Regio Zur Aufnahme als ordentliches Mitglied haben sich angemeldet:
Martin Lüscher, Facharzt für Urologie, FMH, Schänzlistrasse 33, 3013 Bern
Hyunju Kim Haemmig, Fachärztin für Plasti- sche, Rekonstruktive und Ästhetische Chir- urgie, FMH, Bellevuestrasse 16, 3095 Spiegel
Julius Schultz, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin, FMH, Praxiszentrum am Bahnhof, Parkterrasse 10, 3012 Bern
Mathias Aeby, Facharzt für Rheumatologie, FMH, Bahnhofplatz 1, 3011 Bern
Einsprachen gegen diese Vorhaben müssen innerhalb 14 Tagen seit der Veröffentlichung schriftlich und begründet beim Präsidenten des Ärztlichen Bezirksvereins Bern Regio ein- gereicht werden. Nach Ablauf der Frist ent- scheidet der Vorstand über die Aufnahme der Gesuche und über die allfälligen Einspra- chen.
Ärztegesellschaft des Kantons Luzern Zur Aufnahme in unsere Gesellschaft Sektion Stadt hat sich gemeldet:
Simona Manasian, Fachärztin für Physika- lische Medizin und Rehabilitation, RehaClinic Sonnmatt, Hemschlenstrasse, PF 6550, 6000 Luzern 6
Zur Aufnahme in unsere Gesellschaft Sektion Gäu hat sich gemeldet:
Lukas Beng, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin und Facharzt für Rheumatologie, FMH, ab 1.11.2018 Rheumapraxis Sursee, Buchenstrasse 4, 6210 Sursee
Einsprachen sind innert 20 Tagen nach der Publikation schriftlich und begründet zu richten an: Ärztegesellschaft des Kantons Luzern, Schwanenplatz 7, 6004 Luzern
FMH Nouvelles du corps médical 1261
Nouvelles du corps médical
Recevoir gracieusement le Bulletin des médecins suisses et les nouvelles en politique de santé.
Cherche bachelor.
Affiliation gratuite à la FMH pour les étudiants.
En savoi r
plus sur
www.fmh .ch
Plan d’action pour une médecine interne générale universitaire
Drahomir Aujeskya, Stefano Bassettib, Edouard Battegayc, Jacques Cornuzd, Christoph Hesse, Jörg D. Leuppif, Beat Müllerg, Jean-Luc Renyh, Nicolas Rodondii, Peter Vollenweiderj, Gérard Waeberk, Jean-Michel Gaspozl
a Prof. Dr méd., Directeur et médecin-chef du Service de médecine interne générale, Inselspital, Hôpital universitaire de Berne; b Prof. Dr méd., Médecin- chef du Service de médecine interne, Hôpital universitaire de Bâle; c Prof. Dr méd., Directeur de la Policlinique et du Service de médecine interne, Hôpital universitaire de Zurich (USZ); d Prof. Dr méd., Directeur, médecin-chef, Policlinique médicale universitaire, Chef du Département universitaire de médecine et santé communautaire, Centre Hospitalier Universitaire Vaudois (CHUV), Lausanne; e Prof. Dr méd., Médecin-chef de la policlinique médicale, Hôpital universitaire de Bâle; f Prof. Dr méd., Médecin-chef du Service de médecine interne, Hôpital cantonal de Bâle-Campagne; g Prof. Dr méd., Directeur du Service universitaire de médecine interne, Médecin-chef du Service de médecine interne générale et des urgences, Hôpital cantonal d’Argovie;
h Prof. Dr méd., Médecin-chef du Service de médecine interne générale, Hôpitaux Universitaires de Genève (HUG); i Prof. Dr méd., Médecin-chef de la Poli clinique médicale, Service de médecine interne générale, Inselspital, Hôpital universitaire de Berne, Directeur de l’Institut bernois de médecine de premier recours, Université de Berne; j Prof. Dr méd., Médecin-chef du Service de médecine interne, Centre Hospitalier Universitaire Vaudois (CHUV), Lausanne; k Prof. Dr méd., Chef du Département de médecine, Centre Hospitalier Universitaire Vaudois (CHUV), Lausanne; l Prof. Dr méd., Médecin-chef du Service de médecine de premier recours, Chef du Département de médecine communautaire, de premier recours et des urgences, Hôpitaux Universitaires de Genève (HUG)
Introduction
Comme la médecine interne générale (MIG) cultive une approche holistique et ne se focalise pas sur un organe, une maladie ou un groupe d’âge spécifique, les direc- tions et les conseils d’administration ont parfois du mal à concevoir l’importance de la MIG au sein de l’hôpital universitaire et critiquent son «profil flou». De plus, la MIG se concentre sur des patients multimorbides né- cessitant de longues hospitalisations (souvent pour dé- charger d’autres services), de telles prestations n’étant
pas suffisamment indemnisées dans le système Swiss- DRG. Il se peut dès lors que la MIG universitaire se trouve défavorisée en termes d’investissements ou qu’elle soit réduite ou transférée vers des sites non uni- versitaires, avec à la clé une perte de visibilité et de pres- tige pour la discipline. Vu la spécialisation croissante, des évolutions analogues ont été observées dans la plu- part des hôpitaux universitaires, à des degrés variés: (1) scission de spécialités qui revendiquent une patientèle sélective, (2) concentration sur la MIG des cas difficiles à «classifier» dans un domaine précis, souvent des pa- Préface au plan d’action pour la médecine interne générale universitaire
En réponse au document de l’OFSP intitulé «Spécialisation croissante en médecine humaine du point de vue de l’organisation des hôpi- taux», le collège des directeurs médicaux de l’association Médecine Universitaire Suisse (unimedsuisse) a mandaté les responsables des services hospitaliers et ambulatoires de médecine interne générale d’élaborer un plan d’action pour le développement de cette discipline, qui est publié dans le présent numéro du Bulletin des Médecins Suisses.
Ce document rappelle la position de la médecine interne générale en Suisse. Il identifie les conditions cadres nécessaires à son dévelop- pement, et définit les profils professionnels et de carrière, académiques et non académiques, des internistes généralistes dont un hôpital a besoin pour prendre en charge de manière non fragmentée les patients de plus en plus âgés et polymorbides qui y sont hébergés.
Unimedsuisse tient à souligner l’importance et le caractère académique de cette spécialité, aussi pour l’hôpital universitaire. Néanmoins, il importe de laisser à chaque institution le soin d’évaluer en fonction de son organisation propre quelle place, quelle organisation et quel rôle elle souhaite donner à la médecine interne générale. Cette place devrait se situer entre les deux modèles extrêmes: une prise en charge de tous les patients de l’institution, avec les spécialistes intervenant comme des consultants (position d’une chaîne de cliniques privées1) et un rôle de consultant pur pour les internistes, dans une structure gérée par les spécialistes.
Une chose est sûre cependant: pour rester attractive et garder ses talents, la médecine interne générale ne doit pas être au service des spé- cialités pour en assumer les gardes et les admissions seulement. Elle doit permettre aux femmes et aux personnes intéressées par des temps partiels de s’y développer, à différents stades de leur carrière. Elle doit aussi mener une réflexion dans l’ensemble des domaines actuellement en développement technologique qui pourraient avoir un impact sur son fonctionnement, dont une recherche clinique forte, notamment pour déterminer quelle est la meilleure organisation des soins à mettre en place à l’avenir.
Finalement, cette vision de la médecine interne générale par elle-même devrait être complétée par un regard externe des autres disciplines, pour lui permettre de gagner une reconnaissance et un statut partagés.
Jean-Blaise Wasserfallen Prof. Dr méd., Vice-directeur médical du CHUV et président du Collège des Directeurs Médicaux unimedsuisse, CHUV, BU21 06.259, Rue du Bugnon 21, CH-1011 Lausanne, jean-blaise.wasserfallen[at]chuv.ch Référence
1 Liedtke D, et al. Modèle d’un système intégré innovant pour hôpitaux de soins aigus. Bull Med Suisses. 2015;96(44):1625–8.
AUTRES GROUPEMENTS ET INSTITUTIONS Plan d’action médecine interne générale universitaire 1262
tients multimorbides complexes exigeant des soins im- portants, (3) prise en charge des soins de base et des ser- vices de nuit et du week-end impopulaires dans les services spécialisés en raison de la diminution de la compétence/disposition des spécialistes à traiter des patients en dehors de leur spécialité. Il va sans dire que ces facteurs ont eu un impact négatif sur l’attractivité, le prestige et le développement académique de la MIG.
Renaissance de la MIG
Déjà donnée pour morte, la MIG universitaire connaît pourtant à l’heure actuelle une véritable renaissance.
Cela s’explique par la hausse des dépenses de santé, la pénurie de généralistes, la fragmentation de la prise en charge des patients et l’accroissement du nombre des patients multimorbides complexes (60% de la popula- tion de plus de 65 ans [1]). Ces problèmes sont notam- ment dus à une spécialisation croissante et ne peuvent être résolus par cette voie. L’Office fédéral de la santé publique (groupe thématique «Spécialisation crois- sante en médecine humaine du point de vue de l’orga- nisation dans les hôpitaux») et les directions des hôpi- taux sont ainsi arrivés à la conclusion qu’une nouvelle perspective d’avenir devait être développée pour la MIG à l’hôpital universitaire. C’est pourquoi le Collège des Directeurs Médicaux d’unimedsuisse a chargé les professeurs ordinaires des services universitaires en MIG d’élaborer un plan d’action visant à renforcer la
MIG dans l’organisation des hôpitaux universitaires.
Le plan suivant esquisse les conditions-cadres institu- tionnelles nécessaires à cet effet et décrit les profils pro- fessionnels et de carrière structurés pour les internistes généralistes à l’hôpital universitaire.
Plan d’action
A. Conditions-cadres institutionnelles nécessaires
L’avenir de la MIG universitaire – comme celui d’autres spécialités – est essentiellement déterminé par les dé ci- sions d’investissement et par les perspectives de dévelop- pement qui en découlent. Indépendamment du modèle d’organisation existant, une MIG fonctionnant correcte- ment nécessite deux conditions-cadres institutionnelles:
1. Priorisation stratégique de la MIG avec des investissements en infrastructures et en personnel
Du fait de son rôle important pour l’organisation hos- pitalière centrée sur le patient, le lien avec les méde- cins référents, la prise en charge interniste de base dans les services spécialisés ainsi que son importance pour un système de santé performant en termes de coûts (formation postgraduée et continue des méde- cins généralistes), la MIG doit faire l’objet d’une prise en compte adéquate à l’hôpital en termes d’infrastruc- ture nécessaire (nombre de lits et de places de poli- clinique) et de personnel nécessaire pour assurer les soins. Suite à la forte hausse du nombre de patients multimorbides et compte tenu de l’objectif visant à en- courager une médecine centrée sur le patient, il faut aussi offrir une perspective de croissance à la MIG. La prise en charge de patients multimorbides complexes est très lourde et entraîne une charge administrative importante [2]. La MIG est par conséquent impactée de manière disproportionnée par la question des dossiers de patients électroniques conviviaux. C’est pourquoi, parallèlement à un allégement administratif par du personnel non médical, le développement de dossiers de patients électroniques rapides, intuitifs et mis en ré- seau est très important du point de vue de la MIG. En raison de la charge de travail élevée, un nombre de 8 à 9 patients stationnaires par médecin assistant ne de- vrait généralement pas être dépassé.
2. Domaine de compétence propre, autonomie professionnelle, compensation adéquate au sein de l’hôpital pour les «prestations de service»
Un secteur de compétence propre et une autonomie professionnelle sont les conditions de base pour renfor-
Résumé
Les décideurs ont du mal à comprendre les raisons d’une médecine interne
«générale» (MIG) à l’hôpital universitaire hautement spécialisé et ils critiquent son «profil flou». De plus, des patients multimorbides et souvent non rentables se concentrent dans la MIG. Il en résulte que la discipline est désavantagée en termes de priorisation et de ressources. Résultat: une perte d’attractivité, une désacadémisation et des difficultés de recrutement de jeunes médecins. Ces derniers temps pourtant, la MIG universitaire a suscité un regain d’intérêt de la part des directions d’hôpitaux du fait de la pénurie de généralistes, de l’«épi- démie» de patients multimorbides, de la fragmentation liée à la spécialisation ainsi que de la difficulté croissante pour la médecine spécialisée de gérer les problèmes hors de son domaine de compétence. C’est ainsi qu’unimedsuisse a chargé les professeurs ordinaires des cliniques universitaires de médecine interne suisses d’élaborer un plan d’action visant à renforcer la MIG dans l’or- ganisation des hôpitaux universitaires. Le plan prévoit notamment d’accorder un plus haut degré de priorité à la MIG en termes d’infrastructures et de per- sonnel, de reconnaître les ressorts de compétence professionnelle de la MIG et de créer des profils professionnels structurés. Ces mesures devraient ren- forcer le prestige et l’attractivité de la MIG en tant que discipline et permettre de meilleures perspectives de développement dans le but de lutter contre la pénurie de généralistes et de réduire les dépenses de santé.
AUTRES GROUPEMENTS ET INSTITUTIONS Plan d’action médecine interne générale universitaire 1263
cer l’identité professionnelle propre de la MIG. Cela inclut la gestion de cas et la responsabilité médicale finale dans des policliniques et des unités de lits consacrées à la MIG, où, en collaboration avec les disciplines spécialisées, une prise en charge des patients, un enseignement et une formation postgraduée ainsi qu’une recherche propre au domaine sont possibles.
Les formes d’organisation où la tâche de la MIG réside essentiellement dans la fourniture de services de sup- port au sein de départements spécialisés (prise en charge de base, gardes) ne sont pas attractives. De telles
«prestations de services» pour d’autres spécialités doivent être rémunérées à leur juste valeur.
Les formes d’organisation où le plus gros du personnel interniste est employé à des postes de rotation en de- hors de la MIG sont eux aussi peu attractives. L’expé- rience montre qu’une formation postgraduée coor- donnée, des aspects de gestion et la mise en place d’une corporate identity sont rendus bien plus diffi- ciles lorsque plus de 50% des places de formation postgraduée représentent des rotations spécialisées.
Pour cette raison aussi, la MIG nécessite un propre noyau suffisamment vaste qui devrait représenter dans l’idéal au moins 20% des lits de l’hôpital universitaire.
En tant que discipline polyorganique et polypatholo- gique, la priorité professionnelle de la MIG se situe dans les domaines suivants: (1) la prise en charge de patients multimorbides, (2) l’analyse de symptômes peu clairs et (3) la prise en charge efficiente de pathologies courantes qui ne nécessitent a priori aucun traitement spécialisé.
Ces compétences doivent être reconnues par la direc- tion de l’hôpital et attribuées à la MIG. La gestion de patients multimorbides représente précisément une chance de renforcer le profil professionnel et académique de la MIG. De plus, les patients multimorbides (plusieurs maladies par patient) offrent de grandes possibilités au niveau de l’enseignement et de la formation postgra- duée ainsi qu’en matière de recherche clinique.
B. Profils professionnels et de carrière acadé- miques et non académiques des internistes généralistes à l’hôpital universitaire
La MIG a de plus en plus de mal à recruter des méde- cins-chefs et des médecins-cadres. C’est pourquoi le développement de profils professionnels et de carrière clairement structurés représente un pilier important du renforcement de la MIG universitaire. Des exemples de profils professionnels académiques et non acadé- miques sont décrits ci-dessous.
1. Clinician Investigator
Bien que la recherche fondamentale soit également pratiquée en MIG, celle-ci s’éloigne de la recherche
fondamentale et translationnelle traditionnelle pour s’orienter vers une recherche clinique centrée sur le patient et dont l’objectif est l’amélioration immédiate de la qualité des soins. Quel que soit le type de re- cherche, il est éminemment important pour le profi- lage académique qu’une recherche spécifique visible soit proposée dans la discipline même, donc au sein de la MIG. Comme une bonne recherche clinique a un caractère interdisciplinaire, des coopérations interdis- ciplinaires sont indispensables. En revanche, le modèle selon lequel la recherche est entièrement confiée à des sous-spécialités de médecine interne et où le cher- cheur retourne ensuite à la MIG en tant que médecin- cadre, fonctionne de moins en moins et ne contribue pas à la clarification du profil académique de la MIG.
Le Clinician Investigator est un interniste généraliste académique pratiquant la recherche dont l’activité principale comprend la recherche clinique et la prise en charge de patients. Le parcours professionnel typique inclut une formation en médecine interne générale, une activité de chef de clinique, une rotation de re cherche clinique dans le domaine de la MIG, une acti- vité de recherche clinique sur plusieurs années subven- tionnée par le Fonds national suisse, le tout combiné avec un master en recherche clinique. Les coûts des études de master sont pris en charge par l’hôpital dans le cadre d’un contrat de formation, le chercheur étant lié à l’institution à moyen terme. A son retour de l’étran- ger, celui-ci sera habilité et promu au titre de méde- cin-cadre. Les Clinician Investigators constituent le pool des futurs médecins-cadres et médecins-chefs en méde cine interne. Bien que le financement des postes en rotation, des programmes de master et des postes de cadre pour les médecins représente un important fac- teur de soutien du point de vue de l’hôpital pour la réus- site de ce parcours professionnel, la «volonté de re- cherche» et la priorité qui lui est accordée au sein du service doit venir des chefs de services, tout comme la mise en place d’offres de recherche au sein de la MIG, d’une fonction d’exemplarité en tant que chercheur et d’un mentorat personnel intensif auprès de la relève académique.
2. Clinician Educator
Souvent, les services de MIG sont particulièrement engagés dans l’enseignement et dans la formation postgraduée en raison du nombre important de méde- cins assistants. L’accroissement des besoins d’enseigne-
Comme une bonne recherche clinique a un caractère interdisciplinaire, des coopérations interdisciplinaires sont indispensables.
AUTRES GROUPEMENTS ET INSTITUTIONS Plan d’action médecine interne générale universitaire 1264
ment et de formation postgraduée parallèlement à l’accroissement du nombre d’étudiants et de médecins assistants ouvre la voie à une profession académique nouvelle au sein de l’hôpital universitaire: le Clinician Educator. Outre son travail clinique et administratif, il consacre une importante partie de son temps à l’ensei- gnement et à la for mation postgraduée. Cela comprend un enseignement innovant, l’élaboration de cursus d’enseignement et de formation postgraduée, du men- torat et du conseil en carrière et une activité de re- cherche en medical education. En raison du développe- ment et de la professionnalisation de la formation médicale, un master en medical education peut se révé- ler là encore utile. Comme pour le Clinician Investigator, les frais du programme de master devraient être pris en charge par l’hôpital liant ainsi les futurs collabora- teurs à celui-ci. Des Clinician Educators performants devrai ent également être promus médecin-cadre et obtenir une habilitation pour l’enseignement.
3. Physician Administrator
Par son étendue professionnelle, les multiples inter- faces avec d’autres domaines spécialisés et le haut niveau d’expérience en matière de formation postgraduée, de gestion de personnel et de tâches d’organisation, l’acti- vité de médecin généraliste prédestine aux tâches de gestion et de direction de l’ensemble de l’hôpital. Les médecins ayant un bagage en médecine interne choi - sissent de plus en plus souvent des orientations de car- rière au sein de l’administration hospitalière, par exemple en qualité de directeur médical. Les inter- nistes qui manifestent un intérêt pour les tâches de di- rection et d’organisation interdisciplinaires devraient être identifiés en temps voulu, soutenus dans le sens d’une formation structurée dans une étroite collabora- tion entre la MIG et la direction de l’hôpital et préparés à leur futur domaine d’activité. Les mesures de soutien comprennent notamment l’obtention d’un Master of Business Administration ou Public Policy ainsi que des formations en économie de la santé, leadership, gestion de projets, etc. Les frais de telles formations complé- mentaires doivent être pris en charge par l’hôpital liant ainsi le personnel à ce dernier.
4. L’«hospitaliste»
Pour une prise en charge optimale des patients, il est important d’offrir aussi aux internistes généralistes non académiques une perspective d’avenir à long terme à l’hôpital universitaire. Le mouvement hospita- liste a été très lent à s’implanter en Suisse et présente aussi un profil d’emploi très hétérogène. Le spectre va du médecin qui fonctionne de manière autonome (mé-
decin assistant et chef de clinique «en union person- nelle») et prend en charge directement les patients, au médecin-cadre avec une fonction de superviseur et des tâches supplémentaires. Les hospitalistes en médecine interne sont également recrutés par les services de chirurgie pour lesquelles ils fournissent les soins pé- riopératoires aux patients. La désignation profession- nelle de l’hospitaliste varie également et comprend des termes tels que médecin hospitalier (Spitalfacharzt), interniste hospitalier (Spitalinternist), médecin-cadre (Kaderarzt) et autres.
Les profils où l’hospitaliste est exclusivement respon- sable de la prise en charge directe de patients ne fonc- tionnent pas à long terme. Les modèles dans lesquels l’hospitaliste interniste assure la prise en charge de base dans les services de chirurgie et est donc subor- donné au médecin-cadre en chirurgie, sont aussi sou- vent insatisfaisants. Les modèles assortis d’un porte- feuille mixte de missions semblent fonctionner le mieux. Dans de tels cas, l’hospitaliste s’acquitte d’une part de missions de supervision mais a d’autre part aussi une fonction spéciale, par exemple en clinique, en formation, à l’amélioration de la qualité des soins ou au sein de l’administration. Des perspectives de progression professionnelle doivent aussi être garan- ties. Les hospitalistes doivent être rattachés à la MIG dans la perspective d’échanges professionnels.
Remarque finale
L’avenir professionnel de la MIG est déterminé en fin de compte par des décisions structurelles dans les hô- pitaux universitaires. Reste à savoir si les directeurs médicaux, les directions et les conseils d’adminis- tration seront suffisamment visionnaires pour com- prendre le potentiel de la MIG et garantir un juste équilibre entre médecine spécialisée et médecine généraliste au sein de l’hôpital universitaire. Si le site universitaire mise trop sur la médecine spécialisée, cela pourrait entraîner une prise en charge lacunaire des patients multimorbides, une aliénation des méde- cins référents, un déplacement régional de la réparti- tion des médecins vers la médecine spécialisée et une hausse des dépenses de santé.
Références
1 Barnett K, Mercer SW, Norbury M, Watt G, Wyke S, Guthrie B.
Epidemiology of multimorbidity and implications for health care, research, and medical education: a cross-sectional study. Lancet.
2012;380:37–43.
2 Wenger N, Mean M, Castioni J, Marques-Vidal P, Waeber G, Gar- nier A. Allocation of Internal Medicine Resident Time in a Swiss Hospital: A Time and Motion Study of Day and Evening Shifts.
Ann Intern Med. 2017;166:579–86.
Correspondance:
Prof. Dr méd.
Drahomir Aujesky, MSc Directeur de clinique et médecin-chef Clinique universitaire et policlinique de médecine interne générale Bâtiment 5, H010 Hôpital de l'Ile, Hôpital universitaire de Berne CH-3010 Berne Tél. 031 632 88 84 Fax 031 632 88 85 drahomir.aujesky[at]insel.ch
AUTRES GROUPEMENTS ET INSTITUTIONS Plan d’action médecine interne générale universitaire 1265
Less is more – medizinische Massnahmen mit tiefem klinischem Wert
Rationale Labortests in der stationä- ren Allgemeinen Inneren Medizin
Martin Perriga,d, Thomas Becka,d, Maria Wertlib,d, Jaques Donzéc,d, Nicolas Rodondic,d,e, Drahomir Aujeskyc,d
a Dr. med.; b PD Dr. med.; c Prof. Dr. med.; d Universitätsklinik für Allgemeine Innere Medizin, Inselspital Bern; e Berner Institut für Hausarztmedizin (BIHAM), Universität Bern
Das verantwortungsvolle Verordnen von Laboruntersuchungen ist nicht nur aus Kostengründen wichtig, sondern auch, weil falsch positive Befunde zu Fehlinter
pretationen, Unsicherheit und Folgeuntersuchungen führen können. Um die Be
handlungsqualität zu verbessern, ist es deshalb wichtig, Laboruntersuchungen, die von tiefem klinischem Wert sind, zu kennen und zu vermeiden.
Anzahl und Kosten diagnostischer Abklärungen haben in den letzten Jahrzehnten kontinuierlich zugenom
men mit einer Verdopplungszeit von ca. 10 Jahren [1, 2].
Zwar machen die Kosten für Laboruntersuchungen meistens weniger als 5% der Spitalbudgets aus, jedoch beeinflussen Laborresultate 60–70% der Entscheidun
gen zu weiteren Abklärungen und Therapien und ha
ben so einen wichtigen Folgeimpact [2]. Etwa 20% der
Laboruntersuchungen sind unangebracht und gene
rieren somit nur unnötige Kosten und Schaden [3]. Zu häufige und serielle Blutentnahmen sind nicht nur schmerzhaft, sondern induzieren auch iatrogene, teil
weise transfusionsbedürftige Anämien [4–7]. Falsch positive Laborbefunde können zu Angst und Stress und Down stream zu unnötigen Folgeuntersuchungen (Diagnosekaskaden) und Therapien mit Komplika
tionsrisiko führen. Unnötige Laboruntersuchungen sind deshalb im Rahmen der verschiedenen Kampa
gnen zur Reduktion von tiefwertigen medizinischen Massnahmen (z.B. Choosing Wisely, Smarter Medicine) ein zentrales Thema [8]. Ein verantwortungsvolles Ver
ordnen von Laboruntersuchungen basiert darauf, Un
tersuchungen mit geringer Aussagekraft und tiefem klinischem Wert zu kennen und zu vermeiden.
Die Literatur zeigt, dass Patienten in grossen Lehrspitä
lern signifikant mehr Laboruntersuchungen erhalten als in NichtLehrspitälern [9]. Potentielle Gründe hier
für sind die geringere klinische Erfahrung der Weiter
zubildenden sowie die Tendenz der Kaderärzte, nicht durchgeführte, nicht aber überflüssige Laboruntersu
chungen zu beanstanden [9]. Um die Weiterzubilden
den für das Thema unnötige medizinische Leistungen zu sensibilisieren, hat die Universitätsklinik für All
gemeine Innere Medizin des Inselspitals Empfehlun
gen erarbeitet, um Laboruntersuchungen mit tiefem kli nischem Wert zu reduzieren. Die Auswahl der Emp fehlungen erfolgte aufgrund vorhandener wissen
schaftlicher Evidenz, Häufigkeit stationärer Labor
verordnungen, Kosten und der praktischen Anwend
barkeit im klinischen Kontext. Diese Empfehlungen dienen als Basis für spätere Implementierungsmass
nahmen.
Résumé
Dans cet article est proposée une série d’examens de laboratoires qui peuvent être évités en médecine hospitalière en raison de leur faible valeur clinique ajoutée. Les 10 recommandations basées sur la littérature scientifique sont:
1. Pas d’hémoculture de routine chez des patients stables, immunocompé
tents avec une fièvre isolée ou leucocytose isolée;
2. Pas de formule sanguine ou CRP quotidienne lorsqu’un patient sous anti
biotique y répond cliniquement;
3. Pas de culture d’urine en l’absence de symptomatologie urinaire;
4. Pas de culture de selles en cas de diarrhées apparaissant plus de 3 jours après l’admission à l’hôpital;
5. Pas de mesure des CKMB en cas de suspicion d’infarctus du myocarde mais uniquement les troponines hautement sensibles;
6. Pas de mesure de l’amylase mais seulement des lipases en cas de sus
picion de pancréatite;
7. Pas de mesure d’ammoniémie en cas d’encéphalopathie hépatique;
8. Mesurer d’abord les anticorps antinucléaires (ANA) sans effectuer les soussérologies en cas de suspicion de maladie rhumatologique auto
immune;
9. Mesurer les ANCA uniquement en cas de suspicion de vasculite asso
ciée aux ANCA;
10. Mesurer le facteur rhumatoïde uniquement en cas de suspicion d’arthrite rhumatoïde.
AUTRES GROUPEMENTS ET INSTITUTIONS K AIM Inselspital Bern / BIHAM Universität Bern 1266
Die Empfehlungen umfassen zwei Grundprinzipien der Laborverordnung sowie 10 testspezifische Empfeh
lungen.
A Grundprinzipien der Laborverordnung
1. Verordnen Sie keine Laboruntersuchungen, die keinen Einfluss auf die Behandlung haben [10–16].
Laboruntersuchungen sollen grundsätzlich nur mit einer spezifischen Fragestellung, die für das Thera
piekonzept Konsequenzen hat, verordnet werden.
Ein Therapieentscheid kann oft unabhängig von einem Laborresultat gefällt werden, z.B. eine Lang
zeitAntikoagulation bei unprovozierter Lungenem
bolie. Die Resultate einer allfälligen Thrombophilie
Abklärung würden diesen Entscheid meistens nicht beeinflussen.
2. Verordnen Sie keine repetitiven Laboruntersu- chungen bei klinisch stabiler Situation [17–20].
Repetitive Laboruntersuchungen bei stabilen Pa
tien ten haben keinen positiven Effekt auf den klini
schen Verlauf bezüglich Mortalität, Aufenthalts
dauer und die Rehospitalisationsrate [18, 19].
B Testspezifische Empfehlungen
1. Verordnen Sie nicht routinemässig Blutkulturen bei klinisch stabilen, immunkompetenten Patien- ten mit isoliertem Fieber oder isolierter Leukozy- tose [16, 21–35].
Bis zu 50% positive Blutkulturen sind kontaminiert [35]. Falsch positive Blutkulturen führen zu unnöti
gen Antibiotikatherapien und erhöhen Aufenthalts
dauer und die Kosten. Deshalb soll vor Abnahme von Blutkulturen die klinische VortestWahrschein
lichkeit für eine Bakteriämie evaluiert werden.
Tabel le 1 zeigt die Wahrscheinlichkeit einer Bakteri
ämie abhängig vom klinischen Kontext.
Bei immunkompetenten Patienten mit einem un
komplizierten Erysipel sollen gemäss Richtlinien keine Blutkulturen abgenommen werden [16]. Bei einer ambulant erworbenen schweren Pneumonie, die zu einer Hospitalisation führt, wird gemäss europäischen und schweizerischen Richtlinien die Abnahme von Blutkulturen generell empfohlen, die amerikanischen Richtlinien empfehlen die Ab
nahme von Blutkulturen in dieser Situation nur selektiv (Aufenthalt Intensivstation, Kavernenbil
dung, Leukopenie, Alkoholabusus, schwere Leber
erkrankung, Asplenie, Pleuraerguss).
Zur Identifikation von Patienten mit tiefer Wahr
scheinlichkeit für eine Bakteriämie können die SIRS
Kriterien (Tab. 2) oder der ShapiroScore (Tab. 3) verwendet werden. Beide wurden prospektiv bei Pa
tienten auf dem Notfall oder im stationären Setting
validiert [30, 31, 34]. Patienten mit weniger als 2 SIRS
Kriterien haben eine sehr tiefe Wahrscheinlichkeit (≤2%) für eine Bakteriämie, weshalb in dieser Situa
tion auf die Abnahme von Blutkulturen meistens verzichtet werden kann [31, 34]. Patienten auf der Notfallstation, die gemäss ShapiroScore kein Major
kriterium und weniger als 2 Minorkriterien aufwei
sen, benötigen in der Regel keine Blutkulturen (Bak
teriämieRisiko von 0,6% in der Derivations, 0,9% in der Validierungsstudie) [30]. Die SIRSKriterien und der ShapiroScore dürfen zur Einschätzung der Wahr
scheinlichkeit für eine Bakteriämie nicht bei im
munsupprimierten Patienten angewendet werden.
2. Verordnen Sie nicht täglich ein Differentialblut- bild oder CRP, wenn der Patient klinisch auf eine antibiotische Therapie anspricht [36–42].
Tägliche Kontrollen des Differentialblutbildes und des CRP für die Beurteilung des Ansprechens auf eine antibiotische Therapie sind bei ambulant er
worbener Pneumonie, Ventilatorassoziierter Pneu
Tabelle 2: SIRSKriterien.
Temperatur <36 oder >38 °C Herzfrequenz >90/min
Atmung Atemfrequenz >20/min oder Blutgasanalyse: pCO2 <32 mm Hg Blutbild Leukozyten <4000/µl oder >12 000/µl oder >10% unreife Granulozyten
Tabelle 3: ShapiroScore.
Major Minor
V.a. Endokarditis Fieber >39,4 °C Venöser Katheter
Temperatur 38,3 bis 39,3 °C Alter >64 Jahre
Schüttelfrost Erbrechen
Systolischer Blutdruck <90 mm Hg Leukozyten >18 000/µl
Kreatinin >177 µmol/l Thrombozyten <150 000/µl Neutrophile >80%
Linksverschiebung >5%
Tabelle 1: Wahrscheinlichkeit für eine Bakteriämie in Abhängigkeit vom Kontext [26].
Infektion % positive Blutkulturen
Erysipel 2
Patient mit Fieber in der Praxis 2
Ambulant erworbene Pneumonie 7
Patient mit Fieber, der hospitalisiert werden muss 13
Pyelonephritis 19–25
Akute bakterielle Meningitis 53
AUTRES GROUPEMENTS ET INSTITUTIONS K AIM Inselspital Bern / BIHAM Universität Bern 1267
