Focus - Sclérectomie profonde non perforante avec trabéculectomie externe : repères anatomiques et points clés

Images en Ophtalmologie ^• Vol. X - n° 4 ^• juillet-août 2016 ¹³³

Focus

Sclérectomie profonde non perforante

avec trabéculectomie externe : repères anatomiques et points clés

Non penetrating deep sclerectomy with external trabeculectomy:

anatomical landmarks and key points

P. Hamard

(Service du Pr Baudouin, Centre hospitalier national d’ophtalmo logie des Quinze-Vingts, Paris)

L

complications, puisqu’il s’agit d’une chirurgie à globe fermé (1) .

Mécanismes d’action

Le point clé de la chirurgie est l’ablation sélective du trabéculum externe au niveau duquel se situent 75 % de la résistance à l’écoulement de l’humeur aqueuse (HA).

Celle-ci va pouvoir quitter la chambre antérieure en tra- versant les couches trabéculaires internes résiduelles et gagner la chambre de décompression créée par la résection d’un volet scléral profond. De là, elle s’éva- cuera par différentes voies : uvéosclérale, intra sclérale et sous-conjonctivale. La pluralité de ces voies d’évacuation explique que les bulles de filtration sous-conjonctivales soient moins volumineuses qu’après une trabéculectomie et, donc, potentiellement moins fragiles à terme.

La réalisation correcte de cette technique chirurgicale impose le respect de quelques principes et la bonne connaissance de l’anatomie de la région du limbique et de l’angle iridocornéen.

Réalisation : les différentes étapes, les repères anatomiques

et les points clés  (2, 3)

L’ouverture des tissus conjonctivo-ténoniens, au limbe chirurgical, se fait sur 5 à 10 mm, sans refends laté- raux pour limiter la réaction cicatricielle et les risques de Seidel.

La dissection des espaces sous-ténoniens est poursuivie 10 à 15 mm en arrière du limbe pour favoriser l’évacuation postérieure de l’HA.

La scarification soigneuse de l’épisclère réduit le besoin de cautérisation tissulaire, qui peut exacerber la réaction cicatricielle (figure 1, p. 134) .

Le premier volet scléral, de 5 × 5 mm, à charnière limbique, est disséqué au tiers de l’épaisseur sclérale, jusque dans les lames cornéennes (figure 2, p. 134) .

Des éponges imbibées d’antimitotiques sont posées sur la sclère, en arrière du volet scléral pour favoriser une bulle de filtration postérieure, et à cheval sur le volet scléral pour limiter la fibrose épisclérale (figure 3, p. 134) . Le canal de Schlemm (CS) peut être repéré à ce stade par l’intermédiaire de ses efférents ou des veines aqueuses lorsque l’on visualise à leur niveau une issue d’HA plus ou moins mêlée de sang (figure 4, p. 134) .

Un point clé de la chirurgie est la dissection suffisam- ment profonde du second volet scléral, dans un plan préchoroïdien et préciliaire, car elle permet d’arriver directement dans le plan de l’éperon scléral (ES), repère capital puisque le CS se situe juste en avant de celui-ci.

✔ Mots-clés. Sclérectomie profonde • Membrane trabé- culaire externe • Éperon scléral.

✔ Keywords. Deep sclerectomy • External trabecular membrane • Scleral spur.

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Figure 1. Scarification épisclérale.

Figure 3. Application sur la sclère d’éponges imbibées de mito- mycine C.

Figure 4. Sortie d’humeur aqueuse par les efférents du canal de Schlemm et une veine aqueuse.

Figure 5. Identification de l’éperon scléral situé juste en arrière du canal de Schlemm.

Figure 6. Ouverture du canal de Schlemm et visualisation des septae intercanalaires.

Figure 2. Dissection antérieure du volet scléral superficiel.

Éperon scléral

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Figure 11. Issue d’humeur aqueuse homogène par les couches trabéculaires internes résiduelles.

Figure 10. Ablation de la membrane trabéculaire externe (fl èche).

Membrane trabéculaire externe

Figure 7. Dissection tissulaire oblique qui suit la courbure du limbe lors de la réalisation des refends latéraux du volet scléral profond.

Figure 8. Dissection du volet jusque dans les lames cornéennes.

Figure 9. Trabéculum postérieur fi ltrant au contact de l’éperon scléral et trabéculum antérieur en avant.

Trabéculum postérieur

Trabéculum antérieur

Chambre de décompression Éperon scléral

Trabéculum postérieur Trabéculum antérieur

Images en Ophtalmologie ^• Vol. X - n° 4 ^• juillet-août 2016 ¹³⁵ L’ES est reconnu par la modification des fibres sclérales à son niveau, qui prennent un aspect blanc nacré et une orientation parallèle au limbe (figure 5) .

L’incision du bord antérieur de l’ES sur toute la longueur permet d’ouvrir le CS (figure 6) .

La dissection du volet scléral est ensuite poursuivie en avant, vers l’anneau de Schwalbe, par la réalisation de 2 refends latéraux, ce qui permet de bien exposer le CS, qui s’ouvre comme un livre. Comme il existe au niveau de l’ES un changement de courbure entre le plan scléral et le plan trabéculaire, il faut modifier l’angulation de la dissection tissulaire pour suivre la courbure du limbe lors de la réalisation des refends latéraux du volet (figure 7) , sinon on perfore la chambre antérieure.

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Focus

La dissection du second volet scléral est poursuivie en avant jusque dans les lames cornéennes, pour éviter que la marche d’escalier créée par la résection du volet à sa base ne vienne obstruer en partie la fenêtre trabéculaire lors du rabattement du volet scléral superficiel en fin d’intervention (figure 8, p. 135).

Le point le plus important de la chirurgie est l’ablation de la membrane trabéculaire externe (MTE), formée du mur interne du CS et du trabéculum juxtacanalaire. Elle est identifiée en essuyant le fond du CS à l’aide d’une éponge montée. On distingue alors une couche tissu­

laire mate, sèche, en avant de l’ES, qui correspond au trabéculum filtrant postérieur, comprenant, de dehors en dedans, le trabéculum cribriforme, peu perméable à l’HA, le trabéculum cornéoscléral et l’uvéoscléral. En avant du trabéculum postérieur, on distingue une couche tissulaire très transparente qui laisse passer facilement l’HA : c’est le trabéculum antérieur, constitué du trabéculum cornéo­

scléral et du trabéculum uvéoscléral, qui n’opposent pas de résistance à l’écoulement aqueux (figure 9, p. 135).

L’ablation de la MTE se fait par crochetage de la partie externe du trabéculum postérieur, à l’aide d’un couteau 45° ou d’une pince à griffes, jusqu’à isoler une membrane qui laisse filtrer l’HA par les couches trabéculaires internes résiduelles (figure 10, p. 135). L’ablation de la

MTE, qui ne se fait pas toujours d’un seul tenant, doit être complétée jusqu’à la diffusion homogène de l’HA par les couches trabéculaires résiduelles (figure 11, p. 135).

La suture du volet scléral superficiel n’est pas obligatoire, contrairement à celle du volet conjonctivo­ténonien, qui doit être suturé de façon parfaitement étanche à l’aide d’un fil résorbable à aiguille ronde.

Conclusion

Bien réalisée, cette technique permet de baisser dura­

blement la tension oculaire dans un contexte de grande sécurité, avec la constitution de bulles de filtration très peu exposées à des complications à terme. II P. Hamard déclare ne pas avoir de liens d’intérêts

en relation avec cet article.

Références bibliographiques

1. Rulli E, Biagioli E, Riva I et al. Efficacy and safety of trabeculectomy vs nonpenetrating surgical procedures: a systematic review and meta­

analysis. JAMA Ophthalmol 2013;131(12):1573­82.

2. Roy S, Mermoud A. La sclérectomie profonde non perforante : aspects techniques. J Fr Ophtalmol 2006;29(10):1160­6.

3. Hamard P. Traitement chirurgical du glaucome à angle ouvert.

Ophtalmo logie 2015 [Article 21­280­B­50]. Elsevier Masson SAS 2016.

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