18 | La Lettre du Cardiologue • N° 494 - avril 2016
MISE AU POINT
120 100 80 60 40 20
0 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75
Âge (années)
Nombre de morts subites pendant le sport
Jeunes athlètes de compétition Population générale
Figure 1. Distribution par âge des morts subites pendant une activité sportive, parmi les
“jeunes athlètes de compétition” et la population générale.
Pour 45-54 ans, RR = 0,033 (IC95 : 0,015-0,075)
Incidence, par million de participants sportifs
20
15
10
5
0
15-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-75
Âge de survenue (années) Femmes
Hommes
Figure 2. Incidence moyenne de mort subite pendant le sport, par million de participants, en fonction de la classe d’âge et du sexe.
La mort subite du sportif
Sports-related sudden death
W. Bougouin*, E. Marijon*
* Département de cardiologie, hôpital européen Georges-Pompidou, Paris ; Centre d’expertise Mort Subite, unité Inserm U970, PARCC, Paris ; université
Paris Descartes - Sorbonne Paris Cité. Mens sana in corpore sano, selon Juvénal.
Ainsi, la pratique d’une activité sportive régulière est unanimement recommandée, en particulier pour ses bénéfices cardiovasculaires.
Cependant, et presque paradoxalement, l’activité
sportive peut occasionnellement entraîner des complications cardiaques pouvant aller jusqu’à la mort subite. Certains auteurs parlent même d’un
“paradoxe de l’exercice” (1, 2). Au sein des morts subites en population générale, celle survenant pendant une activité sportive bénéficie d’une atten- tion médiatique et publique particulière.
Contexte
Ainsi, plusieurs cas d’athlètes de haut niveau ayant présenté un arrêt cardiaque pendant une activité sportive ont contribué à attirer l’attention sur ce phénomène, et à instaurer une équivalence indue entre “mort subite pendant le sport” et “mort subite du jeune athlète de compétition”. Pourtant, alors que l’incidence de la mort subite survenant pendant une activité sportive de compétition est extrêmement faible – moins de 100 cas par an aux États-Unis (3), la survenue d’une mort subite pendant une activité sportive récréative (“sportif du dimanche”) est nettement plus fréquente – de l’ordre de 4 200 cas par an aux États-Unis ou 800 à 1 000 cas par an en France (4).
Méthode
Le Centre d’expertise Mort Subite a mis en place un registre français en avril 2005, portant sur la population générale (60 départements, 35 mil- lions d’habitants), qui a recueilli, pendant 5 années consécutives, tous les cas de mort subite survenus au cours d’une activité sportive. Il s’agit d’une vaste étude collaborative entre le Centre d’expertise Mort Subite, l’Inserm, le SAMU de France, l’Insep, la Société française de cardiologie et la Fédération française de cardiologie. L’objectif était de collecter le plus de cas possible de morts subites survenues au cours d’une activité sportive. Étant donné la difficulté qu’il y avait à atteindre l’exhaustivité des cas dans les 60 départements, nous avons mis en place dès le début de l’étude un double système de détection : un CRF (Case Report Form) classique
0018_LAR 18 07/04/2016 14:46:45
La Lettre du Cardiologue • N° 494 - avril 2016 | 19
Points forts
» L’incidence de la mort subite pendant une activité sportive est de 800 à 1 000 cas par an en France, principalement des sportifs occasionnels.
» L’incidence de la mort subite liée au sport est nettement moins élevée chez la femme, et les stratégies de dépistage avant une activité sportive devraient tenir compte de cette différence de risque entre les sexes.
» Des prodromes, comme une douleur thoracique, sont fréquents dans les semaines précédant la survenue d’une mort subite, et doivent être attentivement recherchés lors de la visite de dépistage.
» La survie après une mort subite pendant une activité sportive est plus élevée qu’en population géné- rale, avec d’importantes variations en fonction des régions ; le massage cardiaque par les témoins est un facteur pronostique majeur.
Mots-clés
Mort subite Sportif Dépistage
Massage cardiaque Défibrillation
Highlights
»Incidence of sports-related sudden death is 800 to 1000 cases per year in France, mostly recreational sports participants.
»Incidence of sports related sudden death is markedly lower among women, and strategies for community screening prior to participation in recreational sports activities should con- sider the sex of participants.
»Warning symptoms (such as chest pain) are usual in the weeks preceding sudden death, and should be carefully evalu- ated during screening prior to participation.
»Survival after sports-related sudden death is higher than sudden death in population, with major regional dispari- ties ; bystander cardiopulmo- nary resuscitation is a major determinant of prognosis.
Keywords
Sudden death Sport activity Screening Cardiopulmonary resuscitation Defibrillation papier que remplissaient les équipes de SAMU sur
place, mais également une recherche automatique, via Internet, dans plus de 250 journaux locaux et régionaux. Ce dernier système permettait d’identifier les cas non spontanément transmis par les SAMU, et ainsi de récupérer les informations médicales dans un second temps. Ce registre a permis de réaliser la plus large étude à ce jour en population générale des cas de mort subite survenant pendant une activité sportive, y compris récréative. Dès lors, plusieurs enseignements ont pu en être tirés.
Résultats
Quel type de sportif ?
Tout d’abord, compte tenu de l’incidence de cette pathologie, une visite médicale établissant l’ab- sence de contre-indication à la pratique sportive est préco nisée. Cependant, les modalités spécifiques de cette visite (notamment la réalisation éventuelle d’examens complémentaires) demeurent controver- sées (5-10). La société européenne de prévention cardiovasculaire a proposé des recommanda- tions dans ce contexte, mais l’identification des sujets à risque de mort subite demeure complexe.
Premièrement, contrairement à l’image “média- tique” usuelle, nous avons constaté dans cette étude que la proportion de morts subites pendant le sport concernant effectivement des “jeunes ath- lètes de compétition” est très faible, environ 6 % des cas (figure 1) [4]. Une très nette majorité des cas est donc constituée de “sportifs du dimanche”, qui doivent par conséquent être la principale cible de prévention et de dépistage.
Existe-t-il une différence entre les sexes ?
Deuxièmement, dans notre registre, nous avons identifié que les femmes représentent une très faible proportion des victimes de mort subite pendant le sport, avec un risque jusqu’à 30 fois inférieur dans certaines catégories d’âge (figure 2) [11, 12]. Plu- sieurs hypothèses peuvent expliquer une telle diffé-
rence. D’une part, il existe des différences en termes de coronaropathie entre hommes et femmes (13-15), et la vulnérabilité rythmique à l’ischémie pourrait différer (16, 17). D’autre part, les différences hormo- nales, au niveau des taux d’estrogènes notamment, pourraient être impliquées (18, 19). De plus, certains polymorphismes génétiques pourraient également être responsables de ces dissemblances (20, 21). Des différences de mode de vie (notamment d’alimenta- tion) entre les sexes sont décrits, et pourraient avoir un rôle (22, 23). Enfin, des différences en termes de pratique sportive pourraient exister (pratique moins
“compétitive” chez les femmes par exemple), contri- buant à cette différence d’incidence. L’incidence extrêmement faible chez les femmes devrait donc conduire à une stratégie de dépistage adaptée en fonction du sexe.
Rôle des antécédents
Troisièmement, il apparaît que les sujets les plus à risques sont les hommes d’âge moyen, qui présentent fréquemment un antécédent cardio- vasculaire connu ou un profil de risque cardio- vasculaire élevé (24). De plus, il est fréquent de retrouver, au cours de l’anamnèse de ces patients, des symptômes cardiovasculaires évocateurs (palpitations, douleurs thoraciques, lipothymie ou syncope) dans les jours ayant précédé la mort subite (24, 25). L’examen physique et l’interro
gatoire des patients avant reprise d’une activité sportive doit donc tout particulièrement recher
cher des antécédents familiaux de mort subite ou personnels cardiovasculaires et/ou des symptômes évocateurs d’une cardiopathie (angor, dyspnée d’effort, lipothymie, palpitations).
Spécificités de la mort subite pendant le sport
Au-delà de la description de la population concernée, particulièrement intéressante pour cibler le dépis- tage, le registre des morts subites survenant pendant une activité sportive a permis de mettre en évi- dence certaines spécificités de ces événements.
0019_LAR 19 07/04/2016 14:46:45
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MISE AU POINT
La mort subite du sportif
> 40 %, n = 68 (3 départements) 20-40 %, n = 189 (10 départements) 10-20 %, n = 237 (18 départements)
< 10 %, n = 326 (29 départements) Départements non participants
Figure 3. Taux de survie à la sortie d’hôpital, en fonction des départements. UN PEU PLUS…
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L’effort à conduire pour suivre l’exemple des régions
“pilotes” (qui atteignent des taux de survie de plus de 40 %) porte donc essentiellement sur le versant préhospitalier de la prise en charge. Les départe- ments dans lesquels les taux de survie les plus élevés étaient retrouvés se démarquaient par des taux de massage cardiaque avant les premiers secours très élevés (jusqu’à 80 % des cas !), et des taux de rythmes choquables plus élevés. Les départements avec les meilleurs taux de survie étaient, sans sur- prise, particulièrement investis dans les programmes d’accès à la défi brillation, qui couplent l’éducation du grand public au massage cardiaque externe ainsi qu’à la défi bril lation. Pour fi nir, l’analyse des causes sous-jacentes à la mort subite révèle plusieurs ensei- gnements. Tout d’abord, dans plus de 75 % des cas, l’étiologie n’est pas retrouvée, ce notamment en raison du très faible taux d’autopsies réalisées (4).
Ensuite, lorsqu’une cause est retrouvée, il s’agit dans la plupart des cas d’un syndrome coronarien (dans 75 % des cas). Les autres causes retrouvées étaient essentiellement des cardiopathies structurelles dans 10 à 15 % des cas (hypertrophiques, dilatées, dysplasie arythmogène du ventricule droit...) et des cardiopathies électriques (Wolff-Parkinson-White, QT long...).
Conclusion
La mort subite pendant une activité sportive est un sujet de recherche crucial, à plusieurs égards.
Tout d’abord, la prévention passe par une meilleure identifi cation des sujets à risque afi n de proposer une stratégie de dépistage optimisée, et, dans ce contexte, les hommes, d’âge moyen, en population générale (”sportifs du dimanche”) semblent être les plus à risque. La prévention doit également s’atta- cher à rechercher les patients ayant des antécédents et/ou des prodromes évocateurs, qui sont fréquents.
Par ailleurs, les cas de morts subites pendant une activité sportive ont un phénotype particulière- ment homogène, avec une survie supérieure à celle retrouvée habituellement dans l’arrêt cardiaque.
Enfi n, l’hétérogénéité de survie entre les départe- ments est nettement corrélée au volontarisme local, notamment en termes de formation au massage cardiaque et de programmes d’accès à la défi bril- lation, qui doivent être fortement encouragés. ■ Les auteurs déclarent
ne pas avoir de liens d’intérêts en relation avec cet article.
Tout d’abord, l’arrêt cardiaque pendant une activité sportive survient en présence d’un témoin dans plus de 90 % des cas, et celui-ci commence un massage cardiaque externe dans un tiers des cas (4). Ensuite, la survie est notablement meilleure en cas de mort subite survenant pendant une activité sportive, par rapport à une mort subite survenant hors d’un effort physique (4, 26). Ce pronostic signifi cative- ment meilleur masque une franche disparité géo- graphique, la survie allant de moins de 10 % à plus de 40 % dans certains départements (fi gure 3) [27].
Une grande part de la survie est “déjà jouée” à l’ar- rivée à l’hôpital : le taux de survie à la sortie d’hôpital est fortement corrélé au taux de survie à l’admis- sion, tandis que les taux de survie intra-hospitalier sont comparables entre les différents départements.
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0021_LAR 21 07/04/2016 14:46:49
