Paul BACHELIER

Année 2019 N°

Thèse Pour le

DOCTORAT EN MÉDECINE Diplôme d’État

par

Paul BACHELIER

Né le 19/06/1992 à Poitiers (86)

Évaluation des inconforts rapportés par les patients hospitalisés en Unité de Surveillance Continue (USC) et en réanimation, étude pilote au sein du Centre Hospitalier de Chartres

Présentée et soutenue publiquement le 23 octobre 2019 devant un jury composé de : Président du Jury :

Professeur Saïd LARIBI, Médecine d’Urgence, Faculté de Médecine -Tours Membres du Jury :

Professeur Olivier MIMOZ, Médecine d’urgences, Faculté de Médecine – Poitiers

Professeur Francis REMERAND, Anesthésie et Réanimation, Faculté de Médecine – Tours

Professeur René ROBERT, Réanimation médicale, Faculté de Médecine - Poitiers

Directeur de thèse : Docteur Pierre KALFON, Réanimation, PH, CH-Chartres

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SERMENT D’HIPPOCRATE

E n présence des Maîtres de cette Faculté, de mes chers condisciples

et selon la tradition d’Hippocrate,

je promets et je jure d’être fidèle aux lois de l’honneur et de la probité dans l’exercice de la Médecine.

Je donnerai mes soins gratuits à l’indigent,

et n’exigerai jamais un salaire au-dessus de mon travail.

Admis dans l’intérieur des maisons, mes yeux ne verront pas ce qui s’y passe, ma langue taira

les secrets qui me seront confiés et mon état ne servira pas à corrompre les mœurs ni à favoriser le crime.

Respectueux et reconnaissant envers mes Maîtres, je rendrai à leurs enfants

l’instruction que j’ai reçue de leurs pères.

Que les hommes m’accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses.

Que je sois couvert d’opprobre et méprisé de mes confrères

si j’y manque.

7 Remerciements :

A Monsieur le Professeur Saïd LARIBI, merci de me faire l’honneur de présider ce jury et de juger mon travail. Merci de m’avoir accordé votre confiance en m’intégrant au DESC d’urgence et dans votre service.

A Monsieur le Professeur Olivier MIMOZ, merci de me faire l’honneur d’avoir accepté de juger ce travail. Merci pour vos enseignements au cours de mon externat.

A Monsieur le Professeur Francis REMERAND, merci de me faire l’honneur de juger ce travail. Soyez assuré de mon profond respect.

A Monsieur le Professeur René ROBERT, merci de me faire l’honneur de faire partie de ce jury et ainsi de partager votre expertise dans le domaine des unités de surveillance continue.

Au Docteur Pierre KALFON, merci d’avoir accepté d’être mon directeur de thèse et de m’avoir proposé ce sujet qui m’était inconnu mais qui s’est révélé passionnant. Merci pour vos conseils, vos relectures et surtout votre disponibilité. J’espère que notre collaboration se poursuivra.

A l’ensemble des personnes qui m’ont permis de réaliser ce travail,

Merci à toute l’équipe de réanimation de l’hôpital de Chartres pour leur participation et tout particulièrement à Juliette, pour ses relectures et ses conseils. A Bénédicte et à l’équipe de recherche clinique pour le travail effectué sur la base de données. Merci aux docteurs Baumstark et Boucekine pour leur aide avec l’analyse statistique.

A toutes les personnes rencontrées au cours de l’internat,

Merci à Christophe. Toi qui m’as chaleureusement accueilli aux urgences et qui m’as encouragé à choisir la médecine d’urgence. Tu étais là le premier jour de mon internat, je suis fier que tu sois présent aujourd’hui.

Merci au service des urgences de Chartres pour votre accueil et vos conseils. Je suis impatient de faire officiellement partie de l’équipe.

Merci aux services de gériatrie, pédiatrie et cardiologie du centre hospitalier de

Chartres pour tout ce que vous m’avez apporté. Merci aux docteurs Aubert, De Bonneval

et De Rancourt qui m’ont ouvert les portes de leur cabinet pendant 6 mois.

8 A ma famille,

A mes parents, merci pour tout ce que vous avez pu faire pour moi, pour cette enfance formidable. Merci pour votre amour et votre soutien à toute épreuve. Maman, tu es tout ce que l’humanité a de bon. Merci pour tes conseils et tes visites (souvent accompagnées de petits plats). J’admire ton humanisme et ton empathie qui font de toi la personne vers qui je me tourne quand j’ai besoin. Papa, merci de m’avoir transmis ta curiosité et ton goût pour les sciences. Ta perspicacité et ta force de caractère sont des exemples pour moi. J’aimerai être la moitié de l’homme que tu es.

A mes deux sœurs, je vous aime. J’aurais toujours pour vous une oreille et une épaule pour vous écouter et vous soutenir.

A mes grands-parents et à toute la famille, merci pour votre soutien et vos encouragements. Merci papi Albert pour tes relectures, tata Gladys pour l’aide en anglais.

A Laurédith qui a fait le chemin jusqu’ici. Aux autres cousins et cousines que j’embrasse.

A ma belle-famille, merci d’être venue si nombreux me soutenir aujourd’hui, parfois de loin, j’en suis très touché.

A Mathilde,

Merci pour ton soutien et ton amour depuis presque 2 ans. Je sais que ces derniers mois n’ont pas été les plus faciles. Merci d’avoir fait tout ton possible pour me faciliter la vie tout en supportant mon humeur. Merci pour tes nombreuses relectures. Je t’aime.

A mes amis, « Les amis, cette famille que l’on choisit »

Hawa, Benjamin, Mathias, Ronan, merci pour ces 24 ans d’amitiés, depuis la maternelle à maintenant. Vous êtes là depuis le début, je suis heureux que certains aient pu venir. Je sais que les autres m’accompagnent en pensée.

Julien, merci pour ton soutien. Tes messages d’encouragements et tes blagues m’ont permis de garder le moral. « C’est très important pour la… la santé du… du cigare… »

Sarah, Pablo, merci pour ces 2 années de collocation. Merci d’avoir été là dans les

moments de doute, de peine mais surtout dans ceux de joie.

9 Tillia, Amélie, Augustin, Bienvenu, Sébastien, vous avez transformé ces 3 ans d’internat en une fabuleuse période. Merci pour ces bons moments passés et à venir.

A tous les autres, Sam, Cyril, Léo, Cac 40, Guillaume, Miguel, Laura, Raph’, Tantan,

François, Caru…

10 Index :

AS : Aide-soignant dB : Décibels

CH : Centre Hospitalier

CHU : Centre Hospitalier Universitaire CNP : Conseils Nationaux Professionnels DSM IV : Diagnostic and Statistical Manual IV EN : Échelle Numérique

ETP : Équivalent Temps Plein

IASP : International Association for the Study of Pain IDE : Infirmier Diplômé d’État

IGSII : Indice de Gravité Simplifié II

IPREA : Inconforts des Patients de REAnimation OMS : Organisation Mondiale de la Santé

SFAR : Société Française d’Anesthésie et de Réanimation

SRLF : Société de Réanimation de Langue Française

USC : Unité de Surveillance Continue

11

RÉSUMÉ ... 13

ABSTRACT ... 14

1. INTRODUCTION ... 15

2. CONTEXTE DE LA REANIMATION ... 16

2.1. T ERMINOLOGIE ... 16

2.2. H ISTORIQUE ... 16

2.3. D ÉMOGRAPHIE ET STRUCTURES ... 20

3. LES INCONFORTS EN REANIMATION ... 23

3.1. P OURQUOI RÉDUIRE LES INCONFORTS ? ... 23

3.2. L ES DIFFÉRENTS INCONFORTS EN RÉANIMATION ... 24

3.3. C ONSÉQUENCES DES INCONFORTS ... 27

3.4. M ÉTHODES DE RECUEIL ET D ’ ÉVALUATION DES INCONFORTS ... 29

4. PROGRAMME DE RÉDUCTION DES INCONFORTS ... 31

4.1. I NTERVENTIONS CIBLÉES ... 31

4.2. P ROGRAMME DE RÉDUCTION À COMPOSANTES MULTIPLES ... 32

5. LES UNITÉS DE SURVEILLANCE CONTINUE (USC) ... 34

5.1. L E CONCEPT D ’ UNITÉ DE SURVEILLANCE CONTINUE ... 34

5.2. C ADRE LÉGISLATIF ET RÉGLEMENTAIRE ... 35

5.3. T YPOLOGIE DE PATIENTS ... 37

5.4. O RGANISATION DES USC ... 38

6. ETUDE PILOTE : « COMPARAISON DES INCONFORTS RAPPORTÉS PAR LES PATIENTS EN USC INDIVIDUALISÉE ET EN RÉANIMATION » ... 40

6.1. M ÉTHODOLOGIE ... 40

6.1.1. Objectif ... 40

12

6.1.2. Type d’étude ... 40

6.1.3. Population étudiée ... 40

6.1.4. Mesure des inconforts perçus par les patients ... 41

6.1. R ÉSULTATS ... 41

6.1.1. Population générale ... 41

6.1.2. Inconforts ... 44

6.1.3. Analyse de sous-groupes ... 47

6.2. D ISCUSSION ... 51

7. CONCLUSION ... 53

8. BIBLIOGRAPHIE ... 54

9. ANNEXE ... 66

13

RÉSUMÉ

La réanimation est née au milieu du XXe siècle grâce aux travaux des Professeurs Henrik LASSEN et Bjorg IBSEN sur la ventilation mécanique. Il s’agit initialement d’une médecine de sauvetage dont le seul objectif est la survie du patient. Avec le développement précoce des techniques de suppléance d’organe, la réanimation obtient des résultats spectaculaires mais est confrontée à de nouvelles problématiques.

Le concept de qualité de vie incite les praticiens à s’interroger sur leurs pratiques, sur les conséquences imputables aux actes thérapeutiques et à mettre en évidence les sources d’inconforts et de stress présentes pendant et après l’hospitalisation. Leurs conséquences sont multiples et conduisent les soignants à mesurer les sources d’inconforts dans le but de les limiter.

Les Unités de Surveillance Continue constituent une structure de soins intermédiaire offrant une surveillance attentive à des patients ne justifiant pas d’une hospitalisation en réanimation. Il existe trois modèles d’USC : intégrée, individualisée et isolée.

Nous avons mené une étude pilote observationnelle, prospective et monocentrique au sein des unités de réanimation et d’USC du CH de Chartres de mai 2018 à juin 2019.

Nous avons inclus 345 patients. Le critère de jugement principal était le score d’inconfort global mesuré par le questionnaire IPREA (Inconforts perçus par les Patients de REAnimation).

Les patients hospitalisés dans cette USC individualisée ont rapporté un score global d’inconfort inférieur à celui des patients hospitalisés en réanimation

En conclusion, notre étude constitue une première étape pour déterminer le modèle optimal d’USC en termes d’inconforts.

MOTS CLES : Inconforts - Résultats rapportés par le patient - Réanimation - Unités

de Surveillance Continue

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ABSTRACT

Intensive care was born in the middle of the XX century thanks to the research works of the professors Henri LASSEN et Bjorg IBSEN on the mechanical ventilation. Initially it was a rescue medicine with sole objective of saving the patient life. With the early development of life support equipment, intensive care achieve spectaculars results but faces new challenges.

The concept of quality of life encourage the practitioners to question themselves regarding their practice, the consequences imputable to the therapeutic act and to investigate on patient’s perception of stress during and after the hospitalization. Stressors haves many consequences that lead careers to measure them in purpose to reduce them.

The Intermediate Care Areas constitute a structure of alternative care aiming to offer attentive monitoring of the patients that do not justify an hospitalization in ICU. There are three ICA types: Integrated, individual and isolated.

We had conducted a pilot prospective observational and single institution study within ICU and ICA of the HC of Chartres for one year, from Mai 2018 until June 2019.

We included 345 patients. The main criteria of judgement was the global score of discomfort measure by a questionnaire IPREA (Inconforts Perçus par les Patients de REAnimation) administer to the patients after their stay in ICU or ICA.

We observed a lower global discomfort score with the hospitalized patients in the ICA individual, compare to those hospitalized in ICU. That difference persists after adjustment by linear regression multivariate on the criteria define a priory.

To conclude, our study is a first attempt in determining the optimal ICA model in terms of discomforts.

KEYWORDS: Critical care – Discomfort – Patient-reported outcome – ICU –

Intermediate Care

15

1. INTRODUCTION

La réanimation est une discipline récente, qui a pour rôle la prise en charge de patients présentant ou susceptibles de présenter une ou plusieurs défaillances viscérales aigües mettant en jeu le pronostic vital (1). Il est aujourd’hui largement reconnu que les patients sont exposés à de multiples inconforts au cours de leur séjour. Ces facteurs de stress sont d’origine multifactorielle, liés à la pathologie aigüe menant le patient en réanimation, aux mesures thérapeutiques mises en œuvre (dont les procédures parfois douloureuses) ou bien au monitorage des paramètres vitaux. Ces inconforts et leurs conséquences sont désormais bien identifiés par les experts et il apparait nécessaire que les soignants mettent en place des mesures pour les limiter.

Les Unités de Surveillance Continue (USC) constituent une structure de soins intermédiaire visant à offrir une surveillance attentive à des patients ne justifiant pas d’une hospitalisation en réanimation. Il existe trois modèles : l’USC « intégrée » où les lits sont indifférenciés dans l’unité de réanimation, l’USC « individualisée » où celle-ci partage les moyens humains et matériels avec la réanimation et l’USC « isolée » sans réanimation présente dans l’établissement. L’USC « individualisée » permettrait une meilleure maitrise des inconforts en offrant un espace plus calme, moins bruyant et garantissant plus d’intimité.

A notre connaissance, aucune étude n’a évalué les inconforts que subissent les patients

au cours d’une hospitalisation en USC. L’objectif de ce travail est d’évaluer de manière

quantitative les inconforts ressentis par les patients lors de leur séjour en USC et de le

comparer aux inconforts perçus lors d’un séjour en réanimation.

16

2. CONTEXTE DE LA REANIMATION 2.1. Terminologie

Le terme « réanimation médicale » est né en France au début du XXe siècle, période où la définition de la mort apparente et les possibilités de retour à la vie devenaient sujets de nombreux ouvrages de recherche. On parlait alors de reviviscence, de ranimation et de réanimation. A partir de 1931, Léon Binet assimile la réanimation aux techniques de ressuscitation respiratoire et cardio-circulatoire (2).

Le terme « réanimation » est donc, initialement, utilisé pour décrire les techniques de lutte contre la mort (ressuscitation respiratoire, réanimation du cœur arrêté, transfusion et perfusion). Au cours de la seconde guerre mondiale, le terme « réanimation » est synonyme de traitement du choc traumatique et du choc des brûlés.

En 1954, le centre de réanimation neuro-respiratoire de l’hôpital Claude Bernard est créé. La même année, dans son ouvrage « Techniques de réanimation médicale » (3), le Professeur Jean Hamburger définit la réanimation médicale comme :

« un mode de pensée de la médecine moderne, une façon d’aborder le traitement de toutes les maladies comportant un risque vital aigu » (3).

La « réanimation médicale » devient alors une discipline hospitalière. Elle fut reconnue en milieu universitaire en 1969.

2.2. Historique

On peut dater la naissance de la réanimation moderne le 1

septembre 1954, jour de la création du service de réanimation neuro-respiratoire de l’hôpital Claude Bernard dans le pavillon Lassen (anciennement Pasteur) (2,4,5). Il existait, bien évidemment, depuis longtemps déjà, une volonté de rétablir les fonctions vitales altérées.

Concernant le cœur, le massage manuel d’un cœur de chien est décrit par un chirurgien

Allemand, Schiff, en 1874. Ce dernier rétablit une circulation spontanée chez des chiens

tués par chloroforme, après ventilation par trachéotomie et en massant directement le cœur

à thorax ouvert (2,6). Le premier cas clinique de réanimation cardiaque chez l’homme est

décrit en 1898 par Tuffier et Hallion concernant un patient victime d’une embolie

17 pulmonaire. Les battements cardiaques reprirent spontanément après massage du cœur par voie trans-diaphragmatique (2,6).

Sur le plan respiratoire, le bouche à bouche était déjà recommandé par Réaumur en 1740 et par Buchanan en 1759 (7–10). Des trachéotomies furent pratiquées, dès 1825, par le docteur Bretonneau et des intubations laryngées par le docteur Bouchut en 1858 (2,7).

En 1952, une épidémie de poliomyélite survenait au Danemark (11). Malgré les avancées technologiques représentées par l’oxygénothérapie au masque de Binet et la ventilation artificielle par les poumons d’acier, de nombreux patients atteints de paralysie des muscles respiratoires décédèrent (4,7,9,10,12).

Grâce à l’autopsie des corps, Henrik Lassen, chef du service des maladies infectieuses de l’hôpital Blegdam à Copenhague, et Bjorn Ibsen, anesthésiste formé aux États-Unis, observèrent un taux élevé de dioxyde de carbone dans le sang des patients. Ils émirent l’hypothèse que cet excès de dioxyde de carbone était dû à une insuffisance respiratoire provoquant une hypercapnie et une hypoxémie. Ils préconisèrent donc une prise en charge par trachéotomie (ou intubation dans de rares cas) et ventilation en pression positive intermittente au ballon qu’il fallait actionner continuellement. Les résultats positifs ne se font pas attendre et l’hôpital de Blegdam aménage un département de trois étages constitués de 35 lits chacun pour accueillir une centaine de patients atteints de paralysie respiratoire (11,12). Bien que des respirateurs par voie externe existaient depuis le début du XXe siècle (Pulmotor de H. Dräger en 1907 ; Engström 150 en 1952), ils étaient peu nombreux (5). La ventilation des patients dépendants et leur surveillance ne furent possibles que par la mobilisation de centaines d’étudiants en médecine et d’élèves infirmières qui se relayaient auprès des malades (11).

L’initiative du Professeur Henrik Lassen eut rapidement une portée internationale et tout particulièrement en France, où le Professeur Pierre Mollaret, en collaboration avec le Professeur Maurice Goulon, ouvre la première unité de réanimation au monde le 1

septembre 1954. Ce Professeur de la Chaire de Clinique des Maladies Infectieuses à l’Hôpital Claude-Bernard transforma le pavillon Pasteur en la première unité moderne de réanimation au monde.

Son initiative reposait sur trois objectifs :

18 - la création d’un centre dédié exclusivement au traitement des formes

respiratoires de la poliomyélite ;

- l’acquisition de respirateurs mécaniques de type « Engström 150 » et d’une logistique de laboratoire ;

- la constitution d’une équipe médicale travaillant en temps continu (7,13,14).

Le bâtiment fut renommé « pavillon Lassen » et des travaux furent entrepris pour accueillir un plateau technique important et inédit (salle de radiologie, laboratoire d’analyse, circuit d’alimentation en gaz médicaux, système électrique comprenant deux groupes électrogènes, etc…). Lors de l’ouverture, le service pouvait accueillir douze patients dans des chambres individuelles équipées d’un respirateur et 25 patients en observation ou soins de suite (4,13,14). Le service s’agrandit jusqu’à comporter 74 lits et une trentaine de respirateurs fonctionnant en permanence. L’encadrement était initialement constitué de quatre assistants et un interne. Après la création du service et l’acquisition de respirateurs à pression positive intermittente performants, il fallut aussi étoffer une équipe médicale travaillant en temps continu (4,14). Cette équipe médicale comportait également des externes volontaires qui se relayaient toutes les six heures sous la direction générale des quatre assistants (Docteurs Goulon, Damoiseau, Rapin et Lissac) et du docteur Pocidalo, biologiste. Chaque jour, un membre de l’équipe des quatre assistants restait sur place jusqu’au lendemain. Ces gardes de 24 heures étaient une véritable nouveauté à l’hôpital.

Si la réanimation doit son organisation au Professeur Mollaret, elle doit son nom au Professeur Hamburger, néphrologue à l’hôpital Necker (13). Ce dernier fit de la réanimation médicale une discipline qui met en œuvre des moyens permettant de rétablir l’équilibre humoral. Grâce aux progrès techniques, la composition hydro-électrolytique et acido- basique du sang devint plus facilement mesurable (4). La correction de ces désordres devint alors la règle et le Professeur Hamburger vit la réanimation médicale comme « une discipline médicale nouvelle comportant l’ensemble des gestes thérapeutiques destinés à conserver un équilibre humoral aussi proche que possible de la normale au cours des états morbides aigus qu’elle qu’en soit la nature ».

La correction des désordres acido-basiques imputables aux défaillances respiratoires

devint possible grâce à la ventilation mécanique. Parallèlement, le rein artificiel développé

par Richet et Hamburger à partir de novembre 1954 changeait radicalement le pronostic de

19 l’insuffisance rénale. De même, la découverte de nombreux antibiotiques et leur production industrielle rendaient le « syndrome malin des maladies infectieuses » exceptionnel, au point que ce terme disparut du langage médical (4).

Ainsi, la réanimation prenait en charge les patients avec défaillance d’organe grave, corrigeait les désordres biologiques et suppléait les organes afin de passer le « cap aigu » en attendant une récupération. La prise en charge des patients qui présentaient, ou risquaient de présenter, un risque vital se faisait par « une approche physiopathologique bioclinique, […] et sur des moyens thérapeutiques issus des techniques les plus modernes » (4).

Cette nouvelle méthode de prise en charge transforma radicalement le pronostic de certaines pathologies : poliomyélite, tétanos, méningoencéphalite, syndrome de Guillain- Barré ou le choc infectieux « post-abortum » pour ne citer que quelques exemples les plus marquants de cette époque. L’un des succès le plus fameux fut aussi le coma barbiturique profond qui représentait la modalité de suicide la plus fréquente à cette période. Sa mortalité passa de 90 à 1% grâce à la ventilation mécanique à laquelle était associée la « diurèse forcée avec alcalinisation urinaire » (4).

Cependant, la réanimation connut quelques revers. Si le développement des antibiothérapies permit de sauver de nombreux patients, il entraîna également l’émergence de bactéries résistantes aux antibiotiques. Les techniques invasives comme la ventilation mécanique ou la pose de cathéter au long cours entraînèrent des infections nosocomiales.

Les pionniers de la réanimation furent également confrontés à deux états jusque-là inconnus. La suppléance d’organe et la survie qui en découlait posèrent de nouvelles problématiques que sont le coma dépassé (mort cérébrale) et l’état végétatif prolongé. En 1959, Pierre Mollaret et Maurice Goulon décrivirent le coma dépassé comme « l’abolition totale des fonctions de la vie de relation […] une abolition également totale des fonctions de la vie végétative » (15). Bien que la circulation sanguine fût intacte, le cerveau ne présentait pas de signe objectif de fonctionnement. La définition même de la mort fut remise en question. Ces situations furent à l’origine du développement de l’éthique médicale et de la question de l’obstination déraisonnable.

Les services de réanimation étaient, à leur début, des lieux fermés où étaient pratiqués

des soins techniques lourds. La suppléance d’organe, l’état de mort cérébrale et l’obstination

déraisonnable ont ainsi entraîné des débats éthiques et les droits des patients en furent

20 renforcés. Progressivement, la prise en charge des patients et des accompagnants a « évolué vers plus de sophistication et de complexité » (16). Le confort du patient et ses droits à l’information (loi n° 2002-303 du 4 mars 2002) deviennent fondamentaux dans la prise en charge. Comme le dit le Professeur Jean Reignier (2013) :

« Au-delà de la technique et des soins physiques, de nombreux travaux de recherche ont mis en évidence la nécessité de prendre en compte les dimensions éthiques et psychologiques dans l’accompagnement des patients et de leurs proches » (16).

2.3. Démographie et structures

Un service de réanimation a pour mission la prise en charge des patients « dont le pronostic vital est engagé en raison de défaillances viscérales aigües potentiellement réversibles » (17). Leur prise en charge nécessite une surveillance rapprochée, des moyens humains et techniques importants (ventilation mécanique, épuration extra-rénale, circulation extra-corporelle). Les services et leurs équipes doivent aussi répondre à une problématique éthique et à l’accompagnement psychologique des patients et des proches (16).

En France, l’organisation des unités de réanimation est soumise à une réglementation

forte. Leur fonctionnement est défini par le décret n°2002-466 du 5 avril 2002 et l’activité

de réanimation est soumise à autorisation (18)(19). Une unité de réanimation doit

comporter un minimum de huit lits (sauf dérogation liée à une situation géographique

particulière). Elle doit assurer une prise en charge des patients 24 heures sur 24, tous les

jours de l’année. Elle doit comporter une Unité de Surveillance Continue (USC) (20). Ces

règlements définissent une organisation et structuration minimalistes qui ont été renforcés

en 2012 par des recommandations d’experts sous l’égide de Fourrier et al. (2012) au nom

de la Fédération de la réanimation (17). Ce référentiel n’est pas légalement opposable mais

il « définit les structures et l’organisation fonctionnelle, matérielle et humaine d’une unité

de réanimation autorisée selon les critères des schémas régionaux d’organisation des soins

(SROS) » (17). Dans le premier chapitre « Principes fondamentaux », il est rappelé qu’en

plus d’une prise en charge « immédiate, permanente et durable », les unités de réanimation

doivent disposer d’une architecture et d’une organisation qui permettent :

21

« une prise en charge globale et personnalisée des patients avec une sécurisation maximale des soins et en même temps une réduction maximale des facteurs d’agression physique et psychologique, pour le patient et ses proches, comme pour le personnel soignant. » (17)

Les recommandations concernant les droits des patients et le principe de

« bientraitance » sont mentionnées au 6ème chapitre de « Structures et organisation des unités de réanimation : 300 recommandations ». Il est recommandé, par exemple, que des

« actions d’évaluation de la qualité du respect du droit des patients et de l’accueil des proches » soient organisées. Les malades et leurs proches doivent être informés et le personnel doit être disponible pour délivrer l’information. Le personnel médical, paramédical et les secrétaires doivent être formés à délivrer l’information oralement aux familles. Il est également recommandé que les principes de « bientraitance » fassent l’objet d’une politique systématique au sein des unités de réanimation (17). Les principes de bientraitance issus de la 6

conférence de consensus commune « Mieux vivre la réanimation » (21) ont conclu aux recommandations suivantes :

- il faut dépister et traiter systématiquement la douleur ;

- il faut probablement dépister agitation et delirium et les traiter ;

- il faut réduire le niveau de bruit et il est logique de moduler l’intensité des alarmes ; - il faut favoriser l’alternance de lumière entre le jour et la nuit ;

- il faut organiser les soins pour diminuer les sources d’inconfort ;

- les causes d’un éventuel manque de sommeil, objectif ou ressenti par le patient, doivent être recherchées et analysées ;

- la contention physique doit être réévaluée quotidiennement et faire l’objet d’une prescription tracée ;

- il faut dépister la soif et la traiter ;

- il est recommandé de mettre en place un programme favorisant le soutien comportemental des proches pour diminuer le niveau de stress et réduire le risque de stress post traumatique (ESPT) (17).

L’application de ces recommandations requiert une équipe pluri-professionnelle dont

tous les membres partagent cet objectif de bientraitance. L’effectif d’un service de

22 réanimation est légalement défini par le décret n° 2002-466 du 5 avril 2002 et comprend, au minimum, un « médecin appartenant à une équipe de professionnels qualifiés en réanimation médicale ou en anesthésie réanimation » (18,21). L’équipe paramédicale d’une unité de réanimation doit comporter au minimum deux infirmiers diplômés d’état (IDE) pour cinq patients et un aide-soignant (AS) pour quatre patients. Elle doit, en outre, être en mesure de faire intervenir un masseur-kinésithérapeute, un psychologue ou un psychiatre en cas de besoin (18).

Une enquête réalisée en 2011 par la Fédération de réanimation a permis de dresser un

« état des lieux structurel et démographique de la réanimation médicale et polyvalente française » (22). Dans cette enquête, 376 services de réanimation ont été recensés sur le territoire français dont 290 ont été inclus (après exclusion des services de réanimation chirurgicale exclusifs). Le taux de réponse était de 74,1%, soit 215 services ayant répondu à l’enquête.

En 2011, la France comptait 3 614 lits de réanimation médicale et polyvalente dont 53% situés dans un Centre Hospitalier (CH), 34% dans un Centre Hospitalier Universitaire (CHU) et 14% en établissement privé. Concernant l’activité de ces services en 2011, selon cette enquête de la Fédération de la réanimation :

« 104 723 patients totalisant 781 868 journées ont été admis […] dans les services ayant répondu à l’enquête, soit après extrapolation aux 290 services recensés, un nombre total de 141 254 admissions et 1 054 612 journées par an en réanimation polyvalente en France. » (22)

Les services étaient composés en moyenne de 5,4 équivalents-temps-plein (ETP) de

médecins séniors, 29 IDE, 17 AS, 0,9 ETP pour les kinésithérapeutes, 0,2 ETP de temps

moyen de psychologue, 0,3 ETP de temps moyen d’assistante sociale et 1,5 ETP affecté

aux secrétaires.

23

3. LES INCONFORTS EN REANIMATION 3.1. Pourquoi réduire les inconforts ?

Selon la définition de l’OMS, la santé est « un état de complet bien-être physique, mental et social et ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou d’infirmité » (23). Cette définition élargit le sens de la santé, qui était jusqu’alors « la vie dans le silence des organes » selon Leriche (1936) (24). Le bien-être est un concept multidimensionnel. Il comprend à la fois des dimensions connues et mesurables comme le confort et l’absence de douleur et des dimensions non mesurables relevant du vécu psychologique du patient (25).

Le concept de qualité de vie émerge dans les années 1970 comme un critère d’évaluation en santé (26,27). Dans certaines situations comme les maladies chroniques, les cancers ou la douleur chronique, le critère de survie ou de morbidité usuellement utilisé pour évaluer une thérapeutique se révèle insuffisant ou non pertinent et des critères de qualité de vie doivent être utilisés.

L’histoire de la réanimation et sa mission en ont longtemps fait une « médecine de combat » (28) où tout était fait pour préserver la vie du patient. Cette préservation de la vie passe par des techniques de suppléances lourdes et souvent invasives ainsi qu’une surveillance permanente. La réanimation est une agression, depuis l’admission qui est anxiogène pour le patient et ses proches soumis à « l’angoisse de la disparition possible d’un être cher, [et] confrontés à un milieu hospitalier et technique choquant dans lequel l’humanité peut paraître absente ou négligée » (1), jusqu’à la sortie qui peut être vécue comme un abandon et provoquer une anxiété liée à la diminution de la surveillance en passant par l’ensemble des traitements mis en œuvre dont les procédures sont souvent douloureuses (intubation, aspiration trachéale, pose et retrait de drains thoraciques ou de cathéters, etc…)(29,30).

Ces inconforts et leurs répercussions sur la qualité de vie des patients sont le sujet

d’une littérature abondante. Dès 1978, il était rappelé que la réanimation ne doit pas être

seulement un lieu de survie mais un lieu de vie (31). Il est intéressant de noter que l’auteure

de ce message était une infirmière de réanimation.

24 La 6

conférence de consensus commune de la SFAR et de la SRLF consacrée au

« Mieux vivre en réanimation » (1) qui a eu lieu le 19 novembre 2009 s’inscrit exactement dans cette assertion. Cinq questions furent abordées et traitées par les experts (1) :

- quelles sont les barrières au « mieux vivre » en réanimation ? - comment améliorer l’environnement en réanimation ?

- quels sont les soins qui permettent de « mieux vivre » la réanimation ? - quelles stratégies de communication en réanimation ?

- comment personnaliser un processus décisionnel ?

3.2. Les différents inconforts en réanimation

Les agressions auxquelles sont exposés les patients de réanimation, ou stressors selon les Anglo-saxons, sont nombreuses et affectent les patients de différentes manières. Les inconforts et leurs conséquences sont étudiés depuis 1970 notamment dans les revues infirmières. Ces nombreuses sources d’inconfort peuvent être classées de différentes manières. Par exemple, Yava et al. (2018) et Pang and Suen (2008) distinguent quatre types d’inconforts : physiques, psychologiques, liés aux procédures thérapeutiques ou liés à l’environnement (32–34). Lusk et Lash (2005) ont choisi d’organiser les inconforts en trois catégories : psychologiques, liés aux traitements ou liés à l’environnement (34). Nelson et al. ont séparé les conditions spécifiques génératrices d’inconforts des symptômes lors d’une étude concernant des patients cancéreux admis en réanimation (35).

Selon les données de la littérature, les inconforts les plus fréquemment perçus en réanimation sont :

• La douleur :

La douleur est un symptôme fréquent dans les services de réanimation (30,35–37). La

prévalence de la douleur est importante puisque rapportée chez plus de 30% des patients

au repos (38) et plus de 50% des patients au cours de procédures courantes en soins

intensifs (37–40). Les procédures les plus douloureuses ont été identifiées par des études

internationales avec de larges effectifs (37,41). Il s’agit des plaies chirurgicales, des

traumatismes, des douleurs néoplasiques, des retraits de drains thoraciques, de la mise en

place de cathéters, de la ventilation mécanique, de la mobilisation au lit (« turning in bed »),

ou encore des aspirations trachéales (42,43). Les conséquences négatives de la douleur sont

25 significatives et persistent à long terme. De manière générale, il a été prouvé que la douleur majore le risque de présenter des douleurs chroniques, entraîne une diminution de la qualité de vie, majore le risque d’état de stress post-traumatique et constitue une des premières causes de trouble du sommeil (40). En 2008, Granja et coll. montraient que 17% ( n = 313) des patients se souvenaient avoir ressenti une douleur intense au cours de leur hospitalisation, six mois après leur séjour en réanimation et 18% étaient à haut risque de développer un stress post traumatique (ESPT) (44). Le stress induit par la douleur peut entraîner une libération de catécholamines, une diminution de la perfusion tissulaire par vasoconstriction, un hyper-métabolisme, une hyperglycémie et une inhibition de l’immunité cellulaire (45,46). On observe également une prolongation du temps de ventilation mécanique et une prolongation du temps d’hospitalisation (40). C’est pourquoi il est recommandé d’évaluer quotidiennement la douleur chez tous les patients hospitalisés en réanimation afin de la traiter (40).

• La soif :

La soif, le besoin d’eau, est un système complexe de régulation des apports hydriques.

Certains médicaments, comme les diurétiques ou les antalgiques, déséquilibrent la balance hydrique et majorent la sensation de soif (47,48). La soif est mal évaluée en routine par les soignants en réanimation (32,49,50). Il s’agit pourtant d’un symptôme rapporté par plus de 70% des patients de réanimation dans plusieurs études (35,51–55).

• Le manque de mobilité lié aux perfusions :

Ne pas pouvoir bouger ses mains à cause des perfusions, être attaché, est un inconfort perçu par les patients dont les soignants ont pris conscience et qui est rapporté par les patients depuis 1981 (32,33,50,53,56,57).

• Le sommeil :

Le sommeil en réanimation est l’objet d’une littérature scientifique très riche. Il a été

prouvé dès 1985, puis confirmé par de nombreuses autres études, que le sommeil des

patients hospitalisés en réanimation est de mauvaise qualité (58–60). Les patients de

réanimation ont un sommeil fragmenté et sont éveillés près de 30 à 40% du temps durant

la période normale de sommeil (61). De plus, l’analyse de polysomnographies réalisées chez

des patients de réanimation montre à quel point l’architecture normale du sommeil se

26 trouve altérée avec une inversion du rythme circadien, une prédominance des phases 1 et 2, une réduction voire une absence des phases 3 et 4 et du sommeil paradoxal (58,60,62–

64). Les causes de ce sommeil de mauvaise qualité sont multiples : certaines causes sont environnementales (excès de lumière, activités de soins, literie et bruit), d’autres sont liées aux patients et à leurs pathologies, aux traitements médicamenteux et à la ventilation mécanique (59–61,65–68). Ce sommeil de mauvaise qualité peut avoir des conséquences délétères sur la morbi-mortalité. Il est aujourd’hui admis que le manque de sommeil :

- majore le risque relatif de maladie cardio-vasculaire ; - réduit la réponse respiratoire à l’hypercapnie ; - entraîne une réduction de l’immunité cellulaire ;

- induit une résistance à l’insuline et une majoration du catabolisme protidique ; - majore le risque de présenter un delirium (63,69–72).

• La température ambiante :

La température dans la chambre d’hospitalisation est un inconfort cité dans différentes études, qui dépend principalement des conditions climatiques extérieures et des équipements dont disposent les services hospitaliers (climatisation, chauffage) (36,53,56,57,73)

• Le bruit :

Les nuisances sonores font partie des stressors les plus décrits dans la littérature. Les

premières études en salle de réveil ou en unité de réanimation datent des années 1970

(74,75). Il s’agit d’une des premières sources d’inconforts rapportées par les patients

(35,36,50). Bien que l’OMS recommande que les niveaux sonores moyens dans les hôpitaux

soient inférieurs à 35 dB le jour et 30 dB la nuit (76), les niveaux enregistrés dans les

chambres des patients sont en moyenne de 70 dB le jour et 60 dB la nuit, avec des pics

supérieurs à 100 dB (77–80). Les sources sonores sont nombreuses. Il s’agit des alarmes,

des machines de suppléances (respirateurs, générateurs d’hémodialyse, etc…), des

téléphones mais aussi des soignants qui peuvent représenter 33% des bruits enregistrés,

avec des pics sonores lors des visites (80,81). Au-delà du volume, le type de nuisances

sonores influence la réponse du patient à ce stress. Les alarmes, les voix des soignants et le

27 bruit continu des respirateurs semblent être les sons les plus désagréables pour les patients (60). Le bruit dans les unités de réanimation perturbe le sommeil des patients et entraîne des sentiments de colère, d’anxiété et d’angoisse (83). Les pics sonores peuvent également entraîner des épisodes de tachycardie chez les patients comme chez les soignants (77).

• La lumière :

L’exposition à la lumière modifie le rythme circadien et même un faible niveau lumineux entre 100 et 500 lux affecte la sécrétion naturelle de mélatonine (83). On sait également que l’absence d’alternance jour/nuit a un effet délétère sur le sommeil (64). Les chambres de réanimation sont exposées à des intensités lumineuses très variables, de 5 lux à plus de 1400 lux (64,84). En plus d’influer sur les conditions de travail des soignants, un quart des patients se plaignent de la qualité de l’éclairage en réanimation (1,35,85).

Cependant, l’effet de la lumière sur le sommeil n’est pas parfaitement démontré (60).

D’autres inconforts sont imputables à l’organisation des soins, à la disponibilité du personnel et à l’architecture. Le respect de l’intimité, le sentiment d’être isolé, la dépendance et l’incapacité de communiquer sont décrits comme stressants (1,35,52).

La restriction de l’accès aux proches est un inconfort rapporté par les patients dans plusieurs études (35,86). Il est désormais démontré que la restriction des visites est une source d’anxiété, de delirium et d’état de stress post-traumatique (ESPT) (1,52).

3.3. Conséquences des inconforts

L’exposition des patients de réanimation aux multiples inconforts précédemment cités peut favoriser la survenue d’un syndrome confusionnel dénommé delirium.

Le delirium est défini, selon le DSM V, par une « atteinte neurocognitive secondaire à un problème physiologique » (87).

La plupart des études descriptives rapportent une prévalence entre 15 et 50% de delirium en réanimation. Les principales circonstances pouvant favoriser le delirium sont (71,88) :

• une sédation par fortes doses de benzodiazépines ;

• un antécédent de trouble visuel ou auditif ;

• l’âge supérieur à 65 ans ;

28

• des antécédents psychiatriques ;

• un éthylisme ou une toxicomanie ;

Le delirium est un facteur de mauvais pronostic en réanimation. En effet, il entraîne une augmentation de la mortalité, de la durée de séjour et des coûts (71,87,89). A plus long terme, le delirium est un facteur de risque de l’état de stress post traumatique.

Parmi les mesures préventives proposées, figurent un moindre recours aux benzodiazépines, un protocole de sédation avec réveil quotidien et des mesures non pharmacologiques comme la lutte contre l’insomnie, la mobilisation et la réhydratation précoce (88).

Selon Bauerheim et al. (2013) et la définition de l’Americain Psychiatric Association :

« L’état de stress post-traumatique (ESPT) est un trouble anxieux secondaire à un événement traumatique exceptionnellement menaçant ou catastrophique engendrant un ressenti de peur, d’horreur ou d’impuissance » (90).

La confrontation à la mort que constitue l’admission en réanimation, à laquelle s’ajoute le stress induit par l’environnement (nuisances sonores et lumineuses, altération du cycle veille sommeil, incapacité à communiquer, douleurs…) sont des situations traumatisantes pour le patient qui peut en garder des séquelles. Une récente revue de la littérature a montré que la prévalence des ESPT varie de 0 à 65 % selon les populations étudiées et la méthode d’évaluation utilisée (92). Les principaux facteurs de risques reconnus sont : l’administration de fortes doses de benzodiazépines, le delirium, un haut niveau d’anxiété ou de dépression dans les jours suivants la sortie de réanimation, le manque de sommeil et la présence d’hallucinations (90,92–94). Bauerheim et al. (2013) observent un impact négatif de l’ESPT sur la qualité de vie après un séjour en réanimation (90).

En conclusion, il existe un lien entre le delirium, l’ESPT et les inconforts en

réanimation. Nous émettons l’hypothèse qu’en diminuant les inconforts et facteurs de stress

lors d’un séjour en réanimation, l’incidence des ESPT et du delirium diminuera.

29

3.4. Méthodes de recueil et d’évaluation des inconforts

Il existe deux approches pour évaluer les inconforts liés à une hospitalisation : une approche subjective et une approche objective.

L’approche objective consiste à mesurer une grandeur physique (intensité sonore en décibels ou flux lumineux reçu par le patient en lux) pour quantifier la source de nuisance potentielle. Cette mesure pourra être associée à la « mesure de variations de paramètres physiologiques caractérisant les conséquences de ces sources de nuisances sur les patients de réanimation (indicateurs obtenus à partir d’enregistrements EEG ou ECG par exemple) » (95). Bien que cette approche puisse sembler plus précise, elle nécessite des moyens techniques qui peuvent être difficiles à mettre en œuvre en continu (EEG, polysomnographie, etc…). De plus, elle ne prend pas en compte le vécu du malade et son expérience par rapport à la nuisance.

L’approche subjective consiste à évaluer la perception et le ressenti du patient au moyen de questionnaires qui lui sont soumis. Cette méthode est théoriquement plus simple, puisqu’elle ne nécessite pas de matériel spécifique, mais requiert des questionnaires validés pour la population étudiée. Ainsi, plusieurs outils ont été développés dont le premier et le plus utilisé fut l’ICUESS (Intensive Care Unit Environnemental Stressor Scale) en 1981 (56). Ce questionnaire fut modifié au fil du temps, des items furent ajoutés au cours d’études successives après validation auprès d’experts en soins infirmiers en réanimation (32,34). En 1998, Cornock incorporât 8 nouveaux items au questionnaire ICUESS, sur les recommandations de Cochrane et Ganong (1989), et le renomma « ICU-ESQ » (34). Ce dernier questionnaire ne comporte pas moins de 50 items, ce qui le rend difficilement utilisable en pratique courante.

En 2011, en France, le questionnaire Inconforts des Patients de REAnimation (IPREA) a été développé et validé selon les critères internationaux. Ce questionnaire a été développé à partir d’un effectif de 868 patients, recrutés dans quatorze centres différents.

La génération des items d’inconforts résultait de l’analyse de la littérature portant sur les

sources d’inconforts perçues par les patients de réanimation et sur l’expérience d’un groupe

de travail composé de médecins et d’infirmier(e)s exerçant en réanimation (73). Ce

questionnaire IPREA comportait initialement les 16 items d’inconforts suivants : isolement,

limitation des visites des proches, froid, chaleur, excès de lumière, bruit, douleurs,

30 restriction de l’autonomie par des câbles et lignes de perfusions, non-respect de l’intimité, angoisse, inconfort lié à une literie inhabituelle, manque de sommeil, soif, faim, absence de téléphone et insuffisance d’information (96). L’absence de structure multidimensionnelle identifiée dans le questionnaire IPREA autorise le calcul d’un score global d’inconfort, situé sur une échelle de 0 à 100 (de l’absence totale d’inconfort à l’inconfort global maximal perçu).

En 2019, une nouvelle version du questionnaire IPREA a été élaborée, comportant

deux items supplémentaires : difficultés à respirer et dépression. Encore une fois, une étude

de validation a démontré l’absence de caractère multidimensionnel du questionnaire (97).

31

4. PROGRAMME DE RÉDUCTION DES INCONFORTS 4.1. Interventions ciblées

Les inconforts les plus décrits et étudiés en réanimation sont la douleur, la soif et les troubles du sommeil. Après les avoir recensés et évalué leurs conséquences, les soignants ont naturellement cherché à maîtriser et réduire ces inconforts. Des programmes de réductions ciblés visant un ou deux inconforts ont donc démontré une efficacité dans la correction et la réduction d’inconforts. Il est ainsi démontré que la douleur doit être évaluée afin d’être corrigée.

La douleur est « une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable, associée à une lésion tissulaire réelle ou potentielle, ou décrite dans ces termes » (98). Cette définition implique que la douleur est une expérience multidimensionnelle, subjective, qui doit être rapportée par le sujet qui la perçoit. Le meilleur moyen pour l’évaluer est donc le sentiment du patient lui-même. Néanmoins, selon l’International Association for the Study on Pain (IASP) « The inability to self-report does not negate the possibility that an individual is experiencing pain and is in need of appropriate pain-relieving treatment » (99). Même en cas d’incapacité à exprimer une expérience douloureuse, il est indispensable pour les soignants de chercher des signes de douleur afin de proposer un traitement antalgique.

Il est recommandé que la douleur soit évaluée quotidiennement dans les unités de réanimation (1,40,100). L’évaluation subjective de la douleur est considérée comme le gold- standard. L’Échelle Numérique (EN), couramment utilisée en réanimation, est l’échelle d’auto-évaluation la plus discriminante et facile à utiliser en pratique courante (39). Lorsque l’auto-évaluation est impossible à obtenir, des outils d’hétéro-évaluation de la douleur doivent être utilisés. La Behavioural Pain Scale (BPS) et le Critical-Care Pain Observation Tool (CPOT) ont été identifiés comme les deux outils présentant les propriétés psychométriques les plus robustes pour évaluer la douleur dans les unités de réanimation (101).

Lorsque la douleur est évaluée quotidiennement avec des échelles validées, on observe

une diminution significative de la durée de ventilation mécanique (102). On observe

également moins d’infections nosocomiales, moins de delirium et une meilleure utilisation

des antalgiques et des sédatifs (100).

32 D’autres études ont porté sur la soif. Puntillo et al. (2014) ont ainsi montré qu’il était possible de soulager la soif par des moyens simples et peu coûteux. La recherche de la sensation de soif par interrogatoire associée à des mesures de réduction de la soif comme de l’eau en pulvérisation ou des sprays mentholés, réduisent significativement la sensation de soif et la détresse liées à la soif (103).

Nous avons exposé précédemment à quel point le bruit est un inconfort fréquent et délétère en réanimation. Les équipes soignantes ont donc cherché des moyens de diminuer les sources d’inconfort auditif et le stress induit par celles-ci. En plus de limiter le volume des alarmes, certains auteurs ont proposé des sessions de musicothérapie afin de diminuer l’anxiété des patients. Chlan (1998) a montré qu’un session quotidienne de musique pouvait diminuer la fréquence respiratoire et la fréquence cardiaque du patient bénéficiant de ventilation mécanique (104).

Les études concernant le sommeil et le port de bouchons d’oreilles associé à des masques anti-lumière rapportent des données contradictoires. Hu et al. (2015) montrent que ces mesures améliorent la qualité du sommeil ressentie par le patient mais sans influence sur les niveaux de mélatonine et de cortisol (105). Le Guen et al. (2014) ont montré que la présence de bouchons d’oreilles et de masque en post-opératoire augmentait le temps de sommeil tout en réduisant l’auto-administration d’opiacés (106). En revanche, Demoule et al. (2017) ne montrent pas d’effet positif de ces deux mesures sur la qualité du sommeil évaluée à partir d’enregistrements polysomnographiques (107).

4.2. Programme de réduction à composantes multiples

A notre connaissance, le seul programme de réduction des inconforts à composantes multiples est représenté par les différentes campagnes IPREA1 et IPREA3.

Comme cité précédemment, la campagne IPREA1 a permis la validation psychométrique du questionnaire IPREA selon les recommandations internationales.

L’étude IPREA3 a été conduite d’octobre 2014 à 2015. L’objectif de l’étude était d’évaluer un programme de réduction des inconforts basé sur une démarche qualité dont l’instauration provient de l’équipe soignante.

Le programme IPREA3 est basé sur la démarche d’amélioration continue de la qualité

et comporte les étapes suivantes selon le principe de la roue de Deming : planification

33

(Plan), réalisation (Do), vérification (Check) et action (Act). Ainsi, les équipes appliquent les

recommandations élaborées par un comité d’experts puis administrent le questionnaire

IPREA aux patients le jour de la sortie. Un feedback destiné à l’équipe de réanimation a lieu

tous les mois sous la forme de réunions durant lesquelles sont présentés les scores moyens

d’inconfort pour chaque item avec comparaison aux résultats produits dans les autres

services participant au même programme. L’équipe de réanimation élabore ensuite des

mesures de réduction des inconforts propres à leur service, en déterminant des « actions

pour lever des barrières éventuelles qui empêcheraient la diffusion adéquate des mesures

de réduction d’inconforts préalablement décidées lors des réunions mensuelles

précédentes » (96). Cette étude multicentrique contrôlée randomisée en cluster a montré une

réduction significative du score global d’inconfort perçus par les survivants de réanimation

(57).

34

5. LES UNITÉS DE SURVEILLANCE CONTINUE (USC) 5.1. Le concept d’unité de surveillance continue

Le concept d’« Unité de Surveillance Continue » est apparu au États-Unis, au cours des années 1980, comme une structure intermédiaire entre les services de réanimation et les services de soins standards. L’objectif était de créer des structures capables d’accueillir des patients ne relevant pas de la réanimation (absence de défaillance aigüe d’organe) mais nécessitant une surveillance ou des soins trop lourds pour un service d’hospitalisation conventionnel (108,109). Ce besoin de structures intermédiaires fait suite à la remise en cause de l’utilisation excessive des ressources des unités de réanimation par plusieurs études.

En 1987, Henning RJ et al. montrent que 22% des journées d’hospitalisation se rapportent à des malades « à faible risque » (calculé selon l’Acute Physiology Score ; ASP < 10) qui ne bénéficient pas d’interventions actives justifiant le séjour en réanimation (110). De même, en 1995, Zimmerman JE et al. recensent, sur un effectif de 14 440 admissions en réanimation, 35% de patients ne nécessitant qu’une surveillance attentive sans technique de suppléance (111). Des résultats similaires sont observés en France en 2002 dans une étude multicentrique portant sur 20 unités de réanimation issues de centres hospitaliers universitaires et non universitaires. Pinsard et al. observent que 43% des admissions et 30%

des 9300 journées totalisées sont représentées par des patients ne justifiant d’aucune thérapeutique de réanimation (108,112).

A partir de ces constatations et dans un objectif d’efficience, il semblait logique de

proposer la création d’USC afin de prendre en charge ces patients ne relevant pas de la

réanimation et que les unités de soins intensifs spécialisés (cardiologique,

gastroentérologique, pneumologique ou neurologique) n’avaient pas non plus vocation à

accueillir puisque hors du champ de leur activité spécialisée. Comme le dit Voultoury, le

but de ces structures est ainsi « d’améliorer la qualité de l’orientation des patients dès leur

admission et d’augmenter l’accessibilité aux lits de réanimation permettant de limiter le coût

des séjours des patients de faible gravité tout en garantissant une prise en charge de bonne

qualité » (109).

35 Il est suggéré que les USC offrent une qualité de soins supérieure à celle des services conventionnels tout en offrant un espace plus calme, moins bruyant et garantissant plus d’intimité, sans que cela soit clairement démontré (113,114).

Plusieurs études évaluant les USC montrent une amélioration de l’accès en réanimation aux patients « lourds » et une diminution des admissions de patients à faible risque (115). Cette même étude met en évidence une baisse de la mortalité et une diminution de 38,8% des arrêts cardiaques dans les unités de soins standards. Une autre étude, conduite par Byrick RJ et al., montre que la fermeture d’une « intensive care unit » (équivalent nord- américaine des USC) entraîne une augmentation du nombre d’admissions en réanimation depuis les unités d’hospitalisation classique aux dépens des admissions provenant du service des urgences. Cette fermeture d’unité entraîne également une prolongation des séjours de réanimation pour les patients considérés les plus « sévères » (109,116).

5.2. Cadre législatif et réglementaire

Les règles d’implantation et les conditions techniques de fonctionnement minimales auxquelles doivent se conformer les établissements de santé pour l’exercice de la réanimation et de la surveillance continue sont décrites par les décrets n°2002-465 et n°2002 du 5 avril 2002 (18,20). Ce décret précise, par l’article D.712-125, que la surveillance continue doit permettre la prise en charge de malades nécessitant, « en raison de la gravité de leur état, ou du traitement qui leur est appliqué, une observation clinique ou biologique répétée et méthodique ». Ce décret autorise la présence d’une Unité de Surveillance Continue dans un établissement ne disposant ni d’unité de soins intensifs, ni d’unité de réanimation s’il a conclu une « convention précisant les conditions de transfert des patients avec des établissements disposant d’une unité de réanimation ou de soins intensifs ».

La circulaire DHOS/SDO n°2003-413 du 27 août 2003 relative aux établissements

de santé publics et privés pratiquant la réanimation, les soins intensifs et la surveillance

continue apporte des précisions et un éclairage sur les caractéristiques des patients

nécessitant des soins en USC. Ce point sera développé par la suite. Elle précise, en outre,

que « le regroupement des lits de surveillance continue dans une unité individualisée est

toujours préférable à l’existence de lits non regroupés dédiés à cette activité » et ce, dans un

but de mutualisation des moyens (19). Il est également indiqué qu’une USC soit composée

au minimum de quatre lits ; que le nombre de lits d’USC soit au moins égal à la moitié de

36 la capacité en lits de la réanimation si présente dans le même établissement (afin de facilité les conditions de transfert des patients d’une unité à l’autre) et que ces deux types d’unités soient situées à proximité l’une de l’autre (19).

La réglementation apporte ainsi le cadre légal définissant le principe de « Surveillance Continue », son champ d’activité, les obligations minimales de structure et d’organisation, et les caractéristiques des patients à admettre. Cependant, des imprécisions persistent sur le fonctionnement de ces unités.

Des recommandations, élaborées par les conseils nationaux professionnels (CNP) de médecine intensive réanimation, anesthésie-réanimation et médecine d’urgence ont été publiées en 2018 afin d’optimiser le fonctionnement de ces unités, en adéquation avec les nouvelles organisations du système de santé (108). Cinq champs de réflexion ont ainsi été définis :

• typologie de patients ;

• structure des USC ;

• organisation et management paramédical ;

• organisation et management médical ;

• USC et GHT.

Ces recommandations viennent en sus des recommandations concernant la structuration et l’organisation des USC élaborées par la Fédération de la Réanimation en 2014 (117).

Concernant la structure des USC, chaque lit doit être équipé avec le matériel permettant un monitorage continu (scope cardiaque, tensiomètre, oxymètre de pouls). Les chambres doivent comporter des sanitaires avec un point d’eau, des arrivées d’oxygène, d’air et de vide mural. Les USC doivent disposer du matériel permettant d’initier la prise en charge des patients présentant une défaillance vitale (108,117). La Fédération de la réanimation rappelle que :

« Autant que faire se peut, l’hospitalisation dans une USC ne doit pas constituer pour

les patients une situation d’agression physique ou psychologique. L’organisation de l’USC

doit permettre la réduction maximale de ces nuisances, en particulier pour les patients

37 sortant de réanimation, dont le projet de soin vise à une mise en autonomie progressive. » (117)

Pour ce faire, il est recommandé que les dispositifs de monitorage et de perfusion soient équipés « d’alarmes débrayables et dont le niveau sonore [soit] modulable » et inférieur à 70 dB. L’intimité du patient doit être respectée par l’installation de stores et/ou rideaux occultant intégrés dans les vitrages. De plus, il est souhaitable que les chambres reçoivent la lumière naturelle (117).

Concernant le management paramédical, l’effectif minimal préconisé par les sociétés savantes est d’un(e) infirmier(e) pour quatre patients et d’un(e) aide-soignant(e) pour quatre à six malades. L’effectif en personnel paramédical doit être en nombre suffisant pour assurer une permanence 24 heures sur 24 et 7 jours sur 7 et doit être formé à la prise en charge de patients à risque de défaillance vitale (108).

Concernant le management médical, la présence 24 heures sur 24 et 7 jours sur 7 d’un médecin compétant en soins critiques est exigée (108). Il n’existe pas de recommandations concernant un ratio praticiens/patients car il dépendrait de l’activité de chaque unité et de son rattachement ou non à une unité de réanimation (108).

5.3. Typologie de patients

Selon le décret n° 2002-466 du 5 avril 2002, les USC ont pour mission la prise en charge « des malades qui nécessitent, en raison de la gravité de leur état, ou du traitement qui leur est appliqué, une observation clinique et biologique répétée et méthodique » (18).

La circulaire DHOS/SDO n°2003/413 du 27 août 2003 précise que les USC doivent prendre en charge les patients « dont l’état et le traitement font craindre la survenue d’une ou plusieurs défaillances vitales nécessitant d’être monitorées ou dont l’état, au sortir d’une ou plusieurs défaillances vitales, est trop sévère ou instable pour permettre un retour dans une unité d'hospitalisation classique. » (19).

Les patients admis en USC sont ceux dont le statut médical est trop sévère et/ou

présentant une charge de soins trop élevée pour une hospitalisation dans une unité

conventionnelle, sans justifier une admission en réanimation. Les patients nécessitant une

suppléance d’organe en rapport avec une défaillance viscérale aigüe (ventilation mécanique,

38 épuration extra-rénale, traitement d’une insuffisance circulatoire) ne sauraient être pris en charge plus de quelques heures (117).

Les modalités d’admission sont très variables et dépendent de la typologie de l’établissement de santé (108,118,119). Les patients peuvent provenir du service d’accueil des urgences, des blocs opératoires et salles de réveil, des services de soins standards ou de l’unité de réanimation. Cette filière post-réanimation concerne des patients ayant nécessité une prise en charge en réanimation et dont l’évolution favorable permet un transfert vers une autre unité à condition qu’une surveillance rapprochée et un monitorage spécifique soient possibles. L’USC remplit cette mission de service de niveau intermédiaire. La durée de séjour en réanimation est raccourcie et, par conséquent, le transfert de réanimation vers l’USC libère un lit pour un autre patient qui nécessiterait une suppléance d’organe.

5.4. Organisation des USC

Nous pouvons distinguer trois modèles d’organisation d’USC :

L’USC « isolée » : Il s’agit d’une unité indépendante qui trouve son intérêt dans les établissements de santé sans unité de réanimation mais possédant une activité chirurgicale à risque pré et post opératoire et d’accueil des urgences. Ainsi, les patients ne justifiant d’aucune thérapeutique de suppléance d’organe mais nécessitant une surveillance attentive peuvent bénéficier de moyens adaptés. L’avantage de ce modèle est un coût de fonctionnement moins important qu’une unité de réanimation. Cependant, il est nécessaire d’établir une convention avec un autre établissement possédant une réanimation pour le transfert des patients les plus « graves » dont les fonctions vitales se dégradent (109).

L’USC « parallèle » ou « individualisée » : L’USC est adjacente à une unité de réanimation. Les moyens humains médicaux, paramédicaux et matériels sont mutualisés entre les unités. L’USC est sous la responsabilité administrative de l’équipe de réanimation de l’établissement. La proximité physique de l’unité de réanimation permet une bonne flexibilité dans la gestion de l’évolution des patients. Les avantages de ce modèle sont :

• une répartition médicale et paramédicale prédéterminée avec des projets de soins clairement identifiés (réanimation centrée sur la prise en charge de patients

« lourds », USC centrée sur les patients « à risque » mais non défaillants et sur la

réhabilitation post-réanimation) ;