Giardia duodenalis and its involvement in skin diseases [Giardia duodenalis et son implication dans diverses dermatoses]

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REVUE GÉNÉRALE

Giardia duodenalis et son implication dans diverses dermatoses

Giardia duodenalis and its involvement in skin diseases

P. Humbert

^a^,∗,^b

, A. Guichard

^a

, I. Bennani

^b

, S. Chiheb

^b^,^c

aServicededermatologie,centred’étudesetderecherchesurletégument(CERT),centre d’investigationclinique(CICBT506),universitédeFranche-Comté,centrehospitalier universitaireBesanc¸on,InsermUMR1098,SFRFED4234IBCT,25030Besanc¸on,France

bFondationCheikhKhalifaMohammedVI,Casablanca,Maroc

cFacultédemédecineetdepharmacie,universitéHassanII,Casablanca,Maroc

Reçule1êrseptembre2016 ;acceptéle7août2017 DisponiblesurInternetle29septembre2017

MOTSCLÉS Giardiose; Lambliase; Urticaire; Angio-œdème; Atopie;

Lésionscutanées

Résumé

Objectif.—Aucoursdecestrentedernièresannées,lacommunautéscientiﬁques’estdeplus enplusintéresséeàlaﬂoreintestinale,microbioteoupathogèneetsonimpactsurlesautres organes.Lapossibilitéqu’unagentmicrobienintestinalsoitunfacteurétiologiquedesymp- tômescutanésn’estplusàdémontrer.Unparasite,enparticulier,afaitl’objetdenombreuses investigations:Giardiaduodenalis.L’objectifdecetravailétaitdedresserunerevuecomplète despublicationsdémontrantl’implicationdeG.duodenalisdansdiversesdermatoses.

Méthode.—Unerevuedelalittératureaétéréaliséeviadifférentesbasesdedonnées(Med- line,PubmedetGoogleScholar) pourlapériode de1975à2015.Parmi latrentainede cas décritsdepuis1976,nousenrapportonsiciunevingtainequinoussemblentlesplusobjectifs etcliniquementpertinents.

Résultatsetdiscussion.—Bienqu’ils’agisseleplussouventdecasisolés,cetterevuedémontre quelagiardiose intestinalepeutêtreassociéeàdesdermatosesvariées parl’intermédiaire demécanismesinﬂammatoires,allergiquesoud’hyperperméabilitéintestinale,voireenêtre elle-mêmelefacteurétiologique.Leslésionscutanéomuqueusessontvariées:urticaire,angio- œdème,érythème noueux,syndrome deWells... Le rôle et l’originede l’infestationétant souventinconnus,ilestalorsdifﬁcilededéterminerl’intervalledetempsentrel’infestation parasitaireetl’apparitiondeslésionscutanées.C’estpourquoiilfautdiscuterunexamenpara- sitologiquedessellesàlarecherchedeceparasitedevantuneurticaireouunangio-œdème chroniqueourécidivant,unedermatiteatopiquesévère,voiremêmeproposeruntraitement d’épreuve,tantcelui-ciestaisé,etlesexamensdesellespeusensibles.

∗Auteurcorrespondant.

Adressee-mail:philippe.humbert@univ-fcomte.fr(P.Humbert).

http://dx.doi.org/10.1016/j.annder.2017.08.002

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KEYWORDS Giardiasis;

Lambliasis;

Urticaria;

Angioedema;

Atopy;

Cutaneouslesions

Summary

Backgound.—Overthelastthirtyyears,thescientiﬁccommunityhasbecomeincreasinglyinter- estedintheintestinalﬂora,whethercommensalorpathogenic,anditsimpactonotherorgans.

Indermatology,thecorrelationbetweenintestinalmicrobialagentsandcutaneouslesionsis wellestablished.Giardiaduodenalis,anintestinalparasite,hasbeenparticularlywidelystu- died.Theaimofthisworkistoprovideareviewofstudiesdemonstratingtheinvolvementof G.duodenalisinvariousformsofdermatosis.

Patientsandmethods.—ThedatawereobtainedbyanEnglish-languageliteraturesearchof Medline,PubMedandGoogleScholarfortheperiod1975—2015.Amongthethirtycasereports since1976,weselectedthetwentymostobjectiveandclinicallyrelevant.

Resultsanddiscussion.—Thisreviewdemonstratesthatintestinalgiardiasismaybeanetiolo- gicalfactor,eitheraloneorincombinationwithotheragents,ofvariousdermatosesthrough inﬂammatory andallergic mechanismsor intestinal hyperpermeability. The mucocutaneous lesions arevaried:urticaria, angioedema,atopicdermatitis, erythema nodosum,Wellssyn- drome,amongothers.Theroleandoriginoftheinfectionareoftenunknown,anditisthus difﬁculttodeterminetheintervalbetweenparasiteinfestationandtheonsetofskinlesions.

Consequently,afecalexaminationtoidentifyG.duodenalisshouldbeconsideredinchronic urticariaorangioedema,andwhereatopicdermatitisoccursinadulthoodwithoutanyspeciﬁc etiology.Therapeutictestshouldbedoneineverysuspicion.

Au cours des trente dernières années, de nombreuses équipessesontintéresséesaulienexistantentrecertaines dermatosesetlaprésencedecertainsagentsmicrobiens,en particulierintestinaux.Certainsd’entreeuxsontreconnus commedesfacteursoucofacteursdéclenchantsd’unsymp- tôme cutané, commeHelicobacter pylori pour l’urticaire ouToxocaracanispourleprurit[1].Unparasiteintestinal, enparticulier,afaitl’objetdenombreusesinvestigations: Giardiaduodenalis.

L’objectif de ce travail était de dresser une revue complète des étudesdémontrant l’implicationdeG.duo- denalisdansdiversesdermatoses.

La giardiose

Appeléeaussilambliaseougiardiase,elleestdueàG.duo- denalis [2] (syn : G. intestinalis, G. lamblia), qui est le parasiteleplusfréquemmentrencontrédanslesparasitoses intestinales,notammentchezlesenfants.Ilestcosmopolite maisilestpluscommundans leszonesgéographiquesaux conditionssanitaires défavorables.Ce protozoaireﬂagellé parasitel’intestingrêleparl’intermédiairedetrophozoïtes quiselientàlamuqueuseintestinale.

Cycle parasitaire

Le cycle évolutif du parasite est simple. Il existe deux formes parasitaires : le kyste (forme infestante) et le trophozoïte(formevégétative)(Fig.1et2).Sousl’effetdu pH gastrique, les kystes ingérés libèrent les trophozoïtes dans l’estomac et le duodénum, où ils se multiplient rapidement. Le caractère ubiquitaire des giardioses ne permet pas d’isoler des lieux géographiques particuliers.

Enrevanche,lacontaminationparlesfècesexposesouvent l’enfant. Le terrain immunologique de l’hôte conditionne l’installationduparasitedanssontubedigestifetlemode

Figure1. Trophozoïtede G. duodenalis(échantillon deselles, laboratoiredeparasitologie,CHUMinjozBesanc¸on).

de réaction immunitaire responsable des manifestations cliniques.Poursurvivredanslemilieuextérieur,lesformes végétativess’enkystent, puismigrent dans lecôlon etles kystessontﬁnalementexcrétésdans lesselles.Leskystes se trouvent alors dans l’environnement et le cycle peut continuer.Leskystessont particulièrementrésistants ;ils surviventdansunmilieuhostile,notammentdans uneeau à8^◦Cpendantdeuxàtroismois;maisilssonttués parla cuissondesalimentsetparlaﬁltrationdel’eau.

Le mode decontaminationest féco-oral,par ingestion directe de kystes provenant de selles de porteurs(mains sales,épidémiesdanslescrèches:couchesculottes)ouindi- rectementpardel’eaucontaminéeoudesalimentssouillés.

La maladie est plus fréquente l’été, (piscines, jeux de pleinair)etn’apasderépartitiongéographiqueprivilégiée.

D’aprèsl’Organisationmondialedelasanté(OMS),environ

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Figure2. KystesettrophozoïtedeG.duodenalis(selles,colora- tionauMIF:Merthiolate-Iode-Formol,laboratoiredeparasitologie, CHUMinjozBesanc¸on).

200millionsde personnesenAsie, enAfrique etenAmé- rique latineont des infections symptomatiques. L’homme est le réservoir principal de la maladie, mais on trouve fréquemment le parasite dans les selles de mammifères domestiques (chiens, chats), d’élevage (bovins, ovins) ou aquatiques(ragondins,castors).

Lagiardioseestdoncuneparasitose liéeaupérilfécal, d’oùunemajoritédecasendémiques.

Physiopathologie [3]

Malgrésonattachementaux entérocytesdelabordure en brosseintestinale,leparasiten’estniinvasifnicytotoxique; iln’yapasdepassagesystémiquedestrophozoïtes.

Exceptélorsd’infestationsmassiveschezl’enfant,laplu- partdesinfectionssontdoncasymptomatiquesoudefaible gravité.

Cliniquement,lespatients souffrentpendant cinqàsix joursd’unediarrhéeaiguëquipeutdevenirpluschronique, plus oumoins associée à une malabsorption des graisses, à une perte de poids ouà un retardde croissance selon l’importancede l’infection. Peu de patients souffrent de douleursintestinales,exceptélorsd’unediarrhéechronique (selles pâteuses,abondantes, couleur chamois,grasses et d’odeur fétide). D’autres symptômes peuvent être pré- sents:nausées,crampesabdominales,anorexie.

Les mécanismesphysiopathologiques ne sont pas tota- lement élucidés, bien que certaineshypothèses évoquent le rôleobstructif du parasite dans les zonesd’absorption desgraissesetdes vitaminesliposolubles,sonrôleirritant surlesmuqueuses intestinaleset sonaction sur certaines enzymesintestinales,notammentl’inhibitiondirectedela lipasepancréatiqueetdelatrypsineparlestrophozoïtesde Giardia(observéeinvitro).

Deplus,lestrophozoïtescaptentlesacidesbiliairespour leur métabolisme, ce qui favoriserait les phénomènes de malabsorptiondesgraisses.

Certains facteurs augmentent le risque de développer unegiardioseintestinale :déﬁcit del’immunité humorale (notamment en IgA), enfance, alcoolisme, gastrectomie,

cancer gastrique, quantité de kystes ingérés et durée de l’infection.

Diagnostic et traitement [3]

Le diagnostic de giardiose doit être évoqué en cas de tableaucliniqueévocateuretdefacteursderisqueépidé- miologiques.Le diagnosticbiologique repose surl’analyse microscopiquedesselles,quimetenévidencelaprésence detrophozoïtes s’il s’agit deselles fraîches oudekystes, notammentaustadechroniqueous’ils’agitdesellesmou- lées.

L’examen microscopique est relativement aisé devant la morphologie caractéristique des kystes ettrophozoïtes du parasite. Cependant, il est recommandé d’examiner trois échantillons de selles différents à quelques jours d’intervalle.

Il est également possible d’analyser le liquide duo- dénal prélevé par endoscopie duodénale ou par capsule Enterotest^®,oud’examinerunebiopsiejéjunale,quimon- trerait la présence de nombreux trophozoïtes et une atrophievillositaire.Uneautretechniqueestdisponible:les biologistesontlapossibilitédedétecterdesantigènesspé- ciﬁquesdeG.duodenalisdanslessellesparunetechnique Elisa(deskitssontcommercialisés).

Lasérologieestsansintérêt,lesparasitesrestantintra- luminaux.

L’analyse parasitologique des selles éliminera d’autres parasites comme : Retortomonas intestinalis, Chilomas- tixmesnili,Enteromonashominis,Trichomonasintestinalis, Entamoebahistolytica,Dientamoebafragilis,Cryptospori- dium parvum, Isospora belli, Strongyloides stercoralis ou encoredesbactériescommeEscherichiacolientéropatho- gène, E. coli entéroagrégante. Sans oublier une étiologie noninfectieusecommelessyndromesdemalabsorption,la mucoviscidose,l’entéropathieparintoléranceauglutenou encore unemaladie inﬂammatoirechronique del’intestin (MICI).

Lespatientsprésentantunegiardiosesymptomatiqueou laprésencedeG.duodenalisdanslessellesdoiventsuivreun traitementantiparasitairespéciﬁque.Letraitementdepre- mièreintentionreposesurdesprotozoocidesdelafamille des 5-nitro-imidazolés:métronidazole(Flagyl^®)selon dif- férents schémasposologiques (parexemplechezl’adulte, 500mgtroisfoisparjourpendant5à10jours);tinidazole, (Fasigyne^®)entraitementminute(2genuneseuleprise); ornidazole, (Tiberal^®) entraitement minute (1,5gen une seule prise) ; secnidazole (Secnol^®)en traitementminute (30mg/kg) ;ouencoresurlaparomomycine,delafamille desaminosides(Humatin^®,4g/jpendant2jours).

En cas d’échec thérapeutique non lié à un défaut d’observance,ilestpossibled’utiliserunantihelminthique: l’albendazole(Zentel^®),quiestlechefdeﬁledelafamille des benzimidazolés. Le schémaposologique chezl’adulte estde400mgenunepriseparjourpendantcinqjours.Cette moléculeauneactionirréversiblesurledisqueventraldu trophozoïte pareffet surla polymérisation dela tubuline etdelagiardine,entraînantunedésorganisationducytos- queletteetdesmicrorubans.Lacapacitéd’adhérenceaux entérocytesestdiminuée,cequientraîneuneinhibitionde lacroissanceetdelamultiplicationduparasite.

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Ilestégalementpossibled’avoirrecoursàunenouvelle moléculeutilisée encas derésistance aumétronidazole : le nitazoxanide(Alinia^®), commercialiséaux États-Uniset disponibleenFrancemétropolitainesousautorisationtem- poraire d’utilisation (ATU) nominative, à la posologie de 500mg3foisparjourpendant3jours.Ilestproposéderéa- liserunexamenparasitairedes sellesdecontrôleunmois aprèslaﬁndutraitement.

L’importance de mesures prophylactiques est évidente devant l’importantemorbidité duparasite, notamment la lutte contrele périlfécal (traitement deseaux usées par ﬁltration, hygiène sanitaire), l’hygiène des mains et de l’alimentationainsiqueladiminutiondesréservoirshumains (traitementdessujetsparasités).

Giardiose et dermatoses

Les infections parasitaires sont fréquemment associées à des lésions cutanées dont le diagnostic est parfois difﬁ- cile.Toutefois,lesdonnéesdisponiblesdans lalittérature indiquent que les manifestations cutanées les plus fré- quemment associées à une giardiose sont l’urticaire, le prurit,l’angio-œdème,lesaphtesetladermatiteatopique.

D’autrepart,descascliniquesplussporadiquesontétérap- portésdepatientsinfectésparG.intestinalisetsouffrant concomitammentd’urticairechronique,delésionsàtypede lichenplan,d’éruptionsmucocutanées,d’érythèmenoueux ou encore de granulome annulaire sans qu’aucune autre étiologienesoitmiseenévidence.

Urticaire

L’urticaireest unedermatoseinﬂammatoirefréquenteet, dans sa formeaiguë, il est facile engénéral d’isoler une causedéclenchante. Enrevanche, la formechronique est une maladie pouvant répondre à des mécanismes patho- géniques variés et pas toujours élucidés. Le diagnostic d’urticairereposesurlaclinique:leslésionsélémentaires sont des papules œdémateuses. Ces papules sont prurigi- neusesetlescaractéristiquesdel’urticairesontlafugacité etlamobilitédeslésions[4].

Plus d’une trentaine de cas d’urticaire associée à une giardioseplusoumoinssymptomatiqueontétésignalésdans lalittérature.Veronesietal.ontpubliéuneétudeportant sur50patientsitaliensâgésde5à76ansatteintsd’urticaire chronique,danslebutd’évaluerl’incidencedelagiardiose intestinalechezcespatientsetl’effetdeprotozoocidesspé- ciﬁquessurleurpathologiechronique[5].Douzepourcent despatients(n=6)étaientparasitéspardeskystesoutro- phozoïtesdeG.duodenalis,dontlamoitiéprésentaientune giardiose intestinale symptomatique. Pour trois patients, l’urticaireétaitmédicamenteuseetpourtroisautres,idio- pathique.Lespatientstraitésparmétronidazolependantun moisavaientunexamenparasitologiquedessellesnégatives (mêmeplusieursmoisaprès) etunedisparitiondeslésions urticariennessansaucunepousséependantunan.Bienque lalittératurenementionnequetrèspeudecasoùl’urticaire estunsymptômedelagiardiose,lesauteursconsidèrentque leparasiteestunecausepossibled’urticaire,spécialement chezlesjeunesenfantsquisontlesplussujetsàcetypede parasitose.

Danscertainscas,cetableauurticaireetgiardiosepeut êtreassociéàunétatfébrile.Clyneetal.ontrapportéle cas d’un touriste américainâgé de 28 ansqui, à la suite d’unvoyage,souffraitd’une diarrhéeaccompagnée d’une hyperthermieetd’uneéruptionurticarienne[6].Sesanté- cédentsmédicauxsecomposaientd’unasthmedel’enfance etd’unépisoded’urticaireaprèsuneopérationdugenou.Le patientprésentaituneurticairediffusedutronc,desextré- mités(paumesdesmains,plantesdespieds),duvisageetdu cuirchevelu,sansaucunelésiondesmuqueuses;uneana- lysedessellesmontraitlaprésencedetrèsnombreuxkystes de G. duodenalis. Un traitement par métronidazole per- mettaitunerésolution totale dessymptômes etl’absence derechutedelagiardioseetdespousséesd’urticairepen- dant unsuivi de18 mois. Les auteurs ont trouvé dans la littératureunevingtainedecasd’urticaire associéeàune giardiose. À l’instar de l’équipeprécédente, Clyne etal.

ont émis l’hypothèse que l’apparition inhabituelle d’une urticairedansuncontextedegiardiosepouvaitêtredueà uneréactiond’hypersensibilitéauxantigènesparasitaires.

Deplus, les antécédents atopiques du sujet avaient sans douteunlienaveccetteréactiond’hypersensibilité(viala présenced’IgE).

Parfois,l’apparitiondel’urticaireestplusinsidieuse et le diagnostic n’en est que plus difﬁcile. Pour exemple, Dellamonica et al. ont rapporté le cas d’une femme de 28 ans, souffrant de douleurs abdominales et d’épisodes diarrhéiquesdepuisunmois,quiadéveloppésoudainement unsyndromedysentérique(épreintes,ténesmeettrèsnom- breuses selles afécales) [7]. Un traitement par nystatine étaitd’abordinstitué,dansl’hypothèsed’unecolitemuco- membraneuse, mais la patiente développait une violente réactionurticarienne.Lesprescripteurs,pensantàunetoxi- dermiemédicamenteuse, arrêtaientle traitement.Malgré cela,l’urticairepersistaitetnesemblaitpasamélioréepar l’introductiond’antihistaminiques. La patiente étaitalors hospitalisée.L’examenparasitologiquedessellesmettaiten évidencelaprésence denombreuxkystesde G.duodena- liset un traitement antiparasitaire était débuté ; quatre joursaprèsl’introductiondemétronidazole,l’urticaireavait disparu.Aussi,lesauteursont-ils imputéla responsabilité duparasitedansl’apparitiondel’urticaire.Cependant,ils n’ontpaspuapporterd’explicationsnid’hypothèsesphysio- pathologiquessurlelienentregiardioseeturticaire.Ilfaut noterquecetteobservationpubliéeen1976n’évoquepas lesantécédentsmédicauxetfamiliaux,nil’environnement delapatiente.

D’autresauteurs,ayantaussidémontré uneassociation entreurticaireetprésencedeG.duodenalisdanslesselles, ont supposé l’implication d’une altération de molécules d’adhésion vasculaire(VCAM-1) etintracellulaire (ICAM-1) etdel’interleukine6[8].Ilsontévoquéaussisonimplication dansl’hypersensibilitéàcertainsallergènesalimentaires.

Angio-œdème chronique

L’angio-œdème est un œdème des tissus sous-cutané et muqueuxs’apparentant àune éruptionurticarienne aiguë ouchronique,maisessentiellementœdémateuse.L’œdème est provoqué par une perméabilité vasculaire accrue des tissussous-cutanésetdesmuqueuses.Couramment,l’angio- œdèmeetl’éruptionurticariennesemanifestentaumême

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moment.Leszonesaffectéessontlevisage,leslèvres,les paumesdesmains,lesplantesdespiedsouunepartiedes extrémités,avecunepeaud’apparencenormale[4].

Lopez-Saezetal.ontpubliélecasd’uneﬁllettedeneuf ansqui présentaitun œdèmefacial évoluantdepuis trois semaines sans lésions urticariennes ni autres symptômes [9].L’anamnèsenetrouvaitpasdelienavecl’alimentation, la prise d’un médicament, un autre agent causal ou encore des antécédents allergiques personnels et fami- liaux.Enoutre,aucuneanomaliesanguinen’étaitobservée.

Cependant,l’analyseparasitologiquedessellesmontraitla présencedeG.duodenalis.Alorsquelesantihistaminiques n’amélioraientque partiellement l’angio-œdème,ce der- nieracomplètementrégressésousmétronidazole.

L’association d’un angio-œdème de courte durée et d’uneurticairechroniqueavecunegiardioseaétéobservée chezdeuxautrespatients[8].

G . duodenalis et autres phénomènes allergiques

Uneétudeportantsur110patientsde5à15ansamontréun tauxd’infestationde45%parG.duodenalis,avecnotam- mentdes tauxd’IgE élevésassociés àune hyperréactivité cutanéeauxantigènesenvironnementaux[10].Pourconfir- mercerésultat,uneétudeépidémiologiqueréaliséesurun groupe d’enfants a montréque 70 %des enfants infectés parG.duodenalis présentaient des symptômesd’allergie, contre 43 % des enfants non infectés [11]. De plus, les enfantsparasitésparG.duodenalisavaientuntaux signi- ficativementplusélevéd’IgEspécifiquesdirigéescontredes allergènesalimentaires,comparésaugroupenonparasité.

Lesauteurs ont pu ainsidémontrerune corrélation entre giardioseetphénomènesallergiques.

Un autre exemple, celui de cet enfant de6 ans, iléo- stomisépourunerectocolitehémorragique,quiprésentait une éruption urticarienne généralisée dans un contexte d’érythème marqué [12]. Des analyses complémentaires trouvaientuneinfestationparG.duodenalis,unehyperéo- sinophilie(0,65G/L lorsdela consultation et1,99G/L un moisplus tard)etuneaugmentationdutauxd’IgE totales dans lesérum(aucune IgEspéciﬁque anti-Giardian’a été trouvée).Àl’âgede18mois,cetenfantavaiteuuneczéma quiavait cessé dès le début de laMICI et il avaitconco- mitammentdéveloppéuneallergieauxpénicillines.Aucun antécédent familial d’atopie n’a été trouvé. Les auteurs expliquentl’atopiedel’enfant parsaplusgrande suscep- tibilitéaudéveloppementd’uneréactiond’hypersensibilité immédiate à des antigènes particuliers, dont le passage dans la circulation aurait été facilité par l’altération de la muqueuse intestinale. L’absence d’IgE spéciﬁques du parasite semble indiquer que d’autres antigènes seraient responsablesdelaréactionallergique,tandisquelaparasi- toseauraitfacilitél’entréedecesantigènesparaltération delaperméabilitéintestinale.

Acontrario,d’autresétudesonttrouvéuneassociation entre infestation asymptomatique par G. intestinalis et urticaire chronique mais, malgré l’efﬁcacité du traitement par métronidazole sur tous les symptômes, n’ont pas démontré biologiquement l’existence d’une réaction d’hypersensibilité [13]. De même, à ce jour, aucune

corrélation n’a été établie entre giardiose et allergie respiratoire [10]. Toute giardiose ne s’accompagne pas d’unehyper-IgE.

Syndrome de Wells

LesyndromedeWellsaétédécritpourlapremièrefoisen 1979;ils’agitd’unedermatoserareavecuntableauaigu de celluliteprofonde ou depanniculite, parfois précédée d’un prurit oud’une sensation de brûlure. L’éruption est constituéedeplacardsérythémato-œdémateuxinﬁltrésqui s’étendentdefac¸on centrifuge,prenantparfois unaspect annulaire. Des formes vésiculo-bulleuses sont possibles.

Histologiquement,ilexisteunimportantinﬁltratdepolynu- cléaireséosinophilesdansledermeetdesimagestypiques

«enﬂammèches».Unehyperéosinophiliesanguineestaussi présente dansla moitiédes cas environet lesIgEtotales sontparfoisaugmentées.Lapathogénieestassociéeàune anomaliederégulationdeséosinophileslorsdelaréponse immunitaire,enréponseàdesstimulusantigéniquesvariés.

Une cause est trouvée dans 50 % des cas et différents facteurs déclenchants ont été rapportés, tels que cer- tainsmédicaments(injectionssous-cutanéesd’anti-TNFtels qu’adalimumabetétanercept,piqûresd’insectes,certaines infections virales, certaines tumeurs malignes, certaines entéro- ou colopathies et des parasitoses [ascaridiose, toxocarose, onchocercose et giardiose]) [14]. La durée d’évolutionmoyennedelamaladieestdehuitmois[15].

Canonneetal.ontdécritlecasd’unhommede50ans, sans antécédents médicaux particuliers, qui avait depuis quatre ans une éruption récurrente à type de papules érythémateuses annulaires légèrement prurigineuses sur letronc,lesfessesetledosdesjambes[16].Lesanalyses sanguines révélaient une hyperéosinophilie à 957/mm³ et la biopsie cutanée un inﬁltrat éosinophilique profond, surtout périvasculaire, avec des images en ﬂammèches.

Le diagnostic de syndrome de Wells était établi devant l’absenced’étiologie décelable:pas depiqûred’insecte, de prise de médicaments, de maladie myéloproliférative ni d’anticorps antinucléaires. Une analyseparasitologique des selles objectivaitla présence de nombreux kystes de G. duodenalis. Le patient était traité par métronidazole, avecuncontrôle desselles négatifunmoisplus tard.Les lésionsrégressaientprogressivementdanslestroissemaines suivantledébutdutraitementantiparasitaireet,pendant deuxannéesdesuivi,aucunerechutecutanéeniparasitaire n’était observée. Lors d’une consultation ultérieure pour réapparitiondeslésionscutanées,lesexamensmontraient ànouveauunehyperéosinophilie(1930/mm³)etdeskystes deG.duodenalisdanslesselles;unsecondtraitementpar métronidazoleétaitinstauré,conduisantàladisparitiondes lésions.Durantles huitmoissuivant, aucuneréapparition deslésionscutanéesn’étaitobservée,malgrélarécurrence delagiardiose.Selonlesauteurs,ladisparitiondeslésions lors dupremier épisode correspondà l’évolutionnormale du syndrome de Wells. La récurrence simultanée de la giardioseetdeladermatose,ainsiqueleurrésolutionsous traitementantiparasitaire semblentindiquerunlienentre cesdeuxmaladies.Enﬁn,lesauteursontémisl’hypothèse que l’absence de récurrence des symptômes cutanés malgré la rechutede la giardiose pouvait s’expliquer par

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le développement d’une tolérance immunologique au parasite.

Érythème noueux (EN)

L’érythème noueux est une hypodermite caractérisée par desnodulessensiblessituésprincipalementsurlesjambes.

Cesnouuresfermes,decouleurroseàgrenat,ontdesbor- duresdistinctesetsiègentdemanièreassezsymétriquesur lesrégionsprétibiales.L’ENpeutégalementsemanifester sur la tête, le cou, le tronc, les bras et les cuisses. Les lésions disparaissent en une à trois semaines en passant par des teintesecchymotiques, sans laisser de cicatrices.

Unœdèmedutalonetdesdouleurs desjambes sontcou- ramment associés. D’autres manifestations extracutanées peuventêtreprésentes:hyperthermie,malaises,diarrhées, céphalées, conjonctivite et toux. L’analyse histopatholo- gique de la biopsie cutanée d’une lésion récente permet lediagnosticd’EN(œdèmeetaffluxdepolynucléairesneu- trophilesdanslesseptumsinterlobulairesdel’hypoderme, sansimagedevascularite).Lamoitiédescassont«idiopa- thiques»,dansl’autremoitiélesprincipalesétiologiessont lesinfectionsbactériennes(streptococcique,tuberculeuse, àgermesintracellulaires...),virales(EBV,VHB,herpès...), fongiques (coccidioïdomycose, blastomycose, histoplas- mose, sporotrichose, épidermomycose...) et parasitaires (ascaridiose, amibiase,giardiose...),lestumeurs malignes (lymphomes, leucémies, cancer rénal, radiothérapie...), desétatsinflammatoires(sarcoïdose,rectocolitehémorra- gique,MICI,maladiedeBehçet, syndromedeSweet...)et certainsmédicaments(sulfamides,contraceptifsoraux,bro- mures, iodures, minocycline, or, pénicilline, salicylés...).

En général, de nouvelles poussées surviennent pendant trois à six semaines, mais l’érythème noueux peut dans de rares cas persister pendant des mois ou des années[17].

Le premiercas d’ENà l’origine duquelune giardiose a étéincriminéedatede1985[18].Giordanoetal.ontrap- portél’observationd’unefemmede41ansprésentantdes symptômesgastro-intestinaux(diarrhéesetdouleursabdo- minales) associés à une hyperthermie, des arthralgies et des nodules érythémateux douloureux des deux jambes.

L’anamnèse révélait trois séjours au Pérou aprèslesquels lapatienteavait développélesmêmes symptômes.Aucun médicament impliqué dans l’EN n’avait été pris et il n’y avaitpasd’antécédentsallergiquesnidemaladierhumato- logique.Lediagnosticd’ENaétéposédevantuneclinique caractéristique,conﬁrméeparl’examenhistologiqued’une biopsiecutanée.Lesanalysessanguinesontrévéléuneaug- mentationmodéréedes IgMainsiqu’uneaugmentationde l’␣2-globuline.Aucuneautrecausen’aétémiseenévidence parlesdifférentsexamenscomplémentaires.Larévélation dela présencede kystesetde nombreuxtrophozoïtes de G.duodenalisdanslessellesaentraînél’instaurationd’un traitementparmétronidazole.Cedernierapermislarégres- siondel’éruption cutanée etl’éradicationdu parasiteen septjours. Devant l’élimination des causes habituelles et l’efﬁcacité du traitement antiparasitaire, les auteurs ont ajouté l’infestation intestinale par G. duodenalis comme nouveaufacteurétiologiquedel’EN.

L’annéesuivante,Harriesetal.ontaussirapportéuncas d’EN associé à une giardiose chez une femme de 29 ans [19]. Cliniquement, les lésions cutanées étaient typiques d’unEN.Lagiardioseavaitétérévéléelorsdel’exploration d’une diarrhée au retour d’un voyage en Asie du sud- est trois semaines auparavant. De plus, des trophozoïtes d’Entamoebahistolyticaavaientétéobservésauniveaude lamuqueuserectale. Destraitements antiparasitairesont permis laguérisondes symptômes digestifs etcutanésen douzejours.

Des lésionsmuqueuses ontété décritesaussi [20].Des nodulescutanésdouloureux desbras,des jambesetdela muqueusegénitale,des pustules,une stomatite, deséro- sionsvaginalesdouloureusesetdes arthralgiesdesgenoux ontétéobservéeschezunepatientede44ansquiprésentait deplusunehyperthermie.Devantcetableauclinique,des antécédentsdestomatiterécidivanteetlesyndromeinﬂam- matoirebiologique, unemaladiedeBehc¸etétaitévoquée.

L’examenhistologiqued’unebiopsiecutanéeprofondeévo- quaitunEN,compatibleaveccediagnostic,maisparlasuite lesexamensneuro-ophtalmologiquesetle testdepather- gienégatifsl’inﬁrmaient.Desexplorationsbactériologiques, virologiquesetmycologiquesétaitnégatives.Deskystesde G. duodenalis étaienttrouvés dans les selles. Ce tableau clinique faisait suite à un voyage en Égypte quatre mois plustôt,au coursduquelune diarrhéeétaitsurvenue.Un traitementparmétronidazolepermettaitunerégressiondes lésionsendeuxsemaines.

Autres dermatoses

Suzukiet al. ontrapporté le cas d’une femme de88 ans qui,pendant unmois, a développé unœdème duvisage, une érythrodermie et une dyspnée [21]. Les analyses sanguinesrévélaientune hyperéosinophilie,une hyperleu- cocytose(27,1G/L) etune augmentationdes tauxdeLDH (454UI/L).L’analyse parasitologiquedes selles objectivait laprésencedekystesdeG.duodenalis.Untraitementpar métronidazole permettait de réduire les taux de polynu- cléaires éosinophiles et de leucocytes, et d’éradiquer le parasite.Troismoisaprèscetépisode,lessymptômesayant récidivé,deskystesdeG.duodenalisétaienttrouvés dans lesselles etles taux sériques de leucocytes,d’IL-5 etde LDHétaientànouveauaugmentés(38,6G/L,751pg/mLet 439UI/Lrespectivement),associésàunehyperéosinophilie.

Lemétronidazoleétaitdenouveauprescrit,avecunebonne efﬁcacitéenunesemaine.Aucunerechutesymptomatique n’aétéobservéedurantlesdeuxannéessuivantes.

Laphrynodermiedéfinituneformeacquisedekératose folliculaireliéeàundéficitenvitamineA.D’autrescarences envitamines B,C, E ouenacides gras essentiels ontété décrites.Cetteaffectionestexceptionnellementobservée dans les pays développés et est liée à un déficit endo- gèneenvitamineAparmalabsorptionintestinale(résection intestinale,insuffisancepancréatique).Bessisetal.ontrap- portélecasd’ungarçondesixansprésentantuneéruption cutanéechroniquedepuisl’âgededeuxmois,touchantle visage,les coudes et lesgenoux, ainsiqu’une hyperkéra- tosefiliformeetmonomorphe,unehyperpigmentation,des pseudo-comédonsduvisageetdesgainespilaires[22].Une diarrhéechroniqueetunretarddecroissancestaturopon- dérale avaient débuté à l’âge de neuf mois. À l’âge de

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deuxans,desexamenscomplémentairesmettaientenévi- denceunehyper-IgEisolée(2400UI)sansdéﬁcitimmunitaire humoralassocié,unehyperéosinophilie,untauxdeRetinol BindingProtein(RBP)abaisséà19mg/L(N:37—56mg/L), des taux plasmatiques de vitamines A, C et K effondrés.

Ilexistaitdeplus uneinfection parasitaireà G.duodena- liscompliquéed’uneatrophievillositairepartielleetd’une carence plasmatique en vitamine A. Un traitement oral prolongé par vitamines A et C, associé à un traitement antiparasitaireparalbendazoleetl’applicationcutanéede vitamineA,permettaientunerégressiondeslésionsentrois mois.

Demanièreplussporadique,d’autrescasdelésionscuta- nées diverses associées à une giardiose ont été décrits : prurit,eczéma,lichenplan...

Sanchez-Carpintero et al. ont rapporté le cas d’un homme de 43 ans revenu d’un voyage à Cuba deux mois auparavant,seplaignantdepruritaccompagnédelésions papulo-érythémateusesdutroncetdel’aine[23].Undrai- nage vésiculaire montrait la présence de G. duodenalis.

Le patient était traité par métronidazole, permettant la régressiondeslésionscutanéesenquelquessemaines,sans récurrencedurantlestroisannéesdesuivi.

Deséruptionseczématiformesontétédécritesaussi: parexempleauxplisdescoudesetdanslescreuxpoplités chezunefemmede26ans,associéesàunpruritpéri-anal etàdesvésiculesdesextrémitésdesdoigts[23];ouavec desaspectsnummulairesassociés àdeminusculespapules noninﬂammatoireslocaliséessurlesépaules,lapartiesupé- rieuredesbrasetledos[24].

Danscertainscaslagiardioseestassociéeàdeslésions lichénoïdesatypiques,commechezunepatientede64ans quiprésentaituneéruptionpapuleuseetprurigineusedes poignets, de l’abdomen, de la région sacrée et des che- villes [25].Macroscopiquement, leslésions évoquaient un lichen plan. L’analyse histologique de la biopsie cutanée montraitune dermitepérivasculaireetunimportantinﬁl- tratcomposédelymphocytes,d’histiocytesetdenombreux éosinophiles.Unexamenparasitologiquedessellesrévélait denombreux kystes de G.duodenalis.Un traitement par ornidazoleamélioraitleslésionscutanées.Cependant,une visitedecontrôle révélaitla persistancedes lésionsetdu parasitedanslesselles.Untraitementalternatifparparo- momycineétaitdoncinstauré,permettantlaréductiondes symptômescutanésetl’éradicationduparasitependantles sixmoisdesuivi.

Discussion

Bienqu’ils’agisseleplussouventdecasisolés,cetterevue complètedelalittérature montrequelagiardioseintesti- nalepeutêtreassociéeàdesdermatosesvariées,voireen êtreelle-même le facteurétiologique. Parmila trentaine decas rapportésdepuisles années1970, nousen rappor- tonsiciunevingtainequinoussemblentlesplusobjectifset scientiﬁquementcohérents.

G.duodenalisresteintraluminal,sestrophozoïtescolo- nisent la muqueuse iléale et prolifèrent. La réaction du systèmeimmunitaireestdoncunedéfensemuqueuseavec productiondansl’intestind’IgAsécrétoiresdirigéescontre les antigènes parasitaires, ces anticorps ayant pour rôle

d’inhiberledéveloppementparasitaire.Laréactionimmu- nitaire systémique (réponse humoraleTh2) esttrès faible etlaquantitéd’anticorpscirculantsspéciﬁquesduparasite n’estpassufﬁsante.

D’un point de vue physiopathologique, les tropho- zoïtes entrent en compétition avec les entérocytes pour l’absorption des nutriments et leur prolifération au sein del’intestingrêleentraîneundérèglementdumicrobiote intestinal,d’où unepullulation microbienneanormale. Le parasite peut aussi provoquer certaines altérations de la muqueusecommeunedestructiondelabordureenbrosseou uneatrophievillositaire,oubieninterféreravecl’activité de certaines enzymes intestinales (lipase par exemple), entraînantunsyndromedemalabsorption,notammentdes acides gras, des vitamines liposolubles (A, D, E et K) et delavitamineB12[2].Ainsi,l’implicationdeG.duodena- lis dans des maladies de peau secondaires à une carence vitaminique (A, D, E et K)est possible, plus particulière- ment chezlesjeunesenfants chezquilaﬂore intestinale incomplèteetimmatureadoncuneffetprotecteurdiminué [26].

Deplus,la proliférationparasitaireentraîne unefragi- litédesmembranesdesentérocytes,d’oùuneperméabilité accrue àde nombreuxantigènesprésentsdans la lumière intestinale.Ainsi,leparasitefacilitelepassaged’allergènes (principalementalimentaires)danslacirculationsanguine.

Chezlessujetsatopiques,cephénomènepeutentraînerune réaction d’hypersensibilité immédiate médiée par les IgE (type I) ouretardée à médiation cellulaire (type IV,lym- phocytesTTh2).

C’estcertainementparl’intermédiaired’unmécanisme allergique que le parasite est impliqué dans la survenue d’une urticairechronique.Il sembleraitaussi queG. duo- denalisaitunrôledansledéveloppementd’angio-œdèmes, lesscientiﬁquesavanc¸antl’hypothèsed’une augmentation delaperméabilitévasculairemédiéeparl’interactionentre desmoléculesd’adhésion vasculaireetmoléculaireetune cytokinesécrétéelorsdel’activationd’uneréactionimmu- nitairetypeTh2 :l’IL-6(réactiondusystèmeimmunitaire enréponseàuneinfectionparasitaire)[8].

LerôledeG.duodenalisdansdiversesaffectionscuta- néomuqueuses rested’autantplus difﬁcile àévaluer que, dans la moitié des cas rapportés, la source de contami- nation par la giardiose est inconnue (Tableau 1) ; il est doncdifﬁcilededéterminerl’intervalledetempsentrele débutdel’infection parasitaireetl’apparitiondeslésions cutanées.Enpratique,ilnoussemblequ’unexamenparasi- tologiquedessellesàlarecherchedeceparasitepeutêtre utiledansdescasd’urticaireoud’angio-œdèmechronique, voirelorsqu’unadultedéveloppepourlapremièrefoisune dermatiteatopique.

Denombreuses situations cliniques susceptibles d’être l’expressionduportagedeG.intestinalispeuventimposer la réalisationd’un test thérapeutique,compte tenude la faiblesensibilitédelaparasitologiedesselles,d’unepart, [27] et de la simplicité de la prise de métronidazole ou d’albendazole,d’autrepart.Car lerisqueestgrand,dans des situations chroniques, de méconnaître ce diagnostic, alors même que des marqueurs cliniques ou biologiques indirects permettentd’évoquersaprésence(douleursépi- gastriques, diarrhée, malabsorption, hyper-IgE, carences vitaminiques,hyperéosinophilie...).

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Tableau1 Revuedelalittératuredescasd’éruptioncutanéeassociéeàunegiardiose.

Publication Année Pays Dermatose Sexe/Âge Antécédents Séjourenpays

àrisque Dellamonica

etal.

1976 France Urticaire ♀/28ans N/A N/A

Farthingetal. 1983 Grande- Bretagne

«Allergie» _♂/6ans Iléostomie Rectocolite hémorragique Allergieaux pénicillines Eczéma

N/A

Veronesietal. 1983 Italie Urticaire 2_♀/4_♂ (5—33ans)

N/A N/A

Giordano etal.

1985 Italie Érythèmenoueux _♀/41ans Pasd’allergie Pasdemaladies rhumatologiques

3séjoursau Pérou Harriesetal. 1986 Grande-

Bretagne

Érythèmenoueux _♀/29ans Aucun antécédent

Asiedu sud-est Clyneetal. 1989 États-Unis Urticaire _♂/28ans Asthme(enfance)

Urticaire(post- chirurgicale)

Arabie Saoudite DiPriscoetal. 1998 Vénézuela Allergies

alimentaires

Groupe d’enfants

N/A N/A

Sanchez- Carpintero etal.

1998 Espagne Éruption

papulovésicu- leuse/dermatite atopique

♂/43ans

♀/26ans

N/A Aucun antécédentde dermatose

Cuba N/A

Canonneetal. 2000 France Syndromede Wells

♂/50ans Éruptioncutanée depuis4ans

N/A Lammintausta

etal.

2001 Finlande Érythèmenoueux ♀/44ans Stomatite récidivante

Égypte Vassalloetal. 2001 Italie Lésionstype

lichenplan

♀/64ans Immunodéﬁcience relative

N/A Bessisetal. 2004 France Phrynodermie _♂/6ans Éruptioncutanée

chro-

nique/Diarrhée chronique/Retard decroissance staturopondérale

N/A

Pietrzaketal. 2005 Pologne Granulome annulaire

♀/31ans N/A N/A

PrietoLastra etal.

2006 Espagne Urticaire ♀/38ans Urticaire

chronique

N/A

♀/32ans Urticaire chronique

N/A

♂/30ans Urticaire chronique

N/A Nenoffetal. 2006 Allemagne Urticaire ♀/18ans Pasd’allergies Crète

♂/47ans Pasd’allergies N/A

♂/23ans Allergiepollens N/A LópezSáez

etal.

2008 Espagne Angio-œdème

chronique

♀/9ans Pasd’allergies N/A Suzukietal. 2010 Japon Éruptioncutanée ♀/88ans Immunodéﬁcience

relative

N/A

N/A:nonrenseignédansl’étude.

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Enﬁn,l’analysedecescasarévéléquelagrandemajo- ritédecespatientsétaientdesexeféminin.Coïncidenceou détailphysiologiqueimportant?

Déclaration de liens d’intérêts

Lesauteursdéclarentnepasavoirdeliensd’intérêts.

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