Extranodal T/NK Cell lymphoma nasal type looking like cutaneous herpes [Lymphome NK/T de type nasal mimant un herpès cutané]

CAS CLINIQUE /CASE REPORT

Lymphome NK/T de type nasal mimant un herpès cutané

Extranodal T/NK cell lymphoma nasal type looking like cutaneous herpes

F.Z. Lamchahab · I. Khoudri · N. El Kihal · M. Lamchahab · A. Saidi · B. Hassam · K. Senouci

Reçu le 13 septembre 2011 ; accepté le 14 janvier 2012

© Springer-Verlag France 2012

RésuméIntroduction

: Le lymphome NK/T de type nasal est une entité anatomoclinique caractérisée par un processus nécrosant de la cavité nasale d

évolution lente. Nous rappor- tons une observation atypique par sa présentation clinique mimant un herpès cutané.

Observation

: Mme A.L., âgée de 46 ans, consultait pour des lésions vésiculocroûteuses de la joue gauche et de la région sous palpébrale droite. Devant la suspicion d

une étiologie herpétique, elle avait bénéficié d

un traitement antiviral sans amélioration. L

évolution avait été marquée par l

infiltration des lésions et l

apparition d

un

dème du visage, une macro- chéilite, une macroglossie, une hépatomégalie et une altéra- tion de l

état général. L

histologie cutanée était en faveur d

un infiltrat lymphoïde atypique du derme ayant le caractère d

un lymphome NK/T de type nasal. Après bilan d

extension, la patiente avait été classée en stade IV. Elle avait été traitée par une polychimiothérapie Elle était décédée dans un tableau de choc septique suite à une aplasie médullaire.

Conclusion

: Notre cas est original par sa présentation ini- tiale avec des lésions nécrotiques pouvant orienter vers une origine herpétique et par son atteinte cutanée rapidement évolutive. L

absence d

atteinte endonasale, l

aspect initial trompeur des lésions et la conservation de l

état général au début rendaient le diagnostic difficile.

Mots clés

Lymphome NK/T · Type nasal · Lymphome T angiocentrique · Virus herpès · Pronostic

Abstract Introduction

: Extranodal T/NK Cell lymphoma nasal type is a clinico-pathological entity defined by necrotic process in nasal cavity with slow evolution. We report an unusual case with clinical presentation looking like cuta- neous herpes.

Observation

: Ms. A.L., 46 years old, consulted for vesiculo- bullous

s and crusting lesions of the left cheek and area under the right eyelid. Before the suspicion of herpetic etio- logy, she had received antiviral treatment without improve- ment. Evolution was marked by infiltration of lesions and facial

s edema, cheilitis, macroglossia, hepatomegaly and impaired general condition. Histological examination was for an atypical lymphoid infiltrate in the dermis with the characteristics of extranodal T/NK cell lymphoma nasal.

After check-up, the patient was classified as stage IV. She was treated by chemotherapy, but she died of septic shock due to myelosuppression.

Conclusion

: Our case is original in its initial presentation looking like cutaneous herpes; by it

s quick evolution in skin and worse prognosis. The absence of reached endonasal, ini- tial lesions and general condition conserverd, made diagno- sis difficult.

Keywords

Extranodal T/NK cell lymphoma · Nasal type · Angiocentric T-cell lymphoma · Cutaneous herpes · Prognosis

Introduction

Le lymphome NK/ T de type nasal (ENKTCL), précédem- ment connu sous le nom de granulome malin centrofacial (GMCF) est une entité clinicopathologique récemment individualisée dans la classification (OMS) [1,2]. C

est l

un des rares lymphomes non hodgkiniens (LNH) d

évo- lution lente et de pronostic défavorable. Il est caractérisé par un processus nécrosant de la cavité nasale et des structures médiofaciales de voisinage [1]. Ce type de lym- phome est la conséquence de la prolifération de cellules

F.Z. Lamchahab (*) · I. Khoudri · N. El Kihal · B. Hassam · K. Senouci

Service de dermatologie vénérologie,

CHU Ibn Sina, faculté de médecine et de pharmacie, Université Mohamed V, Rabat, Maroc

e-mail : fz-lamchahab2008@hotmail.fr M. Lamchahab

Service d’hématologie et d’oncologie pédiatrique, hôpital 20 Août, CHU Ibn Rochd,

faculté de médecine et de pharmacie, Casablanca, Maroc A. Saidi

Cabinet d’anatomie pathologique Nations Unies, Maroc DOI 10.1007/s12558-012-0225-x

d

origine natural killer (NK) exprimant les marqueurs CD56 +, TIA -1, TCR [1].

Nous rapportons une observation atypique par sa présen- tation clinique initiale à type de lésions nécrotiques cutanées isolées pouvant mimer un herpès cutané.

Observation

Mme A.L., âgée de 46 ans, consultait pour des lésions vési- culocroûteuses au niveau de la joue gauche et de la région sous palpébrale droite précédées par une sensation de pico- tement et de chaleur locale. Cette symptomatologie avait fait poser le diagnostic d

herpès cutané (Fig. 1). La patiente avait bénéficié d

un traitement antiviral : aciclovir à la dose de 2 g/j pendant 10 jours sans amélioration. Un mois plus tard, les lésions étaient devenues tumorales, de croissance rapide, érythémateuses, infiltrées, peu douloureuses, cen- trées par une nécrose, mesurant 3 cm de grand axe au niveau de la joue gauche et 2,5 cm en sous orbitaire droit. Ces lésions étaient associées à un

dème du visage, une macro- chéilite et une macroglossie (Fig. 2).

L

examen clinique avait objectivé une patiente en mau- vais état général, cachectique, présentant des adénopathies inguinales bilatérales lenticulaires et une hépatomégalie sans splénomégalie. L

examen ophtalmologique avait montré une hyperhémie conjonctivale diffuse et une diminution de l

acuité visuelle. L

examen ORL n

avait pas objectivé d

atteinte endonasale.

Devant ce tableau clinique, plusieurs diagnostics avaient été évoqués, notamment un herpès cutané dans le cadre d

une immunodépression ou un lymphome cutané de type B ou encore une maladie de Wegener.

La radiographie panoramique montrait un comblement partiel du sinus maxillaire droit et la radiographie Blondeau était sans anomalie. Le scanner du massif facial montrait un processus inflammatoire diffus intéressant les régions pro- fondes cervicales et du massif facial ne prenant pas le produit de contraste (Fig. 3). L

examen histologique de la biopsie cutanée réalisée au niveau de la joue gauche (Fig. 4) était en faveur d

un infiltrat lymphoïde dermique, atypique, poly- morphe, ayant un discret épidermotropisme avec présence de larges plages de nécrose épidermique et comportant un angiotropisme. À l

immunohistochimie, les cellules tumora- les exprimaient les CD3, CD56, TiA1, perforine, granzyme et n

exprimaient pas le CD4, CD8, CD20 ainsi que le CD30.

Le bilan de la masse tumorale objectivait un taux de lac- ticodéshydrogénases (LDH) élevé, le dosage de l

acide urique et le bilan phosphocalcique étaient sans anomalie.

Le bilan biologique retrouvait une leucopénie à 3300/mm

avec une lymphopénie à 500/mm

, C-réactive protéine à 48 mg/L et une vitesse de sédimentation à 45 mm H1, le bilan hydro-électrolytique, la fonction rénale et le dosage

des enzymes hépatiques étaient normaux. Les sérologies virales (hépatite B, C, VIH) étaient négatives. Le bilan immunologique (AAN, anti DNA, anti RNP, anti SSA, anti SSB, ANCA) était normal. La sérologie EBV n

a pas pu être réalisée.

Concernant le bilan d

extension, la tomodensitométrie thoraco-abdomino-pelvienne avait objectivé une hépatomé- galie homogène, de multiples nodules parahilaires gauches et un épanchement pleural minime en rapport avec des loca- lisations secondaires. La biopsie ostéomédullaire était sans anomalie.

Fig. 1 Lésions vésiculocroûteuses d’allure herpétique

Ainsi le diagnostic de lymphome cutané NK/T de type nasal avait été retenu et la patiente avait été classée stade IV selon la classification d

Ann Arbor. Elle avait été traitée par une polychimiothérapie (ESAP protocole) à base de : cisplatine, etoposide, aracitine et méthyl prednisolone et avait reçu une seule cure. Elle est décédée dans un tableau de choc septique suite à une aplasie médullaire, 13 mois après le début de sa maladie.

Discussion

ENKTCL est un lymphome T angiocentrique de la face, qui survient chez l

adulte à un âge moyen [1]. Il représente 6 à 7 % des LNH dans certaines régions géographiques, en par- ticulier l

Asie du Sud-Est, l

Amérique latine et l

Amérique du Sud. Il est rarement observé aux États-Unis et en Europe [2]. La prédisposition selon le sexe, ainsi que l

âge moyen, varie énormément selon les différentes populations [1]. C

est une entité rare en pratique dermatologique.

Plusieurs anomalies géniques et chromosomiques ont été incriminées dans la genèse de ce lymphome, notamment la mutation du gène p53, gène Fas et du gène Ras détectée par amplification génique et la délétion 6q (6q21-25) [1]. De même, l

association du génome du virus Epstein-Barr (EBV) a été retrouvée dans les cellules tumorales et constitue un argument diagnostique [3].

Cliniquement, il associe une atteinte centrofaciale des- tructrice touchant les tissus mous et les cartilages à des phé- nomènes paranéoplasiques. Au début, la symptomatologie est non spécifique (écoulement nasal, obstruction nasale, rhi- norrhée, épistaxis, douleurs faciales, sinusite chronique

).

La phase d

état est caractérisée par des lésions érythémateu-

ses touchant le nez avec nécrose périphérique s

étendant

lentement aux tissus adjacents tels que le sinus paranasal,

l

orbite, la cavité buccale et de la peau [4]. À un stade plus

avancé, l

atteinte centrofaciale devient destructrice touchant

les tissus mous et les cartilages, associée à des phénomènes

paranéoplasiques. On peut trouver d

autres localisations dans

le col utérin, les ganglions lymphatiques et sur d

autres sites,

tels que le tractus gastro-intestinal et la moelle osseuse, qui sont de très mauvais pronostic et également peuvent être compliqués par le syndrome d

activation macrophagique [5].

Chez notre patiente, les manifestations cliniques étaient d

installation insidieuse et sont devenues progressivement bruyantes caractéristiques de l

ENKTCL. Les lésions cuta- nées étaient vésiculocroûteuses d

allure herpétique, avec apparition secondaire d

une infiltration et d

un

dème du visage.

L

histologie montre une population lymphoïde atypique et transformée à disposition angiocentrique, un important infiltrat inflammatoire, des images d

angio-invasion, (d

où les appellations anciennes « lymphome angiocentrique » ou « lésion angiocentrique immunoproliferative »), ainsi que des plages de nécrose ou « nécrose de coagulation » [6].

La confirmation de l

origine NK des cellules tumorales est généralement difficile, nécessitant une étude phénotypique complète avec analyse génotypique. À l

immunophénoty- page, les cellules tumorales expriment généralement les CD56 +, CD2 + et CD3 cytoplasmique +. Le CD56 reconnaît l

antigène des cellules NK, d

où le nom lymphome NK/ T- Cell. Rarement, les cellules NK expriment les CD7, CD30 et le CD45RO [1]. D

autres molécules cytotoxiques récemment identifiées peuvent être exprimées dans ce type de lymphome et pourraient aussi être impliquées dans la pathogénie de la nécrose et de l

apoptose observées. Il s

agit du granzyme B et TIA-1 (T-cell intracellular antigen-1) et de la perforine [6].

L

absence de réarrangement des gènes des TCR (acquisi- tion du répertoire de reconnaissance) est un autre argument en faveur de l

origine NK [1].

Chez notre patiente, l

absence d

atteinte endonasale, l

as- pect initial trompeur des lésions et la conservation de l

état général au début rendaient le diagnostic difficile. Seuls l

his- tologie et le complément immunohistochimique avaient per- mis de poser le diagnostic.

Une fois la confirmation histologique obtenue, un bilan d

extension est indispensable pour classer la tumeur et recher- cher d

autres localisations pouvant avoir une importance pro- nostique (moelle osseuse, système nerveux central) [7].

Le traitement des lymphomes NK/T de type nasal n

est pas codifié, puisque la majorité des cas rapportés dans la littéra- ture sont sous forme de cas cliniques ou de petites séries [1].

Actuellement, la radiothérapie externe à haute énergie est considérée comme le traitement de référence dans la forme localisée. Pour les stades I et II la dose de rayonnement doit être > 50 Gy permettant un contrôle local de la maladie [8].

Il n

y a pas de consensus quant à l

utilisation optimale de la chimiothérapie dans le traitement ENKTCL. Les rémis- sions prolongées sous chimiothérapie seule sont rares, d

où la recommandation d

associer une chimiothérapie d

inten- sité variable à une radiothérapie [9]. Récemment, des tenta- tives d

autogreffes de cellules souches du sang périphérique et de greffe de moelle osseuse ont été essayées [9].

Devant la présence de localisations pulmonaires secon- daires, notre patiente a été classée stade IV selon la classifi- cation d

Ann Arbor, ce qui justifiait le recours à une forte chimiothérapie.

L

évolution à court terme est de pronostic péjoratif, elle

dépend de l

extension du processus destructeur et de la sur-

venue de complications infectieuses liées à la nécrose locale

et la neutropénie chimioinduite [10]. Ce fut le cas de notre patiente.

Le pronostic est sombre d

emblée. Le stade selon la clas- sification d

Ann Arbor, la multiplicité des sites initialement envahis, un taux élevé des LDH au moment du diagnostic et la présence de l

EBV constituent des éléments de mauvais pronostic indépendants des modalités thérapeutiques [1,10].

Notre cas est original par sa présentation initiale ayant fait poser le diagnostic d

herpès cutané. Par la suite, l

atteinte cutanée localisée rapidement évolutive, l

altération rapide de l

état général et l

extension tumorale ont causé une évolution vers une issue fatale.

Conclusion

Le diagnostic du lymphome NK/T de type nasal est tardif en raison d

une symptomatologie non spécifique et fruste par le développement intracavitaire. Le diagnostic positif est confirmé par l

étude histologique et immunohistochimique.

C

est un lymphome de très mauvais pronostic. La médiane de survie est faible, surtout dans les formes extranasales où elle est inférieure à six mois. D

où la nécessité d

un diagnostic précoce pour une meilleure prise en charge thérapeutique.

Conflit d’intérêt :

les auteurs ne déclarent pas de conflit d

intérêt.

Références

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Elucidating the significance of systemic chemotherapy. Oral Oncol 44:23-30

10. Na II, Kang HJ, Park YH, et al (2007) Prognostic factors for clas- sifying extranodal NK/T cell lymphoma, nasal type, as lymphoid neoplasia. Eur J Haematol 79:1-7

Fig. 4 Examen histologique (coloration HE) avec complément immunohistochimique confirmant le diagnostic de Lymphome NK/T de type nasal