Dr Isabelle MarsaudSamedi 20 novembre 2010Journée de l’ALIADE

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ANESTHÉSIE DE L’OBÈSE

Dr Isabelle Marsaud

Samedi 20 novembre 2010 Journée de l’ALIADE

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Björntorp, Lancet 1997

Épidémiologie

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2001

2020

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Investigation clinique chez

l’obèse en anesthésie

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 S F A R 1 9 9 7 S F A R 1 9 9 8 S F A R 1 9 9 9 S F A R 2 0 0 0 S F A R 2 0 0 1 S F A R 2 0 0 3 S F A R 2 0 0 5 C o m m u n i c a t i o n s

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« Obesus » : Engraisser

_{L’obésité est un état de surpoids lié à un}

excès de tissus graisseux

_{Le seuil de surpoids à partir duquel on}

parle d’obésité est celui au delà duquel

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Proportion du tissus graisseux

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Apport calorique Dépense énergétique

Comment devient on obèse?

Facteurs génétiques

Facteurs liés à l’environnement

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Index de masse corporelle

Index de masse corporelle  _{Calcul du poids idéal}

 Homme : taille (cm) - 100  Femme : taille (cm) – 105

 _{IMC = poids (kg)/ taille (m)}2

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Modifications physiologiques

liés à l’obésité

_{Fonction cardiovasculaire} Système vasculaire Fonction cardiaque _{Fonction respiratoire} _Poumons Centre de la respiration

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Physiopathologie cardiovasculaire

 _{Altérations des conditions de charge du ventricule}

gauche

 _{Dysfonction coronaire}

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Augmentation de la précharge

 _{Débit sanguin régional du tissu graisseux}

5-10ml/100g/min

 _{Volume sanguin absolu augmenté}  _{Le débit cardiaque s’élève}

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Hypertension

 _{3 fois plus fréquente que chez le sujet mince}  _{3-4 mmHg/ 10 kg (systole)}

3

 _{Il existe une relation forte entre le poids et la} tension artérielle

 _{Favorise la fréquente hypertrophie ventriculaire} gauche observée chez le patient obèse

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Dysfonction coronaire

 _{Obésité : facteur de risque indépendant de} coronaropathie

 _{40% des patients obèses présentant une angine de} poitrine n’ont pas d’atteinte coronaire visualisable  _{Évaluation coronaire difficile}

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Le cœur de

l’obèse

_{Hypertrophié} _Dilaté _{Mal perfusé} Difficile à évaluer

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Physiopathologie respiratoire

 _{Augmentation de la consommation en oxygène et de} la production de CO2

 _{Altération de la mécanique respiratoire}

 _{Diminution de la capacité résiduelle fonctionnelle}  _{Anomalies de la commande ventilatoire}

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Augmentation de la VO2

Métabolisme de base du tissu adipeux en excès _{Débit sanguin du tissu graisseux :}

5-10ml/100g/min

_{Augmentation du travail des muscles de posture} _{Augmentation du travail respiratoire}

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Impact de l’obésité sur le coût

énergétique de la ventilation

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Volume de réserve expiratoire Volume résiduel Volume courant Volume de fermeture C ap ac it é ré si d u el le f on ct io n n el le Obésité

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Syndrome d’apnée du sommeil

_{5% des patients obèses présentent un SAS} _{Souvent non diagnostiqué}

_{Importance du dépistage en consultation} préopératoire

Interrogatoire du conjoint

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Particularités de la

consultation d’anesthésie

_{Évaluation cardiovasculaire} HTA, coronaropathie ECG _{Évaluation respiratoire} Recherche d’un SAS

Polysomnographie

Radio de thorax

Recherche d’autres comorbidités

RGO

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Évaluation préopératoire avant

gastroplastie

434 patients avec un IMC à 46 ± 7 kg/m2

_{Syndrome d’apnée du sommeil : 50%} _{Reflux gastro-oesophagien : 44%}

_{HTA : 41%}

_{Syndrome respiratoire restrictif : 43%} _{Diabète : 24%}

_{Angor : 2%}

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Pharmacocinétique appliquée à

l’anesthésie et obésité

 _{Peu d’études cliniques sont disponibles}  _{Petits collectifs}

 _{Le plus souvent, seule une dose d’induction est} étudiée

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Particularités

pharmacocinétique liées à

l’obésité

_{Augmentation du volume de distribution}

Augmentation de la masse grasse

Augmentation du volume sanguin

_{Augmentation de la taille des organes richement}

vascularisés

_{Augmentation de la clearance rénale} Augmentation des concentrations d’α₁

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PROPOFOL

Servin, Anesthesiology 1993

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Les morphiniques

 _{Cinétiques souvent imprévisibles}

 _{Peu de données cliniques, souvent contradictoires}  _{Il est logique de privilégier les morphiniques les}

moins liposolubles

Rémifentanil

Alfentanil

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Egan, Anesthesiology 1998

Bolus : 1 µg/kg

0,5 µg/kg/min pendant 15 min 0,25µg/kg/min pendant 105 min

Pharmacocinétique du rémifentanil

chez l’obèse

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Les curares

 _{Agents hydrosolubles}

 _{Chez l’obèse : augmentation du secteur}

vasculaire et du compartiment extracellulaire  _{Poids idéal ou poids réel?}

 _{Le monitorage de la curarisation est} indispensable

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Succinylcholine

Dose en fonction du poids réel

 Volume de distribution

 Activité des

pseudocholinestérases plasmatiques

(29)

Quel halogéné doit-on utiliser?

 _{Enflurane : augmentation de la production d’ions} fluorures

 _{Halothane : augmentation de la production d’ions} bromure

 _{Isoflurane : relativement liposoluble}

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Desflurane/Isoflurane

_{36 patients obèses morbides ( IMC > 35 kg/m}2)

)

_{Anesthésie :}

propofol

Isoflurane

Desflurane

_{Évaluation de la qualité de réveil}

(31)

14 ± 9 * 14 ± 7 *

6 ± 2 Délai pour décliner son nom (min)

D

13 ± 7 * 12 ± 6 *

5 ± 1 Délai pour l’extubation (min)

D

11 ± 7 * 10 ± 5 *

4 ± 1 Délai pour l’ouverture des yeux (min)

D

Propofol Isoflurane

Desflurane

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L’anesthésie est dominée par le

risque respiratoire

_Induction

 Difficultés de préoxygénation

 Difficultés de ventilation au masque

 Difficultés d’intubation

 _{Risque d’inhalation}_?

_{Périopératoire}

 Hypoxémie liés à des anomalies de la mécanique respiratoire

_{Postopératoire}

 Anomalies de la mécanique respiratoire

 Phénomènes obstructifs

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L’obèse est il à risque d’inhalation

pulmonaire?

Perioperative management of the obese patient

Z.Shenkman. British journal of anaesthesia 1993

_{Obesity : an anesthetic challenge}

B.Oberg. Acta Anaesthesiol Scand 1996

_{Obesity in anesthesia and intensive care}

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Volume and pH of gastric juice

in obese patients

 _{Patients prémédiqués avec de la diphenhydramine, du droperidol et du}

fentanyl

 _{Recueil du liquide gastrique après induction de l’anesthésie et}

intubation V o l ( m p l )H P H < 2 , 5 e t V o l > 2 5 m l O b è s e M i n c e s 4 2 ± 3 1 4 ± 7 1 , 7 ± 0 , 1 3 , 7 ± 0 , 2 4 2 / 5 6 0 / 5 0 P < 0 , 0P <1 0 , 0P 1 < 0 , 0 1 Vaughan; Anesthesiology 1975

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 _{Patients non prémédiqués}

 _{Recueil du contenu gastrique à}

l’aveugle

Comparison of the volume and pH of gastric juice of obese patients and lean surgical

patients

Harter R.L. Anesth Analg 1997

0 10 20 30 40 50 I II III P at ie n t à ri sq u e d ’i n h al at io n ( % ) I II III Groupe I : IMC < 30 Groupe II : 30 < IMC < 40

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Gastric residue is not more

copious in obese patients

 _{Patients à jeun depuis 8 heures}

 _{Pas d’anesthésie ni de prémédication}

 _{Aspiration gastrique sous contrôle de la vue}

2,8( 1,6-7) 2 2,3 (1,3-7) 2 pH 26 ± 8 23 ± 13 Volume (ml) V Minces IMC = 22 Obèses IMC = 46

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Oui mais…

_{RGO très fréquent}

_{Hyperpression abdominale}

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Bertoud MC, British Journal of Anaesthesia 1991 Préoxygènation peu efficace

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Ventilation au masque plus

difficile

(40)

L’intubation difficile est elle plus

difficile chez les patients obèses ?

 _{Non pour certains}

Brodsky JB,, et al. Morbid obesity and tracheal intubation. Anesth Analg 2002.

Bond A. Obesity and difficult intubation. Anaesth Intensive Care 1993.

 _{Oui pour d’autres….}

Benumof JL. Management of the difficult adult airway: with special emphasis on awake tracheal intubation. Anesthesiology 1991.

(41)

Pourquoi l’intubation pourrait

elle être elle plus difficile

chez l’obèse?

_{Cou court}

_{Diminution du calibre pharyngé}

_{Collapsabilité des VAS}

(42)

Modifications anatomiques des

voies aériennes supérieures

_{Réduction du calibre pharyngé chez l’obèse}

_{En IRM : infiltration graisseuse dans les parois} latérales du pharynx

_{Trouble dynamique de la compliance} pharyngée : collapsabilité augmentée

(43)

Donc….

_{Préoxygénation peu efficace}

_{Ventilation au masque difficile}

_{Intubation plus souvent difficile}

_{Morbidité élevé en cas de difficultés}

(44)

Faut-il faire une fibroscopie

vigile à tous les patients

obèses que l’on doit intuber?

_{Attitude souvent recommandée dans les}

articles généraux

_{Dans toutes les études cliniques ayant trait}

à l’anesthésie de l’obèse, l’intubation se fait sous anesthésie générale

(45)

En cas d’anesthésie générale

_{Préoxygénation correcte}

_{Induction à séquence rapide}

 _Propofol

 Succinylcholine

 Alfentanil/rémifentanil

_{Techniques alternatives immédiatement}

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Techniques proposés en cas de

difficultés d’intubation

survenant chez l’obèse

_{Les stylets lumineux : très peu performants}

Hung OR, Anesth & Analg 1995

Weiss FR, J Oral Maxillofac Surg 1989

_{Laryngoscopes spéciaux : cas rapportés}

Cohn, Anesth Analg 1995

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Masque laryngé Fastrach

_{Utile en cas de difficultés d’intubation}

_{Utile en cas de difficultés de ventilation}

_{Conçu à partir de données anatomiques de}

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Airway management using the intubating

laryngeal mask airway for the morbidly obese patient.

Frappier J; Aneth Analg 2003 118 patients obèses morbides

_{Poids : 125 ± 17 kg; IMC : 45 ± 5 kg/m}2

96 % de patients intubés par le Fastrach

Durée d’insertion du Fastrach : 35 s

(49)

7 23 ° 27* 187 (114) ( 38 (15,60) ( 5 13 14 160 (51) ( 29 (10,40) (

Quality of Upper Airway Management Number of patients requiring

- More than 1 LMA insertion - Airway adjusting maneuvres

Number of failed blind tracheal tube insertion attempts Total duration (s) of airway management

Mean (SD) M

Overall Difficulty Scale (VAS: 0-100) of airway management Median (IQR 25%-75%) M 100 94 100 96 Safety and Efficiency of Upper Airway management

Success rate (%) of

- Ventilation through the ILMA - Tracheal intubation through the ILMA

Lean (n=50) ( Obese (n=50) (

ILMA in Morbidly Obese and Lean Patients: A Comparative Study

Combes X et col; Anesthesiology (soumis) C

(50)

Gestion ventilatoire

periopératoire

 _{Les patients obèses ont plus de chance que les} patients minces de développer des complications respiratoires

 _{La genèse des complications respiratoires est}

souvent un trouble ventilatoire qui s’installe dès le début de l’anesthésie

 _{Les atélectasies postopératoires persistent plus} longtemps chez l’obèse

(51)

Morbid Obesity and Postoperative

Pulmonary Atelectasis: An Underestimated

Problem

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Prévention de ces atélectasies

 _{23 patients ( IMC >}

35kg/m2) 3

 _{Un groupe PEP}  _{Un groupe contrôle}

(53)

(54)

Pelosi P, Anesthesiology 1999

La PEP améliore la mécanique respiratoire des

patients obèses durant l’anesthésie

(55)

(56)

Rose, Anesthesiology 1994

Accidents respiratoires en

salle de réveil

(57)

Obesity decreases perioperative tissue

oxygenation.

 _{Patients obèses et minces}

 _{PaO2 constante}

 _{Mesure de la Pression}

sous cutanée en oxygène (PsqO2)

(

 _{En per et postopératoire}

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Stratégie anesthésique

 _{Postopératoire}

Extubation semi assis

Antagonisation des curares

Oxygénothérapie

Préopératoire

 Pas de prémédication comportant morphine ou benzodiazépines

AntiH2

Peropératoire

_{Propofol/rémifentanil/Alfentanil/Desflurane} Ventilation avec PEP

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41 ± 7 38 ± 7 35 ± 4 35 ± 7 PaCO2(mmHg) P 220 ± 159 140 ± 56 149 ± 110 159 ± 104 PaO2 (mmHg) ( 33 ± 14 26 ± 5 37 ± 11 36 ± 9 Compliance (ml/cmH2O) ( Après exsufflation 30 minutes après l’insufflation Proclive Après induction

L.Dumont; Acta Anaesthesiol Scand 1997.

Gastroplastie sous

cœlioscopie

(60)

Conclusions

_{L’anesthésie des grands obèses devient de}

plus en plus fréquente

_{Le risque principal est respiratoire}

_{Il faut privilégier les drogues de cinétique}

rapide

Il faut anticiper l’airway difficille

_{Ventilation adéquate}